FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARU PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR AN SMPIT IBNU ABBAS KLATEN TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARU PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR AN SMPIT IBNU ABBAS KLATEN TAHUN PELAJARAN 2014/2015"

Irwan Kartawijaya
6 tahun lalu
Tontonan:

2 FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARU PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR AN TAHUN PELAJARAN 2014/2015 F - 1 PERHATIAN : 1. Setiap item (daftar isian) harus diisi lengkap 2. Ditulis dengan menggunakan huruf balok (huruf besar) 3. Data nama ditulis dengan ejaan dan singkatan sesuai dengan yang tertera dalam ijazah 4. Alamat ditulis selengkap mungkin (alamat surat yang paling cepat sampai) I. DATA DIRI 1. Nama Lengkap 2. Nama Panggilan 3. Nomor Tes Seleksi 4. Tempat Tgl Lahir 5. Anak Ke : dari bersaudara a. Kandung : orang b. Tiri : orang c. Angkat : orang 6. Alamat Asal 7. Sekolah Asal 8. Nomor STTB/Ijazah 9. Masuk Ibnu Abbas : Tanggal Tahun Kelas 10. NIS Nasional 11. Alamat Surat II. DATA KELUARGA 1. Data Orang Tua Data Ayah Ibu Nama Pekerjaan Agama Pendidikan Terakhir Usia Hidup / Almarhum

3 2. Data Orang Tua Wali / Tiri (diisi bila ada) Data Ayah Tiri Ibu Tiri Wali Nama Pekerjaan Agama Pendidikan Terakhir Usia Hidup / Almarhum 3. Alamat Orang Tua 4. Nomor Telepon /Hp 5. Ormas orang Tua a. Bapak:1.NU 2. Muhammadiyah 3. Persis 4. Tarbiyah 5. JT 6. Salafi 7. MTA 8. Lainnya=... b. Ibu: 1.NU 2. Muhammadiyah 3. Persis 4. Tarbiyah 5. JT 6. Salafi 7. MTA 8. Lainnya= Data Saudara : a. Anak Ke : b. Jumlah Saudara Kandung : Laki-laki : Perempuan : 7. Hubungan dengan keluarga a. Ayah dan Ibu : 1. Harmonis 2. Kurang Harmonis 3. Cerai b. Antar Saudara : 1. Harmonis 2. Kurang Harmonis 3. Tidak ada komunikasi III. DATA FISIK 1. Tinggi Badan : cm Berat Badan Kg Gol. Darah : 2. Kesehatan : Badan : Baik/Terganggu Telinga : Baik/Radang Mata Kanan : (+) = (-) = Tenggorokan : Baik/Amandel Mata Kiri : (+) = (-) = Gigi : Baik/Berlubang Hidung : Baik/Polip 3. Penyakit biasa yang sering diderita : 4. Penyakit kronis yang pernah diderita: Lama Tahun 5. Perawatan Rumah Sakit : a. Opname karena sakit Lama Hari. Tahun b. Operasi karena sakit Tahun 6. Makanan Pantangan :

4 IV. DATA KONDISI SOSIAL & EKONOMI 1. Penghasilan Orang Tua Tiap Bulan (Rata-Rata) a. Antara Rp ,- s.d. Rp ,- b. Antara Rp ,- s.d. Rp ,- c. Antara Rp ,- s.d. Rp ,- d. > Rp ,- e Jumlah Tanggungan Dalam Keluarga Masih sekolah : Orang. Tidak sekolah : Orang 3. Penanggung Biaya Sekolah (Lingkari / Isi Yang Sesuai) a. Orang Tua Kandung b. Kakak c. Paman/Bibi d. 4. Data Penanggung Biaya Sekolah (Diisi bila penanggung biaya sekolah bukan orang tua kandung) a. Nama b. Pekerjaan c. Pendidikan Terakhir d. Penghasilan Per bulan e. Alamat Lengkap Desa : RT RW Kec : Kab : Propinsi : Kode Pos : Telepon /HP: 5. Kondisi Sosial Ekonomi a. Tinggal di : Kota / Desa / Perumahan / Pinggiran b. Status Tempat Tinggal : Pribadi / Kontrak / Sewa / Menumpang c. Kondisi Lantai Rumah : Tanah / Tegel / Keramik / Semen d. Kondisi Dinding : Gedek / Papan / Tembok 6. Bahasa Yang Dikuasai a. Bahasa Indonesia b. Bahasa Daerah c. Bahasa Asing

