Tekanan darah : / 80.mmHg. B. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap.

Transkripsi

1 KASUS Page1 A. Keadaan Umum Dan Tanda-Tanda Vital Keadaan umum : Compos mentis Tekanan darah : / 80.mmHg Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Berat badan Tinggi badan : 80 x/menit : 22 x/menit : 36,7 ᵒC : 60 Kg : 175 cm B. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap. Seorang laki-laki umur 48 tahun datang ke Puskesmas Dahlia karena mau melanjutkan pengobatan, dulunya pasien masuk dengan keluhan batuk-batuk sejak 6 bulan yang lalu dan disertai dengan darah warna merah hitam yang dialami pada awal pengobatan. Pasien juga mengeluh keringat dingin malam hari. Selain itu, dan badan terasa agak panas dan mengatakan adanya penurunan berat badan pada pasien ± 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama ada yaitu teman pasien. Pasien tinggal bersama keluarga besarnya dan tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama. C. Anamnesis untuk menyingkirkan DD, ditulis dengan lengkap. - Riwayat batuk lama disertai darah - Keringat dingin pada malam hari - Adanya penurunan berat badan - Riwayat kontak dengan penderita batuk lama Seorang laki-laki umur 48 tahun datang ke Puskesmas Dahlia karena mau melanjutkan pengobatan, dulunya pasien masuk dengan keluhan batuk-batuk sejak 6 bulan yang lalu dan disertai dengan darah warna merah hitam yang dialami pada awal pengobatan. Pasien juga mengeluh keringat dingin malam hari. Selain itu, dan badan terasa agak panas dan mengatakan adanya penurunan berat badan pada pasien ± 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Riwayat kontak dengan penderita TB ada yaitu teman pasien. Pasien tinggal bersama keluarga besarnya dan tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama. D. Pemeriksaan Organ ORGAN INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI Thorax Pada keadaan statis Fremitus raba Pada lapangan paru Bunyi paru

2 dada terlihat simetris kanan dan kiri, pada sama kuat Page2 kanan dan didapatkan bunyi sonor. vesikuler +/+, ronki -/-, pergerakan /dinamis dinding dada terlihat kiri. Ichtus kordis tidak Paru Kiri : sonor wheezing -/-. simetris kanan dan kiri, teraba. Paru Kanan : sonor tidak ada yang tertinggal, tidak terdapat retraksi atau penggunaan Batas paru hati : didapatkan pada ICS VI sebelah kanan. ototpernapasan Batas Paru Belakang tambahan,buah dada Kanan : Liniea tidak ada kelainan, sela vertebrathoracal X iga simetris kiri dan kanan Batas Paru Belakang Kiri : Linea vertebrathoracal X Jantung iktus kordis tidak teraba thrill tidak ada Pekak Batas Jantung: Batas atas : ICS 2 parasternal kiri Batas bawah space 6 : ICS Batas kanan : ICS 6 linea parasternal kanan Batas kiri : ICS 6 linea midclavikula kiri Abdomen Datar, ikut gerak nafas, dindin gabdomen simetris,tidak terlihat Hati Hepar tidak teraba asites (-), Timpani Bising Usus 7x/menit kesan Normal penonjolan massa

3 ataupun adanya luka. Page3 Limpa Lien tidak teraba Massa Tidak ada massa Ginjal Genito Urinaria Anorectal Refleks fisiologis Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal E. Pemeriksaan Kelenjar Limfe Leher Kanan: Normal/Membesar Kiri : Normal/Membesar Axilla Kanan: Normal/Membesar Kiri : Normal/Membesar Inguinal Kanan: Normal/Membesar Kiri : Normal/Membesar Groin Kanan: Normal/Membesar Kiri : Normal/Membesar

