FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Transkripsi

1 Keterangan Pengisian : FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2016/ Diisi dengan huruf cetak 2. Tempat tanggal lahir diisi sesuai dengan Akta Tanggal Lahir A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Peserta Didik a. Nama Lengkap : b. Nama Panggilan :.. 2. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan 3. Tempat tanggal lahir : 4. Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu 5. Kewarganegaraan : Anak ke : 7. Jumlah saudara kandung : 8. Jumlah saudara tiri : 9. Jumlah saudara angkat : 10. Anak yatim/ piatu/yatim piatu : Bahasa sehari hari di rumah :... B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat : Nomor Telepon : Alamat : a. Tempat tinggal orang tua Bernama.. b. Menumpang pada orang lain Bernama... c. Di asrama. 15. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : Km 16. Transportasi ke sekolah :a. Kendaraan umum b. Kendaraan pribadi : sepeda /sepeda motor c. Jalan kaki C. KETERANGAN KESEHATAN 17. Golongan darah : Penyakit yang diderita/dirawat : a. TBC b. Cacar c. Lever d. Malaria 19. Kelainan Jasmani : Tinggi dan berat badan : D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 21. Asal sekolah a. SD atau yang sederajat : a. SD b. Sederajat b. Tanggal dan nomor STTB : c. Lama belajar : 22. Pindah dari sekolah : Diterima di sekolah ini tanggal : Alasan pindah :

2 E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG No Orang Tua Kandung Ayah Ibu 23 Nama.. 24 Tempat tanggal lahir.. 25 Agama.. 26 Ijazah terakhir.. 27 Penghasilan perbulan.. 28 Alamat rumah / No. Telpon.. 29 Masih hidup / meninggal dunia.. F. KETERANGAN TENTANG WALI (BILA TINGGAL BERSAMA WALI ) No WALI Murid Laki laki Perempuan 30 Nama.. 31 Tempat tanggal lahir.. 32 Agama.. 33 Kewarganegaraan.. 34 Ijazah terakhir.. 35 Pekerjaan.. 36 Penghasilan per bulan.. 37 Alamat rumah dan No. Telpon.. 38 Masih hidup/meninggal dunia Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam : a. Kesenian :.. b. Pendidikan Jasmani :.. c. Kemasyarakatan/ Organisasi :.. d. Dan lain lain :.. G. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK ( Diisi oleh Sekolah ) 40. Tahun masuk / terdaftar : Menerima Bea Siswa : dari... Tahun 20..,20... Kelas Tahun meninggalkan sekolah : Tamat belajar tahun : Tanggal dan Nomor STTB : Melanjutkan pendidikan /bekerja:a. Melanjutkan ke... b. Bekerja di... c. Dan Lain lain... Mengetahui Orang Tua/Wali Peserta Didik Palembang, 2016 Peserta Didik,...

