24 Jam Helpline AdMedika Telepon : (021) Faksimili : (021)

Transkripsi

1 DAFTAR JARINGAN LANAN KESEHATAN PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA 15-Jul-2015 Customer Service - Allianz * Senin s/d Jumat pukul WIB Telepon : (021) Jam Medical Hotline - Allianz * Telepon : (021) Faksimili : (021) ** Peserta dianjurkan untuk menghubungi Allianz untuk layanan informasi 24 Jam Helpline AdMedika Telepon : (021) Faksimili : (021) DAFTAR INI DAPAT BERUBAH SEWAKTU-WAKTU TANPA PEMBERITAHUAN TERLEBIH DAHULU CATATAN : PELANAN RAWAT INAP/MELAHIRKAN/RAWAT JALAN/ RAWAT GIGI 1. Menggunakan Rumah Sakit/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika* 2. Khusus untuk Rawat Inap/ proses otorisasi dan penjaminan dapat menghubungi 24 Jam Helpline AdMedika * Informasi Jaringan dan manfaat dapat dilihat di Kartu Peserta. Jakarta Pusat No. Nama Jaringan Telepon Alamat & 1 KLINIK BARUNA (021) JL. CIKINI RA 60, JAKARTA PUSAT 2 KLINIK MHT SERDANG (021) JL. H. UNG E 71/2 KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT 3 KLINIK THOMSON SPECIALIST CENTRE (021) JL IMAM BONJOL NO 72, MENTENG, JAKARTA PUSAT 4 RS ABDI WALUYO (021) JL. HOS. COKROAMINOTO NO.31-32, MENTENG, JAKARTA (LIHAT KONDISI KHUSUS) 5 RS HUSADA (021) JL. RA MANGGA BESAR, JAKARTA PUSAT (LIHAT KONDISI KHUSUS) 6 RS ISLAM JAKARTA (021) JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I / I, JAKARTA PUSAT, TERMASUK KLINIK RAUDAH 7 RS KHUSUS BEDAH SS MEDIKA (021) JL SALEMBA SATU NO 11-13, JAKARTA PUSAT 8 RS KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI (021) JL. PROKLAMASI NO. 43, JAKARTA PUSAT 9 RS MENTENG MITRA AFIA (021) JL. KALI PASIR NO. 9, CIKINI, JAKARTA PUSAT 10 RS MHT SALEMBA (021) JL. SALEMBA TENGAH 24-28, JAKARTA PUSAT TIDAK 11 RS MITRA KEMAYORAN (021) JL. HBR MOTIK, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT (LIHAT KONDISI KHUSUS) 12 RS PERTAMINA JA (021) JL. ACHMAD NI NO. 2, JAKARTA PUSAT 13 RS PGI CIKINI (021) JL. RADEN SALEH NO. 40, JAKARTA PUSAT 14 RS RUMKITAL DR.MINTOHARDJO (021) JL. BENDUNGAN HILIR NO. 17, JAKARTA PUSAT 15 RS SAHID SAHIRMAN (021) JL JEND SUDIRMAN NO 86, JAKARTA PUSAT 16 RS ST CAROLUS SALEMBA (021) JL SALEMBA RA NO 41, JAKARTA PUSAT 17 RSIA TAMBAK (021) JL. TAMBAK NO. 18, MANGGARAI, JAKARTA PUSAT Hal 1 dari 25

2 Jakarta Pusat 18 RSPAD GATOT SOEBROTO (021) JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 24, JAKARTA PUSAT (LIHAT KONDISI KHUSUS) 19 RSUD TARAKAN (021) JL K. CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT Jakarta Timur 20 KLINIK & RB SEJAHTERA CIRACAS (021) JL. RA CIRACAS NO 7, JAKARTA TIMUR 21 KLINIK CONDET JA (021) JL. RA CONDET NO. 18, BATU AMPAR, KRAMAT JATI, 22 KLINIK DAN RB ANNISA CIRACAS (021) JL. RA CIRACAS NO 17, CIRACAS, JAKARTA TIMUR 23 KLINIK MHT TEGALAN (021) JL. TEGALAN NO. 30, JAKARTA TIMUR 24 KLINIK PONDOK GEDE AGUNG (021) JL.RA HANKAM NO.58 CD, PONDOK GEDE, JAKARTA 25 KLINIK PRIMA HUSADA CIBUBUR (021) JL. LAPANGAN TEMBAK NO. 1, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR 26 KLINIK SUCI HUSADA SUSUKAN (021) JL SUCI NO 21 SUSUKAN, CIRACAS, JAKARTA TIMUR 27 KLINIK DIKA CIBUBUR (021) JL LAPANGAN TEMBAK NO 9, PEKAYON, JAKARTA TIMUR 28 RB MHT PONDOK GEDE (021) JL RA PD. GEDE 23-25, JAKARTA TIMUR 29 RS ANTAM MEDIKA (021) JL PEMUDA RA NO 1A, PULO GADUNG, JAKARTA TIMUR 30 RS BHANGKARA TK I R SAID SUKANTO (021) JL. RS. POLRI, KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR 31 RS CIJANTUNG KESDAM JA (021) JL. MAHONI NO. 1, CIJANTUNG II, JAKARTA TIMUR 32 RS DHARMA NUGRAHA (021) JL. BALAI PUSTAKA BARU NO 19, RAWAMANGUN, 33 RS HARAPAN BUNDA (021) JL RA BOGOR KM 22 NO 44, JAKARTA TIMUR 34 RS HARUM (021) JL. TARUM BARAT KALIMALANG, JAKARTA TIMUR 35 RS ISLAM JAKARTA TIMUR (021) JL. RA PONDOK KOPI, JAKARTA TIMUR 36 RS MEDIROS (021) JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAV149, JAKARTA TIMUR 37 RS MITRA KELUARGA CIBUBUR (021) JL. ALTERNATIVE TRANSYOGI, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR 38 RS OMNI MEDICAL CENTER(OMC) (021) JL. PULOMAS BARAT VI, JAKARTA TIMUR 39 RS PREMIER JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA TIMUR, JAKARTA TIMUR 40 RS DIKA PONDOK BAMBU (021) JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 47, PONDOK BAMBU, 41 RSIA BUNDA ALIH (021) JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO. 100, PONDOK BAMBU, 42 RSIA EVASARI (021) JL. RAWAMANGUN NO 47, PRAMUKA, JAKARTA TIMUR 43 RSIA HERMINA JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA BARAT, NO. 126, JAKARTA TIMUR 44 RSU KARTIKA PULOMAS (021) JL. PULO MAS TIMUR K NO. 2, JAKARTA TIMUR TIDAK TIDAK Jakarta Utara 45 KLINIK MITRASANA KELAPA GADING (021) JL BOULEVARD TIMUR RA, BLOK NB I NO 36 PEGANGSAAN DUA, KELAPA GADING 46 KLINIK SEMPER (021) JL.KESEMEK NO. 3-5, JAKARTA UTARA TDAK Hal 2 dari 25

3 Jakarta Utara 47 RS ATMAJA (021) JL PLUIT RA 2, JAKARTA UTARA 48 RS GADING PLUIT (021) JL. BOULEVARD TIMUR RA, KELAPA GADING, JAKARTA 49 RS ISLAM JAKARTA UTARA (SUKAPURA) (021) JL. TIPAR CAKUNG NO.5 SUKAPURA, JAKARTA UTARA 50 RS MITRA KELUARGA KELAPA GADING (021) JL. BUKIT GADING RA KAV.2,, KELAPA GADING PERMAI, 51 RS PLUIT (021) JL RA PLUIT, JAKARTA UTARA 52 RS SAT NEGARA (021) JL. AGUNG UTARA RA, BLOK A NO. 1, JAKARTA UTARA 53 RS SUKMUL SISMA MEDIKA (021) JL TAWES NO 18-20, TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA 54 RSIA HERMINA PODOMORO (021) JL. DANAU AGUNG II BLOK E3, NO , SUNTER, PODOMORO, JAKARTA UTARA TIDAK TIDAK (LIHAT KONDISI KHUSUS, TANPA DR UMUM) TIDAK Jakarta Barat 55 KLINIK MHT ANGKE (021) KOMP.TMN DUTAMAS BLK.D9B,NO2-3, JL. TUBAGUS ANGKE NO. 27 TAMAN, JAKARTA BARAT 56 KLINIK MHT KALIDERES (021) JL.PETA SELATANRA, KALIDERES, INDAH BLOK AI NO. 57 KLINIK TOMANG (021) JL. TANJUNG DUREN RA NO. 2, TOMANG, JAKARTA 58 KLINIK DIKA TEGAL ALUR (021) JL. KAMAL RA H-7 NO 7-11, TEGAL ALUR, JAKARTA 59 RS GRHA KEDO (021) JL. PANJANG ARTERI NO. 26, KEDO UTARA, JAKARTA 60 RS HERMINA DAAN MOGOT (021) JL. KINTAMANI RA NO.2,, DAAN MOGOT, JAKARTA 61 RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA (021) JL. S. PARMAN KAV. 87, SLIPI, JAKARTA 62 RS MHT CENGKARENG (021) JL DAAN MOGOT KM 17, JAKARTA BARAT 63 RS PATRIA IKKT (021) JL. CENDRAWASIH NO. 1, KOMP. DEPHAN/MABES 64 RS PELNI (021) JL. AIPDA KS TUBUN 92-94, JAKARTA BARAT 65 RS PONDOK INDAH PURI INDAH (021) JL. PURI INDAH RA, BLOK S-2, KEMBANGAN SELATAN, 66 RS PURI MANDIRI KEDO (021) JL. RA KEDO NO. 2, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT 67 RS ROL TARUMA (021) JL. DAAN MOGOT NO. 34, GROGOL, JAKARTA BARAT 68 RS SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK (021) JL. RA PERJUANGAN KAV 8, JAKARTA BARAT 69 RSAB HARAPAN KITA (021) JL. LETJEN S. PARMAN KAV.87, SLIPI, JAKARTA BARAT Jakarta Selatan 70 CLINIC INTERMED HEALTH & BEAUTY (021) GDG PERKANTORAN HIJAU ARKADIA, TOWER F LT2,JL TB SIMATUPANG88, JAKARTA SELATAN 71 KLINIK BIDAKARA MEDICAL CENTRE (021) GEDUNG BINASENTRA LANTAI DASAR, JL. GATOT SOEBROTO KAV 71-73, JAKARTA SELATAN 72 KLINIK ESTI (021) JL. BANGKA RA NO , MAMPANG PRAPATAN, (HAN DOKTER SPESIALIS) Hal 3 dari 25

