UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "UNIVERSITAS GRESIK Program Studi manajemen Pendidikan Jenjang Program Pascasarjana (S2)"

Hartanti Sumadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR PENDAFTARAN Program Studi Manajemen Pendidikan FORM S2-2 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/tanggal lahir Alamat Pekerjaan NIP/NRP/NIK mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Magister tahun: / pada program studi dengan minat studi, (nama & tanda tangan) PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja) Permohonan Saudara. kami setujui. Bila permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas akademik, administrative, dan rutin., Halaman 2 (nama & tanda tangan)

2 RIWAYAT HIDUP FORM S2-2 pas foto 3x4 cm I. DATA PRIBADI 1. Nama lengkap dengan gelar 2. Tempat, tanggal lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama/Kepercayaan 5. Status Perkawinan 6. Alamat Korespondensi a. Jalan/Kode pos b. Telepon/Fax/HP/ c. Kelurahan/desa d. Kecamatan e. Kabupaten/Kota f. Provinsi 7. Pekerjaan/jabatan 8. Instansi 9. NIP/NIK 10. Karpeg 11. Pangkat dan golongan ruang 12. Alamat instansi a. Jalan, kota, provinsi b. Telepon/fax c. Halaman 3

3 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri NO 1 SD JENJANG PENDIDIKAN NAMA INSTITUSI BIDANG STUDI TAHUN MASUK DAN TAHUN LULUS KOTA 2 SLTP 3 SLTA 4 Perguruan Tinggi a. Diploma b. Sarjana c. Profesi d. SP-1/S2 5 Lain-lain 2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (5 tahun terakhir) NO TANDA LULUS/ NAMA KURSUS LAMA SURAT KET/ PELATIHAN (BLN/TAHUN) TAHUN TEMPAT KETERANGAN Halaman 4

4 III. KEGIATAN ILMIAH UNIVERSITAS GRESIK 1. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain yang pernah diikuti lima tahun terakhir yang terpenting dan lampirkan fotocopy sebagai bukti NO NAMA PERAN BLN/TAHUN PENYELENGGARAAN INSTANSI PENYELENGGARA TEMPAT 2. Maksimum 5 (lima) karya ilmiah yang terpenting dalam lima tahun terakhir. Sebutkan judul, nama majalah, dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan. Bila perlu ditambah lampiran. 3. Satu karya ilmiah lebih dari lima tahun yang lalu (dilampirkan). Sebutkan judul, nama majalah, dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan. Halaman 5

5 FORM S Jelaskan secara singkat Saudara mengikuti Program Pendidikan Magister Universitas Gresik 2. Sebutkan jumlah buku/buku teks dan tahun penerbitannya, yang Saudara miliki, yang berhubungan dengan bidang ilmu yang Saudara tekuni. Halaman 6

6 5. Sebutkan makalah terakhir dari majalah internasional yang Saudara baca. Judul Pengarang/Penulis Nama Majalah Tahun Penerbitan Waktu membaca Isi singkat ************* Halaman 7

7 PEMBERI REKOMENDASI Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing/dan/atau atasan Saudara. Sebutkan 2 (dua) orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat dihubungi untuk memberikan rekomendasi bagi diri Saudara. 1. Nama lengkap Pekerjaan/jabatan Alamat lengkap No. telepon/hp Hubungan dengan Anda 2. Nama lengkap Pekerjaan/jabatan Alamat lengkap No. telepon/hp Hubungan dengan Anda Halaman 8

8 FORM S2-6A FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap pelamar : 2. Program Studi yang akan diikuti : 3. Telah mengenal pelamar selama : tahun 4. Berikan penilaiansaudara tentang kemampuan dan presentasi akademik pelamar NO KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK 1 Kemampuan untuk belajar di Program Pascasarjana 2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya 3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya 4 Pendidikan tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu 5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan sumbangan bagi kemajuan bangsa 6. Pemberi rekomendasi a. Nama (dengan gelar) : b. Jabatan saat ini : c. Alamat :, Halaman 9 (nama & tanda tangan)

9 FORMULIR PENDAFTARAN Nama : Nomor Peserta : Program Studi : *) Diisi Petugas PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MANAJEMEN PENDIDIKAN JENJANG PROGRAM PASCASARJANA (S2) UNIVERSITAS GRESIK

dokumen-dokumen yang mirip

Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

Formulir Pendaftaran PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS Nama Nomor Peserta Program Studi Semester *) coret yang tidak perlu : : : : Gasal/Genap *) tahun ajaran PENERIMAAN MAHASISWA BARU FORM PPDGS-1 KELENGKAPAN