Lampiran FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT 1. Pengkajian I. BIODATA Nama : Tn.H Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 34 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Supir Bus Antar Kota Alamat : Jl. Bajak IV, kec. Harjosari II, Kel. Medan Amplas Golongan Darah : O II. KELUHAN UTAMA Tn.H mengatakan merasa keletihan karena bekerja dimalam hari sebagai supir bus antar kota selama 10 jam, Tn.H juga mengatakan merasa nyeri dibagian pinggangnya, dan kepala Tn.H terasa pusing. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : Tn.H mengatakan keletihan yang dialaminya dikarenakan bekerja dimalam hari sebagai supir bus antar kota selama 10 jam, dan dia mempunyai anak yang rewel dirumah. Dan dia merasa nyeri dibagian pinggangnya dan Tn.H menganggap ini terjadi karena keletihan selama bekerja. Tn.H mengatakan dia tidur kurang lebih 2 jam selama dirumahnya. 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Adanya rempah-rempah yang direbus istrinya, serta istrinya sering mengkusuknya.
B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan : Tn.H mengatakan merasa keletihan, dan kepalanya terasa pusing. 2. Bagaimana dilihat : Tn.H terlihat keletihan, dan ada lingkaran hitam dibawah matanya. C. Severity Akibat keletihan yang dialami Tn.H sebagian aktivitas Tn.H menjadi terganggu seperti bersosialisasi dengan tetangganya menjadi berkurang. D. Time Tn.H mengatakan keletihan yang dirasakannya terasa setelah dia pulang bekerja. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Tn.H mengatakan kira-kira 2 tahun lalu ada benjolan dibagian kepalanya, dan Tn.H mengatakan tidak tahu penyebab adanya benjolan dikepalanya. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Dokter sempat menyarankan Tn.H untuk melakukan operasi, tetapi Tn.H menoak, dan memilih berobat tradisional di daerah ruamahnya. C. Pernah dirawat/dioperasi Tn.H mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit daerah Tanjung Murawa karena kecelakaan. D. Lama dirawat Tn.H dirawat kurang lebih satu hari satu malam. E. Alergi Tn.H mengatakan tidak mempunyai alergi apapun. F. Imunisasi Tn.H tidak ingat betul tentang status imunisasinya, Tn.H hanya mengingat dia pernah dapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orang tua laki-laki dari Tn.H menderita penyakit gondok. B. Saudara kandung Tn.H meruapakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Riwayat kanker/tumor (-). Riwayat Kecelakaan berat (-). C. Penyakit keturunan yang ada Tn. H mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. D. Anggota keluarga yang meninggal Saudara perempuan. E. Penyebab meninggal. Penyakit tidak jelas. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Tn.H mengatakan bahwa keletihan yang dialaminya dikarenakan pekerjaannya, rasa nyeri di pinggangnya dikarenakan masuk angin dan keletihan. Tn.H yakin keletihannya akan hilang setelah minum air rempahrempah yang direbus istrinya. Oleh sebab itu Tn.H bisa menerima keadaannya. B. Konsep Diri: e. Gambaran diri : Tn. H dapat menerima gambaran dirinya f. Ideal diri : Tn.H berharap dapat istirahat dan tidur dengan baik dan nyeri yang dirasakannya bisa hilang g. Harga diri : Tidak ada gangguan harga diri yang berat h. Peran diri : keletihan, serta nyeri yang dialami Tn.H tidak merubah perannya sebagai suami i. Identitas : Tn.H sebagai suami dan ayah untuk anaknya. C. Keadaan emosi : Keadaan emosi Tn.H stabil.tn.h mampu mengontrol emosi dan mengungkapkannya dengan baik.