3 TATA TERTIB PESERTA DIDIK SMP NEGERI 52 PALEMBANG 1. Semua Peserta Didik wajib berada di kelas masing-masing pada pukul yaitu pada saat pelajaran dimulai 2. Bagi Peserta Didik yang terlambat harus terlebih dahulu melapor kepada guru piket sebelum mengikuti pelajaran 3. Semua Peserta Didik wajib berada di dalam kelas pada saat jam pelajaran dimulai 4. Semua Peserta Didik wajib mengikuti semua pelajaran dengan sungguh-sungguh 5. Semua Peserta Didik wajib menjaga ketertiban dan kebersihan kelas 6. Semua Peserta Didik wajib berpakian seragam sesuai dengan ketentuan (Senin, Selasa: seragam putih biru pendek kecuali yang memakai jilbab, Rabu Kamis: Seragam Batik celana biru pendek kecuali yang memakai jilbab, Jum at : Busana Muslim baju koko celana/rok panjang, Sabtu olahraga, pramuka celana / rok pendek kecuali Peserta Didik yang memakai jilbab) 7. Semua Peserta Didik dilarang merokok baik di dalam maupun diluar lingkungan sekolah 8. Semua Peserta Didik wajib menjaga nama baik sekolah dimanapun berada 9. Semua Peserta Didik dilarang mencoret-coret dinding, meja, kursi, pakaian dan lain-lain 10. Semua siswa dilarang membawa senjata tajam 11. Bagi Peserta Didik putri dilarang memakai perhiasan berlebihan 12. Bagi Peserta Didik Putra Wajib Berambut Pendek (2 cm) 13. Bagi Peserta Didik putra dilarang memakai kalung, gelang, dan antingan 14. Sesama Peserta Didik wajib saling menghargai dan menyayangi 15. Semua siswa wajib bersikap sopan serta menghormati seluruh guru dan pegawai SMPN 52 Palembang 16. Semua Peserta Didik wajib mentaati pedoman penilaian sikap & bobotnya (Pedoman penilaian terlampir). SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : 2. Tempat / tanggal lahir : 3. NISN : Alamat : MENYATAKAN Bahwa selama menjadi Peserta Didik SMP Negeri 52 Palembang, saya : 1. Akan mentaati tata tertib di atas, 2. Akan mentaati Pedoman Penilaian Sikap / Budi Pekerti, 3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah, 4. Sanggup mentaati / mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala, Program Sekolah Adiwiyata, Pakaian seragam, OSIS dan kegiatan Masa Orientasi Pengenalan Lingkungan Sekolah, 5. Akan mengikuti pendidikan agama sesuai dengan Agama yang dianut. 6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan ke orang Tua c. Sanksi sanksi lain yang ditetapkan oleh sekolah 7. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan di sekolah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui orang Tua /Wali *) saya. Mengetahui Palembang, Juli 2016 Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan Materai

4 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK SMP NEGERI 52 PALEMBANG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Orang Tua /Wali *) : 2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : 3. Alamat Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik *): 4. Agama : 5. Nama Peserta Didik : 6. Jenis Kelamin : 7. NISN : Diterima di kelas : 9. Hubungan Keluarga :. MENYATAKAN Bahwa selaku Orang Tua / Wali*) dari Peserta Didik bernama... Kelas di SMP Negeri 52 Palembang, 1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon Peserta Didik tersebut di atas untuk mentaati tata tertib dan mematuhi Pelaksanaan Adiwiyata Mandala,Program Sekolah Adiwiyata, termasuk Pakaian Seragam sekolah, dan kegiatan hari hari pertama masuk sekolah 2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama sesuai dengan Agama yang dianut. 3. Tidak berkeberatan Peserta Didik di atas menerima sanksi, antara lain : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan ke saya (orangtua / wali) Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga Siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dengan penuh tanggung jawab. Palembang, Juli 2016 Yang membuat pernyataan Nama Jelas Peserta Didik Peserta Didik Peserta Didik Ayah Ibu

5 PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT NARKOBA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir A l a m a t Asal Sekolah Nomor Peserta Didik :.. :.. :. : SMP Negeri 52 Palembang :. Menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa Saya benar-benar tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pengedar Narkotika dan obat-obatan terlarang (NARKOBA),apabila setelah diadakan pemeriksaan di kemudiaan hari saya terbukti menggunakan dan atau mengedarkan NARKOBA,Saya bersedia dikeluarkan dari proses seleksi Peserta Didik SMP Negeri 52 Palembang dan atau setelah Saya diterima sebagai Peserta Didik SMP Negeri 52 Palembang. Demikianlah pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas Materai dalam kedaan sehat dan tanpa paksaan oleh pihak manapun. Mengetahui Palembang, Juli 2016 Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan Materai

