LAPORAN KASUS ACUTE CORONARY SYNDROME PEMBIMBING: dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP DISUSUN OLEH: Bellinda Paterasari 030.09.046 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 9 DESEMBER 2013 15 FEBRUARI 2014 1
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KOTA BEKASI Nama Mahasiswa : Bellinda Paterasari ( 030.09.046 ) Tanda Tangan: Dokter Pembimbing : dr. H. Syahrir Nurdin, Sp.JP I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Tn. Edi Suryono Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 54 Tahun Suku bangsa : Indonesia Status perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Supir Bus Pendidikan : S1 Alamat : TWA blok O 36/50 Tanggal masuk RS:20/01/2014 II. ANAMNESIS (Tgl 21 Januari 2014 pk. 07.30) Keluhan utama : Sesak sejak 2 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu hilang timbul, semakin lama semakin memberat, dan menjadi menetap sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat aktivitas maupun saat istirahat. Pasien biasa tidur dengan diganjal 3 bantal atau posisi duduk karena sesak. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien juga mngeluh dada kanan terasa nyeri menjalar ke bahu dan 2
tangan kanan sehingga tangan dan bahu kanan terasa kram, sulit untuk mengepalkan tangan. Dada juga terasa berdebar-debar saat keluhan timbul, kaki terasa sedikit bengkak terutama pada siang hari. BAK dan BAB lancer dan tidak pernah ada keluhan selama ini. Pasien mengeluh mual namun tidak muntah, masih dapat makan melalui mulut. Demam disangkal, saat sesak pasien berkeringat banyak hingga pakaian pasien basah. Riwayat penyakit dahulu : Pasien sudah pernah didiagnosis adanya penyempitan pembuluh darah pada jantung 1 tahun yang lalu. Jarang kontrol ke dokter spesialis jantung, hanya minum obat sendiri jika keluhan sesak timbul. Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, dan asma disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat operasi benjolan di keluarga pasien, baik dari ayah maupun ibu pasien. Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk lama. Riwayat darah tinggi, kencing manis, asam urat, dan kolesterol dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat pengobatan : Selama 1 tahun sesak ini pasien mengonsumsi isosorbid untuk mengurangi keluhan sesak yang timbul. Pasien mengaku lebih enak setelah minum obat, namun 2 hari belakangan ini tidak membaik meskipun sudah minum isosorbid. Riwayat Alergi : Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat atau makanan tertentu. Riwayat sosial dan kebiasaan: 3
Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun minum-minuman beralkohol. Pasien juga jarang berolahraga karena kesibukannya. III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan : Tampak sesak : 130 / 90 mmhg : 80x/menit : 36.8 o C : 30x/menit Kepala Ekspresi wajah : Simetris Rambut : Hitam merata tampak uban di bagian depan Bentuk : Normocephali Mata Konjungtiva : pucat (+/+) Sklera : ikterik (-/-) Kedudukan bola mata : ortoforia/ortoforia Pupil : bulat isokor 3mm/3mm. Telinga Selaput pendengaran : sulit dinilai Lubang : lapang Penyumbatan : -/- Serumen : +/+ Perdarahan : -/- Cairan : -/- Mulut 4
Bibir : Sianosis (-) luka (-) Leher Trakhea terletak ditengah Tidak teraba benjolan/kgb yang membesar Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar Kelenjar Limfe: tidak teraba membesar Thoraks Bentuk Pembuluh darah : Simetris : Tidak tampak pelebaran pembuluh darah Paru Paru Pemeriksaan Depan Belakang Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan Kanan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri - Suara vesikuler, ekspirasi - Suara vesikuler, ekspirasi Kanan memanjang - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler, ekspirasi memanjang - Wheezing (-), Ronki (+) memanjang - Wheezing (-), Ronki (+) - Suara vesikuler, ekspirasi memanjang - Wheezing (-), Ronki (+) Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Tidak teraba iktus cordis 5