5 7. Prestasi Yang Pernah Diraih a. Bidang b. Juara Ke c. Tahun _ 8. Riwayat Pendidikan Jenis Pendidikan Taman Kanak-Kanak Sekolah Dasar Nama Sekolah Alamat Sekolah Tahun Masuk Sekolah Tinggal Kelas Lama Belajar Tahun Lulus Bid. Studi Tertinggi NEM Bid. Studi Tertinggi Ijazah Bid. Studi Terendah NEM Bid. Studi Terendah Ijazah Rata-rata NEM Rata-rata Terendah Ijazah Klaten, Orang Tua / Wali Tanda Tangan dan Nama Terang

6 F - 2 FORMULIR HER-REGISTRASI SANTRI BARU PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR AN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU IBNU ABBAS KLATEN TAHUN PELAJARAN 2014/2015 SURAT PERNYATAAN SANTRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor Tes Seleksi Tempat dan Tanggal Lahir Diterima di kelas Nama Orang Tua Alamat Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Nama Wali Alamat Wali Pekerjaan Wali Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran, saya : MENYATAKAN 1. Sanggup menaati semua Tata Tertib Pondok Pesantren Tahfidzul Qur`an SMPIT Ibnu Abbas Klaten dan menerima sanksi yang telah ditetapkan apabila ternyata saya melanggar tata tertib tersebut. 2. Sanggup mengikuti semua program yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Tahfidzul Qur`an SMPIT Ibnu Abbas Klaten yang meliputi : a. Program Kesantrian. b. Program SMPIT c. Program Ketahfidzan. 3. Menyelesaikan Pendidikan sampai Tamat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas persetujuan Orang Tua / Wali. Orang Tua / Wali Klaten, Yang Membuat Pernyataan Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

7 PERLENGKAPAN YANG DIPEROLEH DARI PPTQ IBNU ABBAS (dari pembayaran Dana Penunjang Pendidikan/DPP) NO Nama Jumlah Ket 1 Bahan Seragam OSIS 1 Stel Diberikan saat daftar ulang 2 Bahan Seragam Pramuka 1 Stel Diberikan saat daftar ulang 3 Bahan Seragam Batik yayasan 1 Stel Diberikan saat daftar ulang 4 Jubah (putri)/gamis, peci putih (putra) 1 Stel Diberikan setelah masuk sekolah 5 Seragam Kepanduan 1 Stel Diberikan setelah masuk sekolah 6 Kaos kaki sekolah 2 pasang Diberikan setelah masuk sekolah 7 Sabuk/ Ikat pinggang 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah 8 Ember asrama dan handuk 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah 9 Kotak Alat mandi 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah 10 Alat makan (piring, sendok, dan gelas)) 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah 11 Kasur Busa 200x90cm 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah 12 Sprei 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah 13 Bantal 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah 14 Mushaf al Qur an 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah 15 Buku al Ma tsurat 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah 16 Gantungan baju (dari kawat) 1 buah Diberikan setelah masuk sekolah PERLENGKAPAN LAIN YANG PERLU DIBAWA DARI RUMAH NO Nama Jumlah Ket 1 Sandal harian 1 pasang 2 Alat Tulis Secukupnya 3 Selimut 1 buah 4 Kaos kaki harian putri Min 1 pasang 5 Kerudung segiempat (putri) harian Min 2 buah 6 Kerudung kaos lebar(putri) harian Min 2 buah 7 Handuk untuk cadangan 1 buah 8 Sepatu hitam 1 buah 9 Pakaian harian (max 5 setel) 10 Obat pribadi Secukupnya 11 Botol air minum 1 buah 12 Cangkir 1 buah 13 Sarung(putera) 1 buah 14 Serbet makan 1 buah NB: Santri tidak diperbolehkan membawa: a. Peralatan elektronik : HP, laptop, radio tape/walkman/mp3, gamewatch, pemanas air, dll. b. Gambar/bacaan/kaset/CD/komik tidak islami. c. Foto yang memperlihatkan aurat atau foto dengan nonmahrom. d. Alat permainan (catur, tamagochi, kartu remi, dll) e. Perhiasan yang berlebihan. f. Jimat, rajah, dan sejenisnya.

dokumen-dokumen yang mirip

SD ISLAM TERPADU HARAPAN UMAT NOMOR URUT PENDAFTARAN

YAYASAN HARAPAN UMAT ISLAMIC FULL DAY SCHOOL SD ISLAM TERPADU HARAPAN UMAT Jln. Yos Sudarso Utara KUA Kec. Brebes Pasarbatang Brebes Telp. 0283 9140506 e-mail : sditharapanumat@gmail.com webbolg : www.sditharumbrebes.wordpress.com