FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV (D IV) SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MALANG

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV (D IV) SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MALANG"

Yulia Atmadjaja
6 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA IV (D IV) SEKOLAH TINGGI PENYULUHAN PERTANIAN MALANG Lampiran 1 Kepada Yth, Ketua Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang Jl. Dr. Cipto 144 A Bedali Lawang, Malang 65200, Kotak pos 144 Telp , , , Faximile Website : A. DATA PRIBADI - Nama Lengkap :... (Sesuai Ijazah) - Tempat/Tanggal Lahir :... - Agama :... - Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) - Status Perkawinan : Kawin/belum *) - Alamat Lengkap Asal :... (Desa/Kec./Kab./Prop.) No. Telp/HP :... - Asal Sekolah :... - Tahun Lulus :... - Nilai Ijazah :... - Nilai Ujian Nasional (NUN) :... B. DATA KELUARGA (SESUAI KARTU KELUARGA) - Nama Ayah :... - Nama Ibu :... - Pekerjaan Ayah :... - Pekerjaan Ibu :... C. JURUSAN/PROGRAM STUDI YANG DIPILIH *) : 1. Penyuluhan Pertanian 2. Penyuluhan Peternakan Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan program D-IV pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang Tahun Akademik 2014/2015. Pas Foto (4 x 6) cm (Berwarna) Pemohon,.... *) Coret yang tidak perlu

2 Lampiran 2 FORMULIR KESEHATAN 1. Nama : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Alamat : 4. Tinggi Badan/Berat Badan :.....cm /... Kg 5. Tekanan Darah : (Normal/Tinggi/Rendah)*** 6. Golongan Darah : 7. Pernah dan atau sedang menderita penyakit **) ( ) Malaria - Pernah/sedang***) ( ) Asma - Pernah/sedang ( ) Paru-paru - Pernah/sedang ( ) Jantung - Pernah/sedang ( ) Liver - Pernah/sedang ( ) Pencernaan - Pernah/sedang ( ) Rematik - Pernah/sedang ( ) Ginjal - Pernah/sedang 8. Tidak Sedang Hamil 9. Keadaaan kesehatan dan fisik : Baik/Kurang ***) 10. Dinyatakan : Dapat/Tidak ***) mengikuti program D-IV STPP selama 4 tahun di Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang Dokter Pemeriksa, *)... NIP.... Keterangan : *) Diisi dan ditandatangani oleh Dokter dari RSUP dan harus disertai stempel Rumah Sakit yang bersangkutan (Kota/Kab). **) Berikan tanda x dalam ( ) apabila yang bersangkutan tidak pernah menderita dan tanda V dalam ( ) apabila yang bersangkutan pernah/sedang menderita ***) Coret yang tidak perlu

3 SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR DALAM NEGERI KEMENTERIAN PERTANIAN CALON MAHASISWA MASYARAKAT UMUM Lampiran 3 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap :... (Sesuai Ijazah) Tempat/Tanggal lahir :... Nama Orang Tua : - Ayah :... - Ibu :... Asal Sekolah :... Pemberi Rekomendasi : Kepala Sekolah/BKP3/Dinas Pertanian/Dinas Peternakan/ Instansi... *) Dengan ini menyatakan bersedia untuk ditugaskan belajar di dalam negeri (Program pendidikan Diploma IV (D IV) pada Sekolah Tinggi Penyuluhan Pertanian Malang) dan berkaitan dengan pemberian tugas belajar dimaksud saya bersedia : 1. Mengikuti seluruh program pendidikan selama waktu yang ditetapkan sebaikbaiknya, sesuai dengan peraturan yang berlaku di STPP Malang; 2. Tidak merubah Jurusan/Program Studi yang telah ditetapkan; 3. Tidak hamil selama mengikuti tugas belajar; 4. Tidak mengambil atau mencalonkan diri untuk mengikuti atau mendapatkan ijin belajar selain tugas belajar; 5. Membayar kembali kepada Negara biaya pendidikan selama Tugas Belajar sesuai dengan ketentuan yang berlaku, apabila tidak dapat menyelesaikan studi. Apabila janji- janji seperti tertulis di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, adalah; Hukuman administratif berupa pengembalian seluruh biaya pendidikan ke Kas Negara, ditambah dengan 100% jumlah biaya dan bunga 6% setiap tahunnya terhitung mulai saat pemberian tugas belajar apabila tidak mendapatkan hasil yang sewajarnya dalam waktu yang telah ditetapkan. Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sesungguhnya dan akan saya tepati. Mengetahui, Orang Tua/Wali.., Saya yang berjanji, Materai Rp ,- (..) (.) *) Coret yang tidak perlu

4 Lampiran 4 RIWAYAT HIDUP PESERTA PENDIDIKAN/TUGAS BELAJAR Pas foto 4x6 berwarna 1. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : Tempat/Tanggal Lahir : Alamat Rumah (sesuai KTP/KK) : Agama : Status : Menikah/Belum *) 6. Nama Orang Tua : - Ayah :... - Ibu : Riwayat Pendidikan/ : - Tamat SD :... - Tamat SMP :... - Tamat SLTA : Prestasi yang pernah diperoleh/dicapai : Hobbi : Cita-cita :... Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan,, Yang menyatakan, (..) (...) *) Coret yang tidak perlu

5 Lampiran 5 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl.Lahir Alamat Rumah :.. :.. : Dengan menyatakan bahwa saya akan selalu mentaati semua peraturan yang berlaku di STPP Malang, baik peraturan Akademis maupun peraturan diasrama dan sanggup tidak akan: 1. Tinggal bersama keluarga baik secara menetap maupun sementara di asrama. 2. Melakukan perkelahian, baku hantam, main hakim sendiri terhadap siapapun. 3. Melakukan perjudian dimanapun berada. 4. Melakukan perbuatan asusila (mesum selingkuh), dimanapun berada khusus dilingkungan asrama. 5. Minum-minuman keras yang dapat memabukan. 6. Mengkonsumsi narkoba. 7. Hamil/mengandung selama menjadi mahasiswa STPP Malang. 8. Mencuri, merusak iventaris maupun milik orang lain. Apabila terbukti saya telah melanggar butir-butir pernyataan di atas, saya sanggup menerima sanksi Akademis dan siap dikeluarkan dari STPP Malang dan dicabut haknya sebagai mahasiswa STPP Malang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab baik pada dirii sendiri dan kepada Tuhan Yang Maha Esa. Pas Foto (4x6) Berwarna Malang, Yang Membuat Pernyataan ( )

dokumen-dokumen yang mirip

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA PENDIDIKAN/TUGAS BELAJAR. 1. Nama Lengkap : Nomor Induk Pegawai : Instansi :... 4.

Form 2. (untuk PNS) DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA PENDIDIKAN/TUGAS BELAJAR 1. Nama Lengkap : 2. Nomor Induk Pegawai : 3. Instansi : 4. Alamat Kantor Telepon 5. Alamat Rumah Telepon : : : : 6. Tempat/tanggal