DAFTAR JARINGAN LAYANAN KESEHATAN PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA. Jakarta Pusat No. Nama Jaringan Telepon Alamat &

Transkripsi

1 DAFTAR JARINGAN LANAN KESEHATAN PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA DAFTAR INI DAPAT BERUBAH SEWAKTU-WAKTU TANPA PEMBERITAHUAN TERLEBIH DAHULU 29-Jan-2015 Customer Service - Allianz * Senin s/d Jumat pukul WIB Telepon : (021) Jam Medical Hotline - Allianz * Telepon : (021) Faksimili : (021) Jam Helpline AdMedika Telepon : (021) Faksimili : (021) CATATAN : PELANAN RAWAT INAP/MELAHIRKAN Untuk otorisasi dan informasi lebih lengkap dapat menghubungi 24 Jam Medical Hotline - Allianz PELANAN RAWAT JALAN/ RAWAT GIGI Peserta dengan Jaringan Allianz-AdMedika berlaku untuk dan/atau *. * Informasi Jaringan dan manfaat dapat dilihat di Kartu Peserta. ** Peserta dianjurkan untuk menghubungi Allianz untuk layanan informasi Jakarta Pusat 1 KLINIK BARUNA (021) JL. CIKINI RA 60, JAKARTA PUSAT 2 KLINIK MHT SERDANG (021) JL. H. UNG E 71/2 KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT 3 RS ABDI WALUYO (021) JL. HOS. COKROAMINOTO NO.31-32, MENTENG, JAKARTA (LIHAT KONDISI KHUSUS) 4 RS HUSADA (021) JL. RA MANGGA BESAR, JAKARTA PUSAT (LIHAT KONDISI KHUSUS) 5 RS ISLAM JAKARTA (021) JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I / I, JAKARTA PUSAT, TERMASUK KLINIK RAUDAH 6 RS KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI (021) JL. PROKLAMASI NO. 43, JAKARTA PUSAT 7 RS MENTENG MITRA AFIA (021) JL. KALI PASIR NO. 9, CIKINI, JAKARTA PUSAT 8 RS MHT SALEMBA (021) JL. SALEMBA TENGAH 24-28, JAKARTA PUSAT 9 RS MITRA KEMAYORAN (021) JL. HBR MOTIK, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT (LIHAT KONDISI KHUSUS) 10 RS PERTAMINA JA (021) JL. ACHMAD NI NO. 2, JAKARTA PUSAT 11 RS PGI CIKINI (021) JL. RADEN SALEH NO. 40, JAKARTA PUSAT 12 RS RUMKITAL DR.MINTOHARDJO (021) JL. BENDUNGAN HILIR NO. 17, JAKARTA PUSAT 13 RS SAHID SAHIRMAN (021) JL JEND SUDIRMAN NO 86, JAKARTA PUSAT 14 RS ST CAROLUS SALEMBA (021) JL SALEMBA RA NO 41, JAKARTA PUSAT 15 RSIA BUNDA JAKARTA (021) JL. TEUKU CIK DITIRO NO 28,, MENTENG, JAKARTA PUSAT 16 RSIA TAMBAK (021) JL. TAMBAK NO. 18, MANGGARAI, JAKARTA PUSAT 17 RSPAD GATOT SOEBROTO (021) JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 24, JAKARTA PUSAT Page 1 of 27

2 Jakarta Pusat 18 RSUD TARAKAN (021) JL K. CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT Jakarta Timur 19 KLINIK & RB SEJAHTERA CIRACAS (021) JL. RA CIRACAS NO 7, JAKARTA TIMUR 20 KLINIK CONDET JA (021) JL. RA CONDET NO. 18, BATU AMPAR, KRAMAT JATI, 21 KLINIK DAN RB ANNISA CIRACAS (021) JL. RA CIRACAS NO 17, CIRACAS, JAKARTA TIMUR 22 KLINIK MHT TEGALAN (021) JL. TEGALAN NO. 30, JAKARTA TIMUR 23 KLINIK PONDOK GEDE AGUNG (021) JL.RA HANKAM NO.58 CD, PONDOK GEDE, JAKARTA 24 KLINIK PRIMA HUSADA CIBUBUR (021) JL. LAPANGAN TEMBAK NO. 1, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR 25 KLINIK SUCI HUSADA BAMBU APUS (021) JL RA HANKAM NO 27, BAMBU APUS CIPAYUNG, 26 KLINIK SUCI HUSADA SUSUKAN (021) JL SUCI NO 21 SUSUKAN, CIRACAS, JAKARTA TIMUR 27 KLINIK DIKA CIBUBUR (021) JL LAPANGAN TEMBAK NO 9, PEKAYON, JAKARTA TIMUR 28 RB MHT PONDOK GEDE (021) JL RA PD. GEDE 23-25, JAKARTA TIMUR 29 RS ANTAM MEDIKA (021) JL PEMUDA RA NO 1A, PULO GADUNG, JAKARTA TIMUR 30 RS BHANGKARA TK I R SAID SUKANTO (021) JL. RS. POLRI, KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR 31 RS CIJANTUNG KESDAM JA (021) JL. MAHONI NO. 1, CIJANTUNG II, JAKARTA TIMUR 32 RS DHARMA NUGRAHA (021) JL. BALAI PUSTAKA BARU NO 19, RAWAMANGUN, JAKARTA 33 RS HAJI JAKARTA (021) JL. RA PONDOK GEDE, JAKARTA TIMUR (BERLAKU SISTEM DEPOSIT 30% KEPADA PESERTA NG AKAN PULANG DILUAR JAM KERJA RUMAH SAKIT ITU SETIAP SENIN S/D SABTU PUKUL S/D WIB 34 RS HARAPAN BUNDA (021) JL RA BOGOR KM 22 NO 44, JAKARTA TIMUR 35 RS HARUM (021) JL. TARUM BARAT KALIMALANG, JAKARTA TIMUR 36 RS ISLAM JAKARTA TIMUR (021) JL. RA PONDOK KOPI, JAKARTA TIMUR 37 RS MEDIROS (021) JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAV149, JAKARTA TIMUR 38 RS MITRA KELUARGA CIBUBUR (021) JL. ALTERNATIVE TRANSYOGI, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR 39 RS OMNI MEDICAL CENTER(OMC) (021) JL. PULOMAS BARAT VI, JAKARTA TIMUR 40 RS PREMIER JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA TIMUR, JAKARTA TIMUR 41 RS DIKA PONDOK BAMBU (021) JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 47, PONDOK BAMBU, JAKARTA 42 RSIA BUNDA ALIH (021) JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO. 100, PONDOK BAMBU, 43 RSIA EVASARI (021) JL. RAWAMANGUN NO 47, PRAMUKA, JAKARTA TIMUR 44 RSIA HERMINA JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA BARAT, NO. 126, JAKARTA TIMUR 45 RSU KARTIKA PULOMAS (021) JL. PULO MAS TIMUR K NO. 2, JAKARTA TIMUR Page 2 of 27

3 Jakarta Utara 46 KLINIK MITRASANA KELAPA GADING (021) JL BOULEVARD TIMUR RA, BLOK NB I NO 36 PEGANGSAAN DUA, KELAPA GADING 47 KLINIK SEMPER (021) JL.KESEMEK NO. 3-5, JAKARTA UTARA 48 RS ATMAJA (021) JL PLUIT RA 2, JAKARTA UTARA 49 RS GADING PLUIT (021) JL. BOULEVARD TIMUR RA, KELAPA GADING, JAKARTA 50 RS ISLAM JAKARTA UTARA (SUKAPURA) (021) JL. TIPAR CAKUNG NO.5 SUKAPURA, JAKARTA UTARA 51 RS MITRA KELUARGA KELAPA GADING (021) JL. BUKIT GADING RA KAV.2,, KELAPA GADING PERMAI, 52 RS PANTAI INDAH KAPUK (021) JL. PANTAI INDAH UTARA III, PANTAI INDAH KAPUK, 53 RS PLUIT (021) JL RA PLUIT, JAKARTA UTARA (LIHAT KONDISI KHUSUS, TANPA DR UMUM) 54 RS SAT NEGARA (021) JL. AGUNG UTARA RA, BLOK A NO. 1, JAKARTA UTARA 55 RS SUKMUL SISMA MEDIKA (021) JL TAWES NO 18-20, TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA 56 RSIA HERMINA PODOMORO (021) JL. DANAU AGUNG II BLOK E3, NO , SUNTER, PODOMORO, JAKARTA UTARA 57 RSUD KOJA (021) JL. DELI NO. 4 TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA Jakarta Barat 58 KLINIK MHT ANGKE (021) KOMP.TMN DUTAMAS BLK.D9B,NO2-3, JL. TUBAGUS ANGKE NO. 27 TAMAN, JAKARTA BARAT 59 KLINIK MHT KALIDERES (021) JL.PETA SELATANRA, KALIDERES, INDAH BLOK AI NO. 12, 60 KLINIK TOMANG (021) JL. TANJUNG DUREN RA NO. 2, TOMANG, JAKARTA 61 KLINIK DIKA TEGAL ALUR (021) JL. KAMAL RA H-7 NO 7-11, TEGAL ALUR, JAKARTA BARAT 62 RS GRHA KEDO (021) JL. PANJANG ARTERI NO. 26, KEDO UTARA, JAKARTA 63 RS HERMINA DAAN MOGOT (021) JL. KINTAMANI RA NO.2,, DAAN MOGOT, JAKARTA BARAT 64 RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA (021) JL. S. PARMAN KAV. 87, SLIPI, JAKARTA 65 RS MHT CENGKARENG (021) JL DAAN MOGOT KM 17, JAKARTA BARAT 66 RS PATRIA IKKT (021) JL. CENDRAWASIH NO. 1, KOMP. DEPHAN/MABES TNI,SLIPI, 67 RS PELNI (021) JL. AIPDA KS TUBUN 92-94, JAKARTA BARAT 68 RS PONDOK INDAH PURI INDAH (021) JL. PURI INDAH RA, BLOK S-2, KEMBANGAN SELATAN, 69 RS PURI MANDIRI KEDO (021) JL. RA KEDO NO. 2, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT 70 RS ROL TARUMA (021) JL. DAAN MOGOT NO. 34, GROGOL, JAKARTA BARAT 71 RS SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK (021) JL. RA PERJUANGAN KAV 8, JAKARTA BARAT 72 RSAB HARAPAN KITA (021) JL. LETJEN S. PARMAN KAV.87, SLIPI, JAKARTA BARAT Page 3 of 27

