STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Transkripsi

1 STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA STATUS PASIEN Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Sari Nomor Rekam Medis : Kedatangan Ke : 1 DATA ADMINISTRASI Tanggal 27 November 2015 Diisi oleh : Ramot Arif Banamtuan NIM: Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan Alergi obat Sistem pembayaran Pasien Noor Amria 60 tahun Perempuan Islam Sekolah Menengah Farmasi Sudah menikah Ibu Rumah Tangga Disangkal BPJS Keterangan Data pelayanan Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis ) A. Keluhan Utama Batuk lama 1

2 B. Keluhan Tambahan Berat badan menurun drastis, nafsu makan menurun, keringat malam. C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu. Batuk yang dirasakan terus menerus, semakin lama semakin terasa berat, batuk berdahak dengan dahak berwarna bening tanpa disertai adanya darah dan tidak sampai sesak. Menurut pasien, keluhan ini muncul secara tiba-tiba, namun pasien mengaku keluhan batukbatuk ini muncul semenjak pasien pulang umroh. Pasien belum pernah ke dokter namun sudah mencoba minum obat batuk OBH dan Amoxycillin yang dibelinya di warung namun keluhan tidak membaik. Keluhan semakin lama dirasakan semakin berat saat pasien merasa berat badannya menurun drastis dari 46kg ke 36.5kg dalam dua bulan, nafsu makan pasien juga mengalami penurunan. Pasien juga mengeluhkan timbul keringat pada malam hari sampai baju pasien basah. Pasien juga sering merasa demam namun tidak sempat mengukur suhu menggunakan thermometer. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi. Pasien mengatakan sudah pernah di imunisasi BCG waktu bayi. D. Riwayat penyakit dahulu Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit tertentu. Riwayat hipertensi disangkal, diabetes mellitus disangkal. E. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mengeluh batuk-batuk lama seperti pasien. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis maupun kanker. Saat ini pasien tinggal bersama dengan Suami, dan seorang anak pasien. GENOGRAM 2

3 Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Menikah : Meninggal F. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan Pasien menyangkal adanya riwayat merokok maupun minum minuman alcohol. Nafsu makan pasien selama ini baik. Pasien jarang tidur siang karna sering membantu suami berjualan baju di blok M. Selain itu pasien juga aktif sebagai kader kesehatan di lingkungan tempat pasien tinggal. G. Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal bersama dengan Suami, dan seorang anaknya yang belum menikah. Suami pasien merupakan pensiunan PNS. Saat ini pasien memenuhi kebutuhan sehari-harinya dari berdagang dan juga dari gaji pensiunan suaminya. Rumah yang ditempati oleh pasien merupakan rumah milik pasien dan suami pasien. Luas rumah pasien sekitar 150 m 2. Pasien memiliki 4 kamar tidur, 1 ruamg tamu, 1 dapur dan 1 kamar mandi. Rumah pasien memiliki pencahayaan sinar matahari yang cukup namun ventilasi udara kurang. Setiap kamar menggunakan tidak menggunakan AC, lantai rumah pasien keseluruhan terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit rumah pasien tampak lembab pada beberapa bagian 3

4 rumah. Sumber air yang digunakan adalah air tanah, jarak antara septic tank dengan sumber air kurang lebih 12 m. Pendapatan pasien dan suaminya sebulan rata-rata Rp ,- dari hasil penjualan baju dan juga gaji pensiunan suami. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien. 4

5 DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH N o 1. Priyono 2. Anton Nama Umur Status 64 tahun Suami 26 tahun Anak Jenis kelamin Pendidika n Terakhir Laki-laki S1 Ekonomi Laki-laki S1 ekonomi Pekerjaan Pensiunan PNS Karyawan Swasta Riwayat Penyakit Sehat Sehat PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi Kesadaran : Kompos mentis Keadaan umum : Tampak tidak sakit Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 36.5 kg IMT : BB/(TB) 2 = 36.5 / (1,52) 2 = 15.8 Status gizi : Kurang Kriteria : Kurang : < 18,5 Normal : 18,5-22,9 Lebih : > 23 Pra obes : 23-24,9 Obese Kelas I : 25-29,9 Obese Kelas II: >30 Tanda vital o Tekanan darah : 110/70 mmhg o Nadi : 76x/menit o Pernapasan : 22x/menit o Suhu : C B. Status Generalis Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam disertai uban, distribusi rambut merata, rambut kuat, tebal, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), letak pupil ditengah, isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, arcus senilis (+/+), mata tidak cekung Telinga:

6 Liang telinga lapang/lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa telinga berwarna merah muda, tidak didapatkan bengkak dan nyeri tekan pada kedua telinga Hidung: Tidak terdapat deviasi septum nasi, cavum nasi lapang, sekret (-/-),mukosa hidung merah muda Tenggorokan : Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, arkus faring simetris dan tidak hiperemis, Tonsil T1-T1, warna merah muda, tidak di temukan adanya ulkus, membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor. Gigi dan mulut: Bibir tidak sumbing, tidak terdapat karies pada gigi, gusi tidak membengkak dan tidak tampak hiperemis, lidah di tengah, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan sekitarnya. KGB : Preauricular (-/-) Auricular posterior (-/-) Oksipital (-/-) Tonsilar (-/-) Submandibular (-/-) Submental (-/-) Supraclavicular (-/-) Paru : o Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi,tidak terdapat retraksi sela iga o Palpasi : vokal fremitus teraba simetris o Perkusi :paru kiri-kanan (sonor/sonor) batas paru-hati IC 6 linea midclavicula dextra batas paru-lambung IC 7 linea axilaris anterior sinistra Tidak terdapat peranjakan paru o Auskultasi :Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Jantung : o Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat bendungan vena pada dinding dada o Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari di bawah areola mammae sinistra o Perkusi : Batas jantung Kanan IC 5 linea midsternalis. Batas jantung kiri IC 6 linea midclavicula sinistra o Auskultasi : S1>S2 pada katup mitral dan tricuspid, S2>S1 pada katup aorta dan pulmonal, Tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1 dan 2 Abdomen :

7 o Inspeksi :Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-), perubahan warna kulit (-), massa (-), Striae (-), sikatriks (-), selulit (-). o Auskultasi :Bising usus (+), 5x/menit o Perkusi :Timpani di seluruh lapang abdomen o Palpasi :Hepar, limpa, tidak teraba membesar. Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas(-), Defence muscular (-) Urologi : o Inspeksi : Suprapubik tampak datar o Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-) o Perkusi : Pekak, nyeri ketuk suprapubik (-), nyeri ketuk CVA (-/-) Ekstremitas o Atas :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan o kelainan bentuk (-) Bawah :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan kelainan bentuk (-) o Tulang belakang : tidak terdapat kelainan o Pemeriksaan Neurologi : tidak ada kelainan Refleks fisiologis ++/++ Refleks patologis -/- Rangsang meningen -/- Saraf kranial dan sesnorik normal Kekuatan motorik Kulit dan Kelamin : o Kulit : Turgor baik o Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan ( karena tidak ada indikasi ) C. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan sputum BTA o Sewaktu ( ) : positif o Pagi ( ) : positif o Sewaktu ( ) : positif Pemeriksaan darah rutin Hb : g/dl Eritrosit : juta/ul LED : Trombosit : sel/mm 2 Leukosit : /ul PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN Diagnosis Holistik

8 A. ASPEK PERSONAL Keluhan utama Kekhawatiran : Batuk Lama : pasien khawatir sakit yang di derita semakin parah dan diketahui oleh tetangga ataupun ibu kader yang lain. Harapan : pasien berharap keluhannya hilang dan dapat sehat kembali B. ASPEK KLINIS Diagnosa kerja : Tuberculosis Paru Diagnosa banding : - Status gizi : Gizi kurang C. ASPEK RESIKO INTERNAL Nafsu makan pasien menurun Pasien jarang berolahraga D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN Hubungan pasien dengan keluarga baik, begitu juga dengan tetangga sekitar pasien Ventilasi rumah pasien yang kurang memadai dan terdapat tumpukan baju dan barang jualan dirumah membuat debu menumpuk, menjadi salah satu factor penghambat keberhasilan pengobatan dan meningkatkan factor resiko penuluran pada keluarga E. DERAJAT FUNGSIONAL Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri

9 RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN No Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang 1. Aspek Personal Evaluasi: Keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien Edukasi: - Memberikan informasi mengenai penyakit TB Paru yang dialami pasien, penyebab, gejala klinis, dan pengobatan yang cukup lama, prognosis dan pencegahannya - Memberi informasi bahwa kesembuhan ditentukan dari ketepatan dan Pasien dan keluarga - nya diharapkan 30 menit - Keluhan dan kehawatiran keluarga pasien dapat berkurang - Pasien dan keluarga memahami dan mengerti tentang penyakit pasien, gejala, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami oleh pasien

10 2 Aspek klinis Tuberculosis Paru keteraturan minum obat agar tidak terjadi putus obat ataupun pengobatan yang gagal Evaluasi: Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum. Pasien telah diperiksa sputum BTA dan hasilnya (+) Terapi: Medikamentosa : OAT- FDC kategori 1 2 (RHZE) / 4 (RH)3 Non Medikamentosa - Edukasi mengenai TB Paru - Memberi informasi mengenai aturan dan cara minum obat - Edukasi untuk menggunakan masker setiap keluar rumah dan edukasi cara batuk atau bersin yang baik - Edukasi mengenai pola makan yang teratur dan memenuhi gizi seimbang 3. Aspek Resiko Edukasi: Internal - Memberitahukan kepada Nafsu pasien bahwa TB Paru makan pasien menurun menular melalui udara sehingga penggunaan masker sangat penting Pasien 2 hari - Pasien dapat Pasien dan keluarga sadar betul mengenai penyakit serta faktor resikonya dan mau berusaha untuk minum obat secara teratur dan benar-benar menjalankan terapinya dengan baik - Keluhan pasien dapat berkurang 30menit - Pasien memiliki kesadaran untuk memperbaiki pola makan pasien dan gaya hidupnya - Pasien dapat

