FORMULIR Penerimaan Peserta Didik Baru

Transkripsi

1 P a g e 1 FORMULIR Penerimaan Peserta Didik Baru SMA ISLAM TERPADU AL-FATH [ Full Day / Boarding] Program : [ Reguler / Dhu afa ] Pendaftaran Peserta Didik Baru TP. 2016/2017 YAYASAN AL-FATH ABDURRAHMAN Jl. Rasuna Said,Kel Labuah Basilang, Kota Payakumbuh, Sumatera Barat sekolahit.alfath@yahoo.com _ Fb : Sekolah IT Al-Fath Payakumbuh

2 P a g e 2 Form.1 FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMA ISLAM TERPADU AL-FATH TP. 2016/2017 Nomor Pendaftaran : Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali* dari: Nama Lengkap Calon Peserta Didik Tempat / Tanggal Lahir Sekolah Asal ا لسال م عليكن ورحمة هللا وبركا ته NISN :... Alamat Sekolah Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota/Propinsi Kode Pos Telp/HP.... Nam Orang Tua : a. Ayah :... b. Ibu :... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah untuk dapat menerima anak kandung/asuh/angkat *) Kami menjadi siswa TP. 2016/2017 Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut : Foto copy raport kelas 4 s.d kelas 6 semester terakhir masing-masing 1 lembar Foto copy Akte Kelahiran 2 lembar Pas foto warna [latar belakang hijau] ukuran 2x3 dan 3x4, masing-masing 4 lembar Demikian permohonan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih, dan hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal. و ا لسال م عليكن ورحمة هللا وبركا ته...,... Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru Nama Jelas/Ttd Catatan : Masukkah seluruh lampiran persyaratan tersebut ke dalam map warna hijau

3 P a g e 3 Form. 2 DATA CALON PESERTA DIDIK BARU SMA ISLAM AL-FATH TP. 2016/2017 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (diisi selengkapnya dengan huruf balok) 1. Nama a. Lengkap sesuai ijazah :... b. Panggilan : Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan *) 3. Tempat / Tanggal Lahir : Agama : Kewarganegaraan : Anak Ke : Jumlah Saudara : a. Kandung :... orang b. Tiri :... orang c. Angkat :... orang 8. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga : Keadaan Jasmani a. Berat badan :... Kg b. Tinggi badan :... Cm c. Gol darah : a / b / ab / o *) d. Kelainan jasmani / fisik :... e. Penyakit yang pernah diderita :... f. Penyakit yang sedang diderita : Alamat Tempat Tinggal : Jln... : 11. Tinggal bersama : Orang tua/saudara/kost/asrama *) B. DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK 1. Prestasi yang pernah diraih a. Hafalan al-qur an :. Juz b. Di sekolah 1)... Tahun.. 2).Tahun.... c. Di luar sekolah 1) Tahun. 2) Tahun d. Mendapat beasiswa : pernah/belum *) e. Kalau pernah dari : Bakat Khusus yang menonjol : a. Olah Raga :... b. Kerajinan Tangan :... c. : 3. Aktivitas Keagamaan a. Membaca buku-buku Islam :... b. Kebiasaan sehari di rumah : 1) Sholat Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah 2) Puasa Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah 3) Amalan Sunnah lainnya :... C. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Status siswa/i : pindahan/baru *) 2. Formal Sekolah Nama Sekolah Dari-sampai Thn Keterangan TK SD SMP 3. NISN : Nomor Peserta Ujian Nasional : Non Formal/Kursus