4 Jakarta Selatan 73 KLINIK JMC DHARMA BHAKTI (021) JL.CILANDAK KKO NO.45, JAKARTA SELATAN 74 KLINIK MEDICARE (021) MENARA KADIN, LT 27 KAV 2-3, JL.HR.RASUNA SAID BLOK X-5, JAKARTA SELATAN 75 KLINIK MEDIKALOKA HEALTH CARE (021) GEDUNG GRAHA IRAMA, KAV 1-2, JL. HR RASUNA SAID BLK X-I LT2, JAKARTA SELATAN 76 KLINIK NUSANTARA MEDICAL CENTER (0215) GEDUNG GRANADI LT. 3, JL. HR. RASUNA SAID KAV 8-9, TIDAK TIDAK 77 KLINIK PRIMA HUSADA CINERE (021) JL CINERE RA BLOK F1/1, JAKARTA SELATAN TIDAK (TIDAK TERMASUK DR. AMAN, SpA) 78 KLINIK PUTIH DENTAL (021) JL.TB SIMATUPANG KAV 15 GF-01, MENARA FIF, LEBAK BULUS, JAKARTA SELATAN 79 KLINIK SUDIRMAN MEDICAL CENTER (021) JL. KARET BELAKANG TIMUR NO.17, JAKARTA SELATAN 80 KLINIK THOMSON EXECUTIVE HEALTH CENTRE (021) GEDUNG TALAVERA OFFICE PARK GF, UNIT O1 JL TB SIMATUPANG KAV26, JAKARTA SELATAN 81 KLINIK THOMSON MEDICAL CLINIC (021) GEDUNG PACIFIC PLACE MALL, LVL B1-01B LOT3-5 JL SUDIRMAN, KAV JAKARTA SELATAN 82 KLINIK TRIAZ PERSADA (021) GEDUNG GRAHA NIAGA LT. B-1, JL. JEND. SUDIRMAN NO. 58, JAKARTA SELATAN 83 KLINIK UTAMA AMERTA (021) JL FALATEHAN I NO 30, KEL MELAWAI KEC KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 84 KLINIK DIKA PETUKANGAN (021) JL DAMAI RA NO 1, PETUKANGAN SELATAN, JAKARTA 85 RS AGUNG (021) JL SULTAN AGUNG MANGGARAI, JAKARTA SELATAN 86 RS ASRI (021) JL. DUREN TIGA RA NO. 20, JAKARTA SELATAN 87 RS GANDARIA (021) JL. GANDARIA TENGAH II NO.6-14, KEBAYORAN BARU, 88 RS JAKARTA (021) JL JEND SUDIRMAN KAV 49, JAKARTA SELATAN 89 RS JMC BUNCIT (021) JL. BUNCIT RA NO. 15, JAKARTA SELATAN 90 RS MAPADA LEBAK BULUS (021) JL LEBAK BULUS 1 KAV 29, CILANDAK BARAT, JAKARTA 91 RS MEDIKA PERMATA HIJAU (021) JL RA KEBAYORAN LAMA 64, JAKARTA SELATAN 92 RS MEDISTRA (021) JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV. 5, JAKARTA SELATAN (LIHAT KONDISI KHUSUS) TIDAK TIDAK TIDAK (HAN DOKTER UMUM) (LIHAT KONDISI KHUSUS) 93 RS MMC (021) JL. HR. RASUNA SAID KAV. C21, KUNINGAN, JAKARTA (DERMATO - (HAN DOKTER GIGI UMUM)) TIDAK 94 RS MRCCC SILOAM HOSPITAL SEMANGGI (021) JL. GARNISUN KAV. 2-3, SEMANGGI, JAKARTA SELATAN 95 RS PONDOK INDAH (021) JL. METRO DUTA KAV. UE, PONDOK INDAH, JAKARTA 96 RS PRIKASIH (021) JL. RS. FATMAWATI NO.74, PONDOK LABU-CILANDAK, 97 RS PUSAT PERTAMINA (021) JL. KI MAJA NO. 43, KEBAYORAN BARU, JAKARTA 98 RS SETIA MITRA (021) JL. FATMAWATI NO 80-82, CILANDAK, JAKARTA SELATAN 99 RS SILOAM HOSPITALS TB SIMATUPANG (021) JL KARTINI NO 8 CILANDAK, JAKARTA SELATAN 100 RS TEBET (021) JL. M.T. HARYONO NO. 8, JAKARTA SELATAN 101 RS TRIA DIPA (021) JL. RA PASAR MINGGU NO.3A, PANCORAN, JAKARTA VENEROLOGIS T HAN : DR. ADE FAUZIAH SpK) Hal 4 dari 25

5 Jakarta Selatan 102 RS UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA (UKI) (021) JL MAYJEN SUTOYO NO 2, CAWANG, JAKARTA TIMUR 103 RS DIKA KEBAYORAN LAMA (021) JL CIPUTAT RA NO. 5, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA 104 RS ZAHIRAH (021) JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN 105 RSIA BUDHI JA (021) JL DR SAHARJO NO 120, JAKARTA SELATAN 106 RSIA KEMANG MEDICAL CARE (021) JL. AMPERA RA NO. 34, JAKARTA SELATAN 107 RSU MUHAMMADIH TAMAN PURING (021) JL. GANDARIA I NO.20, KEBAYORAN BARU, JAKARTA Tangerang 108 KLINIK DOKTER KELUARGA MAWAR (021) KARET RA 69 BLOK 7, DEPAN, PASAR MALABAR, LIPPO KARAWACI, TANGERANG 109 KLINIK KARUNA MEDIKA (021) JL IMAM BONJOL KAV. PEMDA, NO , TANGERANG 110 KLINIK KARUNIA SEHAT (021) JL. RA SERANG KM. 14.8, RUKO, CIKUPA BLOK B NO.21-23, CIKUPA, TANGERANG 111 KLINIK KARUNIA SEHAT II (021) JL. PAHLAWAN SERIBU RA, RUKO, TOL BOULEVARD BLOK B NO.18 BSD, TANGERANG 112 KLINIK MEDIPRO PASAR KEMIS (021) RUKO WISMA MAS BLOK A3/30-31, KEL. KUTAJA, PASAR KEMIS, TANGERANG 113 KLINIK METTA MEDIKA (021) JL. LIO BARU RA NO. 1, BATU CEPER, KARAWACI, 114 KLINIK PAMULANG MEDICAL CENTRE (021) JL. RA PAMULANG BLOK D2/ NO2, PAMULANG, 115 KLINIK SELARAS (021) JL RA SERPONG BSD, SEKTOR IV, RE 43-45, 116 RB & KLINIK 24 JAM ILANUR (021) JL. RA SERANG KM 24 NO 1, BALARAJA, TANGERANG 117 RB MUL RAHAYU (021) JL. RA PLP CURUG, TANGERANG 118 RS AMINAH (021) JL. HOS. COKROAMINOTO,CILEDUG, NO. 4A, KREO SELATAN, LARANGAN, TANGERANG 119 RS AN-NISA TANGERANG (021) JL. GATOT SUBROTO NO. 96 KM. 3, CIBODAS, TANGERANG 120 RS ARI MEDIKA (021) JL. INDUSTRI RA NO. 1, TANGERANG 121 RS AWAL BROS TANGERANG (021) JL. MH THAMRIN NO. 3, KEBON NANAS, TANGERANG 122 RS BETHSAIDA (021) DISTRICT TIVOLI NO 1 PARAMOUNT, JL BOULEVARD GADING SERPONG, TANGERANG 123 RS DINDA (021) JL GALUH NO 2 JATIUWUNG, TANGERANG 124 RS EKA HOSPITAL BSD (021) CBD LOT.IX, BSD CITY, LENGKONG GUDANG, SERPONG, 125 RS HERMINA SERPONG (021) JL RA PUSPITEK KM 8 NO 99, KP SETU RT002/01,BUARAN SERPON, TANGERANG 126 RS HERMINA TANGERANG (021) JL. KS TUBUN NO.10, KEL PASAR BARU, KARAWACI, 127 RS ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC BINTARO) (021) JL. RA JOMBANG NO. 56, BINTARO SEKTOR IX, 128 RS MAPADA HOSPITAL (021) JL. HONORIS RA KAV. 6, KOTA MODERN, KOD DATI II, 129 RS MEDIKA BSD (021) JL LETNAN SOETOPO KAV KOM IIIA, NO 7, BSD CITY SERPONG, TANGERANG 130 RS MELATI TANGERANG (021) JL. MERDEKA NO. 92, TANGERANG, TIDAK Hal 5 dari 25

