Lampiran 1 Format Pengkajian Pasien Di Rumah Sakit I. Biodata Identitas Pasien Nama : Tn. J Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 50 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen Protestan Pendidikan : Pekerjaan : Petani Alamat : Kutacane, Aceh Tenggara Tanggal Masuk RS : 22 Mei 2014 No register : 00.91.99.46 Ruangan/kamar : Ruang 7 Golongan Darah : B Tanggal Pengkajian : 03-06-2014 Tanggal Operasi : 28-06-2014 Diagnosa Medis : Post drainase a/i Abses Perirenal II. III. Keluhan Utama Tidak nasfu makan, nyeri pada daerah bekas bedah saat disentuh, lemah, tampak lemas. Riwayat Kesehatan Sekarang A. Provocative/ Palliative 1. Apa Penyebabnya :
Isteri klien mengatakan bahwa klien sangat jarang minum air putih, lebih sering minum seperti minuman berwarna. 2. Hal-hal yang mem perbaiki keadaan : Isteri klien mengatakan bahwa klien pertama kali mengidap penyakit dengan diagnosa Batu Ginjal dan dilakukan operasi di RS. Bina Kasih, Medan Sunggal, kemudian operasi kedua yaitu pemasangan DJ Stent di RS. Murni Teguh, operasi ketiga pengambilan kembali alat DJ Stent dan terakhir operasi akibat terjadinya abses perirenal yang dioperasi di RS. Pirngadi Medan. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien tidak banyak bicara saat ditanya 2. Bagaimana dilihat Klien tampak sangat lemah, kehangatan tubuh kurang dan tubuh klien sudah jauh lebih kurus dari sebelumnya. C. Region 1. Dimana lokasinya Daerah perut sebelah kanan (perirenal), dekat posisi ginjal sebelah kanan 2. Apakah menyebar Saat diamati tidak menyebar D. Severity Hal ini mengganggu aktivitas klien, karena klien jadi mengalami gerak yang terbatas sehubungan dengan proses pasca bedah tersebut, klien kehilangan tenaga untuk bergerak seperti berjalan akibat kondisi klien yang sangat lemah, klien terpasang kateter urin. E. Time Isteri klien mengatakan bahwa dari sebelum klien sakit, jumlah makannya memang tidak banyak namun setelah mengikuti 4 kali operasi dalam waktu 3 bulan ini klien mengalami penurunan BB
IV. drastis, dimana setelah selesai operasi ke 4 ini klien sangat sedikit makan dan begitupun dengan minum. Sehingga kondisi fisik klien tampak sangat lemah. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami Saat ditanya isteri klien mengatakan bahwa klien memiliki penyakit maag saja. B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Beli obat di warung. Cth : Promag C. Pernah dirawat/dioperasi Operasi pertama di RS. Bina Kasih, Medan Sunggal yaitu operasi Batu Ginjal, operasi kedua di RS. Murni Teguh yaitu operasi pemasangan DJ Stent, dan operasi terakhir di RS. Pirngadi Medan yaitu pengambilan DJ stent dan operasi terjadinya abses perirenal. D. Lama dirawat Di RS. Pirngadi Medan sejak tanggal 22 Mei 2014 sampai sekarang. E. Alergi Isteri klien mengatakan bahwa klien tidak ada riwayat alergi. F. Imunisasi Tidak lengkap. V. Riwayat kesehatan keluarga A. Orangtua Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya B. Saudara kandung Isteri klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya. C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada
VI. E. Anggota Keluarga yang meninggal Anak klien yang pertama meninggal saat masih duduk di bangku SMA karena demam tinggi. F. Penyebab meninggal Demam tinggi dan kurang mendapatkan penanganan yang cepat dan tepat. Riwayat/keadaan psikososial A. Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia B. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien kelihatan apatis dan tidak semangat untuk sembuh C. Konsep Diri 1. Body image : 2. Ideal diri : 3. Harga diri : 4. Peran diri : 5. Personal Identify : (Sulit dikaji karena klien susah diajak bercakap-cakap, hanya mengangguk seadanya) D. Keadaan emosi Klien tampak sangat bergantung pada pertolongan keluarga dan tim media E. Hubungan Sosial: - Orang yang berarti : Isteri klien mengatakan bahwa klien menyayangi anak-anak mereka - Hubungan dengan keluarga: Baik - Hubungan dengan orang lain: Baik - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Selama sehat tidak ada, namun sejak sakit klien sangat jarang berinteraksi dengan sesama pasien yang ada di ruangan tersebut. F. Spriritual - Nilai dan keyakinan : klien mengaku yakin akan Tuhan - Kegiatan Ibadah : isteri klien mengatakan bahwa klien jarang mengikuti setiap kegiatan ibadah VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum Klien tampak lemas, tidak semangat, apatis. B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,8 0 C - Tekanan Darah : 110/70 mmhg - Nadi : 75 x/i - Pernafasan : 18 x/i - Skala nyeri : diperkirakan 3 karena klien tidak ada memegang daerah penyakitnya, dan tidak ada mengeluh, hanya pada saat diganti perban klien sedikit merintih sakit. - TB : ± 160 cm - BB : ± 50 kg C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : bulat - Ubun-ubun : tampak simetris - Kulit kepala : kurang bersih Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : tersebar merata - Bau : tidak ada bau - Warna kulit : merah muda terang
