LAPORAN KASUS A. ANAMNESA PSIKIATRI 1. IDENTITAS PASIEN

Transkripsi

1 LAPORAN KASUS A. ANAMNESA PSIKIATRI 1. IDENTITAS PASIEN SR, perempuan, 23 tahun, belum menikah, islam, suku Palembang, tamat D III kebidanan, tidak bekerja, batam, datang ke Poli Jiwa RSUD Embung Fatimah batam pada tanggal 10 maret 2012 pukul WIB, diantar oleh keluarga. Alloanamnesa berasal dari Ny. X, perempuan, 48 tahun, kawin, islam, suku Palembang, tamat S1 keguruan, guru, ibu kandung os, kesan dekat dengan os dan keterangan dapat dipercaya. 2. SEBAB UTAMA (diperoleh dari alloanamnesa) Os bicara-bicara sendiri, suka marah-marah tanpa sebab dan mengamuk, melakukan percobaan bunuh diri, berbicara dengan nada anak kecil. 3. KELUHAN UTAMA Os gelisah karena selalu mendengar suara-suara bisikan, os tidak bisa tidur, os merasa ketakutan. 4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tahun 2008 os kuliah di salah satu universitas di kota batam dan mengambil jurusan D III kebidanan. Os adalah orang yang berprestasi dan tekun dalam belajar, ketika duduk dibangku SD dan SMP os selalu ranking pertama dan ketika duduk di bangku SMA os masuk jurusan IPA tetapi tidak mendapatkan ranking karena banyaknya persaingan dan ketika duduk dibangku kuliah os juga termasuk mahasiswa yang berprestasi.os termasuk orang yang perfect dalam melakukan sesuatu misalnya os merasa setiap kali mengerjakan tugas kelompok yang diberikan dosen os merasa lebih puas kalau mengerjakannya sendiri tanpa bantuan teman-temannya. Os aktif dalam ekskul seperti PMI dan pramuka. Os termasuk orang yang suka bergaul. Pada tahun 2010 os lulus kuliah kebidanan dengan IPK 3.6 dan setelah itu os bekerja di Rumah Sakit Permata Hati.tetapi os hanya bekerja 3 bulan dan setelah itu os berhenti. Dan setelah berhenti bekerja os menjadi sangat pendiam, sering menangis tetapi kalau ditanya os tidak mau 1

2 menjawab apa yang menyebabkan os menangis. Dan hal ini dialami os selama 4 bulan tetapi keseharian os masih biasa dan belum muncul gejala-gejala kejiwaan. Pada bulan agustus 2010 os merasa sering ketakutan karena os sering melihat bayangan orang besar hitam dan bayangan tersebut mengajak os masuk agamanya dan mengajak os musyrik tetapi os tidak mau dan bersikeras menolak. Dan setelah sering mengalami hal tersebut os jadi sering sholat malam untuk menghilangkan ketakutannya. Setelah mengalami hal tersebut os menjadi orang yang pemarah dan emosinya naik turun. Os sering mengamuk dan melempar piring dan kaca untuk meluapkan emosinya. Dan kata os, os melakukan hal tersebut karena kesal dengan suara-suara yang menganggu seperti suara mengejek. Os juga suka mencekik leher ibunya jika keinginannya tidak dituruti. Jika os sedang mengamuk kaki tangan os di ikat dan diborgol tetapi setelah sadar kembali os meminta maaf dan minta borgolnya dibuka. Dan os pernah melompat dari lantai 2 sampai kakinya patah dan os suka manjat-manjat genteng, dan os juga pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan cara menusukkan pecahan kaca ke tangannya tetapi selalu ketahuan oleh ibunya. Os juga suka berbicara sendiri, senyum-senyum sendiri, nada os berbicara sekarang seperti anak kecil, os suka minta dimandikan, os suka jajanan anak kecil seperti permen dan sekarang os lebih suka menyendiri. Pada 2 bulan terakhir os makin sering mengamuk dan marah-marah. Sebagai contoh os mengamuk dan mencekik leher ibunya karena terlambat dikeloni ibunya ketika tidur. Lebih kurang 2 minggu yang lalu os marah-marah dan mencekik leher ibunya karena os tidak senang ketika ibunya menceritakan dirinya pada psikiater. Fungsi Intelektual os masih bagus dan os masih ingat tentang pelajaran ketika kuliah di kebidanan dulu. Sebelumnya os sudah pernah berobat ke psikiater di Palembang lebih kurang 3 bulan yang lalu. Dan os juga sudah pernah berobat ke spesialis saraf di Rumah Sakit Otorita batam dan setelah itu os baru berobat ke psikiatri di RSUD Embung Fatimah. - Riwayat penyakit terdahulu : tidak dijumpai 2