D. Hubungan sosial j. Orang yang berarti : orang yang berarti bagi Tn.H adalah keluarga, istri dan anaknya. k. Hubungan dengan keluarga: Hubungan Tn.H dengan keluarganya berjalan dengan baik dan harmonis. l. Hubungan dengan orang lain: Hubungan Tn.H dengan orang lain berjalan dengan baik. Ini dibuktikan dengan keakuran keluarga Tn.H dengan tetangga-tetangganya. m. Hambatan berhubungan dengan orang lain: Karena tuntutan pekerjaannya, keletihan dan nyeri yang dialaminya setelah pulang bekerja menghambat aktivitas yang mungkin bisa dilakukannya. E. Spritual n. Nilai dan keyakinan : Tn.H menganut agama Islam dan nilai-nilai o. Kegiatan ibadah : Keletihan dan nyeri yang dialaminya tidak menghambat rutinitas ibadahnya, seperti shalat, mengaji Al-qur an, dll. VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Tingkat kesadaran Tn.H komposmentis namun Tn.H terlihat keletihan.. B. Tanda-tanda vital p. Suhu tubuh : 37 0 C q. Tekanan darah : 140/90 mmhg r. Nadi : 80 x/menit s. Pernafasan : 20 x/menit t. Skala nyeri : 3 u. TB : 165 cm v. BB : 75 Kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepela dan rambut w. Bentuk : Simetris x. Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan y. Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketompe maupun kotoran
Rambut z. Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala. aa. Bau : Tidak ada bau tidak sedap bb. Warna kulit : Putih Kecoklatan Wajah cc. Warna kulit : Kecoklatan dd. Struktur Wajah : Bentuk wajah oval, simetris Mata ee. Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal ff. Palpebra : Tidak dikaji gg. Konjungtiva dan sklera : warna merah, skelera tidak ikterik hh. Pupil : reflek terhadap cahaya normal ii. Cornea dan iris : cornea bening jj. Visus : tidak dikaji kk. Tekanan bola mata : tidak dikaji Hidung ll. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan mm. Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip. nn. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga oo. Bentuk telinga : bentuk daun telinga normal, simetris pp. Ukuran telinga : Normal qq. Lubang telinga : Tidak ada serumen maupun cairan rr. Ketajaman pendengaran : Tidak dikaji Mulut dan faring ss. Keadaan bibir : lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis tt. Keadaan gusi dan gigi : gigi bersih, tidak ada pendarahan di gusi
uu. Keadaan lidah : bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik vv. Orofaring : Ovula simetris Leher ww. Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan xx. Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid yy. Suara : suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi zz. Kelenjar limpe : tidak dikaji aaa. Vena jugularis : teraba, kuat, teratur bbb. Denyut nadi karotis : teraba, kuat, teratur Pemeriksaan intengumen ccc. Kebersihan : bersih ddd. Kehangatan : hangat, suhu permukaan kulit 36, 9 0 C eee. Warna : Kecoklatan fff. Turgor : Kembali <3 detik ggg. Kelembaban : Lembab, tidak ada tanda kulit kering hhh. Kelainan pada kulit : Tidak ada Pemeriksaan payudara dan ketiak iii. Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji jjj. Warna payudara dan areola : tidak dikaji kkk. Kondisi payudara dan puting : tidak dikaji lll. Produksi ASI : tidak dikaji mmm. Aksila dan clavicula : tidak dikaji Pemeriksaan thoraks/dada nnn. Inspeksi thoraks : normal ooo. Pernafasan (frekuensi, irama) : RR : 20 x/menit, irama normal ppp. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada gangguan Pemeriksaan paru qqq. Palpasi getaran suara : Tidak dikaji rrr. Perkusi : tidak dikaji sss. Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : tidak dikaji
Pemeriksaan jantug ttt. Inspeksi : Tidak ada pembengkakan jantung. uuu. Palpasi : Tidak ada pulpasi vvv. Perkusi : Tidak dikaji www. Auskultasi : Bunyi jantung normal Lub-Dub Pemeriksaan abdomen xxx. Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk simetris, cekung. Tidak ada pembengkakan di abdoment. yyy. Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal. zzz. Perkusi (suara abdomen) : Tidak dikaji aaaa. Auskultasi : Tidak dikaji Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Kesimetrisan otot : Ekstremtias atas : simetris kiri dan kanan Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan Pemeriksaan edema : tidak ada edema Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) : Tingkat kesadaran : Composmentis N I : Normosmia, fumgsi penciuman tidak ada kelainan N II : Tes ketajaman penglihatan normal N III, IV, VI : Pupil isokor Ø 4 mm, pergerakan bola mata normal N V : Sensori wajah dan pergerakan rahang saat mengunyah normal N VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris N VIII : Ketajaman pendengaran baik N IX, X : Kemampuan menelan baik Fungsi motoris : Tidak ada kelainan Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) : Tidak dikaji.