6 Tangerang 131 RS OMNI HOSPITAL ALAM SUTERA (021) JL. ALAM SUTERA BOULEVARD, KAV. 25, SERPONG, 132 RS PERMATA IBU TANGERANG (021) JL KH MAS MANSYUR NO 2, KUNCIRAN, TANGERANG 133 RS PERMATA PAMULANG (021) JL RA SILIWANGI NO 1A, PAMULANG, TANGERANG 134 RS PREMIER BINTARO (021) JL. MH THAMRIN BLOK B3/ 1, SEKTOR VII - BINTARO JA, 135 RS QADR (021) KOMPLEKS ISLAMIC VILLAGE, KARAWACI, TANGERANG 136 RS SARI ASIH CILEDUG (021) JL. HOS COKROAMINOTO NO. 38, C, TANGERANG 137 RS SARI ASIH CIPUTAT (021) JL. OTISTA RA NO 3 SASAK, TINGGI CIPUTAT., 138 RS SARI ASIH KARAWACI (021) JL. IMAM BONJOL 38, TANGERANG 139 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE (021) JL. SILOAM 6, LIPPO KARAWACI, TANGERANG 140 RS ST CAROLUS SUMMARECON SERPONG (021) JL GADING GOLF BOULEVARD, KAV 08 GADING SERPONG, 141 RS SRIF HIDATULLAH (021) JL.IR H.JUANDA 95 CIPUTAT, DEPAN KAMPUS UIN, 142 RS USADA INSANI (021) JL. KH HASYIM ASHARI NO. 24, CIPONDOH, TANGERANG 143 RSB PERMATA SARANA HUSADA (021) PAMULANG PERMAI BLOK D3 NO 1-3, PAMULANG, (HAN DOKTER SPESIALIS ANAK & KANDUNGAN) 144 RSIA BUAH HATI CIPUTAT (021) JL. AR PUTRA NO. 399,, SARUA INDAH, CIPUTAT, 145 RSIA BUAH HATI PAMULANG (021) JL RA SILIWANGI NO 189, BENDA BARU, PAMULANG, 146 RSIA HERMINA CIPUTAT (021) JL. KERTAMUKTI NO 2, PISANGAN,, CIPUTAT TIMUR, 147 RSIA INSAN PERMATA (021) JL BHANGKARA I NO 68, PAKU JA, SERPONG UTARA, 148 RSIA KELUARGA KITA (021) JL. RA PLP CURUG NO.8, KM.4, CURUG, TANGERANG 149 RSIA SARI ASIH SANGIANG (021) JL. MOH. TOHA (JL. RA MAUK), KM. 3,5, SIMPANG TIGA SANGIANG, TANGERANG 150 RSIA VITALA (021) JL SILIWANGI RA NO 1, PAMULANG, TANGERANG BANTEN 151 APOTIK & KLINIK AMALIA (0254) JL. S.A. TIRTASA NO. 7, CILEGON 152 KLINIK & APOTIK PRIMA HUSADA CILEGON (0254) RUKO CILEGON CITY SQUARE, PCI BLOK B3,B5,E3,E5, 153 KLINIK AL FALAH CILEGON (0254) RUKO SUKMAJA BLOK B NO 20, SUKMAJA, CILEGON 154 KLINIK ALFINA (0254) RUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK KK. I NO. 7-8, 155 KLINIK BONA MEDIKA (0254) FESTIVAL RUKO BLOK A 31-32, BONAKARTA, CILEGON 156 KLINIK KIMIA FARMA CILEGON (025) JL. SA TIRTASA NO 12 C, CILEGON TIDAK TIDAK 157 KLINIK PUSAT KESEHATAN ANANDA (0254) JL. R. SUPRAPTO KM 8, CILEGON TIDAK (HAN DOKTER UMUM) 158 RS KRAKATAU MEDIKA (0254) JL. SEMANG RA, CILEGON 159 RSIA KURNIA CILEGON (0254) JL. JOMBANG MASJID NO.4, CILEGON 160 RSIA MUTIARA BUNDA CILEGON (0254) JL. SULTAN AGUNG TIRTASA, NO. 86, CILEGON 161 KLINIK ANANDA- APOTIK WARINGIN (0254) JLRA WARINGIN KURUNG-SERDANG, KEC. KRAMAT (HAN DOKTER UMUM) Hal 6 dari 25

7 BANTEN 162 KLINIK IKHLAS MEDIKA I (0254) KOMP. BUMI AGUNG PERMAI 1 D1, NO. 6, SERANG TIDAK (HAN DR TIDAK UMUM) 163 KLINIK IKHLAS MEDIKA II (0254) JL. RA SERANG - JAKARTA KM.4, PAKUPATAN, SERANG 164 KLINIK SERANG MEDIKA (0254) JL. RA SERANG CILEGON RUKO, LEGOK SUKMA JA, BLOK 5C NO.1, SERANG 165 RS CITRA MEDIKA CIRUAS (0254) JL. RA SERANG - JAKARTA KM 9, DR RANJENG, CIRUAS, 166 RS HERMINA CIRUAS (025) JL RA SERANG-JAKARTA KM 9, DESA RANJENG CIRUAS, 167 RS SARI ASIH SERANG (025) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 38, PENANCANGAN, SERANG 168 RSIA BUDIASIH SERANG (0254) JL. K.H. SOHARI NO.39, SERANG 169 RSIA PURI GARCIA (0254) JL. GRI PURNA NO 99, TEGAL PADANG, LEGOK, SERANG 170 RS MISI LEBAK (0252) JL.MULTATULI NO 41, RANGKAS BITUNG, LEBAK 171 KLINIK DIFA (0253) RA LABUAN KM 12,KP CIPUTRI, DESA ALASWANGI,KEC. MENES, PANDEGLANG Bogor 172 KLINIK CIBULUH (0251) JL. KEDUNG HALANG 148, BOGOR 173 KLINIK MEDISTIRA II (021) KLINIK MHT CIPAYUNG (0251) JL. GUNUNG PUTRI DESA CICADAS, RT 31/ 10 GUNUNG PUTRI, BOGOR JL. RA PUNCAK KM 75, CIPAYUNG, BOGOR 175 RB BUNDA AUNI (021) VILLA NUSA INDAH BLOK D 5 NO19, BOJONG KULUR, KEC GUNUNG PUTRI, BOGOR 176 RS AZRA (0251) JL RA PAJAJARAN NO 219, BOGOR, JAWA BARAT 177 RS BINA HUSADA (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA, KM. 1 NO. 101, CIBINONG, BOGOR, BOGOR. 178 RS BOGOR MEDICAL CENTER (0251) JL. PAJAJARAN INDAH V / 97, BOGOR 179 RS FAMILY MEDICAL CENTER (FMC) (0251) JL RA JAKARTA BOGOR KM 51, SUKARAJA BOGOR, 180 RS HERMINA MEKARSARI (021) JL RA CILEUNGSI JONGGOL KM 1, KABUPATEN BOGOR, 181 RS ISLAM BOGOR (0251) JL. PERDANA RA NO. 22,, BUDI AGUNG, KEDUNG 182 RS MHT CILEUNGSI (021) JL. RA NAROGONG KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI, 183 RS MULIA PAJAJARAN (0251) JL RA PAJAJARAN NO 98, BOGOR, JAWA BARAT 184 RS PERTAMEDIKA SENTUL (021) JL MH THAMRIN KAV 57, SENTUL CITY, BOGOR 185 RS PMI BOGOR (0251) JL. RA PAJAJARAN, NO. 80, BOGOR 186 RS SENTRA MEDIKA CIBINONG (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA,, NO 9 CIBINONG, BOGOR 187 RS TRIMITRA (021) JL. RA JAKARTA- BOGOR KM. 43, CIBINONG, BOGOR 188 RS VANIA BOGOR (0251) JL SILIWANGI NO 11, BOGOR 189 RSIA CITRA INSANI (0251) JL. RA PARUNG BOGOR 242, LEBAK WANGI, 190 RSIA HERMINA BOGOR (0251) JL RING ROAD I KAV 23, 25, 27, PERUMAHAN TAMAN 191 RSIA JULIANA (0251) JL RA TAJUR NO 75 A, TAJUR, BOGOR 192 RSIA KENARI GRAHA MEDIKA (021) GRI KENARI MAS BLOK B 2, CILEUNGSI, BOGOR TIDAK TIDAK Hal 7 dari 25

