دار الوفاء للا يتام واليتيمات PONPES YATIM PUTRA & PUTRI AL-WAFA B O G O R FORMULIR PENDAFTARAN TAHUN AJARAN 2016-2017 NAMA : ALAMAT : : 1
SURAT PERMOHONAN MENJADI SANTRI Kepada Yth. Ustadz Pimpinan Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor di-tempat Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Alamat dengan segala kerendahan hati dan penuh harapan memohon kepada Ustadz untuk diterima menjadi santri Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor Tahun Pelajaran 2016-2017. Dan sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku, maka dengan sepenuh hati saya berjanji untuk mematuhi ketentuan-ketentuan dan beberapa peraturan sebagai berikut: 1. Bersedia berkomitmen untuk menyelesaikan studi di Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor selama 4 tahun. 2. Percaya dan taat sepenuhnya kepada peraturan Ma had dan sanggup melaksanakan semua bimbingan dengan sebaik baiknya. 3. Sanggup berpegang teguh kepada prinsip prinsip pendidikan di Ponpes Yatim Al- Wafa Bogor dan bersedia mengikuti semua disiplin/tata tertib yang berlaku di dalam Ma had. 4. Bersedia menerima segala macam tindakan yang diberikan oleh atau atas nama Pimpinan Ma had untuk kebaikan bersama. Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, kiranya dapat diterima. Amin. Bogor,. 2016 Ikut memohon, Orangtua/Wali Calon Santri, (...) (....) 2
DATA PRIBADI 3 Nomor Pendaftaran* :... FORM B.1 2016 * Diisi panitia ** Coret yang tidak perlu *** Kosongkan bila tidak ada DATA IDENTITAS PRIMER 1. Nama Lengkap Calon Santri 2. Nomor Induk* 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan** 5. Agama : ISLAM 6. Anak Ke - 7. Status : Yatim/Non-Yatim** 8. Alamat Santri 9. a). Diterima di Pesantren ini di kelas* : I / II / III / Takhossus** b). Pada Tanggal* c). Semester* : I (satu) / II (dua)** 10. a). Nama Sekolah/Madrasah Asal b). Alamat Sekolah/Madrasah Asal 11. a). Ijazah SD/MI Tahun*** b). Nomor Ijazah*** 12. a). STTB/SKHU SD/MI Tahun*** b). Nomor STTB/SKHU*** DATA KESEHATAN 1. Golongan Darah : A / B / AB / O** 2. Tinggi/Berat Badan :... cm/... kg 3. Riwayat Penyakit 4. Kelainan Jasmani/Fisik DATA IDENTITAS SEKUNDER 1. Nama Panggilan 2. Jumlah Saudara Kandung/Tiri*** : / *** 3. Kewarganegaraan : WNI / WNA** 4. Bahasa Sehari-hari DATA ORANGTUA/WALI 1. Nama Ayah Kandung*** : (Masih hidup/meninggal)** 2. Tempat/Tanggal Lahir 3. Agama : 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA** 5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (...)** 6. Pekerjaan 7. Alamat Tinggal 8. Telepon/HP
DATA ORANGTUA/WALI (Lanjutan) DATA PRIBADI Nomor Pendaftaran* :... FORM B.2 2016 * Diisi panitia ** Coret yang tidak perlu *** Kosongkan bila tidak ada 1. Nama Ibu Kandung*** : (Masih hidup/meninggal)** 2. Tempat/Tanggal Lahir 3. Agama : 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA** 5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (...)** 6. Pekerjaan 7. Alamat Tinggal 8. Telepon/HP 1. Nama Wali*** 2. Tempat/Tanggal Lahir 3. Agama : 4. Kewarganegaraan : WNI/WNA** 5. Pendidikan : SD / SMP / SMA / Dipl. / S1 / S2 / S3 / Lainnya (...)** 6. Pekerjaan 7. Alamat Tinggal 8. Telepon/HP Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Bogor,. 2016 Mengetahui, Orangtua/Wali Calon Santri, (...) (.) 4
Nomor Pendaftaran* :... FORM C.1 2016 BLANGKO TES MINAT DAN KONSEP PRIBADI PETUNJUK UMUM :Isilah pertanyaan dan pernyataan di bawah ini dengan HURUF BALOK KELOMPOK SOAL A 1. Data Pribadi Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Alamat Asal Bahasa sehari-hari Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan dan hati nurani Antum 2. Bisakah Antum membaca Al-Qur an? a. Bisa tapi tidak lancar b. Bisa dan cukup lancar c. Lancar dengan Tajwidnya d. Tidak bisa 3. Bisakah Antum menulis huruf arab? a. Bisa tapi tidak lancar b. Bisa dan cukup lancar c. Bisa dan Lancar d. Tidak bisa 4. Apa tunjuan Antum masuk ke Pondok Pesantren ini?............ 5. Atas dasar apa antum masuk ke Pondok Pesantren ini? a. Kemauan sendiri b. Dipaksa Orangtua/wali c. Ikut-ikutan teman d. Coba-coba e. Disarankan Guru/Ustadz f. Karena gratis g. Lainnya (...) (diisi) 6. Dari siapa/mana Antum tahu Pondok Pesantren ini?... 7. Selain mendaftar ke Pesantren ini, apakah Antum juga mendaftar ke tempat lain?... (kosongkan bila tidak ada) Dimana itu?... 8. Bidang studi apa yang paling Antum sukai? (1.)... (3.)... (2.)... (4.)... 5