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar) : Tidak dikaji. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum bbbb. Frekuensi makan/hari : 3 x/hari cccc. Nafsu/selera makan : Baik dddd. Nyeri ulu hati : Tidak ada eeee. Alergi : tidak ada riwayat alergi ffff. Mual dan muntah : Tn.H pernah mengalami mual muntah 2 bulan yang lalu. gggg. Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : Tidak ada hhhh. Jumlah dan jenis makan : 1,5-2 piring/1 kali makan, menu biasa iiii. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, menguyah) : Tidak ada II. Pearwatan diri/personal hygiene jjjj. Kebersihan tubuh : Tn.H mandi 2 kali/hari, siang dengan sore hari, rambut Tn.H tampak acak-acakan. kkkk. Kebersihan gigi dan mulut : Tn. H sikat gigi 2 x/hari, gigi dan mulut tampak bersih llll. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tangan dan kaki Tn.H tampak kotor dan panjang. III. Pola kegiatan/aktivitas mmmm. Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagahagian, atau total. Kegiatan Mandiri Sebahagian Total Mandi Makan BAB BAK
Ganti pakaian nnnn. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit. Untuk aktivitas ibadah Tn.H tidak mengalami kesulitan. Tn.H menjalankan ibadahnya seperti biasanya. IV. Pola eliminasi 1. BAB oooo. Pola BAB : 2 kali sehari pppp. Karakter feses : Berwarna kuning, konsistensi semi padat qqqq. Riwayat perdarahan : Tidak pernah rrrr. BAB terakhir : 1 hari sebelum tanggal pengkajian ssss. Diare : tidak ada tttt. Penggunaan laktasif : tidak ada 2. BAK uuuu. Pola BAK : 5 kali sehari vvvv. Karakte urine : Kuning, kadang-kadang putih jernih, cair dan berbau khas wwww. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tn.H pernah merasakan nyeri saat BAK xxxx. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada yyyy. Penggunaan diuretik : tidak ada zzzz. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada.
PELAKSANAAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN No. Hari/ Dx tanggal 1. Selasa/ 19 Mei 2015 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Pukul Implementasi Keperawatan 10.00 1. Melakukan pengkajian masalah gangguan tidur klien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur. 10.20 Gangguan tidur klien termasuk dalam masalah deprivasi tidur yaitu tidak bisa tidur. Menanyakan kepada klien tentang kenyamanan klien saat tidur. Menanyakan klien tentang penyebab kurang tidur klien. 2. Mendiskusikan bersama klien dan keluarga tentang cara memodifikasi lingkungan rumah untuk mempertahankan aktivitas harian dan minimalkan keletihan. Evaluasi S: Klien mengatakan letih dikarenakan dia bekerja malam sebagai supir bus antar kota selama 10 jam dan tidur kurang lebih 2 jam. O: Klien tampak letih, Konjungtiva merah, ada lingkaran hitam disekitar mata. TD: 140/90 mmhg A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Berikan tempat tidur dan bantal nyaman dan bersih. 2. Anjurkan klien untuk mandi air hangat. 3. Anjurkan klien untuk makan yang cukup sebelum tidur 4. Anjurkan klien minum susu sebelum tidur. No. Hari/ Dx tanggal 2. Selasa/ 19 Mei 2015 Pukul 10.30 10.45 ib 10.55 ib Implementasi Keperawatan 3. Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas nyeri, dan skala. Menanyakan lokasi nyeri yang dirasakan Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri dibagian pinggangnya. O: Skala nyeri: 3. TD: 120/80 mmhg, RR: 20 x/menit,