4 Jakarta Selatan 73 KLINIK BIDAKARA MEDICAL CENTRE (021) GEDUNG BINASENTRA LANTAI DASAR, JL. GATOT SOEBROTO KAV 71-73, JAKARTA SELATAN 74 KLINIK ESTI (021) JL. BANGKA RA NO , MAMPANG PRAPATAN, 75 KLINIK JMC DHARMA BHAKTI (021) JL.CILANDAK KKO NO.45, JAKARTA SELATAN 76 KLINIK MEDICARE (021) MENARA KADIN, LT 27 KAV 2-3, JL.HR.RASUNA SAID BLOK X- 5, JAKARTA SELATAN 77 KLINIK MEDIKALOKA HEALTH CARE (021) GEDUNG GRAHA IRAMA, KAV 1-2, JL. HR RASUNA SAID BLK X-I LT2, JAKARTA SELATAN 78 KLINIK NUSANTARA MEDICAL CENTER (0215) GEDUNG GRANADI LT. 3, JL. HR. RASUNA SAID KAV 8-9, 79 KLINIK PRIMA HUSADA CINERE (021) JL CINERE RA BLOK F1/1, JAKARTA SELATAN ( TERMASUK DR. AMAN, SpA) 80 KLINIK PUTIH DENTAL (021) JL.TB SIMATUPANG KAV 15 GF-01, MENARA FIF, LEBAK BULUS, JAKARTA SELATAN 81 KLINIK SUDIRMAN MEDICAL CENTER (021) GEDUNG LIPPO SUDIRMAN, JL. JENDERAL SUDIRMAN KAV. 25, JAKARTA SELATAN 82 KLINIK TRIAZ PERSADA (021) GEDUNG GRAHA NIAGA LT. B-1, JL. JEND. SUDIRMAN NO. 58, JAKARTA SELATAN 83 KLINIK UTAMA AMERTA (021) JL FALATEHAN I NO 30, KEL MELAWAI KEC KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 84 KLINIK DIKA PETUKANGAN (021) JL DAMAI RA NO 1, PETUKANGAN SELATAN, JAKARTA 85 RS AGUNG (021) JL SULTAN AGUNG MANGGARAI, JAKARTA SELATAN 86 RS ASRI (021) JL. DUREN TIGA RA NO. 20, JAKARTA SELATAN 87 RS DR. SUYOTO (021) JL.RC.VETERAN 178 BINTARO, JAKARTA SELATAN 88 RS GANDARIA (021) JL. GANDARIA TENGAH II NO.6-14, KEBAYORAN BARU, 89 RS JAKARTA (021) JL JEND SUDIRMAN KAV 49, JAKARTA SELATAN 90 RS JMC BUNCIT (021) JL. BUNCIT RA NO. 15, JAKARTA SELATAN 91 RS MARINIR CILANDAK (021) JL. RA CILANDAK KKO, JAKARTA SELATAN 92 RS MAPADA LEBAK BULUS (021) JL LEBAK BULUS 1 KAV 29, CILANDAK BARAT, JAKARTA 93 RS MEDIKA PERMATA HIJAU (021) JL RA KEBAYORAN LAMA 64, JAKARTA SELATAN 94 RS MEDISTRA (021) JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV. 5, JAKARTA SELATAN 95 RS MMC (021) JL. HR. RASUNA SAID KAV. C21, KUNINGAN, JAKARTA (DERMATO - 96 RS MRCCC SILOAM HOSPITAL SEMANGGI (021) JL. GARNISUN KAV. 2-3, SEMANGGI, JAKARTA SELATAN 97 RS PONDOK INDAH (021) JL. METRO DUTA KAV. UE, PONDOK INDAH, JAKARTA 98 RS PRIKASIH (021) JL. RS. FATMAWATI NO.74, PONDOK LABU-CILANDAK, 99 RS PUSAT PERTAMINA (021) JL. KI MAJA NO. 43, KEBAYORAN BARU, JAKARTA 100 RS SETIA MITRA (021) JL. FATMAWATI NO 80-82, CILANDAK, JAKARTA SELATAN 101 RS SILOAM HOSPITALS TB SIMATUPANG (021) JL KARTINI NO 8 CILANDAK, JAKARTA SELATAN (HAN DOKTER UMUM) VENEROLOGIS T HAN : DR. ADE FAUZIAH SpK) (HAN DOKTER GIGI UMUM)) Page 4 of 27

5 Jakarta Selatan 102 RS TEBET (021) JL. M.T. HARYONO NO. 8, JAKARTA SELATAN 103 RS TRIA DIPA (021) JL. RA PASAR MINGGU NO.3A, PANCORAN, JAKARTA 104 RS UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA (021) JL MAYJEN SUTOYO NO 2, CAWANG, JAKARTA TIMUR 105 RS ZAHIRAH (021) JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN 106 RSIA BUDHI JA (021) JL DR SAHARJO NO 120, JAKARTA SELATAN 107 RSIA KEMANG MEDICAL CARE (021) JL. AMPERA RA NO. 34, JAKARTA SELATAN 108 RSIA DIKA KEBAYORAN LAMA (021) JL CIPUTAT RA NO. 5, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA (LIHAT (LIHAT KONDISI KONDISI KHUSUS) KHUSUS) 109 RSU MUHAMMADIH TAMAN PURING (021) JL. GANDARIA I NO.20, KEBAYORAN BARU, JAKARTA Tangerang 110 KLINIK DOKTER KELUARGA MAWAR (021) KARET RA 69 BLOK 7, DEPAN, PASAR MALABAR, LIPPO KARAWACI, TANGERANG 111 KLINIK KARUNA MEDIKA (021) JL IMAM BONJOL KAV. PEMDA, NO , TANGERANG 112 KLINIK KARUNIA SEHAT (021) JL. RA SERANG KM. 14.8, RUKO, CIKUPA BLOK B NO.21-23, CIKUPA, TANGERANG 113 KLINIK KARUNIA SEHAT II (021) JL. PAHLAWAN SERIBU RA, RUKO, TOL BOULEVARD BLOK B NO.18 BSD, TANGERANG 114 KLINIK MEDIPRO PASAR KEMIS (021) RUKO WISMA MAS BLOK A3/30-31, KEL. KUTAJA, PASAR 115 KLINIK METTA MEDIKA (021) JL. LIO BARU RA NO. 1, BATU CEPER, KARAWACI, 116 KLINIK PAMULANG MEDICAL CENTRE (021) JL. RA PAMULANG BLOK D2/ NO2, PAMULANG, 117 KLINIK SELARAS (021) JL RA SERPONG BSD, SEKTOR IV, RE 43-45, TANGERANG 118 RB & KLINIK 24 JAM ILANUR (021) JL. RA SERANG KM 24 NO 1, BALARAJA, TANGERANG 119 RB MUL RAHAYU (021) JL. RA PLP CURUG, TANGERANG 120 RS AMINAH (021) JL. HOS. COKROAMINOTO,CILEDUG, NO. 4A, KREO SELATAN, LARANGAN, TANGERANG 121 RS AN-NISA TANGERANG (021) JL. GATOT SUBROTO NO. 96 KM. 3, CIBODAS, TANGERANG 122 RS ARI MEDIKA (021) JL. INDUSTRI RA NO. 1, TANGERANG 123 RS AWAL BROS TANGERANG (021) JL. MH THAMRIN NO. 3, KEBON NANAS, TANGERANG 124 RS BETHSAIDA (021) DISTRICT TIVOLI NO 1 PARAMOUNT, JL BOULEVARD GADING SERPONG, TANGERANG 125 RS DINDA (021) JL GALUH NO 2 JATIUWUNG, TANGERANG 126 RS EKA HOSPITAL BSD (021) CBD LOT.IX, BSD CITY, LENGKONG GUDANG, SERPONG, 127 RS HERMINA SERPONG (021) JL RA PUSPITEK KM 8 NO 99, KP SETU RT002/01,BUARAN SERPON, TANGERANG 128 RS HERMINA TANGERANG (021) JL. KS TUBUN NO.10, KEL PASAR BARU, KARAWACI, 129 RS ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC BINTARO) (021) JL. RA JOMBANG NO. 56, BINTARO SEKTOR IX, 130 RS MAPADA HOSPITAL (021) JL. HONORIS RA KAV. 6, KOTA MODERN, KOD DATI II, (LIHAT KONDISI KHUSUS) Page 5 of 27

