LAPORAN KASUS. Disusun oleh: Puspita Sari Dokter Pembimbing: dr. Arief Suseno, Sp.PD

Transkripsi

1 LAPORAN KASUS Disusun oleh: Puspita Sari Dokter Pembimbing: dr. Arief Suseno, Sp.PD Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.soebandi Jember FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

2 DAFTAR ISI Bab 1. Pendahuluan... 3 Bab 2. Laporan Kasus Identitas penderita Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Resume Diagnosis kerja Penatalaksanaan Prognosis Bab 3. Pembahasan Laporan Kasus

3 Bab 1. Pendahuluan Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolik yang secara genetik dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi glukosa. Pada DM glukosa dimetabolisme dengan bantuan dua enzim yang dihasilkan oleh pulau langerhans di pankreas yaitu insulin dan glukagon. Insulin digunakan untuk membantu transfer glukosa ke sel serta merendahkan kadar glukosa darah, sedangkan glukagon befrungsi sebaliknya. Sehingga pada gangguan insulin glukosa akan banyak ditemukan di darah dan akan menimbulkan manifestasi yang khas bagi pasien DM. Manifestasi klinis DM diantaranya adalah peningkatan pengeluaran urin (poliuri), peningkatan nafsu makan (polifagi), dan peningkatan rasa haus (polidipsi). Jika tidak ditangani dengan baik, dapat menyebabkan komplikasi-komplikasi yang berbahaya (Price dan Wilson, 2006). World Health Organization (WHO) memperkirakan pada tahun 2025, jumlah penderita DM membengkak menjadi 300 juta orang. Data WHO yang lain menyebutkan bahwa pada tahun 2025, Indonesia akan menempati peringkat nomor lima sedunia dengan jumlah penderita DM sebanyak 12,4 juta orang dan pada tahun 2030 prevalensi diabetes di Indonesia mencapai 21,3 juta penderita (Suyono, 2006). Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah. Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, toleransi glukosa terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sehingga dapat ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5 sampai 10 tahun kemudian 1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap dan 1/3 lainnya kembali normal. Adanya TGT seringkali berhubungan dengan resistensi insulin. Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan kelompok normal. TGT seringkali berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler, hipertensi dan dislipidemia. 3

4 Individu dengan DM mudah terjadi penyakit yang berhubungan dengan aterosklerosis, dan diyakini bahwa lebih dari dua pertiga kematian pasien DM akibat penyakit arterial. Pada satu penelitian (Helsinki policeman study) untuk setiap faktor risiko dan pada setiap tingkatan risiko, angka kematian penyakit jantung koroner 3 kali lebih tinggi pada pasien DM daripada individu normal (Libby, 2003). Aterosklerosis sebagai komplikasi kardiovaskular dari DM diramalkan pada tahun 2020 sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas di masyarakat yang sedang berkembang oleh karena adanya perubahan pola hidup yang tidak sehat. Aterosklerosis dapat menyebabkan iskemia, infark jantung, stroke, hipertensi renovaskular dan penyakit oklusi tungkai bawah. Lesi ateroma yang mengenai arteri renalis dapat menyebabkan hipertensi renovaskular sekitar 60-70% (Libby, 2003). 4

5 Bab 2. Laporan kasus 2.1 Identitas Pasien Nama : Ny. Lindawati Umur : 56 th Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Nogosari-Rambipuji-Jember Status : SPM Pendidikan : SD Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal MRS : 28 Desember 2013 Tanggal pemeriksaan : 29 Desember 2013 Tanggal KRS : 04 Januari 2014 No. RM : Anamnesis Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan anak pasien pada tanggal 29 Desember 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember Keluhan Utama Pasien mengalami nyeri kaki kiri dan kanan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien jatuh di kamar mandi sekitar 20 hari sebelum MRS, kemudian terjadi lebam di kaki kiri, yang lama-lama jadi gelembung dan keluar cairan. Awalnya diameter luka kurang lebih sekitar 3cm. Lalu, diberi minyak tawon, namun luka tidak membaik. Kemudian luka diberi propolis (madu), pasien merasa luka menjadi membaik. Pasien sempat berobat ke dokter umum, diberi antibiotik dan rawat luka. Namun, 15 hari kemudian kaki kanan pasien juga luka seperti 5