8 Bogor 193 RSIA SENTOSA BOGOR (0251) JL. RA KEMANG NO 18, BOGOR 194 RSIA TUMBUH KEMBANG (021) JL RA BOGOR KM.31 PALSI, GUNUNG, CIMANGGIS, 195 RSIA UMMI (0251) JL EMPANG II NO 2, BOGOR Depok 196 KLINIK ABADI JA (021) JL. KEADILAN NO. 4 BLOK 11, DEPOK 197 KLINIK NAURA MEDIKA (021) JL KEMAKMURAN RA NO 37, DEPOK II TENGAH, 198 KLINIK RAWAT INAP TUGU SAWANGAN (021) JL RA MUCHTAR NO 20, SAWANGAN, DEPOK 199 RS BHAKTI YUDHA (021) JL. RA SAWANGAN, DEPOK 200 RS HASANAH GRAHA AFIAH (021) JL. RADEN SALEH NO. 42, DEPOK 201 RS HERMINA DEPOK (021) JL. SILIWANGI NO. 50, DEPOK 202 RS KHUSUS JANTUNG DIAGRAM DEPOK (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK 203 RS MEILIA (021) JL. ALTERNATIVE CIBUBUR, CILEUNGSI KM.1, DEPOK, 204 RS MITRA KELUARGA DEPOK (021) JL. MARGONDA RA, PANCORANMAS, DEPOK 205 RS PERMATA DEPOK (021) JL RA MUCHTAR NO 22, SAWANGAN, DEPOK 206 RS PURI CINERE (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK 207 RS SENTRA MEDIKA CISALAK (021) JL. RA BOGOR KM. 33 CISALAK, DEPOK 208 RS SIMPANGAN DEPOK (021) JL. RA BOGOR KM 36,SIDAMUKTI, SUKMAJA, 209 RS TUGU IBU (021) JL. RA BOGOR KM. 29, CIMANGGIS, DEPOK 210 RSIA ASYIFA DEPOK (021) JL RA CINERE DEPOK NO 9, RANGKAPAN JA BARU, 211 RSU CITRA MEDIKA DEPOK (021) JL RA KALIMUL NO 68, KOTA KEMBANG DEPOK, Bekasi 212 KLINIK & APOTIK KEYSA (021) JL. RA MH THAMRIN, RUKO, MENTENG BLK B17,LIPPO 213 KLINIK & RB HARAPAN SEHAT I (021) JL. TEUKU UMAR KAV 33-34, DESA CIBUNTU, 214 KLINIK ANNISA II (021) JL. CIBARUSAH NO 31 R, KOMPLEK RUKO POINT SUKARESMI, CIKARANG BEKASI 215 KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA (021) KAWASAN INDUSTRI JABABEKA B8, CIKARANG, BEKASI 216 KLINIK DHARMA MEDIKA KRANJI (021) JL. PEMUDA NO. 33, KRANJI, BEKASI 217 KLINIK DR. SANDERS B. (021) JL. TEUKU UMAR 19, CIBITUNG, BEKASI 218 KLINIK FAJAR MEDIKA (021) RUKO MM 2100, (DEPAN MAKRO CIBITUNG), BEKASI 219 KLINIK HARAPAN SEHAT II (021) RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F, NO.16, PERUM. TELAGA 220 KLINIK HARAPAN SEHAT III (021) PERUM. VILLA MUTIARA JA, BLOK MB 16 NO. 7, 221 KLINIK HOSANA MEDICA IV MANGUN JA (021) JL. MANGUN JA INDAH II, BLOK G10 NO 3 TAMBUN, KHUSUS JANTUNG TIDAK KHUSUS JANTUNG Hal 8 dari 25

9 Bekasi 222 KLINIK KAR MEDIKA I (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 38 C, BEKASI TIDAK (TIDAK TERMASUK DR. HERU, SpA) 223 KLINIK KAR MEDIKA III/ APOTIK MEKARSARI I (021) JL. PERJUANGAN NO. 30, TELUK BUYUNG, BEKASI 224 KLINIK KAR MEDIKA IV (021) JL. RA NAROGONG KM 11, PANGKALAN 1 A BANDAR GEBANG, BEKASI SELATAN 225 KLINIK KASIH ANUGERAH SERANG BARU (021) RA SERANG CIBARUSAH RT.07/04, KP.BUMI SARI, 226 KLINIK MEKAR MULIA CIKARANG BEKASI (021) JL.KASUARI IV, SEKTOR MEKAR ALAM BLOK K NO.1, 227 KLINIK MHT BEKASI (021) JL HM JA MARTONO 31B, BEKASI 228 KLINIK MITRA MEDIKA (021) JL. KH AGUS SALIM 173, BEKASI 229 KLINIK MITRASANA JABABEKA (021) RUKO PLAZA ROXY BLOK C NO 8, JL KASUARI RA KOTA HIJAU, JABABEKA CIKARANG 230 KLINIK MITRASANA MANUNGGAL (021) JL MANUNGGAL NO 247, AREN JA SETU MEKAR, BEKASI 231 KLINIK MITRASANA TAMAN HARAPAN BARU (021) TAMAN HARAPAN BARU BLOK E7, NO 9 PEJUANG MEDAN 232 KLINIK MITRASANA TITIAN INDAH (021) JL PERUM TITIAN INDAH BLOK I, NO 9 KALIBARU MEDAN 233 KLINIK MUL MEDIKA (021) JL. RA JATI MUL NO. 1, RT 05/06, DESA JATI MUL, 234 KLINIK MUL MEDIKA II (021) PERUM GRAMAPURI BLOK DI NO.5, CIBITUNG, BEKASI 235 KLINIK PURI NUSAPHALA (021) PERUM PURI NUSAPHALA, JL CITRA INDAH BLOK A NO 14, 236 KLINIK RAWAT INAP BUDI ASIH (021) JL RA SERANG CIBARUSAH, RT 001/01 DS SERANG, CIKARANG SELATAN, BEKASI 237 KLINIK KESTI BEKASI (021) JL RA NAROGONG KM.9, NO.15, BOJONG MENTENG, 238 KLINIK SAN BINA MEDIKA (021) KP. KONGSI RT.02/02 (DEPAN-, POLSEK CIKARANG) 239 KLINK & RB DR IQBALI TAUFAN (021) JL. RA VILA MUTIARA CIKARANG, II NO.27 DESA SUKASEJATI, CIKARANG BEKASI 240 PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG RS (021) JL. MH. THAMRIN KAV.129, LIPPO CIKARANG, BEKASI 241 RB & BP GRAHA BINA HUSADA (021) JL. INDUSTRI IA BLOK NN NO.3A, PASIRSARI, CIKARANG 242 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA (021) JL.PERUM VILA MUTIARA CIKARANG, NO 115, CIKARANG 243 RB & KLINIK ANNISA IV (021) JL. CIBARUSAH RA NO 63, DESA SERANG BARU, BEKASI 244 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA III (021) PERUM KOTA SERANG BARU, KP GEBANG DS SUKARAGAM, SERANG BARU BEKASI 245 RS AMANDA CIKARANG SELATAN (021) JL RA SERANG NO. 83, CIKARANG SELATAN, BEKASI 246 RS ANANDA BEKASI (021) JL. SULTAN AGUNG NO. 173, BEKASI BARAT 247 RS ANNA MEDIKA (021) JL RA PERJUANGAN NO 45, BEKASI UTARA, BEKASI 248 RS ANNISA (021) JL. CIKARANG BARU NO. 31, CIKARANG UTARA, BEKASI 249 RS APRILIA MEDIKA (021) JL.RA SETU NO.99, LUBANG BUA SETU, BEKASI 250 RS ASRI MEDIKA (021) JL CITANDUY RA BLOK L-11, NO 1 CIKARANG UTARA, 251 RS AWAL BROS BEKASI (021) JL. KH NOER ALI KAV 17-18, KALIMALANG, KAYURINGIN 252 RS BUDI LESTARI (021) JL.KH. NOER ALIE NO.2, DEPAN PERUMNAS II BEKASI, 253 RS CIBITUNG MEDIKA (021) JL RA H BOSIH NO 117, CIBITUNG, BEKASI 254 RS CITRA HARAPAN (021) JL.RA HARAPAN INDAH, KAWASAN, SENTRA NIAGA NO.3-5,HARAPAN, INDAH, MEDAN SATRIA, BEKASI (HAN MATERNITY) Hal 9 dari 25

10 Bekasi 255 RS DR. SANDER B (021) JL. KI HAJAR DEWANTARA NO. 33,, DS. KARANG ASIH PILAR,CIKARANG, BEKASI 256 RS GRAHA JUANDA (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 326, BEKASI TIMUR 257 RS HARAPAN KELUARGA (021) JL. KASUARI RA KAV.1A&1B, CIKARANG BARU, BEKASI 258 RS HERMINA BEKASI (021) JL. KEMAKMURAN NO. 39, MARGA JA, BEKASI SELATAN 259 RS HERMINA GALAXY (021) JL. GARDENIA RA BLOK BA.1, NO. 11, GRAND GALAXY 260 RS HERMINA GRAND WISATA BEKASI (021) JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK, JA 1, NO. 1, GRAND 261 RS HOSANA MEDICA BEKASI (021) JL. PRAMUKA NO 12,RAWA PANJANG, RAWA LUMBU, NAROGONG, BEKASI-TIMUR 262 RS HOSANA MEDICA CIKARANG BARU (021) JL ANGGREK I B2/2 DS MEKARMUKT, CIKARANG UTARA, 263 RS HOSANA MEDICA LIPPO CIKARANG (021) JALAN UTAMA BIIE NO. 1, LIPPO CIKARANG, BEKASI 264 RS JUWITA (002) JL. M. HASIBUAN NO. 78, MARGAHAYU, BEKASI TIMUR, 265 RS KAR MEDIKA (021) JL. RA IMAM BONJOL NO.9B, CIKARANG BARAT, BEKASI 266 RS KAR MEDIKA II (021) JL. HASSANUDDIN NO. 63, (DEPAN KOMPAS INDAH) 267 RS MEDIROSSA (021) JL. INDUSTRI TEGAL GEDE, CIKARANG, BEKASI 268 RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH (021) JL. RA CIBARUSAH NO 5, DESA SINDANG MUL, 269 RS MITRA KELUARGA BEKASI (021) JL.JEND AHMAD.NI, BEKASI 270 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR (021) JL PENGASINAN- RAWASEMUT, MARGAHAYU, BEKASI- 271 RS MITRA KELUARGA CIKARANG (021) JL INDUSTRI RA NO 100, LEMAH ABANG, CIKARANG, 272 RS MITRA MEDIKA (021) KAMPUNG KAMURANG RT 001/RW 001, DESA CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT, BEKASI 273 RS MULTAZAM MEDIKA (021) JL. PERUMAHAN JATIMUL RA, NO. 1, DESA 274 RS PERMATA BEKASI (021) JL LEGENDA RA NO 9, MUSTIKA JA, BEKASI 275 RS RAWA LUMBU (021) JL. DASA DARMA NO.20-23, RAWA LUMBU, BEKASI 276 RS RIDHOKA SALMA (021) JL. RA IMAM BONJOL NO.7, CIBITUNG, CIKARANG 277 RS SENTOSA BEKASI (021) JL. PAHLAWAN NO. 60, DUREN JA, BEKASI TIMUR 278 RS SENTRA MEDIKA CIKARANG (021) JL. RA INDUSTRI PASIRGOMBONG, JABABEKA RS SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG (021) JL. MH.THAMRIN KAV 105, LIPPO CIKARANG, BEKASI 280 RS ST. ELISABETH BEKASI (0218) JL. RA NAROGONG NO.202, KEMANG PRATAMA BEKASI, 281 RS TAMAN HARAPAN BARU (021) JL KALIABANG TENGAH NO 2, PEJUANG, MEDAN SATRIA, 282 RS TIARA (021) JL RA BABELAN NO 63, DESA KEBALEN, BABELAN, 283 RSB TAMAN HARAPAN BARU (021) JL TAMAN HARAPAN BARU RA, BLOK R-I NO 20, BEKASI 284 RSIA AMANDA CIKARANG UTARA (021) JL. INDUSTRI NO.36, CIKARANG UTARA, BEKASI 285 RSIA BELLA BEKASI TIMUR (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 141, BEKASI 286 RSIA GIZAR (021) JL VILLA MUTIARA CIKARANG 1, RUKO PASADENA BLOK RA NO 3,5,6, CIKARANG SELATAN 287 RSIA KARTIKA HUSADA JATIASIH (021) JL SWATANTRA NO 72, JATIASIH, BEKASI 288 RSIA KARTIKA HUSADA SETU (021) KP BURANGKENG RT 01/06, DS BURANGKENG, SETU, 289 RSIA PUSPA HUSADA (021) JL. RA PONDOK TIMUR KM 1, BEKASI TIMUR (LIHAT KONDISI KHUSUS) Hal 10 dari 25