3 - Riwayat gangguan mental emosional sebelumnya : tidak dijumpai - Riwayat gangguan psikosomatik : tidak dijumpai - Riwayat gangguan neurologic : tidak dijumpai - Riwayat gangguan medic lainnya : tidak dijumpai - Riwayat penggunaan obat terlarang : tidak dijumpai 5. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI a. Riwayat prenatal Os lahir spontan, ditolong oleh bidan, cukup bulan, selama os dalam kandungan kesehatan fisik ibu os baik. b. Riwayat masa bayi dan kanak-kanak Pertumbuhan fisik baik, os minum ASI sampai usi 1.5 tahun dan dilanjutkan dengan susu formula. Os mulai berjalan usia 11 bulan. Sewaktu masa kanak-kanak os periang dan punya banyak teman. Symptom-simptom sehubungan dengan masalah perilaku yang dijumpai pada masa kanakkanak : ngompol (+), BAB di tempat tidur (-). c. Riwayat masa remaja Baik, banyak teman dan suka bergaul. d. Riwayat pendidikan 3

4 SD umur 5.5 tahun, prestasi sangat memuaskan (ranking 1), sikap terhadap teman dan guru baik. SMP umur 11.5 tahun, prestasi sangat memuaskan (ranking 1), sikap terhadap teman dan guru baik. SMA umur 14.5 tahun, prestasi memuaskan, sikap terhadap teman dan guru baik. e. Riwayat pekerjaan Os pernah bekerja di RS Permata Hati sebagai bidan pada tahun 2010 f. Riwayat percintaan Os tidak pernah berpacaran g. Riwayat perkawinan Os belum pernah menikah 6. RIWAYAT KELUARGA a. Identitas orangtua Ayah : 49 tahun, bangsa Indonesia, suku Palembang, islam, tamat S1 keguruan, profesi guru Ibu : 48 tahun, bangsa Indonesia, suku Palembang, islam, tamat S1 keguruan, profesi guru b. Kepribadian orangtua Ayah : tidak akrab dengan os, tidak pemarah, tekun Ibu : akrab dengan os, tidak pemarah, tegar c. Os merupakan anak pertama dari 2 bersaudara 4

5 1. Os 2. MR, Laki-laki, 14 tahun, SMP kelas III, hubungan dengan os kurang dekat, tinggal dengan os dan orangtua d. Kondisi sosial ekonomi saat ini : cukup 7. Stressor psikososial : tidak ada 8. Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita os yang ada kaitannya dengan gangguan kejiwaan : tidak ada 9. Riwayat bunuh diri : ada 10. Riwayat keluarga yang menderita penyakit jiwa : ada ( ayah os) B. PEMERIKSAAN PSIKIATRI KHUSUS 1.Gambaran Umum Penampilan : seorang perempuan, sesuai umur, rapi, kesan kurang dapat mengurus diri, sikap tubuh biasa Prilaku dan aktivitas psikomotor : childisk, mengalami regresi, cara berjalan lambat Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata dijumpai 2. Pembicaraan : relevan, arus lambat, spontan (kadang terlihat os bicara sendiri) 3. Afek, mood, dan emosi lainnya Afek : appropriate, labil Mood : irritable, labil Emosi lainnya : ketakutan, cemas 5

6 4. Fikiran a. Gangguan bentuk fikiran : - Umum : reality test ability ( RTA) terganggu (+) - Spesifik : tidak dijumpai b. Isi fikiran - Waham persekutorik : (+) - Waham kebesaran : (-) - Waham referensi : (-) - Waham control : (-) 5. Gangguan persepsi Halusinasi auditorik : (+) os mendengar suara-suara mengejek dan suara-suara itu sering mengganggu pasien Halusinasi visual : (+) os melihat bayangan orang hitam besar yang mengajak os supaya musyrik dan masuk agama orang yang ada dalam bayangan tersebut, dan os juga melihat kilatan cahaya putih seperti lampu Ilusi : tidak dijumpai Depersonalisasi : (+) os merasa dirinya suka marah-marah dan setelah mencekik Derealisasi : (-) ibu os, os langsung minta maaf 6. Mimpi dan fantasi : (-) 6

