BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Senin, tanggal 22 Februari 2010 di ruang Baitul Athfal RSI Sultan Agung, Semarang. 1. Identitas a. Identitas Klien Nama klien Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama : An. A : 2,5 tahun : perempuan : Genuk-Semarang. : belum sekolah : belum bekerja : Islam Masuk Rs : tanggal 21 Februari 2010 Nomor RM ` : 111 53 11 Diagnosa mesdis : Febris Convulsif (Kejang Demam) b. Identitas Penanggung Jawab Nama Usia Pekerjaan Pendidikan : Tn. S : 30 tahun : wiraswasta : SMA 37
Alamat : Genuk-Semarang Hubungan dengan klien : ayah 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Keluhan utama klien saat ini adalah panas tinggi. b. Riwayat Kesehatan Saat Ini Orang tua klien mengatakan anaknya demam tinggi sejak 3 hari yang lalu (38 0 C) disertai kejang, kemudian dibawa ke Puskesmas dan dirawat inap selama 3 hari, sempat kejang 2 kali salama perawatan. Dari Puskesmas klien dirujuk ke RSI Sultan Agung sejak kemarin. Klien masih panas tetapi sudah tidak terjadi kejang lagi. c. Riwayat Kesehatan yang Lalu Orang tua klien mengatakan klien pernah kejang pada usia 1,5 tahun dan terjadi hanya sekali. Pada waktu itu klien panas tinggi, kemudian kejang. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram: Keterangan : 38
: laki-laki : tinggal serumah : perempuan : meninggal : klien Klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, anggota keluarga sebelumnya tidak ada yang memiliki riwayat kejang demam. Orang tua klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, asma, maupun Diabetes Melitus (DM). e. Riwayat Imunisasi An. A mendapat imunisasi BCG pada umur 1 bulan, DPT pada umur 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan. Imunisasi polio pada usia 3,5 dan 6 bulan. Imunisasi hepatitis umur 1 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan. An. A mendapat imunisasi campak pada umur 9 bulan. 3. Pola Fungsional a. Nutrisi Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan perawat. An. A mengalami perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhnya. Hal ini dibuktikan dengan berubahnya pola pemenuhan nutrisinya, yaitu sebelum sakit klien makan 3 kali sehari 1 porsi kecil secara mandiri, kadang disuapi. Klien minum 5 6 gelas air putih dan susu. Berat badan klien sebelum masuk rumah sakit adalah 17 kg. Sedangkan selama dirawat di rumah sakit, klien makan makanan yang disiapkan oleh rumah sakit. Klien makan 3 kali sehari dengan menu bubur nasi, lauk dan sayur lunak, hanya habis ¼ porsi 39
karena klien tidak suka bubur dan mengatakan mulutnya pahit, klien lebih suka makan pisang. Berat badan klien saat ini adalah 16 kg, mengalami penurunan 1 kg dari berat badan sebelum sakit. b. Eliminasi Pola eliminasi klien tidak mengalami gangguan baik sebelum dirawat maupun sesudah dirawat di rumah sakit. Sebelum dirawat di rumah sakit klien dapat BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri. Biasanya klien BAK dengan frekuensi 5 7 kali sehari dengan warna kuning, jernih, bau khas, dan tidak ada nyeri. Selama dirawat di rumah sakit, klien BAB tetap 1-2 kali sehari, konsistensi lembek, warna, kuning, dan tidak disertai rasa nyeri. Klien BAK dengan frekuensi normal, 7-8 kali sehari, jernih, warna kuning, bau khas, dan tidak ada keluhan lain. c. Istirahat dan tidur Data tentang pola istirahat dan tidur pasien, yaitu sebelum sakit, klien biasanya tidur 11 jam sehari, 2 jam pada siang hari dan 9 jam pada malam hari. Sedangkan setelah sakit, klien menjadi mudah terbangun pada malam hari. Anak tetap tidur selama 2 jam pada siang hari, sedangkan hanya 6-7 jam di malam hari. d. Aktivitas dan latihan Dari pengkajian pola aktivitas klien didapat hasil, sebelum sakit klien adalah anak yang ceria, punya banyak teman dan tidak mudah menangis. Selama dirawat di rumah sakit, ibu klien mengatakan anak hanya 40
mau tiduran saja karena badannya lemas dan takut saat perawat mau dating menyuntik. e. Spiritual (nilai keyakinan) Orang tua klien beragama Islam, klien dibiasakan berdoa sebelum melakukan dan sesudah melakukan sesuatu. Klien mengatakan berdoa pada Allah agar bisa cepat sembuh dan bisa pulang. f. Hubungan sosial Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien memiliki hubungan sosial yang baik. Klien tinggal bersama orang tua dan kakaknya. Ibu mengatakan anaknya suka bermain dengan teman-temannya dan selalu ceria. Anak juga akrab dengan kakkanya dan sayang pada kedua orang tuanya. g. Seksual dan reproduksi Saat dikaji tidak ditemukan adanya kelainan pada organ reproduksi. h. Kopping terhadap stres Pengambilan keputusan klien dilakukan oleh ayahnya karena klien masih kecil dan belum mampu mengambil keputusan sendiri. 4. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan fisik 1) Tingkat kesadaran : composmentis 2) Keadaan umum : lemah 3) Tanda-tanda vital : nadi : 125x per menit, suhu : 38 0 C, RR: 30 x per menit). 41
4) Pengukuran antropometri a. TB : 83 cm b. BB : sebelum sakit : 17 kg Sesudah sakit : 16 kg c. Lila : 13 cm 5) Pemeriksaan head to toe a) Kepala : berbentuk mesocefal, rambut hitam lurus, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada massa dan lessi. b) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Konjungtiva anemis, pupil isokhor, ada reflek cahaya. c) Hidung : berbentuk simetris, tidak ada deviasi, bersih, tidak ada secret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri. d) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran. e) Mulut : simetris, bibir kering. Kulit klien berwarna putih, turgor baik. f) Dada : melalui inspeksi dada terlihat simetris, tidak ada lesi, tidak ada restriksi (tarikan dinding dada). Dengan palpasi, taktil ferrmitus kanan dan kiri simetris. Saat diperkusi paru-paru sonor, jantung pekak, dan tidak ada suara tambahan saat diauskultasi. g) Abdomen : melalui inspeksi perut tampak datar, tidak ada distensi (tarikan atau kaku perut), tidak ada pembesaran. Dengan 42
palpasi tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan. Perkusi suara tymphani dan terdengan suara bising usus saat diauskultasi. h) Ekstremitas atas : kedua tangan klien masih bisa digerakkan secara normal, hanya sedikit lemah. Pada lengan kiri klien terpasang infuse 2A ½ 10 tetes per menit (makro). i) Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki klien dapat digerakkan secara normal. 5. Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Februari 2010: Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Salmonella Typhii O Negatif Negatif Salmonella Typhii AO Negatif Negatif Salmonella Typhii BO Negatif Negatif Salmonella Typhii CO Negatif Negatif Salmonella Typhii H Negatif Negatif Salmonella para typhii AH Negatif Negatif Salmonella para typhii BH Negatif Negatif Salmonella para typhii CH Negatif Negatif Leukosit 5, 33 x 10 3 / µl 4,5 11,0 x 10 3 / µl Haemoglobin 12, 8 gr/dl L = 14 18 gr/dl P = 12-16 gr/dl Hematokrit 38, 1 % L = 40-54 % P = 38 47 % Trombosit 372 x 10 3 / µl 150 450 x 10 3 / µl 43
6. Terapi yang didapat klien : Infus 2 A ½ 10 tetes per menit (makro), injeksi Fotarom 3x200 mg, injeksi ekstra fenobarbital 70 mg (IM), luminal 3x10 mg (oral), isprinol 3x1 ½ ctl (sirup), Anafen 3x1 ctl (sirup), Thymicin F 3x¾ ctl (sirup). 7. Diit : bubur. B. Analisa Data Hari / Tanggal Senin, 22 Februari 2010 Data Fokus Problem Etiologi DS: Ibu klien mengatakan mengatakan anaknya panas DO: tubuh klien teraba hangat, hasil pengukuran tanda-tanda Kenaikan suhu Proses penyakit / vital klien yaitu nadi : 125x per tubuh/hipertemi proses infeksi menit, suhu : 38 0 C, RR: 30 x per menit) klien demam selama 3 hari dan belum mengalami penurunan suhu. DS: Senin, 22 Februari 2010 ibu klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan, klien mengatakan mulutnya pahit dan malas makan. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Intake makanan tidak adekuat, anoreksia DO: 44
hanya habis ¼ porsi karena klien tidak suka, klien lebih suka makan pisang klien tampak lemah dan pucat, konjungtiva tampak anemis, BB klien turun 1 kg. dari 17 kg (sebelum sakit) menjadi 16 kg (selama sakit). DS: ibu klien mengatakan anak hanya mau tiduran saja karena badannya lemas. Klien mengatakan badanya lemas dan sakit. Senin, 22 Februari 2010 DO: klien tampak lemah, untuk bangun dari tempat tidur klien Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik dibantu ibu, turun tempat tidur dan ke kamar mandi digendong oleh orang tuanya. Klien lebih banyak berbaring di tempat tidur 45
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada An. A adalah: 1. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. 2. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat sekunder adanya anoreksia. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. D. Nurse Care Palne (NCP), Implementasi, dan Evaluasi 1. Nurse Care Palne (NCP) Rencana tindakan keperawatan untuk An. A dengan diagnosa medis DHF pada hari Senin tanggal 22 Februari 2010, antara lain: a. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. Diagnosa Kep. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi Tujuan dan KH Intervensi Rasional setelah dilakukan ukur suhu tubuh klien untuk memonitor tindakan selama dan catat perubahan suhu 2 x 24 jam suhu perubahannya pada klien tubuh klien (Observasi), sehingga dapat mengalamai dijadikan dasar penurunan, pemberian dengan kriteria tindakan hasil klien: keperawatan. tidak berikan kompres membantu mengeluh hangat (Nurse Care), perpindahan badannya panas dan panas lagi meningkatkan 46
pengukuran suhu tubuh dengan termometer, suhu klien turun menjadi 37 0 C. hasil pengukuran TTV normal Berikan posisi yang nyaman. anjurkan klien banyak minum air putih, Ajari orang tua klien cara mengompres anak yang benar menggunakan air hangat (Edukasi). epavorasi melalui keringat untuk menurunkan suhu tubuh klien. agar klien dapat beristirahat untuk meningkatkan intake cairan sehingga menurunkan viskositas cairan dalam pembuluh sehingga membantu menurunkan suhu. untuk meningkatkan pengetahuan keluarga dalam merawat anak panas. bujuk klien agar mau banyak istirahat anjurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat, Member rasa nyaman pada klien 47
Pemberian antipiretik; Paracetamol 3 x 500 mg (per oral) untuk menurunkan suhu tubuh klien (Kolaborasi) b. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat sekunder adanya mual, anoreksia. Diagnosa Kep. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat sekunder adanya anoreksia Tujuan dan KH Intervensi Rasional setelah dilakukan timbang berat badan memntau tindakan klien setiap hari dan perubahan berata keperawatan catat perubahannya. badan selama 2 x 24 anjurkan orang tua bertujuan untuk jam kebutuhan klien untuk mengurangi rasa nitrisi klien memberikan makan mual dan terpenuhi secara sedikit tapi sering. meningkatkan adekuat, dengan nafsu makan kriteria hasil : Sajikan makanan dalam mengurangi nafsu makan keadaan hangat, mual dan klien meningkatkan membaik, nafsu makan tidak ada klien. tanda-tanda untuk menjaga Bantu klien untuk anemia mulut dan lidah mempertahankan (konjungtiva klien agar tetap kebersihan mulutnya tidak anemis, bersih dan segar dengan oral hygiene klien tidak sehingga dapat (gosok gigi), lemah), meningkatkan 48
mengalami peningkatan berat badan dalam batas normal sesuai usia Jelaskan menfaat nutrisi pada keluarga klien Tindakan kolaborasi yang dapat dilakukan adalah pemberian vitamin C dan B komplek, nafsu makan klien. agar klien mengerti pentingnya nutrisi untuk tubuh dan keluarga mempu memotivasi serta member makan klien sesuai anjuran perawat untuk membantu meningkatkan nafsu makan klien dan memperbaiki system immun klien c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. Diagnosa Kep. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan Tujuan dan KH Intervensi Rasional setelah dilakukan monitor tanda-tanda rasionalnya tindakan selama vital, kaji keluhan untuk 3 x 24 jam klien klien, kaji respon mengetahui mengalami pasien terhadap rentang atau penurunan aktivitas fisik tingkat toleransi intoleransi klien terhadap aktivitas, dengan aktivitas sehari- 49
kriteria hasil : klien mau berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan atau diperlukan, keluarga melapoorkan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, klien mengalami penurunan intoleransi aktivitas, seperti klien dapat turun dari tempat tidur dan berjalan ke kemar mandi secara mandiri tanpa bantuan. Motivasi klien dan keluarga untuk membentu klien berlatih menggerakkan tubuhnya sesuai batas kondisinya, seperti bangun dari tempat tidur sendiri, makan sendiri, dan bermaiun di atas tempat tidur Motivasi keluarga untuk membantu aktivitas klien, bujuk klien untuk penghematan enrgi dan ajurkan untuk banyak istirahat hari sehingga kita dapat memotivasi klien untuk melakukan aktivitas atau latihan harian dengan sesuai. rasionalnya : meningkatkan kemampuan aktivitas latihan secara bertahap. rasionalnya agar klien tetap dapat beraktivitas sesuai batas kemampuan geraknya. Motivasi klien untuk melakukan perawatan diri jika mampu ditoleransi dan berikan bantuan sesuai kebutuhan 50
2. Implementasi Keperawatan a. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. Hari / tanggal, jam Senin,22 Februari 2010 08.30 09,00 10.00 10.30 Implementasi Raspon Ttd Mengukur tanda-tanda S:- vital O : TD: 120/70 mmhg, N : 90 x/mnt, S : 38 0 C, RR: 22 x per menit\ Menganjurkan klien S : ibu klien mengatakan banyak minum air putih. tahu pentingnya minum air putih, mau minum banyak air putih O : klien minum 5-6 gelas sehari. Meberikan kompres S: ibu klien mengatakan hangat anakny tampak lebih nyaman setelah dikompres, O :ekspresi klien lebih relax. memberi antipiretik suhu klien 36,5 0 C. Paracetamol 3 x 500 mg (per oral). Selasa,23 Februari 2010 Mengukur suhu klien S: ibu klien mengatakan 51
10.10 10.15 Meberikan kompres hangat anaknya panas lagi O : hasil pengukuran suhu klien 37,5 0 C. S: ibu klien mengatakan panas anaknya turun setelah dikompres, O :ekspresi klien lebih relax. Suhu 36,5 0 C b. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat sekunder adanya anoreksia. Hari / tanggal, jam Senin,22 februari 2010 09.20 10.10 12.30 Implementasi Raspon Ttd Menimbang BB klien S : ibu klien mengatakan berat badan anaknya turun 1 kg sejak sakit, O : hasil penimbangan BB klien adalah 16 kg Menganjurkan klien S: ibu klien mengatakan makan sedikit tapi sering anak suka mengemil O: klien mau makan makanan kecil dan pisang. Memberikan diit sesuai S :ibu klien mengatakan program (makan siang) anaknya masih susah 52