4 P a g e 4 Jenis Kursus & Lamanya Tempat D. MINAT, BAKAT & AKTIVITAS AKADEMIK/NON AKADEMIK 1. Hobby/kegemaran. 2. Olah raga yang paling diminati. 3. Mata pelajaran yang disenangi a... nilai terendah yang saya peroleh b... nilai terendah yang saya peroleh Mata pelajaran yang tidak disenangi a... nilai tertinggi yang saya peroleh b.. nilai tertinggi yang saya peroleh. 5. Cara / kebiasaan belajar selama ini adalah : a. Belajar Sendiri b. Belajar Kelompok c. Ikut Bimbingan Belajar 6. Yang mendukung/mendorong prestasi dalam belajar : a. Orang Tua b. Saudara c. Teman 7. Perhatian orang tua saya terhadap kegiatan belajar sehari-hari : a. Sangat Mendukung b. Mendukung pada waktu mau ujian c. Biasa saja 8. Aktivitas memanfaatkan waktu diluar sekolah : Hal-hal dari dalam diri saya yang mendukung prestasi dalam belajar : 10. Hal-hal yang tidak mendukung prestasi saya dalam belajar : Yang meminta saya untuk mendaftar ke sekolah ini adalah Yang saya sukai dari sekolah ini adalah Saya sendiri sebenarnya ingin bersekolah di Menurut orang, saya tergolong (beri tanda x) : Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas 15. Menurut saya sendiri, saya (beri tanda x) : Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas,.. Peserta Didik Baru Nama Jelas/Ttd Catatan : *) Coret yang tidak perlu

5 P a g e 5 Form. 3 DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK SMA ISLAM TERPADU AL-FATH TP. 2016/2017 A. KETERANGAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK NO DATA AYAH/WALI *) IBU 1. Nama Lengkap 2. Kewarganegaraan 3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Pendidikan Terakhir 5. Alamat Rumah/ Telp HP 8. Pekerjaan sekarang 9. Perusahaan/Lembaga 10. Jabatan 11. Penghasilan Rp. /bulan Rp. /bulan 12. Alamat tempat bekerja 13. Asal Daerah (suku bangsa) 14. Masih hidup/meninggngal Kemampuan membaca Al Qur an Aktivitas organisasi Islam / Majelis Ta lim / Masjid Buku / Majalah / Surat kabar / Tabloid Islam yang dibaca Lancar tanpa tajwid Biasa Terbata Belum dapat membaca B. KETERANGAN TAMBAHAN 1. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu memilih SMA Islam Terpadu Al-Fath? Lancar tanpa tajwid Biasa Terbata Belum dapat membaca 2. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di SMA Islam Terpadu Al-Fath? [Diisi khusus bagi siswa program reguler] Bersedia/tidak bersedia *) berwaqaf setiap bulannya untuk Program Beasiswa Dhu afa Berprestasi SMA Islam Terpadu Al-Fath sebesar Rp Apakah sebelum mendaftarkan ananda di SMA Islam Terpadu Al-Fath, Bapak/Ibu mendiskusikannya bersama ananda atau hanya cukup memberitahukannya saja?

6 P a g e 6 Orang Tua /Wali *) Peserta Didik Baru Nama Jelas *) coret yang tidak penting Bismillahirrahmaanirrahim Assalamu alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuhu Form. 4 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali*) calon peserta didik baru : Nama Calon Peserta Didik Nomor Pendaftaran/Tes : : Dengan ini menyatakan bahwa kami : 1. akan menerima dengan ikhlas atau tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan mengenai keputusan hasil seleksi masuk Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) TP. 2016/ mendukung sekolah dalam upaya penegakan dan pengamalan syari ah Islamiyah sesuai al-qur an dan as-sunnah 3. ikut serta dan proaktif dalam mengawasi dan membimbing ananda dalam pengamalan aqidah, ibadah, akhlak, mu amalah, tahfidz al-qur an dan dalam amar ma ruf nahi munkar saat berada di rumah. 4. membantu pihak sekolah dalam memecahkan permasalahan yang muncul, berpartisipasi dalam mengevaluasi program sekolah secara proporsional, menyampaikan usul, dan rekomendasi kepada pihak sekolah untuk meningkatkan kualitas pendidikan secara jujur dan transparan. 5. ikut membangun hubungan yang harmonis dengan pihak sekolah 6. hadir dalam undangan yang disampaikan oleh pihak sekolah 7. akan menyelesaikan biaya-biaya pendidikan tepat pada waktunya, dan bersedia menerima sangsi dari sekolah bila terjadi penunggakan atas biaya-biaya pendidikan tersebut. 8. tidak membawa peserta didik keluar dari sekolah tanpa seizin pihak sekolah 9. menghormati dan mendukung segala peraturan, tata tertib dan kebijakan yang berlaku di SMA Islam Al-Fath Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal. Walhamdulillahi Rabbil alamin Wassalamu alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuhu...,... Orang Tua /Wali *) Peserta Didik Baru Nama Jelas Catatan : *) Coret yang tidak perlu