LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ANASTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ANASTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG"

Siska Santoso
6 tahun lalu
Tontonan:

1 LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ANASTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG Nama : Goei,Deo Putra Lukmana Tanda Tangan No NIM : Topik : Anestesi Spinal Dokter Pembimbing : Dr. Imam S, Sp.An... IDENTITAS PASIEN Nama : Ny I Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 42 tahun Tanggal Lahir : 20 Maret 2014 No. RM : Bangsa : Indonesia Agama : Islam Alamat : Jatilir 1 RT 003 RW 008 Tunggak Jati, Karawang Barat Masuk : 5 Mei 2014 Dirawat : Ruang Maria ANAMNESA Diambil secara autoanamnesa pada tanggal 5 Mei 2014 pkl WIB Keluhan Utama Ditabrak mobil 7 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang OS ditabrak mobil 7 jam yang lalu. Os sedang berjalan kaki dan tiba-tiba mobil datang dengan kecepatan sedang dari arah belakang kanan. paha kanan os terbentur keras dengan mobil. Os terjatuh kesisi kiri, tidak ada benturan kepala. Os menyangkal adanya pingsan, pusing, mual dan muntah. Setelah kejadian, OS langsung dibawa ke RSBK, kaki kanan sakit 1

2 bila digerakkan. Ada perubahan bentuk pada bagian paha kanan, merah, panas, dan terdapat luka lecet pada kaki kanan. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-) Riwayat alergi obat atau makanan (-) Riwayat obat pengencer darah (-) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit sistemik lain (-) Kebiasaan : Riwayat merokok (-) Riwayat minum alkohol (-) Riwayat Operasi: Tidak ada PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Tekanan darah : 159/85 mmhg Nadi : 119x/mnt, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup Suhu : 36,7 0 C ; suhu aksila Pernafasan : 20x/mnt Tinggi badan : 157 cm Berat badan : 75 kg Keadaan gizi : Obesitas Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Generalisata Kepala : Normocefali Mata : RC +/+ isokor Ø3mm, CA-/- SI-/- Telinga : liang lapang 2

3 Hidung : simetris, rhenorea -/- Mulut : mukosa lembab, sianosis (-) Gigi geligi : Gigi palsu (-) Leher : Simetris, massa (-), Nyeri (-) Thorax : Bentuk normal, tak ada kelainan, Retraksi sela iga (-) Paru- Paru Pemeriksaan Paru DEPAN BELAKANG Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Batas paru-hati : ICS V linea midclavicula dekstra, Peranjakan hepar 2 jari. Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) Suara dasar vesikuler Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) Kanan Suara dasar vesikuler Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) Suara dasar vesikuler Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) Jantung Pemeriksaan Hasil Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra Perkusi Batas atas : ICS II linea sternal sinistra Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra Batas kiri : ICS V, 1cm medial linea midclavidula sinistra Auskultasi Bunyi jantung I-II, murni dan reguler pada semua katup 3

4 Abdomen Pemeriksaan Hasil Inspeksi Perut cembung Palpasi Dinding perut : supel (+), nyeri lepas (-), massa (-) Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Ginjal : tidak teraba Perkusi Timpani Auskultasi Bising usus (+) normal Punggung Simetris, tidak ada kelainan Anggota gerak Ekstrimitas : Akral hangat, nadi kuat, cepat, sianosis (-), CRT < 2s, edema (+/-) di regio femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +, deformitas + multiple vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm. Genital Terpasang cateter isi ±350cc warna kuning jernih, darah (-) Status Lokalis Ekstrimitas : edema (+/-) di regio femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +, deformitas +, multiple vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Mei 2014 Darah Rutin Hasil Nilai normal Satuan Hemoglobin 10, g/dl Leukosit K/uL Hematokrit LED/BSE Mm/1jam Trombosit K/uL 4

5 Eritrosit M/uL Hitung jenis leukosit Basofil Eosinofil Batang Limfosit Monosit Segmen Nilai eritrosit rata-rata VER (MCV) HER (MCH) KHER (MCHC) Fl Pg g/dl Golongan darah Rhesus O Positif Faktor Pembekuan Masa perdarahan Masa pembekuan Menit Menit Gula darah sewaktu Mg/dL KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA kelas II Leukositosis (11.900) DIAGNOSA KERJA Fraktur tertutup interkondilar femur dextra dan vulnus laceratum RENCANA TINDAKAN BEDAH Orif femur dan debridemant vulnus laceratum RENCANA TEHNIK ANASTESI Rencana dilakukan anastesi spinal Persiapan: Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi 5

6 LAPORAN ANASTESI Tanggal operasi : 5 Mei 2014 Mulai anastesi : Selesai : Lama anastesi : 2 jam 40 mnt Ahli Anastesi Penata Anastesi Ahli bedah Ramdan,Sp.OT : dr. Imam, Sp.An : Tinus :dr.ahmad Diagnosa preoperasi : Fraktur terbuka femur dextra Diagnosa post operasi : Fraktur terbuka femur dextra Tindakan : Orif femur komplek debridemant Preoperative TD : 159/85 mmhg N : 119 x/mnt RR : 20x/mnt T : 36.7 oc BB : 86 Kg ASA : II E Hb : 10.5 Ht : 32 6

7 Premedikasi Fortanest 40 mg,trovensis 4 mg, Ketamin 30 mg Tehnik anastesi Anestesi spinal dengan buvanest 100 mg,fentanyl mg,catapres 75 mg Pernafasan spontan, maintenence O2 sebanyak 2 lpm memakai canal O2 Nasal Waktu TD PR Keterangan / RL /50 84 Wida hes /78 80 RL + Kalnex 500 mg + Vit K 10 mg + Dcynon 250 mg /50 70 RL / /78 75 Torasic 30 mg+tradosic 100 mg / / Cairan masuk : RL 1500 cc, HES 500 cc Cairan keluar : Darah ± 700 cc dan urine ±250 cc Post anestesi : Torasic 30mg(drip), tradosic 100mg (drip) Mulai diberikan pada pkl saat anestesi berjalan. Cairan pemeliharaan Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan dewasa = 1,5 2 ml / kgbb / jam ( BB: 75 kg) = (1,5 cc / kgbb / jam ) * (75 kgbb) = 112,5 cc / jam * 20 menit = 37,5cc Cairan pengganti puasa Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan = 6 jam * (112,5cc / jam) = 675cc Selama di ruangan OS mendapat infus 300 cc = deficit 375 cc 7

8 jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap Jam 1 : 50 * 375 cc = 187,5 cc Jam 2 : 25 * 375 cc = 93,75cc Jam 3 : 25 * 375 cc = 93,75 cc Operasi berlangsung selama 2 jam 40 menit = 160 menit / 180 menit * 375cc = 333 cc Cairan pengganti akibat stress operasi Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 8 cc / kgbb / jam = (8 cc / kgbb / jam ) * (75kgBB) = 600 cc / jam * 2 2/3 jam =1600 cc Cairan pengganti darah Estimated Blood Volume (EBV) dewasa = 70 cc / kgbb = (70 cc / kgbb) * (75 kgbb) = 5250 cc Jumlah pendarahan selama operasi berlangsung = 700 cc Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan / EBV * 100 = 700 cc / 5250 cc * 100 = 13,3 Jadi, untuk penggantian < 15 EBV dapat diberikan RL)sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1 : 3 dengan pendarahan-nya, yaitu = 700 cc * 3 = 2100 cc Total jumlah cairan yang dibutuhkan selama operasi Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi = total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress operasi + pengganti pendarahan = (37, ) cc = 4112,5 cc 8

9 Balance Cairan Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak 2000 cc, Maka Balance cairan = Input Output = 2000cc 4112,5cc = -2112,5cc BALANCE NEGATIF 9

dokumen-dokumen yang mirip

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA STATUS ANESTESIOLOGI SPINAL SMF ILMU ANASTESI RS BAYUKARTA. NIM : Tanda tangan :

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA STATUS ANESTESIOLOGI SPINAL SMF ILMU ANASTESI