6 kaki kiri pasien. Pasien mengaku memang jarang menggunakan alas kaki. Kemudian, pasien periksa ke mantri dan mendapatkan OHO, namun pasien tidak tahu namanya. Pasien juga menerapkan diet dengan makan nasi jagung, diet rendah gula serta meminum susu diabetasol. Dua hari kemudian, pasien merasa lemas, mata berkunang dan tremor. Mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+). Lalu pasien dibawa ke RSD. dr. Soebandi Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi Riwayat Pengobatan Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter umum saat luka di pedis dekstra, kemudian diberi obat antibiotik dan rawat luka. Pasien juga sempat ke mantri sebelum ke RS, dan diberi OHO, namun pasien tidak tahu namanya. Pasien minum obat captopril setiap kali pusing. Pasien juga senang mengkonsumsi jamu asam urat Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi Pasien adalah seorang istri dari kepala dusun. Namun, suami telah meninggal 9 tahun lalu. Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien tinggal di sebuah rumah yang terdiri dari 3 kamar dan 1 kamar mandi. Rumah beratapkan genteng, beralaskan keramik dan tembok dari batu bata. Penghasilan suami tidak tetap, ± /tahun. Namun, biasanya suami mendapatkan penghasilan dari hasil pemberian warga. Saat ini, biaya hidup pasien ditanggung oleh anak-anaknya. 6

7 2.2.7 Anamnesis Sistem - Sistem serebrospinal : pusing (+), demam (+) - Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-) - Sistem pernapasan : sesak napas (-)batuk(-), pilek (-), pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), tidak ada ketertinggalan gerak - Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), tidak nafsu makan - Sistem urogenital : BAK lancar, tidak ada keluhan - Sistem integumentum : non pitting edema + ulkus pada pedis dekstra sinistra - Sistem muskuloskeletal : tremor (+) pada ekstremitas superior, edema (+) pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra 2.3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : cukup Kesadaran : compos mentis Vital Sign : TD : 160/100 mmhg nadi : 82 x/menit RR : 18 x/menit suhu : 36.6 o C Pernapasan : sesak (-), batuk (-), pusing (+) - Kulit : non pitting edema + ulkus pada pedis dekstra sinistra, sianosis (-), ikterik (-) Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) Otot : tremor (+) pada ekstremitas superior, edema (+) pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra Tulang : tidak ada deformitas Status gizi : BB : 90 kg TB : 155cm IMT : 37,5 7

8 2.3.2 Pemeriksaan Khusus a. Kepala - Bentuk : bulat, simetris - Rambut : hitam, keriting, tebal, tidak mudah dicabut - Mata : konjungtiva anemis : +/+ sklera ikterus : -/- eksoftalmus : -/- refleks cahaya : +/+ Mata berkunang - Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-) - Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) - Mulut : sianosis (-), bau (-), b. Leher - KGB : tidak ada pembesaran - Tiroid : tidak ada pembesaran - JVP : Tidak meningkat c. Thorax 1. Cor : - Inspeksi : ictus cordis tidak tampak - Palpasi : ictus cordis tidak teraba - Perkusi : redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL S - Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-) 2. Pulmo : DEXTRA Inspeksi: Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-) Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) SINISTRA Inspeksi: Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-) Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) 8

9 Perkusi: Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing (-) Perkusi: Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing(-) d. Abdomen - Inspeksi : cembung - Auskultasi : bising usus (+) 20x/menit - Perkusi : tympani - Palpasi : soepel, nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-) e. Ekstremitas - Superior : akral hangat +/+, edema -/-, tremor (+) - Inferior : akral hangat +/+, edema +/+, ulkus pedis dekstra sinistra (+), nyeri pedis dekstra sinistra (+) 2.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan 28/12/2013 Nilai Normal Hematologi Hb (mg/dl) 14,6 11,4-15,1 gr/dl Leukosit (/mm3) 17,6 4,3-11,3 x 10 9 /L Hct (%) 41, % Trombosit (/mm 3 ) x 10 9 /L Faal Hati SGOT (U/L) U/L SGPT (U/L) U/L Elektrolit Natrium 132, mmol/l Kalium 3,79 3,5-5,0 mmol/l Chlorida 99, mmol/l Calcium 1,94 2,15-2,57 mmol/l 9

10 Magnesium 1,04 0,77-1,03 mmol/l Fosfor 1,10 0,85-1,60 mmol/l Faal Ginjal Kreatinin Serum 1,9 0,5-1,1 mg/dl BUN mg/dl Urea mg/dl Asam Urat 9.9 2,0-5,7 mg/dl Gula Darah Sewaktu 74 < 200 mg/dl Pemeriksaan 30/12/2013 Nilai Normal Hematologi Hb (mg/dl) 20,4 11,4-15,1 gr/dl Leukosit (/mm3) 9,6 4,3-11,3 x 10 9 /L Hct (%) 56, % Trombosit (/mm 3 ) x 10 9 /L Pemeriksaan 31/12/2013 Nilai Normal Hematologi Hb (mg/dl) 12,5 11,4-15,1 gr/dl Leukosit (/mm3) 18,1 4,3-11,3 x 10 9 /L Hct (%) 38, % Trombosit (/mm 3 ) x 10 9 /L Pemeriksaan 02/01/2014 Nilai Normal Lemak Trigliserida 65 <150 mg/dl Kolesterol Total 85 <220 mg/dl Kolesterol HDL 20 Low <40, High>60 Kolesterol LDL 56 <100 mg/dl 10

11 Faal Hati Albumin 2,3 3,4-4,8 gr/dl Elektrolit Natrium 138, mmol/l Kalium 3,53 3,5-5,0 mmol/l Chlorida 103, mmol/l Calcium 1,95 2,15-2,57 mmol/l Magnesium 0,40 0,77-1,03 mmol/l Fosfor 1,12 0,85-1,60 mmol/l Gula Darah Sewaktu 126 < 200 mg/dl Pemeriksaan 02/01/2014 Nilai Normal Urine Lengkap Warna Kuning jernih Kuning jernih ph 8,0 4,8-7,5 Bj 1,010 1,015-1,025 Protein Negatif Negatif Glukosa Negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif Urobilin Normal Normal Nitrit Negatif Negatif Eritrosit sel/lpb Leukosit sel/lpb Epitel Skuamos sel/lpb Epitel renal Negatif Negatif Kristal Negatif Negatif Silinder Negatif Negatif Bakteri Negatif Negatif Keton Negatif Negatif 11

12 2.4.2 Foto thorax Gambar 2.1 Foto Thorax Kesan: Bronkhitis, kardiomegali 2.5 Resume AnamnesisSeorang wanita 56 tahun mengeluh nyeri kaki kanan dan kiri, demam, pusing, tremor,pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15tahun lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien cukup, kesadaran compos mentis, anemis, torak dan pulmo dalam batas normal, namun didapatkan edema+nyeri+ulkus pada ekstremitas inferior. Pemeriksaan penunjang Foto thorax : Bronkhitis, kardiomegali 12

13 Lab : GDA, Leukosit, Trombosit, SGOT, SGPT, Kalsium, Magnesium Kreatinin serum, BUN, Urea, Asam Urat 2.6 Diagnosis Kerja Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia 2.7 Penatalaksanaan Planing monitoring Observasi vital sign pasien Planing diagnostik Foto thorax PA Pemeriksaan GDA Rutin Medikamentosa Inf RL 20 tpm Inj cefotaxime 3 x 1 gr Inj ranitidin 3 x 1 a Inj. Antrain 3x1 a Planing edukasi Istirahat yang cukup Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi Pemenuhan kebutuhan gizi Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung penyembuhan pasien 2.8 Prognosis Bonam 13

14 Follow Up Kondisi Pasien 30 Des Des 2013 Keluhan Nyeri pada kedua kaki, Nyeri pada kedua kaki batuk Tekanan Darah 130/70 mmhg 160/90 mmhg Nadi 84 x/ menit 80 x/ menit Respiratory Rate 20 x/menit 16 x/menit Suhu Tubuh 36 C 36 C Kepala dan Leher a/i/c/d : +/-/-/- a/i/c/d : +/-/-/- Cor I Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak P Ictus cordis tidak teraba Ictus cordis tidak teraba P Redup Redup A S1 S2 tunggal S1 S2 tunggal Pulmo I Simetris Simetris P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+ P Sonor +/+ Sonor +/+ A Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- Abdomen I Cembung Cembung A Bising usus normal Bising usus normal P tymphani tymphani P Soepel, Nyeri tekan (-) Soepel, Nyeri tekan (-) Ekstermitas Akral Hangat Superior +/+ Inferior +/+ Edema Superior -/- Inferior +/+ Akral Hangat Superior +/+ Inferior +/+ Edema Superior -/- Inferior +/+ 14

15 Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia Terapi Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Antrain 3x1 a Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj.Antrain 3x1 a Kondisi Pasien 01 Jan Jan 2014 Keluhan Nyeri pada kaki kanan dan kiri, nafsu makan Nyeri pada kaki kanan dan kiri, pusing turun Tekanan Darah 150/100 mmhg 130/80 mmhg Nadi 88 x/ menit 84 x/ menit Respiratory Rate 18 x/menit 20 x/menit Suhu Tubuh 36 C 36 C Kepala dan Leher a/i/c/d : +/-/-/- a/i/c/d : +/-/-/- Cor I Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak P Ictus cordis tidak teraba Ictus cordis tidak teraba P Redup Redup A S1 S2 tunggal S1 S2 tunggal Pulmo I Simetris Simetris P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+ P Sonor +/+ Sonor +/+ A Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- Abdomen I Cembung Cembung 15