Wajah - Warna kulit : tampak agak pucat - Struktur wajah : oval Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : bola mata lengkap dan simetris - Palpebra : tidak ada edema - Pupil : isokor - Cornea dan iris : baik - Visus : tidak ada kelainan, hanya saja dalam jarak jauh sudah tidak terlalu jelas melihat tulisan - Tekanan bola mata: baik Hiduang - Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal - Lubang hidung : normal - Cuping hidung : tidak ada terdapat napas cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : simetris, tidak ada kelainan - Ukuran telinga : normal, tidak ada kelaianan - Lubang telinga : normal, tidak ada kelainan - Ketajaman pendengaran : kurang baik Mulut dan faring - Keadaan bibir : kering dan agak pucat - Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih - Keadaan lidah : kurang bersih, dan tampak putih - Orofaring : Leher
- Posisi trachea : normal - Thyroid : normal, tidak ada pembengkakan - Suara : kurang jelas - Kelenjar limfe : tidak teraba - Vena jugularis : teraba, lemah - Denyut nadi karotis: teraba, lemah Pemeriksaan Integumen - Kebersihan : kurang bersih - Kehangatan : kurang - Warna : agak pucat - Turgor : 3 dtk - Kelembaban : kurang baik - Kelainan pada kulit: tidak ada kelaianan, hanya tampak kurang nutrisi, kurang cairan dan kelihatan agak pucat Pemeriksaan thoraks/dada - Palpasi getaran suara: tidak ada tanda nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda cairan menumpuk di dada - Perkusi : suara normal, resonan - Auskultasi : suara napas normal Pemeriksaan Jantung - Inspeksi : tampak normal - Palpasi : tidak ada tanda-tanda kardiomegali - Perkusi : tidak ada keluhan nyeri - Auskultasi : bunyi jantung vesikuler, dan tidak ada bunyi tambahan Pemeriksaan abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : bentuk simetris, ada bekas bedah di daerah perut sebelah kanan
- Auskultasi : peristaltik usus dalam batas yang normal 18 x/i - Palpasi : terdapat nyeri tekan pada area perut bekas bedah (sebelah kanan) - Perkusi : Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia : terpasang keteter urin - Anus dan perineum: tidak ada kelainan Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : ekstremitas simetris, kekuatan otot lemah, dan tidak ada tanda-tanda edema Pemeriksaan neurologi ( Nervus cranialis ): - Tingkat keasadaran : GCS = 15 dengan E: 4, V: 5, :M:6 - Meningeal sign : - - Nervus Olfaktorius : cukup baik - Nervus Optikus : cukup baik, tidak ada tanda-tanda katarak mata - Nervus Okulomotorius : cukup baik - Nervus trigeminus : sensori rasa nyeri ada - Nervus Fasialis : cukup baik, dilihat saat klien diberi minum melalui gelas - Nervus Vestibulococlearis : tidak dilakukan karena klien enggan untuk bergerak - Nervus Glossopharingeus : suara klien kurang jelas, kerna kondisi lemah - Nervus Asesorius : tidak dilakukan - Nervus Hipoglosus : tidak dilakukan Fungsi motorik: baik, hanya saja terbatas akibat post operasi dan kondisi tubuh yang masih lemah
Fungsi sensorik : ada respon dengan sentuhan, klien dapat merasakan teh yang panas dengan dingin Refleks : saat dilatih reflek bisep dan trisep tampak kekuatan otot sangat lemah(kondisi klien lemah dan kurus) VIII. Pola Kebiasaan sehari-hari I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3 kali dalam porsi sedikit - Nafsu/selera makan : kurang - Nyeri ulu hati : tidak ada - Alergi : tidak ada - Mual dan muntah : tidak ada - Waktu pemberian makan : pagi (sarapan), siang, malam - Jumlah makan : sekitar 5 suap sendok makan - Waktu pemberian cairan/minum: jarang minum, sedikit - Masalah makan dan minum: tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah, masalahnya adalah klien tidak nafsu makan dan sangat susah minum II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : kurang bersih - Kebersihan gigi dan mulut: kurang bersih, - Kebersihan kuku, kaki dan tangan : kurang bersih III. IV. Pola kegiatan/aktivitas - Klien dibantu oleh keluarga untuk makan, minum, ganti pakaian - Klien dapat BAB ke kamar mandi tetapi dibantu oleh keluarga - Aktivitas ibadah klien selama dirawat dirumah sakit berkurang, klien seorang nasrani dan tidak dapat melakukan ibadah ke gereja selama dirawat di RS. Pirngadi Medan Pola Eliminasi