7 7. Sensorium Alertness : compos mentis Orientasi waktu : baik (os dapat membedakan siang dan malam) Orientasi tempat Orientasi personal : baik (os tahu sedang berada dimana) : baik (os tau siapa yang memeriksanya) Konsentrasi dan kalkulasi : baik ( os bisa menjawab saat saat menghitung 100-7, 93-7, 86-7, 79-7, Dan os juga bisa menjawab dengan benar perkalian sederhana 25x4 Memori : - Daya ingat jauh : baik (os ingat SD dimana) - Daya ingat lama : baik (os ingat dimana terjadi tsunami dan lumpur lapindo) - Daya ingat baru saja : baik (os ingat apa yang dimakan sewaktu sarapan) - Daya ingat segera : baik (os dapat menyebutkan kembali secara benar 6 angka yang disebut pemeriksa) - Pengetahuan umum : baik (os tahu presiden RI sekarang) - Fikiran abstrak : baik (os tahu apa arti seperti padi makin berisi makin 7

8 merunduk) 8. insight : derajat II (os menyangkal bahwa os sakit tetapi os mengatakan os memerlukan pengobatan karena os sering marah-marah) 9. Judgment Judgment sosial : terganggu (os menjawab jika ada acara kerja bakti dilingkungan tempat tinggalnya os tidak mau ikut serta membantu) Judgment test : tidak terganggu ( os menjawab jika os menemukan dompet yang berisi ktp,sim dan lain-lain terjatuh dijalan maka os akan mengembalikan kepada pemiliknya 10. Kemampuan untuk mengendalikan rangsang dalam diri sendiri terganggu C. PEMERIKSAAN MEDIS 1. PEMERIKSAAN INTERNA A. STATUS PRESENT : Vital Sign Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : tidak dilakukan Frekuensi nadi : tidak dilakukan Frekuensi nafas : tidak dilakukan Suhu tubuh : afebris Pemeriksaan Fisik Kepala : dalam batas normal Leher : dalam batas normal 8

9 Dada : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal Pemeriksaan Neurologi : tidak dilakukan RESUME : Telah diperiksa seorang perempuan inisial SR, usia 23 tahun, belum menikah, suku Palembang, islam, tamat D III kebidanan, tidak bekerja, tinggal di batam, datang dibawa oleh keluarganya ke Poli Jiwa RSUD Embung Fatimah dengan sebab utama os bicara-bicara sendiri, suka marahmarah tanpa sebab dan mengamuk, melakukan percobaan bunuh diri, berbicara dengan nada anak kecil. Keluhan utama os gelisah karena selalu mendengar suara-suara bisikan, os tidak bisa tidur, os merasa ketakutan. Pada tahun 2008 os kuliah di salah satu universitas di kota batam dan mengambil jurusan D III kebidanan. Os adalah orang yang berprestasi dan tekun dalam belajar, ketika duduk dibangku SD dan SMP os selalu ranking pertama dan ketika duduk di bangku SMA os masuk jurusan IPA tetapi tidak mendapatkan ranking karena banyaknya persaingan dan ketika duduk dibangku kuliah os juga termasuk mahasiswa yang berprestasi.os termasuk orang yang perfect dalam melakukan sesuatu misalnya os merasa setiap kali mengerjakan tugas kelompok yang diberikan dosen os merasa lebih puas kalau mengerjakannya sendiri tanpa bantuan teman-temannya. Os aktif dalam ekskul seperti PMI dan pramuka. Os termasuk orang yang suka bergaul dan periang. Pada tahun 2010 os lulus kuliah kebidanan dengan IPK 3.6 dan setelah itu os bekerja di Rumah Sakit Permata Hati.tetapi os hanya bekerja 3 bulan dan setelah itu os berhenti. Dan setelah berhenti bekerja os menjadi sangat pendiam, sering menangis tetapi kalau ditanya os tidak mau menjawab apa yang menyebabkan os menangis. Dan hal ini dialami os selama 4 bulan tetapi keseharian os masih biasa dan belum muncul gejala-gejala kejiwaan. Pada bulan agustus 2010 os merasa sering ketakutan karena os sering melihat bayangan orang besar hitam dan bayangan tersebut mengajak os masuk agamanya dan mengajak os musyrik tetapi os tidak mau dan bersikeras menolak. Dan setelah sering mengalami hal tersebut os jadi sering sholat malam untuk menghilangkan ketakutannya. Setelah mengalami hal tersebut os menjadi orang yang pemarah dan emosinya naik turun. Os sering mengamuk dan melempar piring dan kaca untuk meluapkan emosinya. Dan kata os, os melakukan hal tersebut karena kesal dengan suara-suara yang menganggu seperti suara mengejek. Os juga suka mencekik leher ibunya jika keinginannya tidak dituruti. Jika os sedang mengamuk kaki tangan os di ikat dan diborgol tetapi setelah sadar kembali os meminta maaf dan minta borgolnya dibuka. Dan os 9