16 A Bising usus normal Bising usus normal P tymphani tymphani P Soepel, Nyeri tekan (-) Soepel, Nyeri tekan (-) Ekstermitas Akral Hangat Superior +/+ Inferior +/+ Edema Superior -/- Inferior +/+ Akral Hangat Superior +/+ Inferior +/+ Edema Superior -/- Inferior +/+ Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia Terapi Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Antrain 3x1 a Inj. Actrapid 3x4 U Clindamycin 3x300 mg Vit.K 3x1 Kalnex 3x1 Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Antrain 3x1 a Inj. Actrapid 3x4 U Clindamycin 3x300 mg Vit.K 3x1 Kalnex 3x1 Kondisi Pasien 03 Jan Jan 2014 Keluhan Nyeri pada kaki kanan - dan kiri, pusing Tekanan Darah 130/60 mmhg 130/80 mmhg Nadi 84 x/ menit 80 x/ menit Respiratory Rate 21 x/menit 17 x/menit Suhu Tubuh 36 C 36 C Kepala dan Leher a/i/c/d : +/-/-/- a/i/c/d : +/-/-/- 16

17 Cor I Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak P Ictus cordis tidak teraba Ictus cordis tidak teraba P Redup Redup A S1 S2 tunggal S1 S2 tunggal Pulmo I Simetris Simetris P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+ P Sonor +/+ Sonor +/+ A Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/- Abdomen I Cembung Cembung A Bising usus normal Bising usus normal P tymphani tymphani P Soepel, Nyeri tekan (-) Soepel, Nyeri tekan (-) Ekstermitas Akral Hangat Superior +/+ Inferior +/+ Edema Superior -/- Inferior +/+ Akral Hangat Superior +/+ Inferior +/+ Edema Superior -/- Inferior +/+ Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia Terapi Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Actrapid 3x4 U Ca Glukonas 2x1 Clindamycin 3x300 mg Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Actrapid 3x4 U Ca Glukonas 2x1 Clindamycin 3x300 mg 17

18 Vit.K 3x1 Kalnex 3x1 Ketorolac 3x1 Vit.K 3x1 Kalnex 3x1 Ketorolac 3x1 Bab 3. Pembahasan Textbook Anamnesis Trias Sindrom Diabetes Akut : Poliuri (banyak kencing) Polidipsi (banyak minum) Polifagia (banyak makan) Berat badan menurun Kelompok yang patut dicurigai DM: Usia >45 tahun Obesitas (BMI>25) Hipertensi Riwayat DM dalam garis keturunan Riwayat DM dalam kehamilan Gejala kronis DM: Kesemutan dan mudah nyeri sendi Klinis Pasien Anamnesis Poliuri (banyak kencing) Polidipsi (banyak minum) Polifagia (banyak makan) Berat badan tidak turun Usia >45 tahun Obesitas (BMI>25) Hipertensi Tidak ada riwayat DM dalam garis keturunan Tidak ada riwayat DM dalam kehamilan Kesemutan dan mudah nyeri sendi Pemeriksaan Fisik Pada DM tipe II didapatkan klien mengeluh kehausan, klien tampak banyak makan, klien tampak lemas. Hipertensi Pemeriksaan Penunjang Kriteria Diagnosis DM (Konsensus PERKENI) a. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) 200 mg/dl atau Pemeriksaan Fisik Pasien mudah haus, mudah lapar, pasien tampak lemas. Peningkatan tekanan darah (+) Pemeriksaan Penunjang a. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) <60 18

19 b. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) 126 mg/dl atau c. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dl d. Pemeriksaan HbA1c 6,5% Kelompok yang patut dicurigai DM : Dislipidemia (HDL<35 mg/dl dan atau Trigliserida >250 mg/dl mg/dl b. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) 126 mg/dl c. Tidak dilakukan TTGO d. Tidak dilakukan pemeriksaan HbA1c HDL 20 mg/dl (Low) Penatalaksanaan 1. Edukasi 2. Pengaturan makan/diet 3. Olahraga (Latihan jasmani) 4. Intervensi farmakologis 5. Perawatan Ulkus pedis : Metabolic control Vascular control Infection control Wound control Pressure control Education control 6. Pemantauan mandiri Penatalaksanaan 1. Edukasi 2. Pengaturan makan/diet 3. Intervensi farmakologis : Infus RL 20 tpm Inj.Cefotaxime 3x1 gram Inj. Ranitidin 3x1 a Inj. Actrapid 3x4 U Ca Glukonas 2x1 Clindamycin 3x300 mg Vit.K 3x1 Kalnex 3x1 Ketorolac 3x1 4. Perawatan Ulkus pedis 19