BAB III TINJAUAN KASUIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.A DENGAN POST PARTUM NORMAL DI RUANG FATIMAH RS.ROEMANI Dalam bab ini penulis akan menguraikan Asuhan Keperawatan pada Ny.Adengan Post Partum Normal di Ruang Fatimah Rumah Sakit Roemani Semarang.Dalam uraian bab ini penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi,mulai tanggal 10 Mei 2007 sampai 12 Mei 2007. A. Pengkajian Dilakukan tanggal 10 Mei 2007 jam 08.30 WIB 1. Biodata Identitas Pasien Nama: Ny.A, umur 24 tahun, agama: Islam, pendidikan: SMA,alamat : Jatisari Jatingaleh, diagnosa medis : Post Partum Normal, tanggal masuk : 09 Mei 2007 jam : 20.45 WIB, pekerjaan : Karyawan Toko, status perkawinan : kawin, ruang :Fatimah kelas III. Nama penanggung jawab Nama : Tn.AM, umur : 27 tahun, pekerjaan : wiraswasta, alamat :Jatisari Jatingaleh, hubungan dengan klien :suami.
2. Riwayat kesehatan 2.1 Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri di daerah perinium,lemas,mengantuk 2.2 Riwayat kesehatan sekarang + 1 hari yang lalu pasien mengeluh perut terasa kenceng-kenceng,kemudian Di bawa ke RS.Roemani di periksa djj 11-12-11 dan VT jam 10.00-1jam longgar.melahirkan secara spontan jam 01.10 WIB 2.3 Riwayat kesehatan Dahulu Klien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi,dm dan tidak punya riwayat operasi ataupun abortus. 2.4 Riwayat keasehatan keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit jantung,asma,hipertensi / DM. 2.5 Riwayat Kehamilan Klien G1P0A0 HPHT 20 Agustus 2006.HPL 27 Mei 2007, hamil +39 mgg 2.6 Riwayat Persalinan Klien G1P0A0 secara spontan dibantu Dokter.Klien melahirkan anak perempuan dengan BB 3450 gr dan panjang 60 cm.as 9.10.10 pada tanggal 10 Mei 2007 jam 01.10 WIB.
2.7 Riwayat Menstruasi Klien Menarche umur 12 tahun.siklus menstruasi teratur 28 hari dengan lama menstruasi 6 hari.hpht 20 Agustus 2006. 2.8 Jumlah Lochea Lochea rubra,keluar banyak. 3. Pola kesehatan fungsional 3.1 Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Persepsi klien terhadap kesehatan cukup baik, selama hamil klien secara teratur memeriksakan kehamilannya ke Bidan. 3.2 Pola Nutrisi dan Metabolik Selama hamil klien makan teratur 3x sehari dengan komposisi nasi,sayur,laukpauk dan buah.minum 7-8 gelas perheri jenis air putih,the manis dan susu.setelah melahirkan pola makan dan minum klien tidak ada gangguan. 3.3 Pola eliminasi Selama dan sesufdah melahirkan pola BAB dan BAK klien tidak ada gangguan,klien BAB 1X sehari dan BAK 6-7 sehari warna kuning jernih. 3.4 Pola aktivitas dan latihan Selama hamil klien masih bias beraktivitas normal,setelah melahirkan Klien hanya berbaring di tempat tidur dan segala kebutuhannya dibantu keluarga dan perawat. 3.5 Pola Istirahat dan Latihan Selama hamil dan setelah melahirkan pola tidur klien tidak ada gangguan.
