PESANTREN PENDIDIKAN ISLAM MADANI Nurul Fikri Boarding School Lembang Bandung

Transkripsi

1 FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU TAHUN AJARAN 2012/2013 PESANTREN PENDIDIKAN ISLAM MADANI Nurul Fikri Boarding School Lembang Bandung Sekretariat : Pesantren Pendidikan Islam Madani NFBS Lembang Telp: /Fax Cp : (Dian) (Rizqi) Lokasi Pesantren Islam Madani - Nurul Fikri Boarding School : Jalan Cisaronge, Kp. Cidadap, Ds Cibodas, Lembang Bandung Barat Telp. SMP: , SMA:

2 FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU NURUL FIKRI BOARDING SCHOOL LEMBANG BANDUNG TAHUN AJARAN 2012/2013 Nomor : Assalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh, Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua santri dari : Nama Lengkap Calon Santri :... ( L / P ) Tempat / Tanggal Lahir :... Sekolah Asal :... Alamat Rumah : Telp... dengan ini mengajukan permohonan Mudir Pesantren Pendidikan Islam Madani - Nurul Fikri Boarding School untuk dapat menerima anak kandung Kami menjadi santri kelas... jenjang SMP/SMA*) Nurul Fikri Boarding School Lembang Bandung. Untuk bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut: Data calon santri dan orang tua/wali santri (...) Foto copy raport (...) Foto copy Akte Kelahiran (...) Pas foto warna ukuran 2x3 dan 3x4, masing-masing 6 lembar, (wanita diwajibkan berjilbab) (...) Setelah pengumuman kelulusan belajar dari sekolah Asal, akan kami penuhi persyaratan lainnya berupa: Foto copy ijazah SD/MI/SMP/MTS* yang telah dilegalisir sebanyak 3 (tiga) lembar Foto copy Nilai Ujian Akhir Nasional sebanyak 1 (satu) lembar dengan menunjukkan aslinya. Demikian permohonan ini, atas perhatian kepala sekolah kami ucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Warahmatullahi Wabarakaatu...,...20 Orang tua/wali* calon santri Nama Jelas 2 dari 7 halaman

3 DATA CALON SANTRI DAN ORANG TUA/WALI SANTRI A. KETERANGAN CALON SANTRI (harap diisi selengkapnya dengan huruf balok) 1. Nama Calon Santri a. Lengkap :... b. Panggilan : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 3. Kelahiran : Tempat :... Tanggal : Agama : Kewarganegaraan : WNI/WNA*) keturunan 6. Jumlah Saudara: a. Kandung :... orang b. Tiri :... orang c. Angkat :... orang 7. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga : Keadaan Jasmani a. Berat badan :... Kg b. Tinggi badan :... Cm c. Gol darah : a / b / ab / o *) d. Kelainan Jasmani / Fisik :... e. Penyakit yang pernah diderita :... f. Penyakit yang sedang diderita : Tempat Tinggal : orang tua/menumpang/asrama*) 10. Alamat Lengkap : Telp Kondisi belajar di tempat tinggal: a. Memiliki kamar belajar sendiri : ya/tidak*) b. Memiliki meja belajar : ya/tidak*) c. Memiliki komputer sendiri : ya/tidak*) d. Belajar didampingi oleh :... B. DATA PERKEMBANGAN CALON SANTRI 1. Prestasi yang pernah diraih Di sekolah :... Di luar sekolah :... Mendapat beasiswa : pernah/belum *) 3 dari 7 halaman

4 Kalau pernah dari :... Sebesar :.../ bulan 2. Bakat Khusus yang menonjol : Kesenian :... Olah Raga :... Kemasyarakatan /Organisasi :... Hasta karya : Aktivitas Keagamaan a. Aktif dalam organisasi Islam :... b. Tinggal di pesantren :... c. Mengikuti sanlat/ldk/training :... d. Membaca buku-buku Islam :... e. Sholat berjamaah dlm 1 pekan :... Waktu f. Tilawah Al Qur an sehari :... Halaman g. Puasa sunah dalam sebulan :... Hari h. Sholat tahajjud dalam sepekan :... Waktu i. Ibadah haji / umroh : belum / pernah*) j. Hafal Qur an :... Juz 4 dari 7 halaman

5 KETERANGAN CALON ORANG TUA/WALI SANTRI*) No. Data Ayah/Wali *) Ibu 1 Nama Lengkap 2 3 Tempat/tanggal lahir Pendidikan terakhir (sebutkan dengan lengkap nama lembaga, jenjang, jurusan, dan tahun selesai) 4 Alamat Rumah/ Telp 5 6 HP 7 Pekerjaan sekarang (lengkap dan jelas jabatan dan bidang pekerjaan, boleh ditulis lebih dari satu) 8 Penghasilan Alamat tempat bekerja (lengkap dan jelas nama perusahaan atau tempat kerja, alamat, telp) Jarak rumah tinggal dengan tempat kerja Pergi ke tempat bekerja menggunakan Asal Daerah (suku bangsa) 13 Bahasa sehari-hari 14 Pendidikan agama 15 Kemampuan membaca Al Qur an 16 Pernah Haji/Umroh Aktivitas organisasi 17 Islam / Majelis Ta lim / Mesjid Buku / Majalah / Surat 18 kabar / Tabloid Islam yang dibaca /bulan /tahun /bulan /tahun Kira-kira...Km Kira-kira...Km Berjalan kaki, kendaraan umum, kendaraan pribadi roda dua, kendaraan pribadi roda empat, lainlain*) Lancar tanpa tajwid, biasa, terbata, belum dapat membaca*) Berjalan kaki, kendaraan umum, kendaraan pribadi roda dua, kendaraan pribadi roda empat, lainlain*) Lancar tanpa tajwid, biasa, terbata, belum dapat membaca*) *) Coret yang Tidak Perlu 5 dari 7 halaman

6 C. KETERANGAN TAMBAHAN 1. Apa yang melatar belakangi Bapak / Ibu memilih SMP/SMA*) Islam Nurul Fikri Boarding school? 2. Untuk pengembangan Perpustakaan Sekolah, apakah ada buku, CD dll yang akan Bapak/Ibu hibahkan kepada SMP/SMA*) Islam Nurul Fikri Boarding school? (tuliskan judul dan jenis buku dll). 3. Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di SMP/SMA*) Islam Nurul Fikri Boarding school?..., Orang tua /Wali *) Calon Santri Nurul Fikri Boarding school Lembang Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu 6 dari 7 halaman

7 SURAT PERNYATAAN BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/wali*) calon santri: Nama Calon Santri Jenis Kelamin Nomor Tes : : Laki-laki/ Perempuan*) : Dengan ini menyatakan : Kami akan menerima dengan ikhlas (tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan) mengenai keputusan hasil seleksi Penerimaan Santri Baru SMP/SMA*) Islam Nurul Fikri Boarding School Tahun Ajaran 2012/2013 Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dengan penuh rasa tanggung jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakal...., Orang tua/wali Calon Santri Nurul Fikri Boarding School Lembang... Nama Jelas *) Coret yang tidak perlu 7 dari 7 halaman