Lampiran 1 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.M.A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 55 tahun Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl.dahlia raya No1, Medan Helvetia Tanggal Masuk RS : 18 No. Register : 00.56.32.95 Ruangan/Kamar : Rindu A2/ Kamar 34 Golongan darah : B Tanggal pengkajian : 18 Tanggal operasi : - Diagnosa Medis : DM type II II. KELUHAN UTAMA : Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh badan terasa sangat lemas.. Terdapat Luka pada telapak kaki kanan pasien. hal ini dialami pasien sejak sebulan yang lalu. awalnya luka timbul akibat digigit binatang. lukanya awalnya berukuran kecil dan semakin lama semakin melebar, nanah (+) III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya : Klien mengatakan luka timbul akibat di gigit semut, awalnya lukanya berukuran kecil dan semakin lama semakin melebar serta sulit untuk sembuh. 23
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Untuk memperbaiki keadaan Klien mengatakan memberi salab pada luka. B. Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa terbakar disertai dengan gatal pada daerah luka tersebut. 2. Bagaimana di lihat : Klien tampak menahan nyeri dan lemah. C. Region 1. Dimana lokasinya : Di punggung kaki sebelah kanan. 2. Apakah menyebar : Iya, luka myebar sampai ke jari kaki. D. Severity akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktifitas pasien menjadi tergangggu. E. Time Pada saat melakukan aktivitas terjadi nyeri pada kaki. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan menderita DM sejak 4 tahun yang lalu. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mengatakan jika sakit Klien hanya pergi ke Puskesmas dekat rumah. C. Pernah dirawat/dioperasi Tidak pernah 24
D. Lama dirawat - E. Alergi Tidak ada riwayat Alergi F. Imunisasi Imunisasi yang di dapat pasien tidak lengkap V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Klien mengatakan ayah Klien mengalami penyakit yang sama yaitu DM B. Saudara Kandung 2 orang saudara perempuan dan 3 orang saudara laki laki, riwayat penyakit diabetes. C. Penyakit keturunan yang ada Riwayat penyakit keturunan Diabetes militus D. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan ayahnya meninggal karena sakit diabetes. E. Penyebab meninggal penyebab meninggal karena sakit VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya klien mengetahui proses penyakitnya dan klien mengatakan lemas, nafsu makan berkurang dan tidak nyaman dengan kondisinya saat ini karena Klien tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri. B. Konsep Diri - Gambaran diri : Klien merasa tidak nyaman dengan kondisi tubuhnya saat ini. - Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh. - Harga diri : Klien merasa rendah diri karena proses penyakitnya. 25
- Peran diri : Klien mengatakan merasa sedih dengan kondisi yang dialami sekarang, Klien merasa sekarang tidak mampu lagi melakukan peran sebagai seorang suami dan ayah bagi anaknya karena tidak mampu bekerja lagi. - Identitas : Klien merupakan seeorang ayah dari 1 orang anak. C. Keadaan Emosi Keadaan emosi Klien terlihat stabil. klien dapat mengontrol emosinya. D. Hubungan sosial - Orang yang berarti : Bagi Klien yang berarti dalam hidupnya istri dan anaknya. - Hubungan dengan keluarga : Berjalan dengan baik, Klien di dampingi oleh istri dan anaknya. - Hubungan dengan orang lain : Hubungan Klien dengan orang lain berjalan dengan baik. - Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan. VII. E. Spiritual - Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. - Kegiatan ibadah : Selama di rumah sakit Klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Klien sadar namun tampak lemas dan Klien mengatakan nafsu makan berkurang dikarenakan nyeri yang masih bisa ditahankan pada daerah kaki yang luka. Klien tidak dapat jalan sendiri, semua aktivitas yang dilakukan klien di bantu oleh keluarga. 26
B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,5 - Tekanan darah : 130/90 mmhg - Nadi : 100x/i - Pernafasan : 20x/i - Skala nyeri : 5 - TB : 160 Cm - BB : 56 Kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : Simetris - Ubun-ubun : Simetris - Kulit kepala : Bersih Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata - Bau : tidak ada - Warna kulit : rambut mulai berwarna putih Wajah - Warna kulit : Hitam - Struktur wajah : simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris antara kanan dan kiri - Palpebra : Tidak ada tanda tanda peradangan, tidak ada odeme - Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tanpak anemis, sklera tidak ikterus - Pupil : Pupil isokor, rafleks cahaya (+) - Cornea dan iris : Tidak ada tampak kelainan - Visus : Tidak dikaji - Tekanan bola mata: Tidak dikaji 27
Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris, tidak ada kelainan - Lubang hidung : Keadaan lubang hidung normal, tidak terlihat peradangan - Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga - Bentuk telinga : Bentuk telinga normal - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga : Bersih tidak ada serumen - Ketajaman pendengaran : Pendengaran pasien tidak mengalami gangguan Mulut dan faring - Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab - Keadaan gusi dan gigi : Bersih - Keadaan lidah : Bersih tidak ada luka - Orofaring : - Leher - Posisi trachea : Normal - Thyroid : Tidak ada pembesaran/ pembengkakan - Suara : Jelas - Kelenjar limfe : - Vena jugularis : Teraba - Denyut nadi karotis : Teraba Pemeriksaan integumen - Kebersihan : kulit bersih,terlihat pucat, terdapat luka pada daerah kaki kanan (ulkus diabetes), bau ganggren, kondisi luka setengah kering. - Kehangatan : Kulit hangat - Warna : Hitam - Turgor : Kurang - Kelembaban : Kulit lembab 28
- Kelainan pada kulit : kulit pada kaki kanan Tn.M terdapat luka dan nanah. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan - Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan - Kondisi payudara dan puting : Tidak dilakukan pemeriksaan - Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan - Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan thoraks/dada - Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : Simetris, tidak ada luka, pengenbangan paru simetris. - Pernafasan (frekuensi, irama) : pernafasan 20 x/menit Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : fremitus kanan-kiri, tidak ada benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan. - Perkusi : sonor di seluruh lapang paru. - Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada wheezing. Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi (bentuk, benjolan) : Abdomen simetris, tidak tampak ada benjolan - Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 5-10x/menit - Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan pada abdomen - Perkusi (suara abdomen) : suara abdomen Thympani. Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya - Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan - Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan 29
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas : Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) : Tidak dilakukan pemeriksaan Fungsi Motorik: Tn.M tidak dapat berdiri atau berjalan sendiri di karenakan keadaan umum yang lemah dan terdapat luka pada kaki kanan. Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) Refleks (Bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3 x sehari - Nafsu/selera makan : Selera makan berkurang karena sakit yang di deritanya - Nyeri ulu hati : Tidak ada - Alergi : Tidak ada riwayat alergi - Mual dan muntah : Tidak ada Mual muntah - Waktu pemberian makan : Waktu pemberian makan sesuai dengan waktu Rumah sakit. - Jumlah dan jenis makan : Makanan biasa - Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena NaCl 0,9% 20 tetes /menit. - Masalah makan dan minum : tidak nafsu makan karena menahan nyeri pada luka di kakinya. B. Perawatan diri/personal hygiene - kebersihan tubuh : Tn.M bersih bersih, Tn.M di lap 2 x sehari dengan ari hangat oleh keluarganya. - kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi Tn.M bersih - kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan Tn.M tampak panjang dan jorok. 30
C. Pola kegiatan/aktivitas - Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau local : selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur karena klien merasa sangat lemas dan terdapat luka pada kaki kanan. - Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit D. Pola Eliminasi BAB - Pola BAB : Pola BAB 1 x sehari - Karakter feses : - Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan - BAB terakhir : Tadi pagi - Diare : Tidak ada diare - Penggunaan laksatif : - BAK - Pola BAK : Sering/6 x sehari - Karakter urine : Tidak terpasang kateter urine - Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : nyeri pada saat bergerak - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal. 31
Lampiran 2 Analisa Data Tabel 2.3 Analisa Data No. Data Masalah Keperawatan 1 DS : Gangguan Nutrisi Kurang dari - Klien mengtatakan sangat Kebutuhan Tubuh. lemas. - nafsu makan menurun - nyeri pada luka DO : - Klien terlihat lemas - konjungtiva anemis - makanan yang di sediakan dari rumah sakit masihsetangah porsi - turgor kurang - Kadar gula darah 280 2 DS - klien mengatakan sebulan yang lalukaki kanan di gigit binatang dan luka tidak sembuh-sembuh semakin hari semakin melebar. - klien mengatakan sangat lemas. - Klien mengatakan gatal pada area luka. Gangguan integritas kulit DO : - Terdapat luka pada kaki kanan. 32