Perkusi : Batas kanan : sela iga III-V linea sternalis kanan. Batas kiri : sela iga III-V, 4 cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri. Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). Abdomen Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-) Palpasi : Dinding perut : supel, tidak teraba adanya massa / benjolan, defense muscular (-), tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium, tidak terdapat nyeri lepas, turgor kulit menurun. Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Ginjal : ballotement -/- Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas Akral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-). Kelenjar Getah Bening Preaurikuler : tidak teraba membesar Postaurikuler : tidak teraba membesar Submandibula : tidak teraba membesar Supraclavicula: tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar Inguinal : tidak teraba membesar 6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan pertama tanggal 12 Januari 2014 didapatkan hasil laboratorium darah dengan hasil: Parameter Nilai Nilai Rujukan Satuan Hb 13.1 12-14 g/dl Hematokrit 43.4 37-47 % Leukosit 11.2 5-10 10 3 /ul Trombosit 283 150-450 10 3 /ul Troponin I 25.10 <0.02 ng/ml Ureum 41 20-40 mg/dl Creatinine 1.20 0.5-1.5 mg/dl Asam Urat 5.8 3-7 mg/dl Trigliserida 109 <160 mg/dl Kolesterol Total 203 <200 mg/dl Kolesterol HDL 66 35-55 mg/dl Kolesterol LDL 115 <160 mg/dl GD Sewaktu 112 60-110 mg/dl Hasil Radioimaging Dilakukan foto thorax ada tanggal 20 Januari 2014 Interpretasi: cor membesar; infiltrat 2/3 medial pada paru, corakan normal. Kesan: Cardiomegali dan oedem paru. Hasil EKG Interpretasi: 7
Irama sinus HR 125x/menit axis jantung normal gelombang P selalu diikuti kompleks QRS interval PR 0.16 detik kompleks QRS negatif di V1 dan positif di V6, S di V1 ditambah R di V6 = 7 kotak sedang (>5 kotak sedang) Tampak gelombang T inverted di lead I, avl, V4, V5, dan V6. Tampak ST elevasi pada lead dada V1, V2, dan V3 Kesan: miokard infark anteroseptal dengan LVH. 8
V. RESUME Seorang laki-laki, 53 tahun, datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari yang lalu. Sesak sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu hilang timbul, semakin lama semakin memberat, dan menjadi menetap sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat aktivitas maupun saat istirahat. Pasien biasa tidur dengan diganjal 3 bantal atau posisi duduk karena sesak. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien juga mngeluh dada kanan terasa nyeri menjalar ke bahu dan tangan kanan sehingga tangan dan bahu kanan terasa kram, sulit untuk mengepalkan tangan. Dada juga terasa berdebar-debar saat keluhan timbul, kaki terasa sedikit bengkak terutama pada siang hari. Pasien mengeluh mual namun tidak muntah, masih dapat makan melalui mulut. Riwayat didiagnosa penyempitan jantung 1 tahun yang lalu, minum obat isosorbid setiap kali keluhan timbul dan merasa membaik, namun 2 hari belakangan ini keluhan tidak juga membaik meski minum isosorbid. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sesak, kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/80 mmhg, nadi 80x/menit, pernapasan 30x/menit, dan suhu 36.8 o C. Konjungtiva tampak pucat, pergerakan dada saat bernapas simetris saat statis dan dinamis, suara napas vesikuler dengan ekspirasi yang memanjang, terdengar ronkhi pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung kiri melebar ke lateral pada ICS III-V, 4 cm dari linea midklavikularis kiri, bunyi jantung reguler, tidak ada murmur dan gallop. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit yang meningkat namun tidak signifikan, troponin I yang meningkat tinggi (25.10 ng/dl) dan kolesterol total diatas normal (203 mg/dl). Dari hasil EKG didapatkan irama sinus reguler, HR 125x/menit, axis jantung normal, gelombang P selalu diikuti kompleks QRS, interval PR 0.16 detik, kompleks QRS negatif di V1 dan positif di V6, S di V1 ditambah R di V6 = 7 kotak sedang (>5 kotak sedang) sehingga dapat disimpulkan adanya LVH pada pasien. Tampak gelombang T inverted di lead I, avl, V4, V5, dan 9
V6. Tampak ST elevasi pada lead dada V1, V2, dan V3. Kesan: miokard infark anteroseptal dengan left ventrikel hipertrofi (LVH). VI. Diagnosis Acute Coronary Syndrome STEMI Miokard infark anteroseptal Acute Heart Failure HIperkolesterolemia VII. Penatalaksanaan: 1. Non medikamentosa Oksigen kanul 2-4 liter/menit. Batasi aktivitas terutama aktivitas berat. Diet rendah lemak 2. Medikamentosa Dari Spesialis Jantung : o IVFD Ringer Laktat /24jam o Inj. Lasix (furosemide) 2x20 mg o Inj. Fluxum (heparin sodique) 2x0.6 mg o Inj. Arixtra (fondaparinux sodium) 1x2.5 mg o Clopidrogel 1x75mg (oral) o Isosorbid dinitrat (ISDN) 3x5 mg (oral) o Bisoprolol 1x2.5 mg (oral) o Valsartan 1x80 mg (oral) o Simvastatin 1x10 mg (oral) o Aspilet 1x80 mg (oral) IX. Prognosis Ad vitam : Dubia ad bonam 10
Ad fungsionam Ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam 11