6 Tangerang 131 RS MEDIKA BSD (021) JL LETNAN SOETOPO KAV KOM IIIA, NO 7, BSD CITY 132 RS MELATI TANGERANG (021) JL. MERDEKA NO. 92, TANGERANG, 133 RS OMNI HOSPITAL ALAM SUTERA (021) JL. ALAM SUTERA BOULEVARD, KAV. 25, SERPONG, 134 RS PERMATA IBU TANGERANG (021) JL KH MAS MANSYUR NO 2, KUNCIRAN, TANGERANG 135 RS PREMIER BINTARO (021) JL. MH THAMRIN BLOK B3/ 1, SEKTOR VII - BINTARO JA, 136 RS QADR (021) KOMPLEKS ISLAMIC VILLAGE, KARAWACI, TANGERANG 137 RS SARI ASIH CILEDUG (021) JL. HOS COKROAMINOTO NO. 38, C, TANGERANG 138 RS SARI ASIH CIPUTAT (021) JL. OTISTA RA NO 3 SASAK, TINGGI CIPUTAT., 139 RS SARI ASIH KARAWACI (021) JL. IMAM BONJOL 38, TANGERANG 140 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE (021) JL. SILOAM 6, LIPPO KARAWACI, TANGERANG 141 RS SRIF HIDATULLAH (021) JL.IR H.JUANDA 95 CIPUTAT, DEPAN KAMPUS UIN, 142 RS USADA INSANI (021) JL. KH HASYIM ASHARI NO. 24, CIPONDOH, TANGERANG 143 RSB PERMATA SARANA HUSADA (021) PAMULANG PERMAI BLOK D3 NO 1-3, PAMULANG, (HAN DOKTER SPESIALIS ANAK & KANDUNGAN) 144 RSIA BUAH HATI CIPUTAT (021) JL. AR PUTRA NO. 399,, SARUA INDAH, CIPUTAT, 145 RSIA BUAH HATI PAMULANG (021) JL RA SILIWANGI NO 189, BENDA BARU, PAMULANG, 146 RSIA HERMINA CIPUTAT (021) JL. KERTAMUKTI NO 2, PISANGAN,, CIPUTAT TIMUR, 147 RSIA INSAN PERMATA (021) JL BHANGKARA I NO 68, PAKU JA, SERPONG UTARA, 148 RSIA SARI ASIH SANGIANG (021) JL. MOH. TOHA (JL. RA MAUK), KM. 3,5, SIMPANG TIGA SANGIANG, TANGERANG 149 RSIA ST CAROLUS SUMMARECON SERPONG (021) JL GADING GOLF BOULEVARD, KAV 08 GADING SERPONG, 150 RSU BHAKTI ASIH (021) JL. RADEN SALEH NO. 10, KARANG TENGAH, CILEDUG, BANTEN 151 APOTIK & KLINIK AMALIA (0254) JL. S.A. TIRTASA NO. 7, CILEGON 152 KLINIK & APOTIK PRIMA HUSADA CILEGON (0254) RUKO CILEGON CITY SQUARE, PCI BLOK B3,B5,E3,E5, 153 KLINIK AL FALAH CILEGON (0254) RUKO SUKMAJA BLOK B NO 20, SUKMAJA, CILEGON (HAN DOKTER UMUM) 154 KLINIK ALFINA (0254) RUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK KK. I NO. 7-8, 155 KLINIK BONA MEDIKA (0254) FESTIVAL RUKO BLOK A 31-32, BONAKARTA, CILEGON 156 KLINIK KIMIA FARMA CILEGON (025) JL. SA TIRTASA NO 12 C, CILEGON 157 KLINIK PUSAT KESEHATAN ANANDA (0254) JL. R. SUPRAPTO KM 8, CILEGON (HAN DOKTER UMUM) 158 RS KRAKATAU MEDIKA (0254) JL. SEMANG RA, CILEGON 159 RSIA KURNIA CILEGON (0254) JL. JOMBANG MASJID NO.4, CILEGON 160 RSIA MUTIARA BUNDA CILEGON (0254) JL. SULTAN AGUNG TIRTASA, NO. 86, CILEGON Page 6 of 27

7 BANTEN 161 KLINIK ANANDA- APOTIK WARINGIN (0254) JLRA WARINGIN KURUNG-SERDANG, KEC. KRAMAT 162 KLINIK IKHLAS MEDIKA I (0254) KOMP. BUMI AGUNG PERMAI 1 D1, NO. 6, SERANG (HAN DR UMUM) 163 KLINIK IKHLAS MEDIKA II (0254) JL. RA SERANG - JAKARTA KM.4, PAKUPATAN, SERANG 164 KLINIK SERANG MEDIKA (0254) JL. RA SERANG CILEGON RUKO, LEGOK SUKMA JA, BLOK 5C NO.1, SERANG 165 RS CITRA MEDIKA CIRUAS (0254) JL. RA SERANG - JAKARTA KM 9, DR RANJENG, CIRUAS, 166 RS SARI ASIH SERANG (025) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 38, PENANCANGAN, SERANG 167 RSIA BUDIASIH SERANG (0254) JL. K.H. SOHARI NO.39, SERANG 168 RSIA PURI GARCIA (0254) JL. GRI PURNA NO 99, TEGAL PADANG, LEGOK, SERANG 169 RST DKT KENCANA (0254) JL. A. NI NO. 2, SERANG 170 RS MISI LEBAK (0252) JL.MULTATULI NO 41, RANGKAS BITUNG, LEBAK 171 KLINIK DIFA (0253) RA LABUAN KM 12,KP CIPUTRI, DESA ALASWANGI,KEC. MENES, PANDEGLANG Bogor 172 KLINIK CIBULUH (0251) JL. KEDUNG HALANG 148, BOGOR 173 KLINIK MEDISTIRA II (021) JL. GUNUNG PUTRI DESA CICADAS, RT 31/ 10 GUNUNG 174 KLINIK MHT CIPAYUNG (0251) JL. RA PUNCAK KM 75, CIPAYUNG, BOGOR 175 RB BUNDA AUNI (021) VILLA NUSA INDAH BLOK D 5 NO19, BOJONG KULUR, KEC GUNUNG PUTRI, BOGOR 176 RS AZRA (0251) JL RA PAJAJARAN NO 219, BOGOR, JAWA BARAT 177 RS BINA HUSADA (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA, KM. 1 NO. 101, CIBINONG, 178 RS BOGOR MEDICAL CENTER (0251) JL. PAJAJARAN INDAH V / 97, BOGOR 179 RS DR SISMADI (021) JL RA NAROGONG KM 20, RAWAHINGKIK, CILEUNGSI 180 RS FAMILY MEDICAL CENTER (FMC) (0251) JL RA JAKARTA BOGOR KM 51, SUKARAJA BOGOR, JAWA 181 RS HERMINA MEKARSARI (021) JL RA CILEUNGSI JONGGOL KM 1, KABUPATEN BOGOR, 182 RS ISLAM BOGOR (0251) JL. PERDANA RA NO. 22,, BUDI AGUNG, KEDUNG BADAK, 183 RS MHT CILEUNGSI (021) JL. RA NAROGONG KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI, 184 RS PERTAMEDIKA SENTUL (021) JL MH THAMRIN KAV 57, SENTUL CITY, BOGOR 185 RS PMI BOGOR (0251) JL. RA PAJAJARAN, NO. 80, BOGOR 186 RS SALAK (0251) JL. JEND. SUDIRMAN 08, BOGOR 187 RS SENTRA MEDIKA CIBINONG (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA,, NO 9 CIBINONG, BOGOR 188 RS TRIMITRA (021) JL. RA JAKARTA- BOGOR KM. 43, CIBINONG, BOGOR 189 RSIA CITRA INSANI (0251) JL. RA PARUNG BOGOR 242, LEBAK WANGI, 190 RSIA HERMINA BOGOR (0251) JL RING ROAD I KAV 23, 25, 27, PERUMAHAN TAMAN 191 RSIA JULIANA (0251) JL RA TAJUR NO 75 A, TAJUR, BOGOR Page 7 of 27

8 Bogor 192 RSIA KENARI GRAHA MEDIKA (021) GRI KENARI MAS BLOK B 2, CILEUNGSI, BOGOR (LIHAT KONDISI KHUSUS) 193 RSIA SENTOSA BOGOR (0251) JL. RA KEMANG NO 18, BOGOR 194 RSIA TUMBUH KEMBANG (021) JL RA BOGOR KM.31 PALSI, GUNUNG, CIMANGGIS, 195 RSIA UMMI (0251) JL EMPANG II NO 2, BOGOR Depok 196 KLINIK ABADI JA (021) JL. KEADILAN NO. 4 BLOK 11, DEPOK 197 KLINIK NAURA MEDIKA (021) JL KEMAKMURAN RA NO 37, DEPOK II TENGAH, 198 KLINIK RAWAT INAP TUGU SAWANGAN (021) JL RA MUCHTAR NO 20, SAWANGAN, DEPOK 199 RS BHAKTI YUDHA (021) JL. RA SAWANGAN, DEPOK 200 RS HASANAH GRAHA AFIAH (021) JL. RADEN SALEH NO. 42, DEPOK 201 RS HERMINA DEPOK (021) JL. SILIWANGI NO. 50, DEPOK 202 RS KHUSUS JANTUNG DIAGRAM DEPOK (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK KHUSUS KHUSUS JANTUNG JANTUNG 203 RS MEILIA (021) JL. ALTERNATIVE CIBUBUR, CILEUNGSI KM.1, DEPOK, 204 RS MITRA KELUARGA DEPOK (021) JL. MARGONDA RA, PANCORANMAS, DEPOK 205 RS PERMATA DEPOK (021) JL RA MUCHTAR NO 22, SAWANGAN, DEPOK 206 RS PURI CINERE (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK 207 RS SENTRA MEDIKA CISALAK (021) JL. RA BOGOR KM. 33 CISALAK, DEPOK 208 RS SIMPANGAN DEPOK (021) JL. RA BOGOR KM 36,SIDAMUKTI, SUKMAJA, 209 RS TUGU IBU (021) JL. RA BOGOR KM. 29, CIMANGGIS, DEPOK 210 RSIA ASYIFA DEPOK (021) JL RA CINERE DEPOK NO 9, RANGKAPAN JA BARU, 211 RSU CITRA MEDIKA DEPOK (021) JL RA KALIMUL NO 68, KOTA KEMBANG DEPOK, DEPOK Bekasi 212 KLINIK & APOTIK KEYSA (021) JL. RA MH THAMRIN, RUKO, MENTENG BLK B17,LIPPO 213 KLINIK & RB HARAPAN SEHAT I (021) JL. TEUKU UMAR KAV 33-34, DESA CIBUNTU, KEC.CIBITUNG, 214 KLINIK ANNISA II (021) JL. CIBARUSAH NO 31 R, KOMPLEK RUKO POINT SUKARESMI, CIKARANG BEKASI 215 KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA (021) KAWASAN INDUSTRI JABABEKA B8, CIKARANG, BEKASI 216 KLINIK DHARMA MEDIKA KRANJI (021) JL. PEMUDA NO. 33, KRANJI, BEKASI 217 KLINIK DR. SANDERS B. (021) JL. TEUKU UMAR 19, CIBITUNG, BEKASI 218 KLINIK FAJAR MEDIKA (021) RUKO MM 2100, (DEPAN MAKRO CIBITUNG), BEKASI Page 8 of 27

9 Bekasi 219 KLINIK HARAPAN SEHAT II (021) RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F, NO.16, PERUM. TELAGA 220 KLINIK HARAPAN SEHAT III (021) PERUM. VILLA MUTIARA JA, BLOK MB 16 NO. 7, 221 KLINIK HOSANA MEDICA IV MANGUN JA (021) JL. MANGUN JA INDAH II, BLOK G10 NO 3 TAMBUN, 222 KLINIK KAR MEDIKA I (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 38 C, BEKASI ( TERMASUK DR. HERU, SpA) 223 KLINIK KAR MEDIKA III/ APOTIK MEKARSARI I (021) JL. PERJUANGAN NO. 30, TELUK BUYUNG, BEKASI 224 KLINIK KAR MEDIKA IV (021) JL. RA NAROGONG KM 11, BEKASI SELATAN 225 KLINIK KASIH ANUGERAH SERANG BARU (021) RA SERANG CIBARUSAH RT.07/04, KP.BUMI SARI, 226 KLINIK MEKAR MULIA CIKARANG BEKASI (021) JL.KASUARI IV, SEKTOR MEKAR ALAM BLOK K NO.1, (HAN MATERNITY) 227 KLINIK MHT BEKASI (021) JL HM JA MARTONO 31B, BEKASI 228 KLINIK MITRA MEDIKA (021) JL. KH AGUS SALIM 173, BEKASI 229 KLINIK MITRASANA JABABEKA (021) RUKO PLAZA ROXY BLOK C NO 8, JL KASUARI RA KOTA HIJAU, JABABEKA CIKARANG 230 KLINIK MITRASANA MANUNGGAL (021) JL MANUNGGAL NO 247, AREN JA SETU MEKAR, BEKASI 231 KLINIK MITRASANA TAMAN HARAPAN BARU (021) TAMAN HARAPAN BARU BLOK E7, NO 9 PEJUANG MEDAN 232 KLINIK MITRASANA TITIAN INDAH (021) JL PERUM TITIAN INDAH BLOK I, NO 9 KALIBARU MEDAN 233 KLINIK MUL MEDIKA (021) JL. RA JATI MUL NO. 1, RT 05/06, DESA JATI MUL, 234 KLINIK MUL MEDIKA II (021) PERUM GRAMAPURI BLOK DI NO.5, CIBITUNG, BEKASI 235 KLINIK RAWAT INAP BUDI ASIH (021) JL RA SERANG CIBARUSAH, RT 001/01 DS SERANG, CIKARANG SELATAN, BEKASI 236 KLINIK SAN BINA MEDIKA (021) KP. KONGSI RT.02/02 (DEPAN-, POLSEK CIKARANG) 237 PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG RS (021) JL. MH. THAMRIN KAV.129, LIPPO CIKARANG, BEKASI 238 RB & BP GRAHA BINA HUSADA (021) JL. INDUSTRI IA BLOK NN NO.3A, PASIRSARI, CIKARANG 239 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA (021) JL.PERUM VILA MUTIARA CIKARANG, NO 115, CIKARANG 240 RB & KLINIK ANNISA IV (021) JL. CIBARUSAH RA NO 63, DESA SERANG BARU, BEKASI 241 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA III (021) PERUM KOTA SERANG BARU, KP GEBANG DS SUKARAGAM, SERANG BARU BEKASI 242 RS AMANDA CIKARANG SELATAN (021) JL RA SERANG NO. 83, CIKARANG SELATAN, BEKASI 243 RS ANANDA BEKASI (021) JL. SULTAN AGUNG NO. 173, BEKASI BARAT 244 RS ANNA MEDIKA (021) JL RA PERJUANGAN NO 45, BEKASI UTARA, BEKASI 245 RS ANNISA (021) JL. CIKARANG BARU NO. 31, CIKARANG UTARA, BEKASI 246 RS APRILIA MEDIKA (021) JL.RA SETU NO.99, LUBANG BUA SETU, BEKASI 247 RS ASRI MEDIKA (021) JL CITANDUY RA BLOK L-11, NO 1 CIKARANG UTARA, 248 RS AWAL BROS BEKASI (021) JL. KH NOER ALI KAV 17-18, KALIMALANG, KAYURINGIN 249 RS BUDI LESTARI (021) JL.KH. NOER ALIE NO.2, DEPAN PERUMNAS II BEKASI, 250 RS CIBITUNG MEDIKA (021) JL RA H BOSIH NO 117, CIBITUNG, BEKASI Page 9 of 27

10 Bekasi 251 RS CITRA HARAPAN (021) JL.RA HARAPAN INDAH, KAWASAN, SENTRA NIAGA NO.3-5,HARAPAN, INDAH, MEDAN SATRIA, BEKASI 252 RS DR. SANDER B (021) JL. KI HAJAR DEWANTARA NO. 33,, DS. KARANG ASIH 253 RS GRAHA JUANDA (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 326, BEKASI TIMUR 254 RS HARAPAN KELUARGA (021) JL. KASUARI RA KAV.1A&1B, CIKARANG BARU, BEKASI 255 RS HARAPAN MULIA BEKASI (021) JL. RA CIBARUSAH NO 5, KEBON KOPI CIBARUSAH, 256 RS HERMINA BEKASI (021) JL. KEMAKMURAN NO. 39, MARGA JA, BEKASI SELATAN 257 RS HERMINA GALAXY (021) JL. GARDENIA RA BLOK BA.1, NO. 11, GRAND GALAXY 258 RS HERMINA GRAND WISATA BEKASI (021) JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK, JA 1, NO. 1, GRAND 259 RS HOSANA MEDICA BEKASI (021) JL. PRAMUKA NO 12,RAWA PANJANG, RAWA LUMBU, NAROGONG, BEKASI-TIMUR 260 RS HOSANA MEDICA CIKARANG BARU (021) JL ANGGREK I B2/2 DS MEKARMUKT, CIKARANG UTARA, 261 RS HOSANA MEDICA LIPPO CIKARANG (021) JALAN UTAMA BIIE NO. 1, LIPPO CIKARANG, BEKASI 262 RS JUWITA (002) JL. M. HASIBUAN NO. 78, MARGAHAYU, BEKASI TIMUR, 263 RS KAR MEDIKA (021) JL. RA IMAM BONJOL NO.9B, CIKARANG BARAT, BEKASI 264 RS KAR MEDIKA II (021) JL. HASSANUDDIN NO. 63, (DEPAN KOMPAS INDAH) 265 RS MEDIROSSA (021) JL. INDUSTRI TEGAL GEDE, CIKARANG, BEKASI 266 RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH (021) JL. RA CIBARUSAH NO 5, DESA SINDANG MUL, 267 RS MITRA KELUARGA BEKASI (021) JL.JEND AHMAD.NI, BEKASI (LIHAT KONDISI KHUSUS) 268 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR (021) JL PENGASINAN- RAWASEMUT, MARGAHAYU, BEKASI- TIMUR 269 RS MITRA KELUARGA CIKARANG (021) JL INDUSTRI RA NO 100, LEMAH ABANG, CIKARANG, BEKASI 270 RS MITRA MEDIKA (021) KAMPUNG KAMURANG RT 001/RW 001, DESA CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT, BEKASI 271 RS MULTAZAM MEDIKA (021) JL. PERUMAHAN JATIMUL RA, NO. 1, DESA JATIMUL, 272 RS PERMATA BEKASI (021) JL LEGENDA RA NO 9, MUSTIKA JA, BEKASI 273 RS RAWA LUMBU (021) JL. DASA DARMA NO.20-23, RAWA LUMBU, BEKASI 274 RS RIDHOKA SALMA (021) JL. RA IMAM BONJOL NO.7, CIBITUNG, CIKARANG BARAT, 275 RS SENTOSA BEKASI (021) JL. PAHLAWAN NO. 60, DUREN JA, BEKASI TIMUR 276 RS SENTRA MEDIKA CIKARANG (021) JL. RA INDUSTRI PASIRGOMBONG, JABABEKA RS SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG (021) JL. MH.THAMRIN KAV 105, LIPPO CIKARANG, BEKASI 278 RS ST. ELISABETH BEKASI (0218) JL. RA NAROGONG NO.202, KEMANG PRATAMA BEKASI, 279 RS TAMAN HARAPAN BARU (021) JL KALIABANG TENGAH NO 2, PEJUANG, MEDAN SATRIA, 280 RS TIARA (021) JL RA BABELAN NO 63, DESA KEBALEN, BABELAN, BEKASI 281 RSB TAMAN HARAPAN BARU (021) JL TAMAN HARAPAN BARU RA, BLOK R-I NO 20, BEKASI Page 10 of 27

11 Bekasi 282 RSIA AMANDA CIKARANG UTARA (021) JL. INDUSTRI NO.36, CIKARANG UTARA, BEKASI 283 RSIA BELLA BEKASI TIMUR (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 141, BEKASI 284 RSIA GIZAR (021) JL VILLA MUTIARA CIKARANG 1, RUKO PASADENA BLOK RA NO 3,5,6, CIKARANG SELATAN 285 RSIA KARTIKA HUSADA JATIASIH (021) JL SWATANTRA NO 72, JATIASIH, BEKASI 286 RSIA KARTIKA HUSADA SETU (021) KP BURANGKENG RT 01/06, DS BURANGKENG, SETU, 287 RSIA PUSPA HUSADA (021) JL. RA PONDOK TIMUR KM 1, BEKASI TIMUR 288 RSIA SRITINA (021) JL IMAM BONJOL NO 80, WARUNG BANGKOK, CIKARANG 289 RSU ANNA PEKAYON (021) JL PEKAYON RA NO. 36, BEKASI - SELATAN 290 RSU BHAKTI KARTINI (021) JL. RA KARTINI NO.11, MARGAHAYU BEKASI, BEKASI 291 RSU KARTIKA HUSADA TAMBUN (021) JL. RA MANGUNJA, JP. RUKEM TAMBUN, BEKASI 292 RSU PERMATA CIBUBUR (0218) JL. ALTERNATIF CIBUBUR NO.6A, CILEUNGSI, BEKASI JAWA BARAT 293 KLINIK AN NUR (022) JL. DR. SETIABUDI NO. 63, BANDUNG 294 RS ADVENT BANDUNG (022) JL. CIHAMPELAS NO. 161, BANDUNG 295 RS BUNGSU (022) JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG 296 RS HERMINA ARCAMANIK (022) JL A H NASUTION KM 7 NO 50, ANTAPANI, BANDUNG 297 RS IMMANUEL (022) JL. KOPO NO. 161, BANDUNG 298 RS KHUSUS BEDAH HALMAHERA SIAGA (022) JL. RE. MARTADINATA NO. 28, BANDUNG 299 RS MITRA KASIH (022) JL RA CIBABAT NO. 341, CIMAHI, BANDUNG 300 RS MUHAMMADIH BANDUNG (022) JL KH AHMAD DAHLAN NO. 53, BANDUNG 301 RS SANTO BORROMEUS (022) JL. IR. H. JUANDA NO. 100, BANDUNG 302 RS SANTOSA HOSPITAL (022) JL. KEBON JATI NO.38, BANDUNG 303 RSIA HERMINA PASTEUR (022) JL. DR. DJUNDJUNAN NO. 107, BANDUNG 304 RSU AMC (022) JL. RA CILEUNYI RANCAEKEK, BANDUNG 305 RS PELABUHAN CIREBON (0231) JL. SISINGAMANGARAJA NO.45, CIREBON 306 RS PERTAMINA CIREBON (0231) JL. PATRA RA KLAN, CIREBON 307 RS PUTERA BAHAGIA (0231) JL. CIREMAI RA NO. 114, PERUMNAS CIREBON, CIREBON 308 RS BETHA MEDIKA (0266) JL RA CISAAT NO.595, SUKABUMI 309 RS BHAKTI MEDICARE (0266) JL. RA SILIWANGI NO. 186 B,, CICURUG, SUKABUMI 310 RS HERMINA SUKABUMI (0266) JL. RA SUKARAJA-SUKABUMI, RT.003/RW.03 SUKARAJA, 311 RS ISLAM ASSYIFA (0266) JL.JEND SUDIRMAN NO 3, SUKABUMI 312 RS TK IV GUNTUR (0262) JL. BRATAYUDHA NO.101, GARUT 313 RS ISLAM HJ SITI MUNIROH TASIKMALA (0265) JL. TAMAN SARI GOBRAS NO 228, TASIKMALA Page 11 of 27

12 JAWA BARAT 314 RS JASA KARTINI (0265) JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.15, TASIKMALA 315 RS TMC (0265) JL. K H Z MUSTOFA NO 310, TASIKMALA 316 RSU MITRA IDAMAN (0265) JL. SUDIRO W. NO. 57, BANJAR 317 RSU PERMATA BUNDA CIAMIS (026) JL. IWA KUSUMASOEMANTRI NO 1, CIAMIS, JAWA BARAT 318 RS PAKUWON (0261) JL. RADEN DEWI SARTIKA NO.17, SUMEDANG 319 RS II PT. PERKEBUNAN NUSANTARA VIII SUBANG (0260) JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.1, SUBANG 320 RS AMIRA PURWAKARTA (0264) JL IPIK GANDAMANAH RT 035 RW03, MUNJUL JA, 321 RS EFARINA ETAHAM (0264) JL. BUNGURSARI, CIBENING, PURWAKARTA 322 RS HOLISTIC (0264) JL TERUSAN KAPTEN HALIM KM 9, PONDOK SALAM, 323 RS M.H.THAMRIN PURWAKARTA (0264) JL. RA BUNGURSARI NO. 36, PURWAKARTA 324 RS RAMA HADI (0264) JL RA SADANG SUBANG, DESA CIWANGI BUNGUR SARI, 325 RSIA ASRI PURWAKARTA (0264) JL. VETERAN SADANG NO 15, PURWAKARTA 326 KLINIK MITRA KONDANG UTAMA (0267) JL PENGAIRAN CITRA KEBUN, MAS KONDANG, KARAWANG - HAN DOKTER UMUM 327 KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK (0264) JL. STASIUN NO. 2, CIKAMPEK, KARAWANG 328 KLINIK PURI ASIH KOSAMBI (0267) JL. RA KOSAMBI NO 15, DEPAN PASAR KOSAMBI, KLARI, 329 KLINIK SEHAT (0264) JL.PAWARENGAN NO 37,DS. DAWUAN, TIMUR, 330 RS BAYUKARTA (0267) JL. KERTABUMI NO. 44, KARAWANG (LIHAT KONDISI KHUSUS) 331 RS CITO KARAWANG (0267) JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT, TELUKJAMBE, 332 RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA (0267) JL. WIRASABA NO. 54, JOHAR, KARAWANG 333 RS DEWI SRI KARAWANG (0267) JL. ARIF RAHMAN HAKIM NO.1A, KARAWANG 334 RS KAR HUSADA CIKAMPEK (0264) JL. JEND. A. NI NO.98, CIKAMPEK, KARAWANG 335 RS LIRA MEDIKA (0267) JL SYECH QURO NO 14 LAMARANG, KARAWANG TIMUR, 336 RS PROKLAMASI (0267) JL. RA RENGASDENGKLOK KM 2, RENGASDENGKLOK, 337 RS PURI ASIH JATISARI (0264) JL. RA JATISARI NO 3,, DESA MEKARSARI, JATISARI, 338 RS ROSELA (0267) JL INTERCHANGE TOL, KARAWANG BARAT NO3 TELUK 339 RS SARASWATI (0264) JL. AHMAD NI NO.27, CIKAMPEK, KARAWANG 340 RSIA CITRA SARI HUSADA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI,, KARAWANG 341 RSIA DR DJOKO PRAMONO (0267) JL PANATAYUDA I NO 35, KARAWANG 342 RSIA MITRA FAMILY (0267) JL RA GALUH MAS TELUKJAMBE, KARAWANG 343 RSU FIKRI MEDIKA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI, KARAWANG JAWA TENGAH 344 RS BANYUMANIK (024) JL. BINA REMAJA NO.61, SEMARANG 345 RS HERMINA PANDANARAN (024) JL. PANDANARAN NO. 24, SEMARANG Page 12 of 27

13 JAWA TENGAH 346 RS ISLAM SULTAN AGUNG (024) JL.RA KALIGAWE KM4, SEMARANG 347 RS PANTI WILASA CITARUM (0243) JL. CITARUM NO. 98,, SEMARANG 348 RS PANTI WILASA DR CIPTO (024) JL. DR. CIPTO 50, SEMARANG 349 RS PERMATA MEDIKA (024) JL. MOCH.ICHSAN NO , NGALIN, SEMARANG 350 RS ROEMANI MUHAMMADIH (024) JL. WONODRI 22, SEMARANG 351 RS ST ELISABETH SEMARANG (024) JL. KAWI NO. 1, SEMARANG 352 RS TELOGOREJO (024) JL. KH. AHMAD DAHLAN, SEMARANG 353 RS HARAPAN MAGELANG (0293) JL. PANGERAN SENOPATI 11, MAGELANG 354 RS LESTARI RAHARJA (0293) JL. SUTOPO NO.5, MAGELANG 355 RSIA GLADIOOL (0293) JL. KENANGA 4-6, MAGELANG 356 KLINIK BUDI SEHAT (0271) JL. S. PARMAN NO. 131, (PASAR LEGI NO. 137), SOLO 357 RS BRAT MINUL (0271) JL. DR. SETIABUDI NO.106, SURAKARTA 358 RS DR. OEN SOLO BARU (0271) KOMPLEK PERUM SOLO BARU, SOLO 359 RS DR. OEN SURAKARTA (0271) JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 55, KANDANG SAPI, SURAKARTA 360 RS ISLAM SURAKARTA (RSIS) (0271) JL. A. NI PABELAN, KARTASURA SUKOHARJO, 361 RS KASIH IBU SURAKARTA (0271) JL. SLAMET RIDI 404, SURAKARTA 362 RS PANTI WALUYO KKUM SURAKARTA (0271) JL. JEND. A. NI 1, SURAKARTA 363 RS PKU MUHAMMADIH SURAKARTA (0271) JL. RONGGOWARSITO NO. 130, SURAKARTA 364 RS PURI ASIH SALATIGA (0298) JL. JEND. SUDIRMAN NO.169, SALATIGA 365 RS SITI KHODIJAH PEKALONGAN (0285) JL. BANDUNG NO.39-47, PEKALONGAN 366 RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN (0285) JL. BARITO 5, PEKALONGAN 367 RS ISLAM HARAPAN ANDA (0283) JL. ABABIL 42, TEGAL 368 RS MITRA KELUARGA TEGAL (0283) JL. SIPELEM NO. 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT, TEGAL 369 RS ISLAM FATIMAH CILACAP (0282) JL. IR. H. JUANDA NO.20, CILACAP 370 RS PKU MUHAMMADIH GOMBONG (0287) JL. YOS SUDARSO NO.461, GOMBONG 371 RS ISLAM WONOSOBO (0286) JL. MAYJEN BAMBANG SUGENG, KM 3 MENDOLO, 372 RS ISLAM KLATEN (0272) JL. RA YOG KM 4 KETANDEN, KLATEN 373 RS CAKRA HUSADA (0272) JL. MERBABU NO.7, KLATEN 374 RS PANTI RAHAYU (KKUM) (0292) JL. LETJEN. R. SUPRAPTO NO.6, PURWODADI, GROBOGAN 375 RS ISLAM PATI (0295) JL. RA PATI-TAYU KM.18,, WATUROYO, MARGOYOSO, 376 RS KELUARGA SEHAT (0295) JL. P. SUDIRMAN NO. 9, MARGOREJO, PATI 377 RS MITRA BANGSA (0295) JL. KOLONEL SUGIYONO NO. 75, PATI 378 RS SOEWONDO (0295) JL. DR. SOESANTO NO. 114, PATI 379 RS GRAHA HUSADA JEPARA (0291) JL. MH. THAMRIN 14, JEPARA 380 RS MARDI RAHAYU KUDUS (0291) JL. AKBP. AGIL KUSMAD 110, KUDUS 381 RSU SANTA MARIA PEMALANG (0284) JL. PEMUDA NO.24, PEMALANG 382 RS BUNDA PURWOKERTO (0281) JL. PRAMUKA 249, PURWOKERTO Page 13 of 27

14 JAWA TENGAH 383 RS ST ELISABETH PURWOKERTO (0281) JL. DR. ANGKA NO.40, PURWOKERTO 384 RSU HIDAH PURWOKERTO (0281) JL. SUPRIDI NO.22, PURWOKERTO DI YOGKARTA 385 RS BETESDA YOG (0274) JL. JEND. SUDIRMAN 70, YOGKARTA 386 RS JIH (0274) JL. RING ROAD UTARA NO. 160, DEPOK, CATUR TUNGGAL, 387 RS LUDIRA HUSADA TAMA (0274) JL. WIRATAMA NO. 4, TEGALREJO, YOGKARTA 388 RS PANTI RAPIH YOG (0274) JL. CIK DITIRO 30, YOGKARTA JAWA TENGAH 389 RS PKU MUHAMMADIH YOGKARTA (UNIT I) (0274) JL. KH ACHMAD DAHLAN, YOGKARTA JAWA TIMUR 390 KLINIK PUSURA SUNGKONO (031) JL. SUNGKONO 64, SURABA 391 KLINIK PUSURA YOS SUDARSO (031) JL. YOS SUDARSO 9 A, SURABA 392 RS ADI HUSADA KAPASARI (031) JL.KAPASARI NO , SURABA 393 RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN (031) JL. UNDAAN WETAN NO.40-41, UNDAAN, SURABA 394 RS DARMO (031) JL. RA DARMO NO. 90, SURABA 395 RS DELTA SUR (031) JL. PAHLAWAN, SIDOARJO, JAWA TIMUR 396 RS ISLAM SURABA (031) JL. JEND. A. NI NO. 2-4, SURABA (DOKTER SPESIALIS HAN SAMPAI JAM 397 RS KATOLIK ST.VINCENTIUS A PAOLO (RKZ) (031) JL. DIPONEGORO NO. 51, SURABA (DOKTER 12.00) UMUM DAN DOKTER SPESIALIS HAN DARI JAM KECUALI EMERGENCY (UGD) 24 JAM) 398 RS MITRA KELUARGA SURABA (031) JL. SATELIT INDAH II, DHARMO SATELIT, SURABA 399 RS NATIONAL HOSPITAL (031) JL BOULEVARD FAMILI SELATAN, KAV 1, SURABA 400 RS PREMIER SURABA (031) JL. NGINDEN INTAN BARAT BLOK B, SURABA Page 14 of 27

15 JAWA TIMUR 401 RS PRIMASAT HUSADA CITRA (PHC) (031) JL. PRAPAT KURUNG SELATAN., NO.1, TANJUNG PERAK, 402 RS SILOAM HOSPITALS SURABA (031) JL. GUBENG NO. 70, SURABA 403 RS WILLIAM BOOTH (031) JL. RA DIPONOGORO 34, SURABA 404 RS AURA SYIFA KEDIRI (0354) JL JOYOBOYO NO 42 DLOPO, KARANGREJO NGASEM, 405 RS BAPTIS KEDIRI (0354) JL.BRIGJEN POL I.B.H PRANOTO, (JL.MAUNI) 1-7, KEDIRI 406 RS BHANGKARA KEDIRI (0354) JL. KOMBES POL DURT NO 17, KEDIRI 407 RS TOELOENGREDJO (0354) JL. A. NI 25, PARE, KEDIRI 408 RS BAPTIS BATU (0341) JL. RA TLEKUNG NO.1, JUNREJO, BATU, MALANG 409 RS HERMINA TANGKUBANPRAHU (0341) JL. TANGKUBANPRAHU NO. 33, MALANG 410 RS ISLAM AISYIH MALANG (0341) JL. SULAWESI NO. 16, MALANG (KECUALI KLINIK SPESIALIS SORE) 411 RS ISLAM MALANG (0341) JL. MT. HARYONO NO. 139, MALANG 412 RS LAVALETTE (0341) JL. WR. SUPRATMAN NO. 10, MALANG 413 RS PANTI WALUYO - SAWAHAN (0341) JL. NUSAKAMBANGAN 56, MALANG 414 RS PERMATA BUNDA MALANG (0341) JL. SOEKARNO HATTA NO.75,, MALANG 415 RSIA MELATI HUSADA (0341) JL. KAWI NO.32, MALANG 416 RS DHARMA HUSADA (0335) JL. SUKARNO HATTA NO. 10, PROBOLINGGO 417 RS ISLAM MASYITHOH (0343) JL. A. NI NO. 6, BANGIL, PASURUAN 418 RS MITRA SEHAT MEDIKA (0343) JL. RA BY PASS NO 6 PANDAAN, PASURUAN 419 RS GATOEL (0321) JL. R. WIJA 56, MOJOKERTO 420 RS KARTINI MOJOKERTO (0321) JL. AIRLANGGA NO.137, MOJOSARI, MOJOKERTO 421 RS REKSA WALU (0321) JL. MOJOPAHIT 422, MOJOKERTO 422 RS SIDO WARAS (032) JL. RA PASAR SAWAHAN KM 10,, BANGSAL, MOJOKERTO 423 RS ISLAM SITI AISH MADIUN (0351) JL. MAYJEN SUNGKONO 38, MADIUN 424 RS SANTA CLARA (0351) JL. BILITON NO.15, MADIUN 425 RSU AISYIH PONOROGO (0352) JL. DR. SUTOMO NO , PONOROGO 426 RS ISLAM LUMAJANG (0334) JL KI MUKSIN NO 19, LUMAJANG 427 RS CITRA HUSADA JEMBER (0331) JL TERATAI NO 22, JEMBER, JAWA TIMUR 428 RS PTPN X JEMBER (0331) JL. BEDADUNG NO. 2, JEMBER 429 RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI (0333) JL.JEMBER 65, BANYUWANGI 430 RS SMIN (0333) JL. LETKOL ISTIQLAH NO , BANYUWANGI 431 RS MITRA KELUARGA WARU (031) JL. LETJEND S PARMAN NO 8, WARU, SIDOARJO 432 RS SITI HAJAR SIDOARJO (031) JL. R. PATAH NO. 70, SIDOARJO 433 RS SITI KHODIJAH SEPANJANG (031) JL. PAHLAWAN NO. 260, SEPANJANG, SIDOARJO 434 RSAB SOER (031) JL. RA KALIJATEN 11-15, TAMAN SIDOARJO, SIDOARJO ( TERMASUK ODONTECTOMY) (KECUALI KLINIK SPESIALIS SORE) Page 15 of 27

16 JAWA TIMUR 435 RSU ANWAR MEDIKA (031) JL. RA BY PASS KRIAN KM. 33, DS. SEMAWUT RT. 11 RW. 04,, BALONGBENDO-SIDOARJO 436 RSU BUNDA SIDOARJO (031) JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN, WARU, SIDOARJO 437 RS KRISTEN MOJOWARNO (0321) JL. MERDEKA NO. 59, MOJOWARNO, JOMBANG 438 RS MUHAMMADIH LAMONGAN (0322) JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 7, LAMONGAN 439 RS SEMEN GRESIK (031) JL. RA. KARTINI 280, GRESIK ( TERMASUK DR. BAMBANG PRIHADI, SpOG) 440 RS AISYIH BOJONEGORO (0353) JL. KH. HASYIM ASY'ARI NO.17,, BOJONEGORO BALI 441 KLINIK KIMIA FARMA DENPASAR & APOTIK NO 34 (0361) JL.DIPONEGORO NO. 125, DENPASAR 442 KLINIK QUANTUM MEDIKA (0361) JL RA SESETAN NO 20, DENPASAR 443 RS BALI ROL (0361) JL TANTULAR NO 6 RENON, DENPASAR 444 RS KASIH IBU (0361) JL. TEUKU UMAR 120, DENPASAR 445 RS KASIH IBU TABANAN (0361) JL FLAMBON NO 9, TEGAL BELODAN, TABANAN 446 RS MANUABA (0361) JL. COKROAMINOTO NO. 28, DENPASAR 447 RS PRIMA MEDIKA (0361) JL.. PULAU SERANGAN 9 X, DENPASAR 448 RS SILOAM HOSPITALS BALI (0361) JL SUNSET ROAD NO 818 KUTA, BALI 449 RS SUR HUSADHA (0361) JL PULAU SERANGAN NO 7, DENPASAR, BALI 450 RS SUR HUSADHA NUSA DUA (0361) JL SILIGITA BLOK 1 NO 4, DENPASAR, BALI 451 RS SUR HUSADHA UBUNG (0361) JL COKROAMINOTO NO 356, UBUNG, BALI 452 RSU KASIH IBU KEDONGANAN (0361) JL. ULUWATU NO.69A, KEDONGANAN, JIMBARAN, KUTA, 453 RSU KERTHA USADA (0362) JL. CENDRAWASIH NO. 5-7, SINGARAJA 454 RS WISMA PRASHANTI (0361) JL. RA YEH GANGGA NO.9, TABANAN 455 KLINIK MANUABA (0361) KOMP. RUKO NUSA INDAH, JL. RA KUTA TUBAN, BADUNG 456 RSU BINTANG (0366)25241 JL. NGURAH RAI NO.10,, SEMARAPURA, KLUNGKUNG 457 RSU PARAMA SIDHI (0362)29787 JL. AHMAD NI NO.171 A, BAKTISERAGA, SINGARAJA NANGGROE ACEH DARUSSALAM 458 RS PERMATA HATI ACEH (0651) JL. ISKANDAR MUDA NO. 217, BANDA ACEH 459 RS TELAGA BUNDA BIREUN (0644) JL PEUTUA BANTA NO 7 GP, BIREUN MEUNASAH BLANG, 460 RS TEUNGKU FAKINAH (0651)41454 JL JENDRAL SUDIRMAN, NO 27-29, BANDA ACEH Page 16 of 27

17 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 461 RSU BUNGA MELATI (0645)44821 JL. SAMUDERA BARU NO.3, KEUDE ACEH, LHOKSEUMAWE, 462 RSU HARAPAN BUNDA BANDA ACEH (0651)48114 JL. T. UMAR NO ,, BANDA ACEH 463 RSU ISLAM LHOKSEUMAWE (0645)42575 JL. MERDEKA BARAT NO.25, CUDA, LHOKSEUMAWE, BANDA 464 RS KASIH IBU LHOKSEUMAWE (0645)48713 JL. MERDEKA NO. 17, SIMPANG, KUTA BLANG, 465 RSU SAKINAH LHOKSEUMAWE (0645)45534 JL. ANTARA NO.30, LHOKSEUMAWE SUMATERA UTARA 466 HOSPITAL MURNI TEGUH MEMORIAL (061) JL JAWA SIMPANG/VETERAN NO 2, MEDAN TIMUR, MEDAN 467 KLINIK MEDAN MEDICAL CENTRE (061) KOMP. MULTATULI INDAH, BLOK BB NO.56-57, MEDAN 468 KLINIK SPESIALIS BUNDA MEDAN (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO. 17, MEDAN 469 RS ADVENT MEDAN (061) JL. GATOT SUBROTO KM. 4 MEDAN, MEDAN 470 RS BUNDA THAMRIN MEDAN (061) JL. SEI BATANG HARI NO 28-30, MEDAN, 471 RS COLUMBIA ASIA MEDAN (061) JL. LISTRIK NO. 2A, MEDAN 472 RS ESTOMIHI (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO.235, MEDAN 473 RS GRAND MEDISTRA (061) JL MEDAN LUBUK PAKAM NO 66, MEDAN 474 RS HERNA (061) JL. MAJAPAHIT NO. 118 A, MEDAN 475 RS IBNU SALEH MEDAN (061) JL. HM. JONI NO. 64, MEDAN 476 RS IMELDA (061) JL. BILAL NO. 24, PULO BRAN, DARAT I, MEDAN 477 RS ISLAM MALAHATI (061) JL. P. DIPONEGORO NO 2-4, MEDAN 478 RS MATERNA (061) JL. TEUKU UMAR NO. 11, MEDAN 479 RS PERMATA BUNDA MEDAN (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO7, MEDAN 480 RS ROL PRIMA MEDAN (061) JL AHANDA NO 68A, MEDAN 481 RS SANTA ELISABETH MEDAN (061) JL. H. MISBAH NO. 7, MEDAN 482 RS SARI MUTIARA LUBUK PAKAM (061) JL. MEDAN NO. 17, MEDAN 483 RS SARI MUTIARA MEDAN (061) JL. KAPTEN MUSLIM NO. 79, MEDAN 484 RS SITI HAJAR MEDAN (061) JL. RADEN MIN GINTING NO.2, MEDAN 485 RSIA BADRUL AINI (061) JL. BROMO GG. SUKRI NO. 18, TEGALSARI III, MEDAN 486 RSU MARTHA FRISKA (061) JL. K.L. YOS SUDARSO KM. 6 P, BRAN, MEDAN 487 RSU NUR SA'ADAH (061) JL. RA MEDAN - TANJUNG, MORAWA KM. 12, MEDAN 488 RSU PARAPAT (0625)41332 JL. OPUNG RANJAU, PARAPAT ATAS, MEDAN 489 RSU PROF.DR.BOLONI (061) JL. MONGINSIDI NO. 11, MEDAN 490 RSU SARAH (061) JL. BAJA RA NO. 10, MEDAN 491 RSU VINA ESTETIKA (061) JL. SULTAN ISKANDAR MUDA NO.19, MEDAN 492 RS HORAS INSANI P. SIANTAR (0622) JL. MEDAN KM 2,5, PEMATANG SIANTAR, MEDAN 493 RS VITA INSANI (0622)22520 JL. MERDEKA NO.329, PO BOX 182, PEMATANG SIANTAR Page 17 of 27

18 SUMATERA UTARA 494 RS METTA MEDIKA SIBOLGA (0631)25007 JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34, SIBOLGA SUMATERA BARAT 495 RS ISLAM SITI RAHMAH PADANG (0751) JL. BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG 496 RS SELAGURI (0751)33010 JL. JEND A NI NO. 26, PADANG 497 RS YOS SUDARSO (0751)33230 JL. SITUJUH NO.1, PADANG 498 RSI IBNU SINA BUKITTINGGI (0752)21185 JL. BATANG AGAM-BELAKANG BALOK, BUKITTINGGI RIAU 499 RS EKA HOSPITAL PEKANBARU (0761) JL. SOEKARNO HATTA KM 6.5, PEKANBARU 500 RS PEKANBARU MEDICAL CENTER (PMC) (0761) JL. LEMBAGA PEMASRAKATAN 25, PEKANBARU, RIAU 501 RS PERMATA HATI DURI (0765) JL. JEND. SUDIRMAN NO.37, DURI, PEKANBARU 502 RS SANTA MARIA PEKANBARU (0761)22213 JL. JEND. AHMAD NI NO. 68, PEKANBARU 503 RS THURSINA DURI (0765) JL. HANG TUAH NO. 93,, DURI, PEKANBARU 504 RSI IBNU SINA PEKANBARU (0761)24242 JL. MELATI NO. 60, PEKANBARU 505 RSIA ERIA BUNDA (0761)23100 JL. KH. AHMAD DAHLAN NO. 163, SUKAJADI, PEKANBARU 506 RSIA MUTIA SARI (0765)92080 JL. BATHIN BETUAH NO. 1A, DURI, PEKANBARU 507 RB&BP BUDI ROSARI (0778) JL. MAHKOTA SIMPANG NO. 1, BENGKONG - MAHKOTA 508 RS AWAL BROS BATAM (0778) JL. GAJAH MADA KAV. 1, BATAM 509 RS SANTA ELISABETH BATAM (0778) JL. ANGGREK BLOK II,LUBUK BAJA, BATAM 510 KLINIK THURSINA (0765) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 65,, DURI, DUMAI 511 RS AWAL BROS PEKANBARU (0761)47333 JL. JEND. SUDIRMAN NO.117, PEKANBARU 512 RS AWAL BROS UJUNG BATU (0762) JL JEND SUDIRMAN NO 314, UJUNG BATU, PEKANBARU, 513 RSIA ANDINI PEKANBARU (0761)33612 JL TUANKU TAMBUSAI NO 55, PEKANBARU, RIAU 514 KLINIK MEDIC CENTER (0777) KOMPLEK KARIMUN INDAH BLOK B, NO 1, SEI LAKAM, 515 RS LAPANGAN NATUNA (0772)31381 JL. RS LAPANGAN PALMATAK, PALAMAN KEC. JAMBI 516 RS BAITURRAHIM (0741) JL PROF M MIN SH NO 30, KEL LEBAK BANDUNG, JAMBI 517 RS SILOAM HOSPITALS JAMBI (0741) JL SOEKARNO HATTA, PAL MERAH, JAMBI 518 RS ST.THERESIA JAMBI (0741)23119 JL. DR. SUTOMO NO.19,POBOX 36, JAMBI Page 18 of 27

