FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU A. Data Pribadi Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan (beri tanda ceklis salah satu) Tempat Lahir Kota... Provinsi... Negara... Tanggal Lahir Tanggal... Bulan... Tahun... Anak Ke -... dari... bersaudara Jalan: No..... RT.... RW....Kode Pos..... Alamat Lengkap Perumahan/Kompleks : Kelurahan/Desa: Kabupaten/Kota : Kecamatan : Propinsi: Cita-Cita Hobi A. Berenang C. Lainnya, B. Main Bola Golongan Darah ( ) A ( ) B ( ) AB ( ) O (beri tanda ceklis salah satu) Bahasa ( ) Indonesia ( ) Arab ( ) Inggris ( ) (beri tanda ceklis salah satu) Makanan A. Favorit : B. Yang Dihindari (Alergi): B. Saudara Jumlah Saudara a. Kandung... orang b. Tiri... orang c. Angkat... orang Saudara santri di Madrasah Imam ( ) Ada ( ) Tidak Ada Malik C. Kondisi Khusus Apakah putra/putri Bapak/Ibu mempunyai kesulitan khusus (kesehatan, motivasi, cara belajar, kondisi emosi) yang perlu diketahui / diperhatikan pihak pesantren atau kondisi khusus yang dapat mempengaruhinya dalam proses belajar? D. Riwayat Pendidikan Nama Sekolah Asal : Tingkat Terakhir : Status Sekolah : A. Negeri B. Swasta Alamat Sekolah :

2 E. Data Orangtua : AYAH IBU Nama Lengkap (cantumkan gelar) Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Akhir (Lingkari) Nomor Handphone A. Tidak tamat SD/MI/Paket A B. SD/MI/Paket A C. SMP/MTs./Paket B D. SMA/MA/Paket C E. Diploma 1 & 2 F. Diploma 3 & 4 G. Strata 1 (Sarjana) H. Strata 2 (Magister) I. Strata 3 (Doktor) J. Lainnya A. Tidak tamat SD/MI/Paket A B. SD/MI/Paket A C. SMP/MTs./Paket B D. SMA/MA/Paket C E. Diploma 1 & 2 F. Diploma 3 & 4 G. Strata 1 (Sarjana) H. Strata 2 (Magister) I. Strata 3 (Doktor) J. Lainnya Pekerjaan Alamat Tempat Kerja Penghasilan (Lingkari) Telepon Kantor (jika ada A. Kurang dari Rp B. Rp s.d. Rp C. Rp s.d. Rp D. Rp s.d. Rp E. Lebih dari Rp A. Kurang dari Rp B. Rp s.d. Rp C. Rp s.d. Rp D. Rp s.d. Rp E. Lebih dari Rp DEKLARASI DAN KESEPAKATAN Kami memahami proses pendaftaran ini serta kondisi-kondisi yang mengikutinya yaitu : Kami menyatakan bahwa data dan informasi yang kami berikan dalam formulir ini adalah BENAR. Kami bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan Madrasah Tahfizh Al-Qur an Imam Malik. Kami memahami dan setuju bahwa tidak ada pengembalian uang pendaftaran apabila santri sudah terdaftar, kecuali bagi kelas yang dibatalkan karena jumlah minimal santri tidak tercapai. Dalam kegiatan akademik, pembayaran biaya pendaftaran dan SPP tepat waktu, perilaku yang baik, kehadiran santri dalam kegiatan belajar mengajar di kelas (ketidakhadiran harus disertai keterangan) Kami memahami apabila ada kesalahan atau ketidaksesuaian informasi dan data yang diberikan dalam formulir ini kemudian menyebabkan penundaan/penolakan pendaftaran. Kami memahami bahwa salah satu syarat keberhasilan prestasi anak/santri adalah menghadiri seluruh kegiatan belajar. Tanda tangan Ayah Ibu Tgl : Tanda tangan Wali Tgl : KELENGKAPAN (di-cek oleh Admin) Fotocopy Akta Kelahiran (cocokkan dengan asli) 2 lembar Fotocopy Kartu Keluarga 2 lembar Pas photo berwarna (3 x 4) 3 lembar Foto Copy bukti pembayaran biaya pendaftaran 1 lembar Surat Keterangan Berbadan Sehat Surat Rekomendasi dari Tokoh

3 SURAT REKOMENDASI Kepada yang Terhormat Pimpinan Madrasah Tahfizh Al-Qur an Imam Malik di- Tempat Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Teriring doa semoga Allah subehana wata ala melimpahkan rahmatnya kepada kita semua. Bersama ini kami memohon kepada Pimpinan Madrasah Tahfizh Al-Qur an Imam Malik agar kiranya dapat menerima calon santri di Pesantren Madrasah Tahfizh Al-Qur an Imam Malik. Adapun namanya di bawah ini: Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Pendidikan : Alamat : Demikian permohonan kami, agar kiranya anak yang dimaksud dapat diterima menjadi santri di Pesantren Madrasah Tahfizh Al-Qur an Imam Malik. Billahi Taufik Wal Hidayah. Wassalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Hormat Saya,

4 SURAT PERNYATAAN Dengan ini bersedia tinggal di asrama selama waktu yang ditentukan (menempuh program belajar di Madrasah Tahfizh Al-Qur an Imam Malik), dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Mematuhi semua tata tertib yang berlaku. 2. Menjaga ketertiban, kebersihan, dan ketenangan di asrama. 3. Mematuhi disiplin belajar, menghafal, dan shalat berjama ah di masjid. 4. Menjaga dan memelihara seluruh fasilitas yang ada di gedung Markaz Imam Malik secara umum dan di asrama secara khusus, serta siap bertanggung jawab atas kerusakan atau kehilangan yang terjadi, baik disengaja maupun tidak. 5. Memakai listrik dan air, serta fasilitas yang disediakan lainnya dengan efektif dan efisien. 6. Selalu menjaga etika pergaulan sehari-hari dengan menjunjung tinggi nilai-nilai akhlakul karimah, serta saling mengingatkan dalam kebaikan dan kebenaran. 7. Selalu berusaha menjaga kebersihan dan kerapian diri. 8. Selalu berusaha berpakaian sopan dan islami sesuai dengan ketentuan syariat. 9. Selalu berusaha memanfaatkan setiap kegiatan dan kesempatan untuk mengoptimalkan semua potensi diri dengan menjadi yang terdepan dalam kebaikan. 10. Pihak Madrasah berhak memberikan sangsi atas setiap pelanggaran yang dilakukan dan berhak mengeluarkan jika terbukti melakukan pelanggaran syar i yang berat. Makassar, Tanda Tangan Orang Tua/Wali

5