DAFTAR JARINGAN LAYANAN KESEHATAN PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA

Transkripsi

1 DAFTAR JARINGAN LANAN KESEHATAN PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA 12-Feb-2015 DAFTAR INI DAPAT BERUBAH SEWAKTU-WAKTU TANPA PEMBERITAHUAN TERLEBIH DAHULU CATATAN : Customer Service - Allianz * Senin s/d Jumat pukul WIB Telepon : (021) Jam Medical Hotline - Allianz * Telepon : (021) Faksimili : (021) Jam Helpline AdMedika Telepon : (021) Faksimili : (021) PELANAN RAWAT INAP/MELAHIRKAN Untuk otorisasi dan informasi lebih lengkap dapat menghubungi 24 Jam Medical Hotline - Allianz PELANAN RAWAT JALAN/ RAWAT GIGI Peserta dengan Jaringan Allianz-AdMedika berlaku untuk dan/atau *. * Informasi Jaringan dan manfaat dapat dilihat di Kartu Peserta. ** Peserta dianjurkan untuk menghubungi Allianz untuk layanan informasi Jakarta Pusat Rawat Inap & 1 KLINIK BARUNA (021) JL. CIKINI RA 60, JAKARTA PUSAT 2 KLINIK MHT SERDANG (021) JL. H. UNG E 71/2 KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT 3 RS ABDI WALUYO (021) JL. HOS. COKROAMINOTO NO.31-32, MENTENG, JAKARTA (LIHAT KONDISI KHUSUS) 4 RS HUSADA (021) JL. RA MANGGA BESAR, JAKARTA PUSAT (LIHAT KONDISI KHUSUS) 5 RS ISLAM JAKARTA (021) JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I / I, JAKARTA PUSAT, TERMASUK KLINIK RAUDAH 6 RS KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI (021) JL. PROKLAMASI NO. 43, JAKARTA PUSAT 7 RS MENTENG MITRA AFIA (021) JL. KALI PASIR NO. 9, CIKINI, JAKARTA PUSAT 8 RS MHT SALEMBA (021) JL. SALEMBA TENGAH 24-28, JAKARTA PUSAT 9 RS MITRA KEMAYORAN (021) JL. HBR MOTIK, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT (LIHAT KONDISI KHUSUS) 10 RS PERTAMINA JA (021) JL. ACHMAD NI NO. 2, JAKARTA PUSAT 11 RS PGI CIKINI (021) JL. RADEN SALEH NO. 40, JAKARTA PUSAT 12 RS RUMKITAL DR.MINTOHARDJO (021) JL. BENDUNGAN HILIR NO. 17, JAKARTA PUSAT 13 RS SAHID SAHIRMAN (021) JL JEND SUDIRMAN NO 86, JAKARTA PUSAT 14 RS ST CAROLUS SALEMBA (021) JL SALEMBA RA NO 41, JAKARTA PUSAT 15 RSIA BUNDA JAKARTA (021) JL. TEUKU CIK DITIRO NO 28,, MENTENG, JAKARTA PUSAT 16 RSIA TAMBAK (021) JL. TAMBAK NO. 18, MANGGARAI, JAKARTA PUSAT 17 RSPAD GATOT SOEBROTO (021) JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 24, JAKARTA PUSAT Page 1 of 27

2 Jakarta Pusat Rawat Inap & 18 RSUD TARAKAN (021) JL K. CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT Jakarta Timur Rawat Inap & 19 KLINIK & RB SEJAHTERA CIRACAS (021) JL. RA CIRACAS NO 7, JAKARTA TIMUR 20 KLINIK CONDET JA (021) JL. RA CONDET NO. 18, BATU AMPAR, KRAMAT JATI, 21 KLINIK DAN RB ANNISA CIRACAS (021) JL. RA CIRACAS NO 17, CIRACAS, JAKARTA TIMUR 22 KLINIK MHT TEGALAN (021) JL. TEGALAN NO. 30, JAKARTA TIMUR 23 KLINIK PONDOK GEDE AGUNG (021) JL.RA HANKAM NO.58 CD, PONDOK GEDE, JAKARTA TIMUR 24 KLINIK PRIMA HUSADA CIBUBUR (021) JL. LAPANGAN TEMBAK NO. 1, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR 25 KLINIK SUCI HUSADA BAMBU APUS (021) JL RA HANKAM NO 27, BAMBU APUS CIPAYUNG, JAKARTA 26 KLINIK SUCI HUSADA SUSUKAN (021) JL SUCI NO 21 SUSUKAN, CIRACAS, JAKARTA TIMUR 27 KLINIK DIKA CIBUBUR (021) JL LAPANGAN TEMBAK NO 9, PEKAYON, JAKARTA TIMUR 28 RB MHT PONDOK GEDE (021) JL RA PD. GEDE 23-25, JAKARTA TIMUR 29 RS ANTAM MEDIKA (021) JL PEMUDA RA NO 1A, PULO GADUNG, JAKARTA TIMUR 30 RS BHANGKARA TK I R SAID SUKANTO (021) JL. RS. POLRI, KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR 31 RS CIJANTUNG KESDAM JA (021) JL. MAHONI NO. 1, CIJANTUNG II, JAKARTA TIMUR 32 RS DHARMA NUGRAHA (021) JL. BALAI PUSTAKA BARU NO 19, RAWAMANGUN, JAKARTA 33 RS HAJI JAKARTA (021) JL. RA PONDOK GEDE, JAKARTA TIMUR (BERLAKU SISTEM DEPOSIT 30% KEPADA PESERTA NG AKAN PULANG DILUAR JAM KERJA RUMAH SAKIT ITU SETIAP SENIN S/D SABTU PUKUL S/D WIB 34 RS HARAPAN BUNDA (021) JL RA BOGOR KM 22 NO 44, JAKARTA TIMUR 35 RS HARUM (021) JL. TARUM BARAT KALIMALANG, JAKARTA TIMUR 36 RS ISLAM JAKARTA TIMUR (021) JL. RA PONDOK KOPI, JAKARTA TIMUR 37 RS MEDIROS (021) JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAV149, JAKARTA TIMUR 38 RS MITRA KELUARGA CIBUBUR (021) JL. ALTERNATIVE TRANSYOGI, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR 39 RS OMNI MEDICAL CENTER(OMC) (021) JL. PULOMAS BARAT VI, JAKARTA TIMUR 40 RS PREMIER JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA TIMUR, JAKARTA TIMUR 41 RS DIKA PONDOK BAMBU (021) JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 47, PONDOK BAMBU, JAKARTA 42 RSIA BUNDA ALIH (021) JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO. 100, PONDOK BAMBU, 43 RSIA EVASARI (021) JL. RAWAMANGUN NO 47, PRAMUKA, JAKARTA TIMUR 44 RSIA HERMINA JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA BARAT, NO. 126, JAKARTA TIMUR 45 RSU KARTIKA PULOMAS (021) JL. PULO MAS TIMUR K NO. 2, JAKARTA TIMUR Page 2 of 27

3 Jakarta Utara Rawat Inap & 46 KLINIK MITRASANA KELAPA GADING (021) JL BOULEVARD TIMUR RA, BLOK NB I NO 36 PEGANGSAAN DUA, KELAPA GADING 47 KLINIK SEMPER (021) JL.KESEMEK NO. 3-5, JAKARTA UTARA 48 RS ATMAJA (021) JL PLUIT RA 2, JAKARTA UTARA 49 RS GADING PLUIT (021) JL. BOULEVARD TIMUR RA, KELAPA GADING, JAKARTA 50 RS ISLAM JAKARTA UTARA (SUKAPURA) (021) JL. TIPAR CAKUNG NO.5 SUKAPURA, JAKARTA UTARA 51 RS MITRA KELUARGA KELAPA GADING (021) JL. BUKIT GADING RA KAV.2,, KELAPA GADING PERMAI, 52 RS PANTAI INDAH KAPUK (021) JL. PANTAI INDAH UTARA III, PANTAI INDAH KAPUK, JAKARTA 53 RS PLUIT (021) JL RA PLUIT, JAKARTA UTARA (LIHAT KONDISI KHUSUS, TANPA DR UMUM) 54 RS SAT NEGARA (021) JL. AGUNG UTARA RA, BLOK A NO. 1, JAKARTA UTARA 55 RS SUKMUL SISMA MEDIKA (021) JL TAWES NO 18-20, TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA 56 RSIA HERMINA PODOMORO (021) JL. DANAU AGUNG II BLOK E3, NO , SUNTER, PODOMORO, JAKARTA UTARA 57 RSUD KOJA (021) JL. DELI NO. 4 TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA Jakarta Barat 58 KLINIK MHT ANGKE (021) KOMP.TMN DUTAMAS BLK.D9B,NO2-3, JL. TUBAGUS ANGKE NO. 27 TAMAN, JAKARTA BARAT Rawat Inap & 59 KLINIK MHT KALIDERES (021) JL.PETA SELATANRA, KALIDERES, INDAH BLOK AI NO. 12, 60 KLINIK TOMANG (021) JL. TANJUNG DUREN RA NO. 2, TOMANG, JAKARTA BARAT 61 KLINIK DIKA TEGAL ALUR (021) JL. KAMAL RA H-7 NO 7-11, TEGAL ALUR, JAKARTA BARAT 62 RS GRHA KEDO (021) JL. PANJANG ARTERI NO. 26, KEDO UTARA, JAKARTA 63 RS HERMINA DAAN MOGOT (021) JL. KINTAMANI RA NO.2,, DAAN MOGOT, JAKARTA BARAT 64 RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA (021) JL. S. PARMAN KAV. 87, SLIPI, JAKARTA 65 RS MHT CENGKARENG (021) JL DAAN MOGOT KM 17, JAKARTA BARAT 66 RS PATRIA IKKT (021) JL. CENDRAWASIH NO. 1, KOMP. DEPHAN/MABES TNI,SLIPI, 67 RS PELNI (021) JL. AIPDA KS TUBUN 92-94, JAKARTA BARAT 68 RS PONDOK INDAH PURI INDAH (021) JL. PURI INDAH RA, BLOK S-2, KEMBANGAN SELATAN, 69 RS PURI MANDIRI KEDO (021) JL. RA KEDO NO. 2, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT 70 RS ROL TARUMA (021) JL. DAAN MOGOT NO. 34, GROGOL, JAKARTA BARAT 71 RS SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK (021) JL. RA PERJUANGAN KAV 8, JAKARTA BARAT 72 RSAB HARAPAN KITA (021) JL. LETJEN S. PARMAN KAV.87, SLIPI, JAKARTA BARAT Page 3 of 27

4 Jakarta Selatan Rawat Inap & 73 KLINIK BIDAKARA MEDICAL CENTRE (021) GEDUNG BINASENTRA LANTAI DASAR, JL. GATOT SOEBROTO KAV 71-73, JAKARTA SELATAN 74 KLINIK ESTI (021) JL. BANGKA RA NO , MAMPANG PRAPATAN, 75 KLINIK JMC DHARMA BHAKTI (021) JL.CILANDAK KKO NO.45, JAKARTA SELATAN 76 KLINIK MEDICARE (021) MENARA KADIN, LT 27 KAV 2-3, JL.HR.RASUNA SAID BLOK X-5, JAKARTA SELATAN 77 KLINIK MEDIKALOKA HEALTH CARE (021) GEDUNG GRAHA IRAMA, KAV 1-2, JL. HR RASUNA SAID BLK X-I LT2, JAKARTA SELATAN 78 KLINIK NUSANTARA MEDICAL CENTER (0215) GEDUNG GRANADI LT. 3, JL. HR. RASUNA SAID KAV 8-9, 79 KLINIK PRIMA HUSADA CINERE (021) JL CINERE RA BLOK F1/1, JAKARTA SELATAN ( TERMASUK DR. AMAN, SpA) 80 KLINIK PUTIH DENTAL (021) JL.TB SIMATUPANG KAV 15 GF-01, MENARA FIF, LEBAK BULUS, JAKARTA SELATAN 81 KLINIK SUDIRMAN MEDICAL CENTER (021) GEDUNG LIPPO SUDIRMAN, JL. JENDERAL SUDIRMAN KAV. 25, JAKARTA SELATAN 82 KLINIK TRIAZ PERSADA (021) GEDUNG GRAHA NIAGA LT. B-1, JL. JEND. SUDIRMAN NO. 58, JAKARTA SELATAN 83 KLINIK UTAMA AMERTA (021) JL FALATEHAN I NO 30, KEL MELAWAI KEC KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 84 KLINIK DIKA PETUKANGAN (021) JL DAMAI RA NO 1, PETUKANGAN SELATAN, JAKARTA 85 RS AGUNG (021) JL SULTAN AGUNG MANGGARAI, JAKARTA SELATAN 86 RS ASRI (021) JL. DUREN TIGA RA NO. 20, JAKARTA SELATAN 87 RS DR. SUYOTO (021) JL.RC.VETERAN 178 BINTARO, JAKARTA SELATAN 88 RS GANDARIA (021) JL. GANDARIA TENGAH II NO.6-14, KEBAYORAN BARU, 89 RS JAKARTA (021) JL JEND SUDIRMAN KAV 49, JAKARTA SELATAN 90 RS JMC BUNCIT (021) JL. BUNCIT RA NO. 15, JAKARTA SELATAN 91 RS MARINIR CILANDAK (021) JL. RA CILANDAK KKO, JAKARTA SELATAN 92 RS MAPADA LEBAK BULUS (021) JL LEBAK BULUS 1 KAV 29, CILANDAK BARAT, JAKARTA 93 RS MEDIKA PERMATA HIJAU (021) JL RA KEBAYORAN LAMA 64, JAKARTA SELATAN 94 RS MEDISTRA (021) JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV. 5, JAKARTA SELATAN 95 RS MMC (021) JL. HR. RASUNA SAID KAV. C21, KUNINGAN, JAKARTA (DERMATO - VENEROLOGIST HAN : DR. ADE FAUZIAH SpK) (HAN DOKTER UMUM) (HAN DOKTER GIGI UMUM)) 96 RS MRCCC SILOAM HOSPITAL SEMANGGI (021) JL. GARNISUN KAV. 2-3, SEMANGGI, JAKARTA SELATAN 97 RS PONDOK INDAH (021) JL. METRO DUTA KAV. UE, PONDOK INDAH, JAKARTA SELATAN 98 RS PRIKASIH (021) JL. RS. FATMAWATI NO.74, PONDOK LABU-CILANDAK, 99 RS PUSAT PERTAMINA (021) JL. KI MAJA NO. 43, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 100 RS SETIA MITRA (021) JL. FATMAWATI NO 80-82, CILANDAK, JAKARTA SELATAN 101 RS SILOAM HOSPITALS TB SIMATUPANG (021) JL KARTINI NO 8 CILANDAK, JAKARTA SELATAN Page 4 of 27