11 Pasien jarang berolahraga Pasien 4. Aspek jarang menggunaka n masker psikososial, keluarga, dan lingkungan pasien - Tidak membuang dahak, batuk dan bersin sembarangan - memberitahukan kepada pasien agar selalu menjalankan pola hidup sehat, makan yang teratur dan bergizi seimbang serta tidur yang cukup - ditingkatkan seperti jalan pagi minimal 30 menit, minimal 3 kali seminggu Edukasi: - Meminta keluarga untuk memantau pola makan pasien seharihari - Mengingatkan dan mendukung pasien untuk minum obat yang teratur - Mengedukasi pada anggota keluarga yang tinggal serumah dengan pasien untuk melalukan pemeriksaan sputum BTA terutama bila sudah muncul gejala seperti batuk lebih dari 2 minggu Pasien dan keluarga pasien mencegah kontak dengan penyebabnya - Pasien dan keluarga lebih mengetahui dan mengerti mengenai penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit TB Paru 1 bulan Hubungan pasien dengan keluarga tetap terjalin baik dan harmonis. Pasien dapat bertambah nafsu makannya dan dapat beristirahat dengan cukup. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

12 Tanggal Pertemuan ke-1 Rabu, 27 November 2015 Pertemuan kedua Intervensi yang di lakukan, diagnosis holistik dan rencana selanjutnya Kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal, yaitu : 1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien 2. Melakukan anamnesis 3. Melakukan pemeriksaan fisik 4. Membuat diagnostic holistic Intervensi yang dilakukan : 1. Memberi dukungan pada pasien untuk melawan penyakitnya 2. Memberikan edukasi TB Paru mengenai etiologi, factor resiko, gejala klinis, pemeriksaan penunjang, terapi, komplikasi, prognosis dan pencegahannya 3. Edukasi agar pasien minum obat secara teratur dan tidak terputus 4. Edukasi agar pasien selalu menggunakan masker dan jangan membuang dahak sembarangan 5. Memberi informasi mengenai jadwal control ke Puskesmas lebih baik sebelum obat habis Kesimpulan Penatalaksanaan pasien dalam binaan pertama Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal : Batuk lama selama 3 bulan. Pasien khawatir akan semakin parahnya keluhan tersebut. Pasien berharap keluhannya hilang dan dapat sembuh. Aspek klinis Status gizi :Tuberculosis Paru : Gizi Kurang

13 Aspek Resiko Internal : Nafsu makan pasien menurun dan sering lupa untuk menggunakan masker Aspek Psikososial dan lingkungan : Rumah pasien memiliki ventilasi yang kurang memadai, terdapat tumpukan baju dan barang dagangan yang banyak dan berdebu dalam rumah, hubungan dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitar rumah harmonis dan baik. Derajat fungsional : Derajat satu yaitu Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga pola hidupnya dengan baik Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menggunakan masker Pasien dan keluarga dapat diajak bekerja sama untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien, suami pasien bersedia mengingatkan pasien minum obat Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang cukup. Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien Pasien belum terbiasa menggunakan masker karena merasa tidak nyaman Pasien sulit makan SOSIAL ASPEK Yang di Baik Cukup Kurang Tidak Tidak Keterangan observasi baik bisa di Sosial Hubungan V nilai Anggota keluarga antar sering berkumpul keluarga Hubungan V bersama-sama Pasien dan anggota dengan keluarga memiliki

14 tetangga hubungan yang baik Spiritual Melakukan V dengan tetangga Pasien sering sholat ibadah bersama dengan Pergi ke V anggota keluarga Dalam momen hari tempat raya pasien selalu ibadah sholat di mesjid bersama anggota keluarga EKONOMI Yang di observasi Ya Tidak Keterangan Kepala keluarga bekerja V Kepala keluarga ( suami pasien) berwiraswasta dan juga merupakan pensiunan PNS Mempunyai kendaraan pribadi V Memiliki sebuah mobil Tinggal di rumah pribadi V Pasien tinggal di rumah pribadi Pendapatan perbulan V Pendapatan perbulan hasil gaji dan berdagang dari suami pasien sendiri Anak bisa sekolah V Kedua anak pasien telah Mempunyai alat elektronik dirumah V lulus sarjana TV, Rice cooker, dispenser, televisi, lampu, kipas angin, DVD player, lemari pendingin Mempunyai alat komunikasi V Handphone dan telepon rumah EDUKASI - Memberitahukan pasien untuk selalu menggunakan masker terutama saat berpergian - Merubah pola makan agar pasien lebih nafsu makan

15 - Memberi informasi kepada pasien bahwa pengobatan harus tuntas, teratur dan tidak boleh terputus dan control berkelanjutan ke Puskesmas - Menjaga keharmonisan dalam keluarga agar pasien tidak stress dan meminta suami pasien memberi dukungan kepada pasien apabila terdapat masalah - Mengingatkan pasien untuk menjaga pola hidup sehat, makan makanan yang sehat, teratur berolahraga - Istirahat cukup LAMPIRAN