3.6 Pola persepsi,sensori dan kognitif Klien mengatakan bahwa sakitnya adalah wajar,karena setiap melahirkan pasti sakit. 3.7 Pola hubungan dengan orang lain Sebelum dan selama dirawat di Rumah sakit hubungan klien dengan keluarga,teman baik.tidak ada ganggauan. 3.8 Pola reproduksi dan seksualitas Klien bangga sebagai seorang wanita dan seorang istri bagi suaminya selama hamil,klien tidak melakukan hubungan seksual dengan suaminya. 3.9 Persepsi diri dan konsep diri Klien merasa senang setelah melahirkan dan ingin cepat pulang agar bias merawat anaknya sendiri. 3.10 Pola mekanisme koping Jika ada masalah klien selalu membicarakannya dengan suaminya. 3.11Pola nilai kepercayaan Klien beraghama islam dan klien berdoa agar anaknya diberi kesehatan.
4. Pemeriksaan fisik Ibu = Keadaan umum =lemah Tingkat kesadaran =compos mentis Tanda tanda vital =TD : 130/90 mmhg N: 88x/mnt S: 37 C RR:20x/mnt. Kepala = Bentuk mesocephal, rambut hitam, bersih, tidak mudah di cabut. Mata = konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Hidung = simetris,tidak ada polip,tidak ada sekret. Mulut = bersih,gigi bersih,tidak ada gigi berlubang,dan tidak bau. Bibir =tidak stomatitis, lembab. Leher = Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid. Dada = Inspeksi : bentuk simetris. Payu dara = bersih membesar, puting besar menonjol, ASI belum keluar Palpasi:Tidak ada pembesaran massa,payudara teraba agak keras. Paru-paru = palpasi: tidak teraba masa. Inspeksi: simetris Perkusi : resonansi Auskultasi : vesikuler,whezing,ronchi tidak terdengar. Jantung = Auskultasi: gallop mur-mur tidak ada Inspeksi : Ictus cordius tidak tampak Palpasi : pembesaran jantung tidak ada Perkusi : konfigurasi normal.
Abdomen : Inspeksi :simetris sisi kanan dan kiri. Palpasi : massa tidak teraba, TFU 1 cm diatas pusat. Perkusi :tympani Auskultasi : bising 10x/ menit. Genetalia : Lochea warna merah berbau amis.jumlah + 50 cm. Ekstermitas atas :tidak ada oedema,gerak normal Bawah : tidak ada oedema, gerak normal. Turgor kulit = baik. 5. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium ( 9 Mei 2007 ) Hematologi Hasil Normal Satuan Hemoglobin 11.3 12-16 g /dl Lekosit 9400 4000-11.000 /mm3 Trombosit 215.000 150.000-450.000 /mm3 Hematokrit 34.0 35-55 % Eosinofil 1 0-5 % Basofil 0 0 2 % N.Segmen 63 36-66 % Limfosit 29 22-40 % Monosit 7 2-8 % LED 30 0-20 mm/jam Erytrosit 3.69 4.00-6.20 jt/mm3 MCV 92 80-100 Qm3
MCH 31 26-34 Pg MCHC 33 31-35 g/dl. Therapy Amoxycillin Laktifit Myegazing 3 x 500 mg 3 x 1 tablet 3 x 1 tablet ANALISA DATA Tanggal 10 Mei 2007 No Data (DS dan DO) Problem Etiologi 1 DS : Klien mengeluh nyeri di daerah perinium DO : klien ekspresi wajah menahan sakit,skala nyeri 5,adanya luka Gangguan rasa nyaman nyeri Adanya luka episiotomi di perinium episiotomi pada perinium sepanjang 5 cm sebanyak 6 buah jahitan 2 DS : Klien menyatakan Kurang pengetahuan Kurang informasi kurang nmengetahui tentang perawatan tentang perawatan tentang perawatan payudara pasca parkum payudara DO : Pasien tampak sering
bertanya, payu dara agak keras,dan ASI tidak lancar 3 DS : Klien mengeluh lingkungan yang ramai dan panas, banyak nyamuk DO : Klien kelihatan lelah dan sayu Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur Lingkungan yang kurang konduksif
B. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya luka episiotomi di perineum ditandai dengan klien mengeluh nyeri di daerah perineum, ekpresi wajah menahan sakit, skala nyeri 5, adanya luka episiotomi pada perinium sepanjang 6 cm. 2. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan payudara berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan pasca parkum ditandai dengan payudara teraba agak keras, ASI tidak lancar. 3. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan lingkungan yang kurang konduksif ditandai dengan klien mengantuk, kelihatan lelah, mata sayu. C. Rencana keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah perinium, ekspresi wajah menahan sakit, skala nyeri 5, adanya luka episiotomi pada perinium sepanjang 5 cm sebanyak 6 buah jahitan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x12 jam kebutuhan rasa nyaman nyeri berkurang atau hilang. KH : Mengidentifikasi dan meggunakan intervensi untuk mengatasi ketidak nyamanan dengan tepat. Mengungkapkan berkurangnya ketidak nyamanan. Intervensi - Mengkaji skala nyeri, lokasi, sifat nyeri. - Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi dengan cara nafas dalam - Beri posisi yang nyaman dengan posisi semi flower.
2. Kurang pengetahuan tentang perawatan payudara berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan pasca parkum ditandai dengan payudara teraba keras, ASI tidak lancar. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam proses laktasi adekuat. KH : - ASI keluar lancar - Payudara tidak bengkak / keras. Intervensi = - Kaji pengetahuan dan pengalaman klien tentang menyusui sebelumnya - Beri informasi verbal dan tertulis mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui. kaji puting klien 3. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan lingkungan yang kurang konduksif yang ditandai dengan klien lemas, mengantuk, mata sayu, lelah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 6 jam kebutuhan istirahat tidur tercukupi. KH : - Klien bisa tidur 7 8 jam / hari - Klien kelihatan segar.
Intervensi : - Ciptakan lingkungan yang tenang dan membatasi jumlah pengunjung - Beri dorongan klien untuk mencoba beristirahat - Bersihkan tempat tidur - Pertahankan tempat tidur tetap rapi
Implementasi No Tgl/jam Dx Implementasi Respon TT 1 10-3-07 09.00 1 Menjelaskan pada klien penyebab nyeri karena luka episiotomi S : pasien mengerti dan memahami O : pasien agak tenang 2 09.30 1 Mengajarkan nafas dalam S : pasien mau mengambil nafas dengan hidung dan mengeluarkan lewat mulut O : pasien agak tenang 09.50 1 Memberikan posisi miring ke S : pasien mengatakan kiri punggung di topang bantal dan kaki di topang bantal rasanya nyaman O : posisi miring, pasien tersenyum 3 11.00 3 Membatasi pengunjung yang datang S : - O : pengunjung masuk duadua 4 11.20 3 Merapikan tempat tidur pasien S : - O : tempat tidur bersih dan rapi 5 11.30 1 Melatih mobilisasi bertahap dengan latihan duduk dan berjalan S : pasien mau latihan duduk O : pasien BAK di kamar
Membantu pasien ke kamar mandi mandi 6 12.25 1 Memberikan peroral amoxiclyn 500 mg S : pasien mau minum obat peroral O : obat masuk, tidak ada tanda-tanda alergi 7 14.20 2 Menjelaskan gizi ibu menyusui S : ibu mengerti pentingnya gizi ibu menyusui O : -
D. Evaluasi No Tgl/jam Dx Catatan perkembangan TT 1 10-5-07 12.00 1 S : pasien memahami rasa nyeri merupakan akibat luka episiotomi dan fisiologis bagi ibu post partum O : pasien duduk di kursi jalan ke kamar mandi di bantu perawat A : masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi 2 10-5-07 10.30 2 S : pasien brsedia menyusui bayi selama 4 bulan tanpa makanan tambahan O : bayi mau menyusui, ASI lancar, payudara tidak bengkak / keras A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi 3 11-5-07 10.30 3 S : pasien mengatakan bisa tidur dengan tenang O : wajah tampak segar, pasien tidur jam 10.00 dan bangun jam 11.30 siang pasien tidur lagi jam 13.00 WIB A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi