STATUS PASIEN. Alamat : Jl. Sungai ngirih, Selakau. Status Perkawinan : Menikah Masuk RS tanggal : Senin, 21 Desember 2015 pukul

Transkripsi

1 STATUS PASIEN A. Identitas Nama : Tn. E Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 59 tahun Agama : Islam Alamat : Jl. Sungai ngirih, Selakau Pekerjaan : Buruh Status Perkawinan : Menikah Masuk RS tanggal : Senin, 21 Desember 2015 pukul B. Anamnesis Keluhan Utama : Sesak Napas Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan Sesak napaas sejak ± 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak yang dirasakan seperti dada tertimpa benda berat. Sesak sudah sering dirasakan sejak 1 tahun terakhir yang hilang timbul. Sesak timbul biasanya terjadai saat pasien beraktivitas fisik dan berkurang saat istirahat. Sesak kambuh saat terpapar debu disangkal, sesak kambuh pada cuaca dingin disangkal, sesak kambuh saat malam dan subuh hari disangkal, sering terbangun saat tidur dimalam hari karen sesak juga disangkal, os mengaku tidur cukup menggunakan 1 bantal. Suara napas berbunyi saat sesak juga di sangkal. Pasien juga tidak pernah merasa bengkak pada kedua kakinya, riwayat nyeri dada juga disangkal. Pasien mengaku sebelumnya juga pernah mengalami keluhan serupa sejak sebulan yang lalu. Keluhan nyeri dada pertama kali dirasakan sebulan yang lalu, dalam sebulan pasien mengalami serangan nyeri sebanyak 3 kali. Menurut pasien, sifat nyeri yang dirasakan sebelumnya sama seperti nyeri yang dirasakan saat ini yang juga muncul saat pasien istirahat dan juga hilang dalam waktu sekitar 15 menit. Nyeri dada dirasakan saat aktifitas fisik disangkal, nyeri sewaktu menarik napas disangkal, lokasi nyeri sulit untuk ditunjuk oleh pasien. Pasien juga mengeluhkan rasa sesak napas yang dirasakan saat nyeri dada muncul, Sesak juga menghilang saat nyeri dada hilang. sesak yang dirasakan seperti dada berat sehingga sulit untuk bernapas. Selain itu pasien juga merasakan keringat dingin saat nyeri dada terjadi. Sesak napas terjadi saat

2 aktifitas fisik disangkal, sesak napas saat tidur disangkal, kebiasaan tidur dengan banyak bantal disangkal. Pasien mengaku belum sudah pernah berobat untuk keluhan ini dan telah dua kali masuk rumah sakit sebelumnya akibat nyeri dada tersebut dan sampai dirawat di ruang ICU. Pasien mengaku penjelasan dokter yang merawatnya menjelaskan bahwa nyeri dada yang dirasakan berasal dari jantungnya. Pasien mengaku meminum obatnya yang debekalkan pulang secara rutin. Pasien juga mengeluhkan batuk yang sudah dirasakan pasien sejak ± 2 hari yang lalu. Batuk timbul sewaktu-waktu tanpa ada waktu pasti yang terjadi sepanjang hari, batuk tidak memberat, batuk berdahak berwarna kuning,, batuk darah di sangkal. Pasien juga mengaku merasa demam sejak dua hari yang lalu, demam terjadi terus menerus sepanjang hari, namun demam tidak terlalu tinggi. Pasien mengaku tidak ada gangguan BAB dan BAK. Nyeri saat BAK, sering BAK, BAK tidak tuntas, BAK berwarna keruh, BAK berwarna merah, BAK berpasir disangkal. BAB Cair, BAB darah, BAB hitam, BAB berlendir, BAB berwarna pucat disangkal. Muntah darah disangkal, muntah hitam disangkal. Pasien mengaku sering merasakan keluhan mual dan nyeri pada ulu hati, yang dirasakan sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit, muntah disangkal oleh pasien. Pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag yang diderita sudah lama sekitar 30 tahun yang lalu. Nyeri yang dirasakan seperti rasa perih yang hilang timbul pada ulu hati. nyeri dirasakan pada saat pasien telat makan dan berkurang saat pasien selesai makan dan minum obat. Pasien biasanya minum obat promaag yang dibeli sendiri di apotek apabila sakit maag kambuh. Pasien mengaku suka makan makanan asin, asam, pedas dan bersantan, pasien terkadang makan makanan yang berbahan ketan ataupun pulut. Pasien suka minum kopi, yang biasa minum dua sampai tiga cangkir dalam sehari. Pasien juga biasanya minum kopi di pagi hari sebelum makan. Pasien juga mengaku memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang diketahuinya sejak 2 tahun yang lalu. Dari pasien sendiri mengaku tidak pernah minum obat secara rutin karena merasa sudah tidak ada keluhan sehingga ia merasa tidak perlu mengkonsumsi obat darah tingginya. Pasien juga mengaku mempunyai kebiasaan makan makanan asin. Keluhan pusing

3 kepala, tegang pada tengkuk terkadang dirasakan namun biasanya menghilang dengan sendirinya. Riwayat kolesterol dan stroke disangkal. Keluhan nyeri sendi di kedua lengan dan tungkai disangkal. Riwayat asma, riwayat alergi disangkal. Pasien juga mengaku merasakan gatal-gatal di dieluruh tubuh, namun rasa gatal lebih berat pada daerah perut dan kedua lengannya yang dirasakan sekitar sebulan yang lalu. Rasa gatal terjadi terus menerus dan sifatnya tidak terlalu berat. Pasien mengaku biasanya mengurangi rasa gatalnya dengan cara menggaruk di daerah yang gatal. Keluhan ini belum pernah diobati. Pasien mengaku sering berkeringat saat bekerja tetapi jarang mandi karena profesinya sebagai supir yang menyebabkan dirinya tidak mempunyai banyak waktu untuk mandi. Pasien mengaku biasanya menggunakan air sumur untuk kebutuhan mandi dan mencuci, serta menggunakan air hujan untuk kebutuhan minum dan masak. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Penyakit Keluarga: C. Pemeriksaan Fisik Tanda Vital: Kesadaran : Compos Mentis Habitus : astenicus Frekuensi nadi : 88 x/menit, irama regular, isi cukup, kuat angkat. Frekuensi napas : 27 x/menit, regular, tipe abdominotorakal Tekanan darah : 150/90 mmhg Suhu : 36,7 ºC Berat Badan : 45 kg Tinggi Badan : 164 cm IMT : kg/m 2 Status gizi : kesan gizi kurang Pemeriksaan per-organ :

4 Kulit : warna kulit sawo matang, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-), lembab (-), kering (-), ruam (-), bekas luka (-), Tatoo (-) Kepala : bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan (-) Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm/3mm, reflex cahaya (+/+) Telinga : nyeri tekan (-), secret (-), perdarahan (-) Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), perdarahan (-/-) Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-) Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1 / T1 Leher : pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-) Tekanan JVP 5+2 cmhg, reflex hepatojugular (-) Toraks : bentuk normal, bareel chest (-), simetris, retraksi (-) Paru : Inspeksi : Statis : bentuk normal, simetris Dinamis : gerakan paru simetris kiri = kanan, tidak ada gerakan paru yang tertinggal Palpasi : fremitus taktil simetris kiri = kanan Perkusi : hiper sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : suara napas dasar vesikuler (+/+), ronki (-/ -), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC 5 jari ke arah lateral dari linea midklavikula sinistra Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari di SIC 5 jari ke arah lateral dari linea midklavikula sinistra Perkusi : Batas kanan jantung: SIC 5 linea parasternal dextra Batas atas jantung: SIC 4 linea parasternal sinistra Batas kiri jantung: SIC 6 linea axilla anterior sinistra Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : bentuk datar, venektasi (-), spider nevi (-), caput medusa (-) Auskultasi : bising usus (+) 8 x/menit Perkusi : pekak hepar (+) di kuadran kanan atas, timpani pada kuadran abdomen lainnya

5 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskuler (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba, ascites (-). Ekstremitas : oedem - -, sianosis (-), CRT < 2 detik, akral hangat - - Tulang belakang: Bentuk : normal, skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-) D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan 21 Desember 2015: Hemoglobin : 14,2 g/dl Leukosit : /ul Trombosit : ul Eritrosit : ul Hematokrit : 41,4% Hitung jenis leukosit: - Basofil : 0 - Eusinofil : 0 - Batang : 0 - Segmen : 56 - Limfosit : 37 - Monosit : 7 Gol. Darah : O Cholesterol : 82 mg/dl Creatinin : 0,6 mg/dl Urea : 14,1 mg/dl SGPT : 25,2 U/L SGOT : 44,9 U/L Glucose : 161 mg/dl Kalium : 2,48 Natrium : 153,98 Foto Rontgen - USG Abdome E. Diagnosis - Suspek PPOK

6 Diagnosis Banding F. Tatalaksana Non-medikamentosa - Tirah baring Medikamentosa - O2 2 lpm - IVFD NaCl 8 tpm - Inj. Ceftriaxone 1 gram / 12 jam - Metilprednisolon - ASGG 3 x 1 - Ulsafat syr 3 x C 1 G. Usulan Pemeriksaan Lanjutan - Foto Thoraks PA H. Prognosis Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanactionam : bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam