BAB I LAPORAN KASUS. Jenis Kelamin : Perempuan : Tempuksari 20/7 candisari secang

Transkripsi

1 BAB I LAPORAN KASUS I IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. dartiyah Umur : 56 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Tempuksari 20/7 candisari secang Pekerjaan : tidak bekerja Status : Menikah Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal MRS : 11 Juni 2016, Jam 17:40 II ANAMNESIS 1 Keluhan utama : Muntah 2 Keluhan tambahan : Mual, nyeri uluhati, panas, sesak nafas, batuk. 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk di Ruang Rawat Inap begenfil RST dr. Sedjn dari IGD pada tanggal 11 Juni 2016 jam 17:40 dengan keluhan mual dan muntah 3x dalam sehari, mual dirasakan hilang timbul terutama saat makan, Keluhan disertai nyeri pada ulu hati yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan seperti di remas-remas, nyeri juga dirasakan terus menerus tidak berkurang dengan istirahat. Pasien belum berbat untuk mengatasi nyerinya. Sebelum keluhan utama dirasakan pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 bulan SMRS. Sesak nafas sudah di bati dengan bat. Pasien juga mengeluh batuk sudah 2 bulan tidak kunjung membaik, dahaknya susah keluar, sudah diberikan bat di warung tetapi tidak membaik. Selain itu pasien mengeluh demam lebih dari 2 bulan, demam dirasakan lebih tinggi pada saat sre hari. Kalau pagi hari pasien tidak merasakan demam, ketika malam hari pasien sering keluar keringat. Pasien juga mengeluh Berat badan turun 10kg dalam 2 bulan terakhir. Nafsu makan turun tidak selera untuk makan. BAB masih nrmal, BAK nrmal. Tidak mempunyai riwayat alergi bat atau makanan. 4 Riwayat Penyakit Dahulu :

2 Riwayat keluhan serupa Riwayat hipertensi Riwayat alergi Riwayat kencing manis : Diakui, pasien memiliki riwayat kencing manis sudah lebih dari 6 tahun. Pasien mengaku mudah lapar dan banyak makan. Riwayat penyakit jantung Riwayat Maag Riwayat Asma : Diakui sejak kecil, tetapi tidak pernah kumat sejak 30 tahun yang lalu, 1 tahun ini kumat lagi. 5 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa Riwayat hipertensi Riwayat alergi Riwayat kencing manis Riwayat penyakit Ginjal Riwayat penyakit jantung Riwayat maag :Suami nya didiagnsis TB paru. Tetapi sebulan yang lalu sudah dinyatakan sembuh. : Diakui : Diakui 6 Riwayat Ssial Eknmi Pasien berbat dengan BPJS. Kesan eknmi cukup. III PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 18 Juni 2016 A Pemeriksaan Umum 1. Keadaan umum : sakit sedang 2. Kesadaran : Cmps mentis 3. TB : 150 cm 4. BB : 40 kg 5. Vital Sign - Tekanan darah : 120/80 mmhg - Nadi : 105 x/menit - Pernafasan : 27 x/ menit

3 - Suhu badan : 38,5 C B Pemeriksaan khusus a Kesan umum - Rambut : Warna hitam, agak bergelmbang, tidak mudah rntk - Kulit : Warna saw matang, lembab, turgr kulit nrmal b Mata : cekung (-), anemis (-), sklera ikterik (-), c Telinga : serumen (-) discharge (-), hiperemis (-), d Hidung : septum defiasi (-), sekret(-), plip (-). e Mulut - Bibir : tidak ada kelainan kngenital, siansis (-), edem (-) - Lidah : ukuran nrmal, tidak ktr, tidak tremr - Gigi : perawatan gigi kurang, karies dentis (+) - Muksa : hiperemis (-) f Leher :deviasi trakea (-), kaku kuduk (-), pembesaran KGB(-) g Thrak PULMO Pembesaran tirid (-). Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi dada(-/-). Palpasi : fremitus vkal N/N, nyeri tekan (-), gerakan dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak. Perkusi : hemithrax dextra et sinistra snr Auskultasi : Rhnki +/+, Wheezing +/+ COR :