Selasa, 23 Februari 2010 10.20 11.00 12.30 Menjelaskan pentingnya nutrisi dan gizi yang seimbang pada keluarga Menganjurkan ibu untuk membantu klien mempertahankan kebersihan oral; membantu menggosok gigi Memberi diit dalam keadaan hangat sesuai kebutuhan makan O : klien mau makan hanya ½ porsi S: ibu klien mengatakan mengerti pentingnya gizi yang seimbang untuk mempercepat penyembuhan dan klien setuju untuk mencoba menghabiskan porsi makannnya O : keluarga kooperatif S: ibu klien mengatakan anaknya susah disuruh gosok gigi, harus dirayu dulu O: klien mau gosok gigi, ggi tampak bersih, ada yang ompong S :klien mengatakan mulutnya tidak terlalu pahit lagi O : klien menghabiskan ¾ porsi makanan dari rumah sakit 53
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. Hari / tanggal, jam Senin,22 Februari 2010 09.30 10.30 Selasa, 23 Februari 2010 09.00 13.00 Implementasi Raspon Ttd Membantu klien dari Klien mengatakan bangun dari tempat tidur senang bisa bermain dan mengajaknya boneka di atas tempat bermain diatas tempat tidur bersama perawat. tidur O: klien tampak senang dan tidak rewel Memotivasi keluarga S : ibu klien mengatakan klien agar anak banyak anak biasa tidur siang istirahat O : anak tidur siang selama 1 jam Mengajak klien bermain O: klien senang dan di atas tempat tidur tampak bersemangat Memotivasi keluarga S : keluarga mengerti untuk sering membantu dan setuju An. A bangun dari O : ibu klien membantu tempat tidur dan anaknya untuk bangun beraktivitas secara dan makan di atas bertahap tempat tidur Memotivasi ibu klien S : ibu mengatakan akan untuk membiarekan menyuruh anak tidur anak istirahat yang siang. 54
cukup O: ibu klien mengatur posisi yang nyaman untuk tidur anak. 3. Evaluasi Keperawatan Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd Senin,22 Februari 2010 Jam 14.00 1. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. 2. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat sekunder adanya anoreksia S : ibu klien mengatakan badan anaknya masih panas O : hasil pengukuran suhu tubuh klien 38 0 C A : belum teratasi P : lanjutkan intervensi dalam bentuk monitor perubahan suhu, TTV, kompres hangat, kolaborasi antipiretik S : klien mengataan malas makan dan mulutnya masih pahit O : klien mau makan hanya ½ porsi, BB masih tetap A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi, motivasi klien makan lebih banyak, kolaborasi tim gizi 55
Selasa,23 Februari 2010 Jam 14.00 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan 1. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi. 2. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake makanan tidak adekuat sekunder adanya anoreksia S : klien mengatakan badannya lemas O : klien tampak lemah, untuk bangun dari tempat tidur klien dibantu ibu, turun tempat tidur dan ke kamar mandi digendong oleh orang tuanya. A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi, dengan bantu ADL klien, motivasi ibu klien untuk memfasilitasi aktivitas anak S : ibu klien mengatakan badan anaknya sudah tidak panas O : hasil pengukuran suhu tubuh klien 36,5 0 C A : masalah teratasi P : hentikan intervensi S : klien mengataan mau makan dan mulutnya tidak pahit setelah gosok gigi O : klien mau makan ¾ porsi, BB masih tetap A : masalah teratasi sebagian 56
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan P : lanjutkan intervensi, motivasi klien makan lebih banyak, kolaborasi tim gizi S : klien mengatakan badannya masih sedikit lemas, tapi senang jika di ajak bermain boneka O : klien tampak lebih bersemangat, ke kamar mandi masih digendong oleh orang tuanya. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi, dengan bantu ADL klien, motivasi ibu klien untuk memfasilitasi aktivitas anak 57