3 - terdapat pus - kondisi luka setengah kering - terdapat nekrosis jaringan - kulit terlihat pucat coklat kehitaman DS - Tn.M mengatakan sulit untuk tidur karena sering terasa nyeri pa daerah luka. - Tn.M mengatakan bahwa dirinya tida mampu untukmelakukan aktivitas perawatan kebersihan diri secara menyeluruh, tidur/istirahat dan makan dengan baik. DO - Tn.M terlihat gegelisah, sulit untuk fokus - Skala nyeri 5 - Luka berwarna kemerahan, luaas luka 4,5% - terdapat nekrosis jarinagan Gangguan rasa nyaman nyeri 33
Lampiran 3 Hari/ tanggal Selasa, 18 Selasa, 18 CATATAN PERKEMBANGAN Tabel 2.4 Pelaksanaan Keperawatan No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Gangguan Nutrisi - Mengkaji makanan yang disukai pasien. kurang dari - Kolaborasi dengan kebutuhan keluarga dalam tubuh menentukan makanan yang sesuai untuk klien. - mengkaji Intake dan aoutput makanan - Mengkaji tanda tanda Vital pasien. - Kolaborasi pemberian insulin. - Mengukur gula darah pasien. 2. Gangguan - Mengkaji area luka setiap integritas kali mengganti balutan kulit - Melakukan pemijatan di sekitar area luka - Membalut luka dengan kassa steril. - Mempertahankan kulit tetap utuh dan kering. - Mengkaji tingkat kenyamanan pasien menggunakan skala nyeri. S : klen mengatakan tidak nafsu makan. O : klien tampak lemas, konjungtiiva anemis, mukosa bibir kering. TTV : 130/90 mmhg, T : 36,5 ºC, Nadi : 100x/ menit, RR : 20x/ menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan. S : Klien mengatakan nyeri pada luka dan terasa seperti terbakar O : Kondisi luka sedikit lembab A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan. 34
Selasa, 18 3. Gangguan - Mengkaji skala nyeri S : klien rasa nyaman - Mengatur posisi yang mengatakan nyeri nyeri nyaman. pada luka. O : Skala nyeri 5, memberi posisi nyaman A : Masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan. Hari/ tanggal Rabu, 19 Tabel 2.4.1 Pelaksanaan Keperawatan No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Gangguan Nutrisi - Mengkaji makanan yang disukai pasien. kurang dari - mengkaji Intake dan kebutuhan aoutput makanan tubuh - Mengkaji tanda tanda Vital pasien. - Kolaborasi pemberian insulin S : klen mengatakan nafsu makannya sudah bertambah. O : mukosa bibir lembab, porsi makan habis setengah, konjungtiva tidak anemis. TTV : 120/80 mmhg, T : 36ºC, Nadi : 88x/ menit, RR : 24x/ menit A : Sebagian masalah teratasi 35
P : Intervensi dilanjutkan. Rabu, 19 2. Gangguan - Mengkaji area luka setiap S : Klien integritas kali mengganti balutan mengatakan nyeri kulit - Melakukan perawatan berkurang pada luka luka. - Membalut luka dengan O : Kondisi luka kassa steril. sedikit lembab - Mempertahankan kulit A : Sebagian tetap utuh dan kering. masalah teratasi. - Mengkaji tingkat P : Intervensi kenyamanan pasien dilanjutkan. menggunakan skala nyeri. Rabu, 19 3. Gangguan - Mengkaji skala nyeri S : klien rasa nyaman - Mengatur posisi yang mengatakan nyeri nyeri nyaman. sedikit berkurang. - Memberi penkes kepada O : Skala nyeri 3, pasien tekhnik relaksasi memberi posisi (tarik nafas dalam). nyaman A : Sebagian masalah teratasi. P : Intervensi di lanjutkan. Hari/ tanggal 20 juni 2013 Tabel 2.4.2 Pelaksanaan Keperawatan No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) 1. Gangguan - Mengkaji makanan yang S : klen Nutrisi disukai pasien. mengatakan nafsu kurang dari - Mengkaji tanda tanda makan bertambah. kebutuhan Vital pasien. O : mukosa bibir tubuh - Kolaborasi pemberian lembab, porsi insulin makan habis 36
setengah. TTV : 130/80 mmhg, T : 36,3ºC, Nadi : 82x/ menit, RR : 24x/ menit A : Sebagian masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan. Kamis, 20 2. Gangguan - Melakukan perawatan S : Klien integritas luka mengatakan nyeri kulit - Membalut luka dengan berkurang pada kassa steril. luka. - Mempertahankan kulit O : Kondisi luka tetap utuh dan kering. sedikit lembab, - Mengkaji tingkat luka tertutup kenyamanan pasien A : Sebagian menggunakan skala nyeri. masalah teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. Kamis, 20 3. Gangguan - Mengkaji skala nyeri S : klien rasa nyaman - Mengatur posisi yang mengatakan nyeri nyeri nyaman. berkurang. - Memberi penkes kepada O : Skala nyeri 3, pasien tekhnik relaksasi memberi posisi (tarik nafas dalam). nyaman semi fowler. A : Sebagian masalah teratasi. P : Intervensi di lanjutkan. 37