4 Inspeksi : Ictus crdis tak tampak Palpasi : Ictus crdis tidak teraba Perkusi : Batas kanan atas jantung di parasternal kanan ICS II Batas kanan bawah jantung di linea parasternal kanan ICS IV Batas kiri bawah jantung di linea midclavicula sinistra ICS V Pinggang jantung di linea parasternal kiri ICS II Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur(-), Gallp (-). h Abdmen - Inspeksi : Massa (-), Hiperemi (-), tegang (-) - Auskultasi : bising usus (+) nrmal - Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium, Hepar/Lien/Ren tidak teraba - Perkusi : Timpani (+), Asites (-) i Ekstremitas : - Superir : Akral dingin -/-, Oedema -/-, capillary refill <2 detik - Inferir : Akral dingin -/-, Oedema -/-, capillary refill <2 detik, IV DAFTAR MASALAH Anamnesis - Mual, Muntah - Nyeri ulu hati - Demam - Batuk - Sesak nafas - BB turun - Keringat malam hari

5 - Nafsu makan turun - Riwayat Asma - Riwayat DM - RPK TB paru (suami) Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum sakit sedang - RR meningkat, Suhu meningkat. - Pemeriksaan pulm didapatkan rnki (+/+), whezing (+/+) - Pemeriksaan abdmen nyeri epigastrium IV HIPOTESIS 1. Dispepsia 2. Tb Paru 3. Pnemnia V PLANNING Diagnstik : Pemeriksaan darah lengkap Sputum BTA Ft thrax Endskpi Pemeriksaan gula darah, ureum, kreatinin, SGOT SGPT Terapi : Mnitring : Keadaan Umum dan Vital sign Cairan keluar dan masuk

6 Edukasi : bed rest, Pantau hasil fllw up minum bat teratur, makan dan minum yang bergizi, kurangi knsumsi gula, hindari makanan yang merangsang asam lambung seperti asam dan pedas. VIII Pemeriksaan Penunjang 1 Labratrium Tanggal 14 juni 2016 Tanggal 12 JUNI 2016 Ft Thrax Pemeriksaan Hasil Nilai Nrmal WBC (K/uL) 15,2 3,5 10,0 LYM 1,6 1-5,0 GRAN 12,8 2-8,0 MID 0,8 0,1-1,5 LYM% 10,7 15,0-50,0 GRA% 84,2 50,0-80,0 MID% 5,1 2,0-10,0 RBC (M/UI) 3,86 3,0 6,0 HGB (g/dl) 10,3 11,5 16,0 HCT (%) 28,9 35,0 45,0 MCV (fl) 74,9 81,0 101,0 MCH (Pg) 26,9 27,0 33,0 MCHC (g/dl) 35, ,0 PLT (K/uL) RDW% 16,0 11,0-16,0 MPV 7,3 8,0-11,0

7 Tanggal 15 juni 2016 Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Gluksa 541 mg/dl Gluksa 2jam pp 633 mg/dl

8 Tanggal 15 juni 2016 Hasil sputum BTA S P S IX RESUME Pasien masuk di Ruang Rawat Inap begenfil RST dr. Sedjn dari IGD pada tanggal 11 Juni 2016 jam 17:40 dengan keluhan mual dan muntah 3x dalam sehari, mual dirasakan hilang timbul terutama saat makan, Keluhan disertai nyeri pada ulu hati yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan seperti di remas-remas, nyeri juga dirasakan terus menerus tidak berkurang dengan istirahat. Pasien belum berbat untuk mengatasi nyerinya. Sebelum keluhan utama dirasakan pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 bulan SMRS. Sesak nafas sudah di bati dengan bat. Pasien juga mengeluh batuk sudah 2 bulan tidak kunjung membaik, dahaknya susah keluar, sudah diberikan bat di warung tetapi tidak membaik. Selain itu pasien mengeluh demam lebih dari 2 bulan, demam dirasakan lebih tinggi pada saat sre hari. Kalau pagi hari pasien tidak merasakan demam, ketika malam hari pasien sering keluar keringat. Pasien juga mengeluh Berat badan turun 10kg dalam 2 bulan terakhir. Nafsu makan turun tidak selera untuk makan. BAB masih nrmal, BAK nrmal. Tidak mempunyai riwayat alergi bat atau makanan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sakit sedang, kesadran cmpsmentis, dari hasil TTV di dapatkan hasil TD: 120/80, HR : 105, RR : 27 T: 38,5. Pemeriksaan Thrax pulm didapatkan auskultasi rnki di kedua paru, dan whezing kedua paru. X DIAGNOSIS Dispepsia TB paru DM tipe 2 XI PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGI FARMAKOLOGI

9 Infus RL 20 TPM Inj. Pepsl iv 1x1 Inj. Ceftaxim iv 2x1 Vmitas ral 3x1 Dexanta ral 3x 1 cth Paml ral 3x1 Nvaramid 3x12 ui Unalium ral 3x1 Salbutaml ral 3x1 Dsivec ral 3x1 XII PROGNOSIS DUBIA AD BONAM