4 F. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap. Page4 Darah (tidak sensitif dan tidak spesifik) - Hitung jenis bergeser ke kiri - LED meningkat Sputum - Mikroskopik: pengecatan: Tan Thiam Hok, Kinyoun Gabbet, auraminrhodamin - Kultur : Media: Loenstein Jensen, Kudoh, Ogawa Tes tuberculin - Tes Mantoux Serologi : PAP-TB Foto thorax G. Alasan mengapa diperlukan pemeriksaan penunjang tersebut, ditulis dengan lengkap. Untuk menegakkan diagnosis. H. Hasil laboratorium atau puorrakiraan hasil laboratorium ditulis dengan lengkap Pada awal pemeriksaan dilakukan tes sputum BTA dan hasilnya +/+/+ I. Diagnosis kerja (cantumkan kode menurut ICD X). Tuberculosis Paru (A15.0) J. Diagnosis banding (minimal 3) (cantumkan kode menurut ICD X). - Pneumonia K. Kapan menurut anda pasien ini perlu dirujuk dan harus dirujuk ke mana, ditulis dengan lengkap. - TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) seperti TB pada orang dengan HIV, TB dengan penyakit metabolic, TB anak,

5 perlu dirujuk ke layanan sekunder. Pasien TB yang telah mendapat Page5 advis dari layanan spesialistik dapat melanjutkan pengobatan di fasilitas pelayanan primer. - Suspek TB-MDR harus dirujuk ke layanan sekunder L. Status Kesehatan Keluarga Nama Mansyur Umur/ Jeniskelamin 49 tahun/ Laki-laki Hubungan Tanda Keluarga Vital Kakak TD : 140/70 N : 84 P: 18 S: 36.5 Riwayat Penyakit Tarra St. Maryam Dg. Puji Basir dg Ngemba Nurwahdani 47 tahun/ Laki-laki 47 tahun/ Perempuan 45 tahun/ Perempuan 45 tahun/ Laki-laki 7 tahun/ Perempuan Adik TD : 130/80 N : 80 P: 20 S: 36.5 Adik Ipar TD : 100/70 N : 84 P: 18 S: 36.7 Adik TD : 120/70 N : 70 P: 20 S: 36.9 Adik Ipar TD : 140/70 N : 84 P: 18 S: 36.5 Keponakan TD : 110/70 N : 72 P: 18 S: 36.5 Asam Urat M. Riwayat Pengobatan Terdahulu Pasien sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan dari puskesmas, dan ini merupakan pengobatan bulan ke 5. N. Pengobatan / Pelaksanaan Saat Ini (Farmakologi dan Nonfarmakologi) Non farmakologi : Non Medika mentosa a. Edukasi tentang penyakitnya

6 Medika mentosa b. Tirah baring Page6 Pengobatan dibagi dalam 2 tahap yakni: 1. Tahap intensif (initial phase), dengan 4-5 macam obat per hari, dengan tujuan: mendapatkan konversi sputum lebih cepat menghilangkan keluhan dan mencegah efek penyakit lebih lanjut Mencegah timbulnya resistensi obat 2. Tahap lanjutan (continuation phase), dengan hanya memberikan dua macam obat per hari atau secara intermiten dengan tujuan menghilangkan bakteri yang tersisa dan mencegah kekambuhan. WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu: Kategori I, ditujukan terhadap: - kasus baru dengan sputum positif - kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas - Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat - 2 RHZE/ 4 RH (4R3H3) (6HE) Kategori II: - kasus kambuh - kasus gagal dengan BTA positif - 2 RHZSE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3 Kategori III:

7 Page7 - kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas - kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I - 2 RHZ / 4 RH (4R3H3) (6HE) Kategori IV: - TB kronik O. Perkembangan Penyakit Kondisi pasien terluhat baik, keluhan batuk masih ada. Keluhan batuk disertai darah sudah tidak ada.. KEGIATAN YANG DILAKUKAN PADA KUNJUNGAN RUMAH Melakukan kunjungan rumah, memantau kondisi pasien, melakukan diagnosis holistik, melakukan pengobatan dan tindakan holistik:

8 A Perjalanan penyakit saat ini: Page8 (uraikan perjalanan penyakit sejak gejala mulai dirasakan, obat-obatan yang telah diminum, kondisi yang dirasakan saat ini setelah berobat di klinik, sikap dan perilaku pasien dan keluarganya terhadap masalah kesehatan yang dialami) Pasien saat ini masih terlihat lemas, keluhan nyeri uluhati masih ada. Keluhan mual masih ada. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal. B Riwayat penyakit keluarga: (uraian penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya) Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama C Riwayat penyakit dahulu: (baik yang sama maupun yang berbeda dengan sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima) Pasien baru pertama kali mengalami penyakit ini. D. Struktur keluarga

9 Page9 E. Diagnosis holistik 1. Aspek personal (alasan berobat, harapan dan kekhawatiran) Alasan berobat : Pasien datang berobat karena keluhan batuk lama yang ia alami. Harapan : pasien berharap untuk sembuh dan dapat melaksanakan aktivitasnya seperti biasa Kekhawatiran : jika penyakit tidak sembuh atau bertambah berat dengan komplikasinya 2. Aspek risiko internal (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) - Pengobatan yang tidak teratur 3. Aspek psikososial keluarga (merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Peran keluarga dalam mendukung pasien untuk sembuh seperti merawat, menjaga makan selama sakit dan mengingatkan sekaligus mengontrol obat sangat diperlukan. F. Diagnosis sosial, ekonomi, pencarian pelayanan kesehatan dan perilaku 1. SOSIAL Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam mempersiapkan anggota keluarga untuk terjun ke Komponen penilaian yang digunakan adalah jenjang pendidikan formal, pendidikan informal yang pernah diikuti, hubungan Pendidikan terakhir SMA, pendidikan informal (-), riawayat berorganisasi (-), riwayat pekerjaan : -

10 tengan masyarakat termasuk didalamnya pedidikan formal dan informal untuk dapat mandiri. 2. EKONOMI Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam usaha pemenuhan kebutuhan primer, sekunder dan tertier. 3. PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN Perilaku keluarga apakah datang ke posyandu, puskesmas dsb untuk preventif atau hanya kuratif, atau kuratif ke pengobatan komplementer dan alternatif, sebutkan jenisnya dan keseringannya 4. PERILAKU YANG TIDAK MENUNJANG KESEHATAN Merokok, alcohol, begadang, narkoba, dll dengan masyarakat sekitar, Page10 keaktifan dalam berorganisasi, riwayat pekerjaan dsb Komponen penilaian yang digunakan bukan hanya pemenuhan kebutuhan fisik dan uang, namun pemenuhan kebutuhan lainnya, komponen untuk penilaian ekonomi bukan hanya pemilikan barang-barang elektronik, namun termasuk gaya hidup dan prioritas penggunaan uang Sumber keuangan berasal dari pekerjaan sebagai buruh bangunan. Pasien datang ke puskesmas hanya bila ada keluhan sakit (kuratif) Merokok (-) Alkohol (-) Begadang (-) Narkoba (-) G. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga

11 Faktor Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga. Cara mencapai sarana pelayanan kesehatan tsb BPJS Jalan kaki Page11 Keterangan Kesimpulan Tentang Faktor Pelayanan Kesehatan Tarif pelayanan kesehatan yang dirasakan Kualitas pelayanan kesehatan yang dirasakan (sangat mahal, mahal, terjangkau, murah, gratis) (sangat baik, baik, biasa, kurang baik, buruk H. Lingkungan tempat tinggal Kepemilikan rumah : (Milik Sendiri, Kontrak, Menumpang) Daerah perumahan : (Kumuh, Padat, Berjauhan, Bersih, Mewah) Karakteristik rumah dan lingkungan Padat Kesimpulan tentang faktor lingkungan tempat tinggal Luas rumah : panjang x lebar Bertingkat/ tidak Jumlah penghuni rumah Luas halaman rumah Kondisis halaman : Kumuh, Sedang, Bersih Lantai rumah dari : Tanah/Semen/Keramik/dll Dinding rumah dari : Tembok/Papan/Kombinasi Kondisi dalam rumah : Kotor, Sedang, Bersih 10 x 10 m Iya 6 orang 1 meter Bersih Semen Kayu Sedang

12 I. Pembinaan terhadap bayi/balita Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk pencapaian dasar lengkap pada bayi Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk mencegah dan mengatasi terjadinya gizi kurang atau gizi lebih pada balita Page12 J. Pembinaan terhadap ibu hamil Uraikan penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk mencegah kematian ibu Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk pencapaian cakupan pemeriksaan kehamilan (K1 sampai K4) Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk mencegah kekurangan gizi dan melakukan dan imunisasi Motivasi apa yang anda lakukan agar persalinan ditangani oleh nakes dan dilakukan disarana kesehatan KESIMPULAN

13 Setelah melakukan analisis dan kajian masalah kesehatan yang dialami oleh keluarga maka Page13 dibuat kesimpulan masalah secara holistik, menyusun penatalaksanaan pasien dan keluarganya secara komprehensif, holistik, terpadu dan berkesinambungan sebagai berikut : A. Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien ditulis dengan lengkap. Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien, yakni dengan pergi berobat ke puskesmas segera untuk mendapatkan pengobatan agar keluhan atau sakit yang diderita pasien sembuh, selain itu dibutuhkan juga istirahat yang cukup. Keluarga pasien juga mendukung kesembuhan pasien dengan merawat pasien selama sakit serta menjaga agar obat diminum dengan teratur. B. Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita. Ditulis dengan lengkap. Penjelasan yang disampaikan kepada pasien tentang penyakit yang diderita berupa menjaga kondisi badan pasiem, istirahat yang cukup, menjaga kebersihan lingkungan rumah dan diri sendiri, memperbanyak makan buah dan sayuran, hindari aktifitas fisik yang berlebihan serta pengetahuan tentang penyakit gastritis, gejala, tanda dan pencegahannya. C. Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya dalam proses penyembuhan penyakit yang diderita, ditulis dengan lengkap. D. Peranan keluarga sangatlah penting dalam proses penyembuhan, pasien terawat dengan baik dan meminum obat secara teratur juga tergantung dari dukungan dan peran keluarga, karena dengan saling mendukung antar anggota keluarga akan terbangun hubungan yang harmonis, saling menjaga dan menyanyagi yang sangat dibutuhkan dalam proses penyembuhan penyakit seseorang. Penyuluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya. Penyuluhan tentang penyakit Tuberculosis Paru, apa saja tanda dan gejala yang perlu diketahui, bagaimana cara mencegahnya dan pengobatan serta memberitahukan komplikasi yang dapat terjadi. E. Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya (pencegahan primer,

14 pencegahan sekunder dan pencegahan tersier) Page14 1. Pencegahan primer - Memakai masker dan mulut di tutup ketika batuk. 2. Pencegahan sekunder Mengkonsumsi obat secara teratur dan secara benar 3. Pencegahan tertier Mengenali tanda-tanda komplikasi lebih lanjut dan segera dibawa ke puskesmas atau rumah sakit. F. Upaya yang anda lakukan sebagai seorang dokter dengan pendekatan konsep dokter keluarga Upaya yang dilakukan yakni dengan memberikan edukasi kepada seluruh anggota keluarga tentang penyakit-penyakit yang mereka derita dengan melakukan kunjungan kerumah, menangani semua masalah kesehatan yang ditemukan pada semua anggota keluarga sehingga terwujudnya keadaan sehat yang tidak hanya pada perorangan melainkan satu keluarga. Selain itu dilakukan upaya-upaya pencegahan penyakit dan deteksi dini penyakit-penyakit yang ada didalam keluarga. Melakukan tindakan pemulihan kesehatan dan mecegah kecacatan pada pasien, serta memperhatikan kondisi sosial pasien dan keluarga. Tanggal : Tanggal : Pembimbing : Pembimbing:

15 Tanggal Page15 Mengetahui STUDI KASUS III

16 Page16 JUDUL KASUS KEDOKTERAN KELUARGA TUBERCULOSIS PARU NAMA : RIS RYANI SYAHPUTRI NIM : C