LAMPIRAN KUESIONER. Alamat : Pengasuh / keluarga terdekat:

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "LAMPIRAN KUESIONER. Alamat : Pengasuh / keluarga terdekat:"

Ida Irawan
7 tahun lalu
Tontonan:

1 LAMPIRAN KUESIONER Nama : Umur : Alamat : No telp: Pengasuh / keluarga terdekat: Masuk RSI tanggal : Masuk ICU RSI tanggal : No rekam medis : Kelas ICU : A. DATA DASAR Kode A1 Jenis kelamin 1 pria 2 wanita A2 Status marital 1 menikah 2 janda / duda (pasangan meninggal) 3 janda / duda cerai hidup 4 belum menikah A3 Tanggal lahir A4 Jumlah anak A5 Tempat tinggal 1 tinggal sendiri 2 bersama pasangan 3 bersama anak 4 bersama saudara 5 rumah jompo A6 Biaya berobat ditanggung oleh 1 sendiri / pasangan 4 ASKES 2 anak 5 Perusahaaan 3 saudara 6 GAKIN 7 Lain-lain A7 Adakah keluarga pasien yang bekerja di bidang kesehatan? 1. Tidak ada 2. Ada, yaitu:... A8 Sebelum opname ini, kapan terakhir pasien dirawat di RS? 49

2 A9 Sebelum sakit ini, apakah pasien rutin kontrol? A10 Pasien biasa kontrol ke mana? A11 Penyakit kronik sebelum opname ini 1. Ya 2. Semula ya, kemudian tidak 3. Tidak 1. dokter spesialis 2. dokter umum 3. ke luar negeri 1 DM 4 CVD 2 Hipertensi 5 PPOK 3 CAD 6 Asma bronchial 7 Kanker... 8 Lain-lain... A12 Obat yg diminum di rumah B. Instrumental Activities of Daily Living (IADL) 50

3 No Aktivitas Nilai Keterangan B.1 Menyampaikan pesan/ menggunakan telpon (Besok rapat di rumah pak RT jam 10) 0 Tidak mampu menyampaikan pesan 1 Sebagian tersampaikan (mampu menjawab telpon, tetapi tidak dapat mengoperasikan telpon) 2 Mampu mengoperasikan telpon / semua pesan tersampaikan Bila ada yg membantu siapa yg mengerjakan B.2 Berbelanja 0 Tidak mampu 1 Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah keperluan terbatas (3 buah/kurang), selebihnya perlu bantuan orang lain B.3 Menyiapkan makanan 0 Tidak mampu 1 Mampu menyiapkan makanan bila telah disiapkan bahan-bahannya atau menghangatkan makanan yang telah dimasak B.4 Mengurus rumah 0 Tidak mampu 1 Mampu mengerjakan bagian yang ringan (menyapu, merapikan tempat tidur) lainnya perlu bantuan orang lain (mampu mengurus rumah sendiri termasuk mengepel dan mencuci baju) B.5 Mencuci pakaian 0 Tidak mampu 1 Mampu mencuci/menyetrika jenis pakaian yang ringan, lainnya perlu bantuan orang lain (termasuk menggunakan mesin cuci) B.6 Menggunakan alat transportasi B.7 Tanggung jawab pengobatan / menyiapkan obat sendiri 0 Tidak mampu bepergian dengan sarana transportasi apapun 1 Bepergian dengan sarana transportasi umum/taksi atau mobil pribadi bila dibantu/ditemani orang lain 0 Butuh pertolongan orang lain untuk menyiapkan dan mengkonsumsi obat-obatan 1 Mampu bila obat-obatan yang sudah disiapkan sebelumnya (mampu menyiapkan obat sendiri sesuai dengan dosis dan waktu yang sudah ditentukan) B.8 Mengatur keuangan 0 Tidak mampu 1 Mampu mengatur belanja harian, tetapi butuh pertolongan dalam urusan bank/pembelian jumlah besar 2 Mampu mengatur masalah keuangan (anggaran rumah tangga, membayar sewa, kuitansi, urusan bank) atau memantau penghasilan Total nilai C. Activities of Daily Living (ADL) 51

4 No Fungsi Nilai Keterangan C.1 Mengontrol BAB 0 Tidak teratur/inkontinen teratur 1 Kadang-kadang inkontinen (1x seminggu) 2 Kontinen teratur C.2 Mengontrol BAK 0 Inkontinen atau pakai kateter dan tidak terkontrol 1 Kadang-kadang inkontinen (max. 1x24 jam) C.3 Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi) 0 Butuh pertolongan orang lain 1 Mandiri C.4 Penggunaan toilet. Pergi ke dan dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram) 0 Tergantung pertolongan orang lain 1 Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa aktivitas lainnya C.5 Makan 0 Tidak mampu 1 Perlu seseorang memotong makanan C.6 Berpindah tempat dari tidur ke duduk 0 Tidak mampu 1 Perlu bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2 Bantuan minimal 1 orang 3 Mandiri C.7 Mobilitas/berjalan 0 Tidak mampu 1 Bisa berjalan degan kursi roda 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang/walker 3 Mandiri C.8 Berpakaian (memakai baju) 0 Tergantung orang lain 1 Sebagian dibantu (mis: mengancingkan baju) C.9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 1 Butuh pertolongan orang lain ( naik-turun) C.10 Mandi 0 Tergantung pada orang lain 1 Mandiri Total nilai D. DATA KLINIS Kode 52

5 D1 Keluhan utama D2 Dikirim dari D3 Asal rujukan 1 UGD 2 ruang rawat biasa 3 ICU RS lain 1 datang sendiri 2 dirujuk oleh dokter umum 3 dirujuk oleh dokter spesialis 4 dirujuk oleh perawat/bidan 5 dirujuk oleh PUSKESMAS / klinik 24 jam D4 Diagnosis UGD D5 Diagnosis masuk ICU D6 Dokter utama D7 Dokter yang dikonsulkan D8 Obat saat masuk di UGD D9 Obat selama di ICU D10 Infeksi selama di ICU D11 Kultur selama opname ICU Bahan kultur : D12 Terapi suportif kehidupan 1. Tidak ada 2. Community-acquired 3. Nosocomial 1. Tidak dilakukan 2. Dilakukan tapi steril 3. Dilakukan, dengan hasil. 1. Tidak ada indikasi 2. Ventilator 3. Vasopresor 4. DNR 53

6 E. DATA TAMBAHAN Kode E1 Tanggal keluar dari ICU E2 Keadaan saat keluar dari ICU E3 Keputusan DNR 1. Membaik 2. Pulang paksa 3. Meninggal 1. Tidak diambil 2. Kemauan pasien sendiri 3. Keputusan dokter yang merawat pasien 4. Permintaan keluarga pasien E4 Tagihan selama opname ICU 54

7 RIWAYAT HIDUP Nama : Yuvens Richardo Wibowo NRP : Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 15 April 1989 Alamat : Jl. Raya Utara Adiwerna Tegal Riwayat Pendidikan : SD Pius, Tegal ( ) SMP Pius, Tegal ( ) SMA Negeri I, Tegal ( ) Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha, Bandung (2007- sekarang) 55

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan

61 LAMPIRAN 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran ADL (Activity Daily Living) Lansia dan Gangguan Penglihatan di Kelurahan Ujung Padang Kota Padangsidimpuan Oleh Meli Fitria Saya adalah