10 pernah melompat dari lantai 2 sampai kakinya patah dan os suka manjat-manjat genteng, dan os juga pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan cara menusukkan pecahan kaca ketangannya tetapi selalu ketahuan oleh ibunya. Os juga suka berbicara sendiri, senyum-senyum sendiri, nada os berbicara sekarang seperti anak kecil, os suka minta dimandikan, os suka jajanan anak kecil seperti permen dan sekarang os lebih suka menyendiri. Pada 2 bulan terakhir os makin sering mengamuk dan marah-marah. Sebagai contoh os mengamuk karena terlambat dikeloni ibunya ketika tidur. Fungsi Intelektual os masih bagus dan os masih ingat tentang pelajaran ketika kuliah dikebidanan dulu. Sebelumnya os sudah pernah berobat ke psikiater di Palembang. Dan os juga sudah pernah berobat ke spesialis saraf di Rumah Sakit Otorita batam dan setelah itu os baru berobat ke psikiatri di RSUD Embung Fatimah. Riwayat bunuh diri ada, riwayat keluarga yang menderita penyakit jiwa ada ( ayah os). Penampilan : seorang perempuan, sesuai umur, rapi, kesan kurang dapat mengurus diri, sikap tubuh biasa. Prilaku dan aktivitas psikomotor : childisk, kurang adekuat, mengalami regresi, cara berjalan biasa. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif, kontak mata dijumpai. Pembicaraan : relevan, arus biasa, spontan (kadang terlihat os bicara sendiri). Afek : appropriate, labil. Mood: irritable, labil. Emosi lainnya : ketakutan, cemas. Gangguan bentuk fikiran umum : reality test ability ( RTA). Isi fikiran waham persekutorik (+). Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik (+) os mendengar suara-suara mengejek dan suarasuara itu sering mengganggu pasien. Halusinasi visual (+) os melihat bayangan orang hitam besar yang mengajak supaya musyrik dan masuk agama orang yang ada dalam bayangan tersebut dan os juga mengeluh melihat kilatan cahaya berwarna putih seperti lampu. Depersonalisasi (+) os merasa dirinya suka marah-marah dan setelah mencekik ibu os, os langsung minta maaf. Iinsight : derajat 5 ( os sadar bahwa dia sakit dan butuh pengobatan). Judgment sosial : terganggu (os menjawab jika ada acara kerja bakti dilingkungan tempat tinggalnya os tidak mau ikut serta membantu). Judgment test: tidak terganggu (os menjawab jika os menemukan dompetc berisi ktp,sim dan lain-lain terjatuh dijalan maka os akan mengembalikan kepada pemiliknya. Kemampuan untuk mengendalikan rangsang dalam diri sendiri terganggu. Pada pemeriksaan interna dalam batas normal. Pemeriksaan meurologi tidak dilakukan. DIAGNOSA MULTIAKSIAL : Aksis I Aksis II : Skizofrenia Hebefrenik : Gangguan Kepribadian Anankastik 10

11 Mekanisme pertahanan ego yang dipakai : disosiasi/denial, passive-agresif, regresi. Aksis III Aksis IV Aksis V : Tidak ada diagnosa : Tidak ada diagnosa : GAF Scale (bahaya mencederai diri/orang lain), disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri DIAGNOSA BANDING : 1. Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik 2. Gangguan Skizoafektif Tipe Manik PROGNOSIS : Ragu-ragu menuju buruk PENATALAKSANAAN : 1. Hospitalisasi 2. Farmakoterapi : - Risperidone 2 mg 1x1 (pada malam hari), 3-5 hari kemudian dosis dinaikkan menjadi 4 mg 2x1. Dosis maksimum < 6 mg/hari - Trihexyphenidyl (THP) 2 mg 3x1 - Alprazolam 0,5 mg 1x1 3. Edukasi Keluarga 7. Psikoterapi Suportif RENCANA PEMERIKSAAN : 1. Darah rutin 11

12 2. Fungsi hati 3. Fungsi ginjal 12