Nomor Pendaftaran* :... FORM C.2 2016 BLANGKO TES MINAT DAN KONSEP PRIBADI 9. Bidang studi apa yang paling tidak Antum sukai? (1.)... (3.)... (2.)... (4.)... 10. Apa hobby/kegemaran antum? Tuliskan! (1.)... (3.)... (2.)... (4.)... (coret yang tidak perlu) 11. Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal anda? (1.) Antum tinggal bersama :... (2.) Status rumah : Milik sendiri / Menyewa / Kontrak / Rumah dinas / Asrama / Lainnya (3.) Keadaan rumah : Besar / Sedang / Kecil (4.) Bahan rumah : Tembok / Setengah tembok / Bambu anyam(gedhek/bilik/tabing) (5.) Suasana rumah : Tenang / Cukup / Ramai (6.) Lingkungan rumah : Dekat tempat ibadah / Pertokoan / Tempat hiburan / Perkampungan / Daerah pelajar(pendidikan) / Daerah pedalaman / Hutan 12. Apa rencana Antum setelah menjadi santri di Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor ini? (1.)... (2.)... (3.)... 13. Apa rencana Antum setelah tamat belajar dari Ponpes Yatim Al-Wafa Bogor ini? a. Melanjutkan kuliah b. Mencari pekerjaan c. Membantu orangtua d. Menikah e. Mencari Beasiswa luar negri f. Tidak ada rencana 14. Apa cita-cita Antum untuk kehidupan yang akan datang? (1.)... (2.)... (3.)... 15. Menurut pikiran Antum sekarang, apa kesulitan yang mungkin timbul dalam mencapainya? (1.)... (2.)... (3.)... 6
Nomor Pendaftaran* :... FORM C.3 2016 BLANGKO TES MINAT DAN KONSEP PRIBADI KELOMPOK SOAL B Bubuhkan huruf S (Sering) / J (Jarang) / HTP (Hampir Tidak Pernah) / P (Pernah) / TP (Tidak Pernah) pada kotak yang tersedia! 21. Kurang bahagia karena cacat 1. Merokok jasmani/rohani 22. Merasa terpengaruh sekali dengan 2. Minum minuman keras adegan seks dalam buku/tv/bioskop 3. Mempunyai penyakit menular 23. Ingin melihat hal yang berbau porno/seks 4. Suka mengganggu orang lain 24. Berani kepada Orangtua 5. Sulit untuk meninggalkan hobby yang kurang sehat 6. Suka menonton film/bioskop/main game online 25. Berani kepada Guru/Ustadz 26. Sering merasa takut/tertekan dengan peraturan Orangtua 7. Suka mengambil uang keluarga tanpa ijin 27. Sulit untuk belajar teratur 8. Ada dorongan untuk berbohong / berbuat tidak jujur 9. Tidak sadar mengambil barang orang lain 28. Merasa sangat perlu/penting untuk belajar Agama 29. Suka meremehkan ketika orang lain sedang bicara 10. Merasa sering menyakiti orang lain 30. Sering pergi tanpa pamit Orangtua 11. Merasa dimanja orangtua 31. Minder jika bicara di depan umum 12. Merasa diabaikan oleh orangtua 32. Bangga dengan sosok Ayah 13. Keluarga hidup berantakan (Cerai/cekcok/ayah punya 2 istri/dll) 14. Merasa malas untuk sekolah di SMP/SMA umum 33. Bangga dengan sosok Ibu 34. Suka hidup sehat/bersih 15. Merasa malas belajar di Pesantren 35. Suka bersolek/berdandan 16. Pilihan belajar tidak sama dengan pilihan orangtua 36. Ada keinginan mencoba mode/gaya/style berpakaian baru 17. Merasa mulai mencintai seseorang 37. Boros dalam menggunakan uang 18. Merasa mulai dicintai seseorang 38. Pernah tawuran 19. Merasa khawatir terhadap akibat dari adegan/acara percintaaan di TV/Bioskop 39. Sering bertengkar 20. Ingin meniru gaya iklan/film di TV/Bioskop 40. Pernah jadi juara (sebutkan di bawah!) 7
Nomor Pendaftaran* :... FORM C.4 2016 BLANGKO TES MINAT DAN KONSEP PRIBADI Daftar juara: (1.)..., (3.)..., (2.)..., (4.)..., Tulis ulang pernyataan-pernyataan berikut dengan tangan Antum sendiri! 1. SAYA BERJANJI AKAN PATUH DAN TA AT KEPADA ALLAH DAN ROSUL-NYA 2. SAYA BERJANJI AKAN DISIPLIN BELAJAR DAN BERIBADAH 3. SAYA BERJANJI TIDAK AKAN MEROKOK DAN MENDENGARKAN MUSIK 4. SAYA BERJANJI AKAN PATUH TERHADAP BIMBINGAN DAN BINAAN ASATIZD 5. BILA MELANGGAR PERATURAN, SAYA TERIMA HUKUMAN DENGAN IKHLAS Demikian data pribadi ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Bogor,. 2016 Calon Santri, (.) 8