11 Bekasi 290 RSIA SRITINA (021) JL IMAM BONJOL NO 80, WARUNG BANGKOK, CIKARANG 291 RSU ANNA PEKAYON (021) JL PEKAYON RA NO. 36, BEKASI - SELATAN 292 RSU BHAKTI KARTINI (021) JL. RA KARTINI NO.11, MARGAHAYU BEKASI, BEKASI 293 RSU KARTIKA HUSADA TAMBUN (021) JL. RA MANGUNJA, JP. RUKEM TAMBUN, BEKASI 294 RSU PERMATA CIBUBUR (0218) JL. ALTERNATIF CIBUBUR NO.6A, CILEUNGSI, BEKASI JAWA BARAT 295 KLINIK AN NUR (022) JL. DR. SETIABUDI NO. 63, BANDUNG 297 RS BUNGSU (022) JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG 298 RS HERMINA ARCAMANIK (022) JL A H NASUTION KM 7 NO 50, ANTAPANI, BANDUNG 299 RS IMMANUEL (022) JL. KOPO NO. 161, BANDUNG 300 RS MITRA KASIH (022) JL RA CIBABAT NO. 341, CIMAHI, BANDUNG 301 RS MUHAMMADIH BANDUNG (022) JL KH AHMAD DAHLAN NO. 53, BANDUNG 302 RS SANTO BORROMEUS (022) JL. IR. H. JUANDA NO. 100, BANDUNG 303 RS SANTOSA HOSPITAL (022) JL. KEBON JATI NO.38, BANDUNG 304 RSIA HERMINA PASTEUR (022) JL. DR. DJUNDJUNAN NO. 107, BANDUNG 305 RSU AMC (022) JL. RA CILEUNYI RANCAEKEK, BANDUNG 306 RSU PINDAD (0227) JL GATOT SUBROTO NO 517, BANDUNG, JAWA BARAT 307 RS PELABUHAN CIREBON (0231) JL. SISINGAMANGARAJA NO.45, CIREBON 308 RS PERTAMINA CIREBON (0231) JL. PATRA RA KLAN, CIREBON 309 RS PUTERA BAHAGIA (0231) JL. CIREMAI RA NO. 114, PERUMNAS CIREBON, CIREBON 310 RSIA CAHA BUNDA (0231) JL RA PERJUANGAN NO 8, CIREBON 311 RSIA SUMBER KASIH CIREBON (0231) JL SILIWANGI NO 135, CIREBON 312 RS BHAKTI MEDICARE (0266) JL. RA SILIWANGI NO. 186 B,, CICURUG, SUKABUMI 313 RS HERMINA SUKABUMI (0266) JL. RA SUKARAJA-SUKABUMI, RT.003/RW.03 SUKARAJA, 314 RS ISLAM ASSYIFA (0266) JL.JEND SUDIRMAN NO 3, SUKABUMI 315 RS KARTIKA CIBADAK (0266) JL SILIWANGI NO 139 CIBADAK, SUKABUMI 316 RS KARTIKA MEDICAL CENTER (0266) JL JEND AHMAD NI NO 18 A, SUKABUMI 317 RS ISLAM HJ SITI MUNIROH TASIKMALA (0265) JL. TAMAN SARI GOBRAS NO 228, TASIKMALA 318 RS JASA KARTINI (0265) JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.15, TASIKMALA 319 RS TMC (0265) JL. K H Z MUSTOFA NO 310, TASIKMALA 320 RSU PERMATA BUNDA CIAMIS (026) JL. IWA KUSUMASOEMANTRI NO 1, CIAMIS, JAWA BARAT 321 RS PAKUWON (0261) JL. RADEN DEWI SARTIKA NO.17, SUMEDANG 322 RS II PT. PERKEBUNAN NUSANTARA VIII SUBANG (0260) JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.1, SUBANG 323 KLINIK KHUSUS ANAK MASITHOH (0264) JL BARU KP KRAJAN RT 01/01, MARACANG BBC, PURWAKARTA 296 RS ADVENT BANDUNG (022) JL. CIHAMPELAS NO. 161, BANDUNG, (LIHAT KONDISI KHUSUS) TIDAK (KHUSUS ANAK) Hal 11 dari 25

12 JAWA BARAT 324 RS AMIRA PURWAKARTA (0264) JL IPIK GANDAMANAH RT 035 RW03, MUNJUL JA, 325 RS EFARINA ETAHAM (0264) JL. BUNGURSARI, CIBENING, PURWAKARTA 326 RS M.H.THAMRIN PURWAKARTA (0264) JL. RA BUNGURSARI NO. 36, PURWAKARTA 327 RS RAMA HADI (0264) JL RA SADANG SUBANG, DESA CIWANGI BUNGUR SARI, 328 RSIA ASRI PURWAKARTA (0264) JL. VETERAN SADANG NO 15, PURWAKARTA 329 CLINIC DHARMA DENTAL (0267) JL KERTABUMI NO 62, KARAWANG, JAWA BARAT TIDAK (KHUSUS DOKTER UMUM) 330 KLINIK MITRA KONDANG UTAMA (0267) JL PENGAIRAN CITRA KEBUN, MAS KONDANG, KARAWANG TIDAK - HAN DOKTER UMUM 331 KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK (0264) JL. STASIUN NO. 2, CIKAMPEK, KARAWANG 332 KLINIK PURI ASIH KOSAMBI (0267) JL. RA KOSAMBI NO 15, DEPAN PASAR KOSAMBI, KLARI, 333 KLINIK SEHAT (0264) JL.PAWARENGAN NO 37,DS. DAWUAN, TIMUR, 334 KLINIK KESTI KARAWANG (0267) JL RA KLARI RT.01 RW.02, GINTUNGKERTA, KLARI, 335 RS BAYUKARTA (0267) JL. KERTABUMI NO. 44, KARAWANG (LIHAT KONDISI KHUSUS) 336 RS CITO KARAWANG (0267) JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT, TELUKJAMBE, 337 RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA (0267) JL. WIRASABA NO. 54, JOHAR, KARAWANG 338 RS DEWI SRI KARAWANG (0267) JL. ARIF RAHMAN HAKIM NO.1A, KARAWANG 339 RS KAR HUSADA CIKAMPEK (0264) JL. JEND. A. NI NO.98, CIKAMPEK, KARAWANG 340 RS LIRA MEDIKA (0267) JL SYECH QURO NO 14 LAMARANG, KARAWANG TIMUR, 341 RS PURI ASIH JATISARI (0264) JL. RA JATISARI NO 3,, DESA MEKARSARI, JATISARI, 342 RS ROSELA (0267) JL INTERCHANGE TOL, KARAWANG BARAT NO3 TELUK 343 RS SARASWATI (0264) JL. AHMAD NI NO.27, CIKAMPEK, KARAWANG 344 RSIA CITRA SARI HUSADA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI,, KARAWANG 345 RSIA DR DJOKO PRAMONO (0267) JL PANATAYUDA I NO 35, KARAWANG 346 RSIA MITRA FAMILY (0267) JL RA GALUH MAS TELUKJAMBE, KARAWANG 347 RSU FIKRI MEDIKA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI, KARAWANG TIDAK TIDAK JAWA TENGAH 348 RS BANYUMANIK (024) JL. BINA REMAJA NO.61, SEMARANG 349 RS COLUMBIA ASIA SEMARANG (024) JL SILIWANGI NO 143, SEMARANG 350 RS HERMINA BANYUMANIK (024) JL JEND POLISI ANTON SOEDARWO, NO 195 A, SEMARANG 351 RS HERMINA PANDANARAN (024) JL. PANDANARAN NO. 24, SEMARANG 352 RS ISLAM SULTAN AGUNG (024) JL.RA KALIGAWE KM4, SEMARANG 353 RS PANTI WILASA CITARUM (0243) JL. CITARUM NO. 98,, SEMARANG 354 RS PANTI WILASA DR CIPTO (024) JL. DR. CIPTO 50, SEMARANG 355 RS PERMATA MEDIKA (024) JL. MOCH.ICHSAN NO , NGALIN, SEMARANG 356 RS ROEMANI MUHAMMADIH (024) JL. WONODRI 22, SEMARANG Hal 12 dari 25

13 JAWA TENGAH 357 RS ST ELISABETH SEMARANG (024) JL. KAWI NO. 1, SEMARANG 358 RS TELOGOREJO (024) JL. KH. AHMAD DAHLAN, SEMARANG 359 RS HARAPAN MAGELANG (0293) JL. PANGERAN SENOPATI 11, MAGELANG 360 RS LESTARI RAHARJA (0293) JL. SUTOPO NO.5, MAGELANG 361 KLINIK BUDI SEHAT (0271) JL. S. PARMAN NO. 131, (PASAR LEGI NO. 137), SOLO 362 RS BRAT MINUL (0271) JL. DR. SETIABUDI NO.106, SURAKARTA 363 RS DR. OEN SOLO BARU (0271) KOMPLEK PERUM SOLO BARU, SOLO 364 RS DR. OEN SURAKARTA (0271) JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 55, KANDANG SAPI, 365 RS HERMINA SOLO (027) JL KOL SUTARTO NO 16, JEBRES, SURAKARTA 366 RS ISLAM SURAKARTA (RSIS) (0271) JL. A. NI PABELAN, KARTASURA SUKOHARJO, 367 RS KASIH IBU SURAKARTA (0271) JL. SLAMET RIDI 404, SURAKARTA 368 RS PANTI WALUYO KKUM SURAKARTA (0271) JL. JEND. A. NI 1, SURAKARTA 369 RS PKU MUHAMMADIH SURAKARTA (0271) JL. RONGGOWARSITO NO. 130, SURAKARTA 370 RS SITI KHODIJAH PEKALONGAN (0285) JL. BANDUNG NO.39-47, PEKALONGAN 371 RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN (0285) JL. BARITO 5, PEKALONGAN 372 RS ISLAM HARAPAN ANDA (0283) JL. ABABIL 42, TEGAL 373 RS MITRA KELUARGA TEGAL (0283) JL. SIPELEM NO. 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT, TEGAL 374 RS ISLAM FATIMAH CILACAP (0282) JL. IR. H. JUANDA NO.20, CILACAP 375 RS PALANG BIRU GOMBONG (0287) JL KARTINI NO 37, GOMBONG 376 RS ISLAM KLATEN (0272) JL. RA YOG KM 4 KETANDEN, KLATEN 377 RS PANTI RAHAYU (KKUM) (0292) JL. LETJEN. R. SUPRAPTO NO.6, PURWODADI, GROBOGAN 378 RS KELUARGA SEHAT (0295) JL. P. SUDIRMAN NO. 9, MARGOREJO, PATI 379 RS MITRA BANGSA (0295) JL. KOLONEL SUGIYONO NO. 75, PATI 380 RS GRAHA HUSADA JEPARA (0291) JL. MH. THAMRIN 14, JEPARA 381 RS MARDI RAHAYU KUDUS (0291) JL. AKBP. AGIL KUSMAD 110, KUDUS 382 RSU SANTA MARIA PEMALANG (0284) JL. PEMUDA NO.24, PEMALANG 383 RS BUNDA PURWOKERTO (0281) JL. PRAMUKA 249, PURWOKERTO 384 RS ST ELISABETH PURWOKERTO (0281) JL. DR. ANGKA NO.40, PURWOKERTO TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DI YOGKARTA 385 RS BETESDA YOG (0274) JL. JEND. SUDIRMAN 70, YOGKARTA 386 RS JIH (0274) JL. RING ROAD UTARA NO. 160, DEPOK, CATUR TUNGGAL, 387 RS LUDIRA HUSADA TAMA (0274) JL. WIRATAMA NO. 4, TEGALREJO, YOGKARTA JAWA TENGAH Hal 13 dari 25

14 JAWA TENGAH 388 RS PKU MUHAMMADIH YOGKARTA (UNIT I) (0274) JL. KH ACHMAD DAHLAN, YOGKARTA JAWA TIMUR 389 KLINIK PUSURA SUNGKONO (031) JL. SUNGKONO 64, SURABA 390 KLINIK PUSURA YOS SUDARSO (031) JL. YOS SUDARSO 9 A, SURABA 391 RS ADI HUSADA KAPASARI (031) JL.KAPASARI NO , SURABA 392 RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN (031) JL. UNDAAN WETAN NO.40-41, UNDAAN, SURABA 393 RS DARMO (031) JL. RA DARMO NO. 90, SURABA 394 RS DELTA SUR (031) JL. PAHLAWAN, SIDOARJO, JAWA TIMUR 395 RS ISLAM SURABA (031) JL. JEND. A. NI NO. 2-4, SURABA TIDAK 396 RS KATOLIK ST.VINCENTIUS A PAOLO (RKZ) (031) JL. DIPONEGORO NO. 51, SURABA (DOKTER UMUM DAN DOKTER SPESIALIS HAN DARI JAM KECUALI EMERGENCY (UGD) 24 JAM) (DOKTER SPESIALIS HAN SAMPAI JAM 12.00) 397 RS MITRA KELUARGA KENJERAN (031) JL KENJERAN 506, SURABA 398 RS MITRA KELUARGA SURABA (031) JL. SATELIT INDAH II, DHARMO SATELIT, SURABA 399 RS NATIONAL HOSPITAL (031) JL BOULEVARD FAMILI SELATAN, KAV 1, SURABA 400 RS PREMIER SURABA (031) JL. NGINDEN INTAN BARAT BLOK B, SURABA 401 RS PRIMASAT HUSADA CITRA (PHC) (031) JL. PRAPAT KURUNG SELATAN., NO.1, TANJUNG PERAK, 402 RS SILOAM HOSPITALS SURABA (031) JL. GUBENG NO. 70, SURABA 403 RS WILLIAM BOOTH (031) JL. RA DIPONOGORO 34, SURABA 404 RS AURA SYIFA KEDIRI (0354) JL JOYOBOYO NO 42 DLOPO, KARANGREJO NGASEM, 405 RS BAPTIS KEDIRI (0354) JL.BRIGJEN POL I.B.H PRANOTO, (JL.MAUNI) 1-7, KEDIRI 406 RS BHANGKARA KEDIRI (0354) JL. KOMBES POL DURT NO 17, KEDIRI 407 RS TOELOENGREDJO (0354) JL. A. NI 25, PARE, KEDIRI 408 RS BAPTIS BATU (0341) JL. RA TLEKUNG NO.1, JUNREJO, BATU, MALANG 409 RS HERMINA TANGKUBANPRAHU (0341) JL. TANGKUBANPRAHU NO. 33, MALANG TIDAK TIDAK 410 RS ISLAM AISYIH MALANG (0341) JL. SULAWESI NO. 16, MALANG (KECUALI KLINIK SPESIALIS SORE) 411 RS ISLAM MALANG (0341) JL. MT. HARYONO NO. 139, MALANG 412 RS LAVALETTE (0341) JL. WR. SUPRATMAN NO. 10, MALANG (TIDAK TERMASUK ODONTECTOMY) (KECUALI KLINIK SPESIALIS SORE) Hal 14 dari 25

15 JAWA TIMUR 413 RS PANTI WALUYO - SAWAHAN (0341) JL. NUSAKAMBANGAN 56, MALANG 414 RS PERMATA BUNDA MALANG (0341) JL. SOEKARNO HATTA NO.75,, MALANG 415 RSIA MELATI HUSADA (0341) JL. KAWI NO.32, MALANG 416 RS DHARMA HUSADA (0335) JL. SUKARNO HATTA NO. 10, PROBOLINGGO 417 RS ISLAM MASYITHOH (0343) JL. A. NI NO. 6, BANGIL, PASURUAN 418 RS MITRA SEHAT MEDIKA (0343) JL. RA BY PASS NO 6 PANDAAN, PASURUAN 419 RS GATOEL (0321) JL. R. WIJA 56, MOJOKERTO 420 RS KARTINI MOJOKERTO (0321) JL. AIRLANGGA NO.137, MOJOSARI, MOJOKERTO 421 RS REKSA WALU (0321) JL. MOJOPAHIT 422, MOJOKERTO 422 RS SANTA CLARA (0351) JL. BILITON NO.15, MADIUN 423 RSU AISYIH PONOROGO (0352) JL. DR. SUTOMO NO , PONOROGO 424 RS CITRA HUSADA JEMBER (0331) JL TERATAI NO 22, JEMBER, JAWA TIMUR 425 RS PTPN X JEMBER (0331) JL. BEDADUNG NO. 2, JEMBER 426 RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI (0333) JL.JEMBER 65, BANYUWANGI 427 RS SMIN (0333) JL. LETKOL ISTIQLAH NO , BANYUWANGI 428 RS MITRA KELUARGA WARU (031) JL. LETJEND S PARMAN NO 8, WARU, SIDOARJO 429 RS SITI HAJAR SIDOARJO (031) JL. R. PATAH NO. 70, SIDOARJO 430 RS SITI KHODIJAH SEPANJANG (031) JL. PAHLAWAN NO. 260, SEPANJANG, SIDOARJO 431 RSAB SOER (031) JL. RA KALIJATEN 11-15, TAMAN SIDOARJO, SIDOARJO 432 RSU ANWAR MEDIKA (031) JL. RA BY PASS KRIAN KM. 33, DS. SEMAWUT RT. 11 RW. 04,, BALONGBENDO-SIDOARJO 433 RSU BUNDA SIDOARJO (031) JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN, WARU, SIDOARJO 434 RS KRISTEN MOJOWARNO (0321) JL. MERDEKA NO. 59, MOJOWARNO, JOMBANG 435 RS MUHAMMADIH LAMONGAN (0322) JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 7, LAMONGAN TIDAK 436 RS SEMEN GRESIK (031) JL. RA. KARTINI 280, GRESIK (TIDAK TERMASUK DR. BAMBANG PRIHADI, SpOG) 437 RS WATES HUSADA GRESIK (031) JL RA WATES UTARA NO 38, KEDUNGPRING, 438 RS AISYIH BOJONEGORO (0353) JL. KH. HASYIM ASY'ARI NO.17,, BOJONEGORO TIDAK TIDAK BALI 439 KLINIK KIMIA FARMA DENPASAR & APOTIK NO 34 (0361) JL.DIPONEGORO NO. 125, DENPASAR 440 KLINIK QUANTUM MEDIKA (0361) JL RA SESETAN NO 20, DENPASAR 441 RS BALI ROL (0361) JL TANTULAR NO 6 RENON, DENPASAR 442 RS KASIH IBU (0361) JL. TEUKU UMAR 120, DENPASAR 443 RS KASIH IBU TABANAN (0361) JL FLAMBON NO 9, TEGAL BELODAN, TABANAN 444 RS MANUABA (0361) JL. COKROAMINOTO NO. 28, DENPASAR Hal 15 dari 25