6 PEDOMAN PENILAIAN SIKAP / BUDI PEKERTI PESERTA DIDIK SMPN 52 PALEMBANG SESUAI DENGAN BOBOT PELANGGARAN TATA TERTIB No Jenis Pelanggaran Point No Jenis Pelanggaran Point A KETERLAMBATAN 12 Setiap menyenggol tubuh wanita dengan 75 sengaja (pelecehan seksual) 1 Setiap keterlambatan masuk jam pertama 5 13 Setiap menyepelekan/ membuat guru kesal setelah bel berbunyi 2 Setiap terlambat masuk istirahat 5 14 Setiap siswa yang pakai tindik 25 3 Setiap izin keluar KBM berlangsung dan 20 tidak kembali E KETERTIBAN 4 Keluar pada saat pergantian jam 5 1 Setiap mengotori / mencoret-coret barang milik sekolah, guru, karyawan atau teman 25 B KEHADIRAN 2 Setiap merusak benda milik sekolah, guru, 40 teman 1 Setiap tidak masuk karena izin 1 3 Setiap bermusuhan dengan teman di dalam/ 25 di luar sekolah 2 Setiap tidak masuk tanpa keterangan 5 4 Setia membuat kegaduhan di dalam kelas 25 3 Setiap tidak masuk dengan membuat 20 5 Setiap melompat pagar keluar / masuk 40 keterangan palsu 4 Setiap membolos/ Minggat dari rumah 15 6 Setiap jajan saat jam pelajaran 5 C PAKAIAN F MEROKOK 1 Setiap tidak memakai seragam sekolah 10 1 Setiap membawa rokok ke sekolah 25 2 Setiap memakai seragam sekolah tidak rapi/ tidak dimasukkan 2 2 Setiap merokok di dalam sekolah 3 Setiap tidak mengenakan dasi dan topi pada waktu upacara 2 3 Setiap merokok di luar sekolah (masih menggunakan seragam sekolah) 25 4 Setiap memakai sandal /sepatu sandal 5 G BACAAN PORNO 5 Setiap tidak memakai kaos kaki/ kaos kaki bukan putih 5 1 Setiap membawa buku, majalah, stensil, kaset, VCD, dan Foto porno 6 Setiap memakai pakaian ketat/junkis 10 2 Setiap memperjualbelikan kaset, VCD, majalah porno 7 Setiap memakai ikat pinggang besar/besi 10 3 Setiap melihat foto, majalah, stensil, dan CD porno 8 Setiap memakai topi (bukan topi sekolah) 5 H SENJATA TAJAM 9 Setiap memakai rok/celana yang belah/ kecil dibagian bawahnya 10 1 Membawa senjata tajam/api tanpa izin 10 Setiap memakai jaket kecuali sakit 5 2 Memperjualbelikan senjata tajam/api 11 Setiap memakai pakaian olahraga waktu KBM kecuali MP Penjaskes 5 3 Menggunakan senjata tajam/api untuk melukai orang lain

7 D KEPRIBADIAN I NARKOBA DAN MINUMAN KERAS 1 Setiap berhias /memakai aksesoris berlebihan bagi puteri 5 1 Membawa narkoba dan minum keras ke sekolah 2 Setiap memakai aksesoris, kecuali jam tangan bagi pria 5 2 Mabuk di sekolah 3 Setiap berambut lebih dari 2 cm bagi pria 5 3 Menggunakan narkoba, minuman keras di dalam /diluar sekolah 4 Setiap rambut dipotong tetapi tidak rapi 5 J BERKELAHI / TAWURAN 5 Setiap rambut dicat selain 10 1 Berkelahi/tawuran dengan siswa sekolah lain 6 Setiap mengeluarkan kata-kata tidak senonoh sesama siswa/guru/karyawan 7 Setiap mengintimidasi/mengancam sesama siswa 2 Berkelahi antar siswa/kelas SMP sendiri dan berdampak luas 25 3 Setiap berkelahi antar siswa dan tidak berdampak luas 8 Setiap mencuri 4 Setiap menjadi provokator perkelahian 9 Setiap yang membawa handphone kecuali dititipkan ke Guru piket akan diambil dan dikembalikan setelah Kenaikan kelas atau Kelulusan 20 K INTIMIDASI / ANCAMAN DENGAN KEKERASAN 10 Menikah dalam masa pendidikan 1 Setiap mengancam Kepala Sekolah, guru dan Karyawan Setiap membohongi guru/karyawan dan melawan guru/karyawan 2 Menganiaya,mengeroyok kepala sekolah, guru, dan karyawan Catatan : Apibila siswa memiliki bobot / point sanksi : Palembang, 9 Juni Bobot sanksi (Peringatan Lisan ) 20 Bobot sanksi (Peringatan tertulis) Bobot sanksi (Pemanggilan Orang Tua) 75 Bobot sanksi (Pemanggilan Orang Tua + Surat Perjanjian) Bobot sanksi (Dikeluarkan )