No. Hari/ Dx tanggal 1. Rabu/20 Mei 2015 No. Dx Hari/ tanggal Pukul 10.00 10.20 10.25 10.30 Pukul oleh klien. Menanyakan skala nyeri yang dirasakan klien dengan menunjukkan media angka 0-10 untuk menentukan skala nyeri. 4. Memantau tanda-tanda vital. 5. Menjelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya. Implementasi Keperawatan 1. Menganjurkan untuk melakukan mandi air hangat sebelum tidur. 2. Menganjurkan makan yang cukup satu jam sebelum tidur. 3. Menganjurkan memberi susu hangat sebelum tidur. Implementasi Keperawatan HR: 75 x/menit, T: 37 o C. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan. 1. Anjurkan istirahat selama fase akut. 2. Anjurkan dan ajarkan teknik relaksasi. 3. Beri situasi lingkungan yang kondusif. Evaluasi S: Klien mengatakan istirahat dan tidurnya sudah mulai terpenuhi. O: Klien tampak lebih segar dari sebelumnya. TD: 120/80 mmhg. A: Masalah teratasi sebagian Evaluasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Anjurkan dan ajarkan masase pada daerah belakang. 2. Berikan pengetahuan kesehatan tentang jadwal tidur mengurngi sters, cemas, dan latihan relaksasi. No. Dx Hari/ tanggal Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi 2. Rabu/20 10.35 4. Menganjurkan istirahat S: Klien mengatakan nyeri
Mei 2015 selama fase akut yang dirasakan berkurang. 5. Menganjurkan teknik O: Klien tampak lebih 10.40 distruksi: membaca Al- segar. Quran jika nyeri Skala nyeri: 2 dirasakan. TD: 120/80 mmhg. 6. Menganjurkan teknik A: Masalah teratasi 10.45 relaksasi: konpres air sebagian. hangat di bagian P: Intervensi dilanjutkan pinggang yang nyeri. 1. Periksa tanda-tanda vital. 2. Ajarkan teknik distraksi. 3. Ajarkan teknik relaksasi. No. Hari/ Pukul Implementasi Evaluasi Dx tanggal Keperawatan 1. Kamis/ 10.00 1. Menganjurkan agar S: Klien mengatakan 21 Mei bunyi telepon dan istirahat dan tidurnya 2015 alarm dikecilkan. sudah membaik, Klien 10.05 2. Melakukan masase mengatakan melakukan pada daerah belakang, semua yang telah diajarkan tutup jendela/pintu jika perawat kepadanya. perlu. O: Klien tampak segar. 10.20 3. Memberikan TD: 120/80 mmhg. pengetahuan kesehatan HR: 80 x/menit tentang jadwal tidur RR: 20 x/menit. mengurangi stres, Lingkaran hitam disekitar cemas, dan latihan mata mulai hilang. relaksasi. A: Masalah teratasi P: Intervensi dilanjutkan
oleh klien dan keluarga. 2. Kamis/ 10.30 1. Mengkaji tanda-tanda S: Klien mengatakan nyeri 21 Mei vital. sudah jarang dirasakan. 2015 10.45 2. Mengajarkan teknik Klien mengatakan akan distruksi: melakukan teknik-teknik mendengarkan musik yang diajarkan perawat jika nyeri terasa, untuk menghilangkan bercengkrama dengan nyeri. 10.55 keluarga jika nyeri O: klien tampak segar terasa. TD: 120/80 mmhg 3. Mengajarkan teknik HR: 80 x/menit relaksasi: melakukan RR: 20 x/menit masase pada daerah Skala nyeri: 0 pinggang yang sakit. A: Masalah teratasi P: Intervensi dilanjutkan klien dan keluarga.