16 BALI 445 RS PRIMA MEDIKA (0361) JL.. PULAU SERANGAN 9 X, DENPASAR 446 RS SILOAM HOSPITALS BALI (0361) JL SUNSET ROAD NO 818 KUTA, BALI 447 RS SUR HUSADHA (0361) JL PULAU SERANGAN NO 7, DENPASAR, BALI 448 RS SUR HUSADHA NUSA DUA (0361) JL SILIGITA BLOK 1 NO 4, DENPASAR, BALI 449 RS SUR HUSADHA UBUNG (0361) JL COKROAMINOTO NO 356, UBUNG, BALI 450 RSU KASIH IBU KEDONGANAN (0361) JL. ULUWATU NO.69A, KEDONGANAN, JIMBARAN, KUTA, 451 RSU KERTHA USADA (0362) JL. CENDRAWASIH NO. 5-7, SINGARAJA 452 KLINIK MANUABA (0361) KOMP. RUKO NUSA INDAH, JL. RA KUTA TUBAN, 453 RSU PARAMA SIDHI (0362)29787 JL. AHMAD NI NO.171 A, BAKTISERAGA, SINGARAJA NANGGROE ACEH DARUSSALAM 454 RS TEUNGKU FAKINAH (0651)41454 JL JENDRAL SUDIRMAN, NO 27-29, BANDA ACEH SUMATERA UTARA 455 HOSPITAL MURNI TEGUH MEMORIAL (061) JL JAWA SIMPANG/VETERAN NO 2, MEDAN TIMUR, MEDAN 456 KLINIK MEDAN MEDICAL CENTRE (061) KOMP. MULTATULI INDAH, BLOK BB NO.56-57, MEDAN 457 KLINIK SPESIALIS BUNDA MEDAN (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO. 17, MEDAN 458 RS ADVENT MEDAN (061) JL. GATOT SUBROTO KM. 4 MEDAN, MEDAN 459 RS ARTHA MEDICA (0618) JL SAMANHUDI NO 22, BINJAI, SUMATERA UTARA 460 RS BUNDA THAMRIN MEDAN (061) JL. SEI BATANG HARI NO 28-30, MEDAN, 461 RS COLUMBIA ASIA MEDAN (061) JL. LISTRIK NO. 2A, MEDAN 462 RS ESTOMIHI (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO.235, MEDAN 463 RS GRAND MEDISTRA (061) JL MEDAN LUBUK PAKAM NO 66, MEDAN 464 RS HERNA (061) JL. MAJAPAHIT NO. 118 A, MEDAN 465 RS ISLAM MALAHATI (061) JL. P. DIPONEGORO NO 2-4, MEDAN 466 RS MATERNA (061) JL. TEUKU UMAR NO. 11, MEDAN 467 RS MITRA SEJATI MEDAN (061) JL AH NASUTION NO 7, PANGKALAN MANSYUR MEDAN, 468 RS PERMATA BUNDA MEDAN (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO7, MEDAN 469 RS SARI MUTIARA MEDAN (061) JL. KAPTEN MUSLIM NO. 79, MEDAN 470 RSU MARTHA FRISKA (061) JL. K.L. YOS SUDARSO KM. 6 P, BRAN, MEDAN 471 RSU NUR SA'ADAH (061) JL. RA MEDAN - TANJUNG, MORAWA KM. 12, MEDAN 472 RS HORAS INSANI P. SIANTAR (0622) JL. MEDAN KM 2,5, PEMATANG SIANTAR, MEDAN 473 RS VITA INSANI (0622)22520 JL. MERDEKA NO.329, PO BOX 182, PEMATANG SIANTAR 474 RS METTA MEDIKA SIBOLGA (0631)25007 JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34, SIBOLGA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Hal 16 dari 25

17 SUMATERA BARAT 475 RS ISLAM SITI RAHMAH PADANG (0751) JL. BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG 476 RS SELAGURI (0751)33010 JL. JEND A NI NO. 26, PADANG 477 RS YOS SUDARSO (0751)33230 JL. SITUJUH NO.1, PADANG 478 RSI IBNU SINA BUKITTINGGI (0752)21185 JL. BATANG AGAM-BELAKANG BALOK, BUKITTINGGI RIAU 479 RS EKA HOSPITAL PEKANBARU (0761) JL. SOEKARNO HATTA KM 6.5, PEKANBARU 480 RS PEKANBARU MEDICAL CENTER (PMC) (0761) JL. LEMBAGA PEMASRAKATAN 25, PEKANBARU, RIAU 481 RS PERMATA HATI DURI (0765) JL. JEND. SUDIRMAN NO.37, DURI, PEKANBARU 482 RS SANTA MARIA PEKANBARU (0761)22213 JL. JEND. AHMAD NI NO. 68, PEKANBARU 483 RS THURSINA DURI (0765) JL. HANG TUAH NO. 93,, DURI, PEKANBARU 484 RSI IBNU SINA PEKANBARU (0761)24242 JL. MELATI NO. 60, PEKANBARU 485 RSIA ERIA BUNDA (0761)23100 JL. KH. AHMAD DAHLAN NO. 163, SUKAJADI, PEKANBARU 486 RSIA MUTIA SARI (0765)92080 JL. BATHIN BETUAH NO. 1A, DURI, PEKANBARU 487 RB&BP BUDI ROSARI (0778) JL. MAHKOTA SIMPANG NO. 1, BENGKONG - MAHKOTA 488 RS AWAL BROS BATAM (0778) JL. GAJAH MADA KAV. 1, BATAM 489 RS SANTA ELISABETH BATAM (0778) JL. ANGGREK BLOK II,LUBUK BAJA, BATAM 490 KLINIK THURSINA (0765) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 65,, DURI, DUMAI 491 RS AWAL BROS PEKANBARU (0761)47333 JL. JEND. SUDIRMAN NO.117, PEKANBARU 492 RS AWAL BROS UJUNG BATU (0762) JL JEND SUDIRMAN NO 314, UJUNG BATU, PEKANBARU, 493 RSIA ANDINI PEKANBARU (0761)33612 JL TUANKU TAMBUSAI NO 55, PEKANBARU, RIAU 494 KLINIK MEDIC CENTER (0777) KOMPLEK KARIMUN INDAH BLOK B, NO 1, SEI LAKAM, JAMBI 495 RS BAITURRAHIM (0741) JL PROF M MIN SH NO 30, KEL LEBAK BANDUNG, JAMBI 496 RS SILOAM HOSPITALS JAMBI (0741) JL SOEKARNO HATTA, PAL MERAH, JAMBI 497 RS ST.THERESIA JAMBI (0741)23119 JL. DR. SUTOMO NO.19,POBOX 36, JAMBI TIDAK TIDAK SUMATERA SELATAN 498 RS AR BUNDA PRABUMULIH (0713) JL ANGKATAN 45 GUNUNG IBUL, PRABUMULIH, 499 RS BUNDA PALEMBANG (071) JL. DEMANG LEBAR DAUN 68-70, PALEMBANG 500 RS HERMINA PALEMBANG (0711) JL. BASUKI RAHMAT NO 897 RT011, RW.003 KEL. ILIR II, KEMUNING, PALEMBANG Hal 17 dari 25