1. BAB - Pola BAB : tidak teratur - Karakter feses : tidak encer dan tidak terlalu padat - Diare : tidak ada 2. BAK - Pola BAK : kurang, 500 cc/hari - Karakter urin : kuning - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada keluhan - Riwayat penyakt ginjal/kandung kemih : ada - Upaya mengatasi masalah : dengan operasi dan pemasangan DJ Stent
Lampiran 2 Analisa Data NO. Data Penyebab Masalah keperawatan 1. DS: klien Proses penyakit (adanya Ketidakseimbangan mengatakan tidak abses perirenal) nutrisi kurang dari selera makan menyebabkan klien kebutuhan tubuh dilakukan pembedahan, DO: klien tampak proses pemulihan pasca lemah, bibir kering, operasi menyebabkan membran mukosa penurunan tingkat selera pucat, bising usus makan pada klien yang hiperaktif, kulit ditandai, klien pucat, BB menurun mengatakan tidak selera drastis (BB 20 % makan,tampak lemah, atau lebih dibawah bibir kering, kulit pucat, BB ideal), kurang BB turun, sehingga makan, menyebabkan terjadinya ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2. DS: klien meringis bila bergerak sendiri (tanpa bantuan) DO: klien harus dibantu untuk duduk, ke kamar mandi, klien Proses pasca bedah (adanya abses perirenal) maka akan menyebabkan terpasang kantong drainase pada bagian tubuh bekas bedah yaitu bagian perut sebelah kanan (dekstra), hal ini Intoleransi Aktivitas
terpasang kateter menyebabkan klien urin, kondisi tubuh mengalami gerak yang klien lemah terbatas dimana kondisi fisik klien tampak lemah(tidak dapat BAB ke kamar mandi secara mandiri, terpasang kateter urin, klien lebih banyak istirahat di tempat tidur sehingga menyebabkan klien mengalami intoleransi 3. DS: - Nyeri post operasi yang Defisit perawatan diri dialami klien dan kelemahan fisik yang DO: klien tampak dialami menyebabkan gigi kurang bersih klien sulit untuk dan bau, kulit dan malakukan perawatan diri rambut kurang secara mandiri, tampak bersih, klien harus gigi klien kurang bersih, dibantu untuk ke kulit dan rambut klien kamar mandi, klien kurang bersih dan baud an tidak mampu makan klien harus dibantu untuk secara mandiri, berpakaian sehingga klien klien harus dibantu mengalami masalah untuk berpakaian. kurang perawatan diri
Lampiran 3 Catatan Perkembangan Hari / tangg al Rabu 4 Juni 2014 Diagnosa Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 15.00-20.00 WIB Memonitor masukan makanan/minuman Memberikan perawatan mulut Menyajikan makanan yang hangat dengan variasi yang menarik S: Isteri klien mengataka n klien sulit untuk makan O: klien tampak lemah dan apatis A : masalah belum teratasi P : intervensi lanjut
Intoleransi Aktivitas Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentuk an apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi Mengkaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari Meningkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawat an diri S : klien meringis saat badannya digerakkan O : klien kelihatan lemas, lebih diam dan istirahat di tempat tidur A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan Defisit perawatan diri Menempatkan alatalat mandi di samping tempat tidur klien Melibatkan keluarga dalam melakukan perawatan diri klien S: - O : klien masih bergantung kepada keluarga/ perawat dalam melakukan perawatan
diri A: masalah belum teratas P: intervensi dilanjutkan Jumat Ketidakseimbangan Menjauhkan 16.00- benda- S : 6 Juni nutrisi kurang dari 20.00 benda yang tidak enak 2014 kebutuhan tubuh WIB dipandang seperti urinal, O : klien kotak drainase, bebat dan tampak pispot. mulai Menyajikan makanan mampu yang hangat dengan menghabis variasi yang menarik kan diet Mengatur posisi semi yang fowler selama makan dihidangka n dan mulai ingat untuk meminta minum, Membrane mukosa tampak tidak terlalu pucat lagi A : masalah
Intoleransi aktivitas Memastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas Membantu klien berdiri, mengobservasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital Melatih ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas teratasi sebagian P : intervensi lanjut S : O: klien dapat istirahat dengan cukup dan tenang, warna kulit mulai normal, hangat, dapat memverbal isasikan pentingnya aktivitas secara bertahap A : masalah teratasi sebagian P : intervensi lanjut.
Defisit perawatan diri Menempatkan alatalat mandi di samping tempat tidur klien Melibatkan keluarga dalam melakukan perawatan diri klien Mengajarkan klien/keluarga memberikan bantuan hanya jika klien tidak mampu untuk melakukannya S: - O: klien mulai tampak lebih bersih, mau diajari untuk melakukan perawatan diri A: masalah teratasi sebagian P: intervensi lanjut