19 SUMATERA SELATAN 519 RS AR BUNDA PRABUMULIH (0713) JL. DULMUBIN NO. 58, PRABUMULIH, PALEMBANG 520 RS BUNDA PALEMBANG (071) JL. DEMANG LEBAR DAUN 68-70, PALEMBANG 521 RS HERMINA PALEMBANG (0711) JL. BASUKI RAHMAT NO 897 RT011, RW.003 KEL. ILIR II, KEMUNING, PALEMBANG 522 RS ISLAM SITI KHADIJAH (0711) JL. DEMANG LEBAR DAUN PAKJO, PALEMBANG 523 RS PERTAMINA PRABUMULIH (0713) JL. KESEHATAN NO. 100, KOMPERTA PRABUMULIH, 524 RS PUSRI (0711) JL. MAYOR ZEN, PALEMBANG 525 RS R K CHARITAS (0711) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1054, PALEMBANG 526 RS SILOAM HOSPITALS SRIWIJA PALEMBANG (0711) JL POM IX KEL LOROK PAKJO, KEC ILIR BARAT, PALEMBANG 527 RS SANTO ANTONIO BATURAJA (0735) JL. KOMISARIS UMAR NO. 33, AIR GADING, BATURAJA, OGAN KOMERING ULU (OKU) BENGKULU 528 RS RAFFLESIA (073) JL. MAHONI NO 10, BENGKULU LAMPUNG 529 RS ADVENT BANDAR LAMPUNG (0721) JL. TEUKU UMAR NO. 48, BANDAR LAMPUNG 530 RS GRAHA HUSADA LAMPUNG (0721) JL. GAJAH MADA NO. 6, BANDAR LAMPUNG 531 RS IMANUEL WAY HALIM (0721) JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM, BANDAR LAMPUNG 532 RS MITRA HUSADA PRINGSEWU (0729)23792 JL. JEND. A.NI NO 14, PRINGSEWU KAB. TANGGAMUS, 533 RS HARAPAN BUNDA LAMPUNG (0725)26766 JL. RA LINTAS SUMATERA, NO. 10, SEPUTIH JA, KALIMANTAN BARAT 534 RS SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG (0562) JL P DIPONEGORO NO 5, SINGKAWANG, PONTIANAK 535 RSIA ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA (0561) JL. A. NI, PONTIANAK 536 RSU ST ANTONIUS PONTIANAK (0561) JL. KH. WAHID HASYIM NO. 249, PONTIANAK KALIMANTAN TENGAH 537 RS ISLAM PKU MUHAMMADIH PALANGKARA (0536) JL. RTA MILONO KM 2,5 MENTENG, JEKAN, PALANGKARA Page 19 of 27

20 KALIMANTAN TIMUR 538 RS DIRGAHAYU SAMARINDA (0541) JL. GUNUNG MERBABU NO. 62, SAMARINDA 539 RS HAJI DARJAD (0541) JL. DAHLIA NO. 4, SAMARINDA 540 RS ISLAM SAMARINDA (0541) JL. GURAMI NO. 18, SAMARINDA 541 RS SAMARINDA MEDIKA CITRA (0541) JL KADRIE OENING NO 81 RT 35, SAMARINDA, KALIMANTAN 542 KLINIK PANACEA (0542) KOMPLEK MAL FANTASI BLOK AB 2, BALIKPAPAN BARU, 543 RS BALIKPAPAN BARU (054) JL MT HARYONO, KOMP BALIKPAPAN, BARU BLOK A3- A NO 544 RS PERTAMINA BALIKPAPAN (0542) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1, BALIKPAPAN 545 RS RESTU IBU (0542) JL. JEND ACHMAD NI NO 12, BALIKPAPAN, KALIMANTAN 546 RS SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (0542) JL. MT. HARYONO DALAM NO. 23, RT. 30, KELURAHAN SUNGAI NAN, BALIKPAPAN SELATAN 547 RSIA PERMATA HATI BALIKPAPAN (0542) JL. IMAM BONJOL NO.1, BALIKPAPAN 548 RS PERTAMEDIKA HOSPITAL TARAKAN (0551)31403 JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN 549 RSAL TARAKAN (0551)24320 JL. R.E. MARTHADINATA, TARAKAN, TARAKAN 550 RS AMALIA BONTANG (0548)25050 JL R SOEPRAPTO NO 22, BONTANG 551 RS PUPUK KALTIM BONTANG (0548)41118 JL. OKSIGEN NO.1, KOMP. PUPUK KALTIM, BONTANG 552 KLINIK MAJU SEJAHTERA (0541) JL. MOCH HATTA HANDIL III, MUARA JAWA, KUTAI (HAN DOKTER UMUM) 553 RS PKT PRIMA SANGATTA (0549)22005 JL YOS SUDARSO I NO 1, SANGATTA, KUTAI TIMUR 554 RSU MELOY (0549)24222 JL. YOS SUDARSO II NO. 101, SANGATTA, KUTAI TIMUR KALIMANTAN SELATAN 555 RS ISLAM BANJARMASIN (0511) JL. LETJEND. S. PARMAN, GG. PURNAMA NO.1, 556 RS PELITA INSANI (0511) JL SEKUMPUL NO 66 RT 04 RW 05, MARTAPURA, 557 RS SARI MULIA BANJARMASIN (0511) JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139, BANJARMASIN (DOKTER SPESIALIS HAN SORE HARI DIBUKA PK 16.30) NUSA TENGGARA BARAT 558 RS HARAPAN KELUARGA MATARAM (037) JL A NI NO 9 SELAGAS, MATARAM, LOMBOK BARAT 559 RS ST.ANTONIUS AMPENAN LOMBOK (0370) JL. KOPERASI NO. 61, AMPENAN UTARA LOMBOK - NTB, 560 RS WIRABHAKTI MATARAM (0370) JL. COKROAMINOTO 7, MATARAM, LOMBOK BARAT 561 RSB EXONERO MATARAM (0370) JL. PEMUDA NO.16, MATARAM Page 20 of 27

21 NUSA TENGGARA TIMUR 562 KLINIK KARTINI KUPANG (0380) JL EL TARI I NO 2, KUPANG 563 RS ST CAROLUS BORROMEUS (0380) JL HR KOROH KM 8, BELLO, KUPANG 564 RSU KARTINI KUPANG (0380) JL FRANS SEDA NO 17, WALIKOTA, KUPANG SULAWESI SELATAN 565 RS AWAL BROS MAKASSAR (0411) JL. JEND URIP SUMOHARJO NO 43, MAKASSAR 566 RS GRESTELINA (0411) LETJEN.HERTASNING RA NO.51, MAKASSAR 567 RS HIKMAH (0411) JL. YOSEF LATUMAHINA NO.1, MAKASSAR 568 RS SILOAM HOSPITALS MAKASSAR (0411) JL METRO TANJUNG BUNGA KAV 9, MAKASSAR 569 RS STELLA MARIS (0411) JL. SOMBA OPU 273, MAKASSAR 570 RSU LURAMAY (0411) JL. A. PETTARANI BLOK E 19/11, UJUNG PANDANG, 571 RS FATIMA PARE-PARE (0421)21847 JL. ILHAM NO. 5, PAREPARE 572 RS FATIMA MAKALE TORAJA (0423)24058 JL. NUSANTARA NO. 18 MAKALE, TANA TORAJA 573 RSUD LAKIPADADA (0423)22881 JL. PONGTIKU MANDATEK MAKALE, TORAJA, TANA TORAJA SULAWESI TENGAH 574 RSU WOODWARD BALA KESELAMATAN (0451) JL. WOODWARD NO.1, PALU SULAWESI UTARA 575 RS ADVENT MANADO (0431) JL. 14 FEBRUARI NO. 1, TELLING ATAS, MANADO 576 RS PANCARAN KASIH (0431) JL. SAM RATULANGI NO. 13, MANADO 577 RS SILOAM HOSPITALS MANADO (0431) JL SAM RATULANGI NO 22, MANADO MALUKU 578 RS MEDIKA HARIFALM (0921) JL. ZAINAL ABIDIN SH NO.25, TERNATE IRIAN JA TIMUR Page 21 of 27

22 IRIAN JA TIMUR 579 KLINIK RAWAT INAP PURI HUSADA (TELITI II) (0901) JL. BUDI UTOMO UJUNG, TIMIKA,, JAPURA 580 KLINIK TELITI (0901) JL. SERUI MEKAR, TIMIKA, PAPUA, JAPURA 581 RB BALAI PENGOBATAN RESTU (0901) JL. MAMBRUK (DEPAN KANTOR POS), TIMIKA-PAPUA, IRIAN JA TENGAH 582 RS TJANDRA MEDIKA (0901) JL. BUDI UTOMO NO. 9, TIMIKA, PAPUA, MIMIKA IRIAN JA BARAT 583 RS PERTAMINA SORONG (0951) JL AHMAD NI NO 13, KOTA SORONG, SORONG SPECIAL CONDITIONS RS BAYUKARTA Allianz tidak bekerjasama dengan Bayukarta Eye Center RS ASRI MEDIKA Klinik Spesialis hanya Anak, Penyakit Dalam, Bedah, Kandungan & Kebidanan RB & KLINIK PUTRA MEDIKA Dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Laki-laki Umum Dewasa dan Anak-anak RS MMC (**) KHUSUS RS. MMC : 1. Jika ada pasien yang akan dilakukan tindakan diagnostik Lab/Rontgen mohon diinformasikan sebelumnya ke bagian kasir. 2. Allianz tidak menanggung biaya Hepatitis A, B, C dan HIV tes screening pada tindakan tranfusi darah untuk rawat inap DOKTER SPESIALIS KULIT UNTUK RAWAT JALAN NG KERJASAMA DENGAN ALLIANZ : 1. Dr. Ade Fauziah SpK RS ADVENT BANDUNG Jika pasien menempati kamar kelas IIIA karena kelas IIIB penuh, tarif kamar akan disesuaikan. KLINIK PRIMA HUSADA CINERE DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN NG KERJASAMA DENGAN ALLIANZ 1. Dr. Aman, SpA RS PUPUK KALTIM BONTANG Praktek dr spesialis rawat jalan dari hari Senin-Jumat RSIA SARI ASIH SANGIANG Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : - Senin s/d Jumat : s/d Sabtu - hari libur : s/d Bila pasien pulang diluat jam kerja untuk urusan administrasi akan dilakukan di hari berikutnya RS SARI ASIH SERANG Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : Page 22 of 27