18 SUMATERA SELATAN 501 RS ISLAM SITI KHADIJAH (0711) JL. DEMANG LEBAR DAUN PAKJO, PALEMBANG 502 RS PUSRI (0711) JL. MAYOR ZEN, PALEMBANG 503 RS R K CHARITAS (0711) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1054, PALEMBANG 504 RS SILOAM HOSPITALS SRIWIJA PALEMBANG (0711) JL POM IX KEL LOROK PAKJO, KEC ILIR BARAT, BENGKULU 505 RS RAFFLESIA (073) JL. MAHONI NO 10, BENGKULU LAMPUNG 506 RS ADVENT BANDAR LAMPUNG (0721) JL. TEUKU UMAR NO. 48, BANDAR LAMPUNG 507 RS GRAHA HUSADA LAMPUNG (0721) JL. GAJAH MADA NO. 6, BANDAR LAMPUNG 508 RS IMANUEL WAY HALIM (0721) JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM, BANDAR LAMPUNG 509 RS HARAPAN BUNDA LAMPUNG (0725)26766 JL. RA LINTAS SUMATERA, NO. 10, SEPUTIH JA, KALIMANTAN BARAT 510 RS MITRA MEDIKA PONTIANAK (0561) JL SULTAN ABDURRAHMAN NO 25, PONTIANAK 511 RS SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG (0562) JL P DIPONEGORO NO 5, SINGKAWANG, PONTIANAK 512 RSIA ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA (0561) JL. A. NI, PONTIANAK KALIMANTAN TIMUR 513 KLINIK QICA (8222) JL RA KARTINI BADAK 8 RT 21, NO 17, MUARA BADAK, 514 RS DIRGAHAYU SAMARINDA (0541) JL. GUNUNG MERBABU NO. 62, SAMARINDA 515 RS HAJI DARJAD (0541) JL. DAHLIA NO. 4, SAMARINDA 516 RS SAMARINDA MEDIKA CITRA (0541) JL KADRIE OENING NO 81 RT 35, SAMARINDA, 517 KLINIK PANACEA (0542) KOMPLEK MAL FANTASI BLOK AB 2, BALIKPAPAN BARU, 518 RS BALIKPAPAN BARU (054) JL MT HARYONO, KOMP BALIKPAPAN, BARU BLOK A3- A 519 RS PERTAMINA BALIKPAPAN (0542) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1, BALIKPAPAN 520 RS SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (0542) JL. MT. HARYONO DALAM NO. 23, RT. 30, KELURAHAN SUNGAI NAN, BALIKPAPAN SELATAN 521 RSIA PERMATA HATI BALIKPAPAN (0542) JL. IMAM BONJOL NO.1, BALIKPAPAN 522 RS PERTAMEDIKA HOSPITAL TARAKAN (0551)31403 JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN TIDAK Hal 18 dari 25

19 KALIMANTAN TIMUR 523 RS AMALIA BONTANG (0548)25050 JL R SOEPRAPTO NO 22, BONTANG 524 RS PUPUK KALTIM BONTANG (0548)41118 JL. OKSIGEN NO.1, KOMP. PUPUK KALTIM, BONTANG 525 KLINIK MAJU SEJAHTERA (0541) JL. MOCH HATTA HANDIL III, MUARA JAWA, KUTAI 526 RS PKT PRIMA SANGATTA (0549)22005 JL YOS SUDARSO I NO 1, SANGATTA, KUTAI TIMUR KALIMANTAN SELATAN 527 RS ISLAM BANJARMASIN (0511) JL. LETJEND. S. PARMAN, GG. PURNAMA NO.1, 528 RS PELITA INSANI (0511) JL SEKUMPUL NO 66 RT 04 RW 05, MARTAPURA, 529 RS SARI MULIA BANJARMASIN (0511) JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139, BANJARMASIN TIDAK (HAN DOKTER UMUM) (DOKTER SPESIALIS HAN SORE HARI DIBUKA PK 16.30) NUSA TENGGARA BARAT 530 RS BIOMEDIKA (037) JL BUNG KARNO NO 143, MATARAM, NTB 531 RS HARAPAN KELUARGA MATARAM (037) JL A NI NO 9 SELAGAS, MATARAM, LOMBOK BARAT 532 RSB EXONERO MATARAM (0370) JL. PEMUDA NO.16, MATARAM TIDAK NUSA TENGGARA TIMUR 533 KLINIK KARTINI KUPANG (0380) JL EL TARI I NO 2, KUPANG 534 RSU KARTINI KUPANG (0380) JL FRANS SEDA NO 17, WALIKOTA, KUPANG SULAWESI SELATAN 535 RS AWAL BROS MAKASSAR (0411) JL. JEND URIP SUMOHARJO NO 43, MAKASSAR 536 RS HIKMAH (0411) JL. YOSEF LATUMAHINA NO.1, MAKASSAR 537 RS SILOAM HOSPITALS MAKASSAR (0411) JL METRO TANJUNG BUNGA KAV 9, MAKASSAR 538 RS STELLA MARIS (0411) JL. SOMBA OPU 273, MAKASSAR 539 RS FATIMA PARE-PARE (0421)21847 JL. ILHAM NO. 5, PAREPARE Hal 19 dari 25

20 SULAWESI TENGAH 540 RSU WOODWARD BALA KESELAMATAN (0451) JL. WOODWARD NO.1, PALU SULAWESI UTARA 541 RS ADVENT MANADO (0431) JL. 14 FEBRUARI NO. 1, TELLING ATAS, MANADO 542 RS SILOAM HOSPITALS MANADO (0431) JL SAM RATULANGI NO 22, MANADO SPECIAL CONDITIONS RSIA KENARI GRAHA MEDIKA Dapat memberikan pelayanan Rawat Inap tidak hanya untuk Ibu dan Anak tetapi juga untuk Laki - Laki dan Perempuan Dewasa (selain kasus kebidanan) RS ATMAJA KLINIK TOMANG Dokter Umum-Balkesmas setiap Senin s/d Jumat Pk WIB dan Sabtu Pk WIB Dokter Spesialis bertempat di Poli Bagian setiap Senin s/d Sabtu Pk WIB Pelayanan hari Senin s/d Sabtu Jam WIB, diatas jam peserta yang menggunakan fasilitas swipe card AdMedika diberlakukan reimburstment KLINIK MEDICARE JAM KERJA KLINIK : Senin s/d Jumat : Sabtu : RS MMC (**) KHUSUS RS. MMC : 1. Jika ada pasien yang akan dilakukan tindakan diagnostik Lab/Rontgen mohon diinformasikan sebelumnya ke bagian kasir. 2. Allianz tidak menanggung biaya Hepatitis A, B, C dan HIV tes screening pada tindakan tranfusi darah untuk rawat inap DOKTER SPESIALIS KULIT UNTUK RAWAT JALAN NG KERJASAMA DENGAN ALLIANZ : 1. Dr. Ade Fauziah SpK RS BAYUKARTA RSIA HERMINA PASTEUR RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA Allianz tidak bekerjasama dengan Bayukarta Eye Center DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP NG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ 1. DR. Dr. Sofie Rifayani R, SpOG (Fetomaternal) 2. Dr. Heda Melinda N, SpA (K) (Paru dan Asma) 1. Untuk hanya bekerjasama dengan Poliklinik Eksekutif. 2. Pelayanan di poli spesialis selain spesialis jantung, hanya diperuntukkan bagi pasien yang sebelumnya sudah mendapat rujukan dari dokter spesialis jantung. RS ADVENT BANDUNG Jika pasien menempati kamar kelas IIIA karena kelas IIIB penuh, tarif kamar akan disesuaikan. RSIA SARI ASIH SANGIANG Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : - Senin s/d Jumat : s/d Sabtu - hari libur : s/d Bila pasien pulang diluat jam kerja untuk urusan administrasi akan dilakukan di hari berikutnya Hal 20 dari 25

21 RS SARI ASIH CILEDUG Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : - Senin s/d Jumat : s/d Sabtu - hari libur : s/d Bila pasien pulang diluat jam kerja untuk urusan administrasi akan dilakukan di hari berikutnya RS SILOAM HOSPITALS SURABA TIDAK MELANI TINDAKAN ODONTECTOMY (DENTAL) Dokter yang tidak kerjasama dengan Allianz (pasien jaminan)sbb : 1. Prof. DR. Dr. Hernomo Ontoseno K, Sp.PD-KGEH 2. Dr. Esther S.I Witono, Sp.A 3. Prof. Dr. Bambang Permono, Sp.AK RS ISLAM AISYIH MALANG Allianz tidak bekerja sama dengan Poli Sore RS SARI ASIH SERANG Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : - Senin s/d Jumat : s/d Sabtu - hari libur : s/d Bila pasien pulang diluat jam kerja untuk urusan administrasi akan dilakukan di hari berikutnya RS HUSADA DOKTER SPESIALIS NG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ DOKTER SPESIALIS PENKIT DALAM & HATI 1. Dr. FX. Pridady DOKTER SPESIALIS PENKIT PARU 1. Dr. Paulus Embran DOKTER SPESIALIS PENKIT MATA 1. Prof. Sidarta Ilyas DOKTER SPESIALIS PENKIT DALAM, DIABETES & ENDOKRIN 1. Dr. Sidartawan Soegondo Untuk pelayanan asuransi Allianz-Admedika dapat dilayani Senin s/d Jumat Pukul WIB, Sabtu Pukul s/d WIB. Diluar hari dan jam kerja ditangani oleh Perawat Jaga UGD. RS PLUIT RS HAJI DARJAD Tidak menerima pelayanan dokter umum Per Tanggal 01 Maret 2015 untuk pemulangan pasien jaminan baik Perusahaan/Asuransi tidak dapat dilakukan pada Hari Minggu/Hari Libur. Per tanggal 7 April 2015 untuk proses pemulangan pasien jaminan pada hari Sabtu hanya sampai pukul WITA (Pukul dua belas siang) RSIA UMMI RSIA UMMI dapat menerima : - Pasien Dewasa Laki-laki untuk Pelayanan - Pasien Laki-laki sampai dengan usia 18 Tahun untuk Pelayanan Rawat Inap RS SEMEN GRESIK RS HERNA DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN NG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ 1. Dr. Bambang Prihadi, SpOG Tidak kerjasama untuk kelas perawatan SVIP A dan SVIP B RS ROL TARUMA Nama Dokter yang tidak kerjasama dengan Allianz dalam pelayanan dan Rawat Inap : 1. Prof. DR. Herdiman Pohan, SpPD-KPTI, DTM & H 2. Dr. Widodo Sutandar, Sp.PD-KGH 3. Dr. Alfiah Amiruddin, MD, MS 4. Dr. Sudarto Apit, Sp.PD Hal 21 dari 25