5 Jakarta Selatan Rawat Inap & 109 RSU MUHAMMADIH TAMAN PURING (021) JL. GANDARIA I NO.20, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN Tangerang Rawat Inap & 111 KLINIK KARUNA MEDIKA (021) JL IMAM BONJOL KAV. PEMDA, NO , TANGERANG 112 KLINIK KARUNIA SEHAT (021) JL. RA SERANG KM. 14.8, RUKO, CIKUPA BLOK B NO.21-23, CIKUPA, TANGERANG 114 KLINIK MEDIPRO PASAR KEMIS (021) RUKO WISMA MAS BLOK A3/30-31, KEL. KUTAJA, PASAR 115 KLINIK METTA MEDIKA (021) JL. LIO BARU RA NO. 1, BATU CEPER, KARAWACI, 116 KLINIK PAMULANG MEDICAL CENTRE (021) JL. RA PAMULANG BLOK D2/ NO2, PAMULANG, TANGERANG 117 KLINIK SELARAS (021) JL RA SERPONG BSD, SEKTOR IV, RE 43-45, TANGERANG 118 RB & KLINIK 24 JAM ILANUR (021) JL. RA SERANG KM 24 NO 1, BALARAJA, TANGERANG 119 RB MUL RAHAYU (021) JL. RA PLP CURUG, TANGERANG 120 RS AMINAH (021) JL. HOS. COKROAMINOTO,CILEDUG, NO. 4A, KREO SELATAN, LARANGAN, TANGERANG 121 RS AN-NISA TANGERANG (021) JL. GATOT SUBROTO NO. 96 KM. 3, CIBODAS, TANGERANG 122 RS ARI MEDIKA (021) JL. INDUSTRI RA NO. 1, TANGERANG 123 RS AWAL BROS TANGERANG (021) JL. MH THAMRIN NO. 3, KEBON NANAS, TANGERANG 124 RS BETHSAIDA (021) DISTRICT TIVOLI NO 1 PARAMOUNT, JL BOULEVARD GADING SERPONG, TANGERANG 125 RS DINDA (021) JL GALUH NO 2 JATIUWUNG, TANGERANG 126 RS EKA HOSPITAL BSD (021) CBD LOT.IX, BSD CITY, LENGKONG GUDANG, SERPONG, 127 RS HERMINA SERPONG (021) JL RA PUSPITEK KM 8 NO 99, KP SETU RT002/01,BUARAN SERPON, TANGERANG 128 RS HERMINA TANGERANG (021) JL. KS TUBUN NO.10, KEL PASAR BARU, KARAWACI, 129 RS ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC BINTARO) (021) JL. RA JOMBANG NO. 56, BINTARO SEKTOR IX, TANGERANG 130 RS MAPADA HOSPITAL (021) JL. HONORIS RA KAV. 6, KOTA MODERN, KOD DATI II, 102 RS TEBET (021) JL. M.T. HARYONO NO. 8, JAKARTA SELATAN 103 RS TRIA DIPA (021) JL. RA PASAR MINGGU NO.3A, PANCORAN, JAKARTA 104 RS UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA (021) JL MAYJEN SUTOYO NO 2, CAWANG, JAKARTA TIMUR 105 RS ZAHIRAH (021) JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN 106 RSIA BUDHI JA (021) JL DR SAHARJO NO 120, JAKARTA SELATAN 107 RSIA KEMANG MEDICAL CARE (021) JL. AMPERA RA NO. 34, JAKARTA SELATAN 108 RSIA DIKA KEBAYORAN LAMA (021) JL CIPUTAT RA NO. 5, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA (LIHAT (LIHAT KONDISI KONDISI KHUSUS) KHUSUS) 110 KLINIK DOKTER KELUARGA MAWAR (021) KARET RA 69 BLOK 7, DEPAN, PASAR MALABAR, LIPPO KARAWACI, TANGERANG 113 KLINIK KARUNIA SEHAT II (021) JL. PAHLAWAN SERIBU RA, RUKO, TOL BOULEVARD BLOK B NO.18 BSD, TANGERANG (LIHAT KONDISI KHUSUS) Page 5 of 27

6 Tangerang Rawat Inap & 131 RS MEDIKA BSD (021) JL LETNAN SOETOPO KAV KOM IIIA, NO 7, BSD CITY 132 RS MELATI TANGERANG (021) JL. MERDEKA NO. 92, TANGERANG, 133 RS OMNI HOSPITAL ALAM SUTERA (021) JL. ALAM SUTERA BOULEVARD, KAV. 25, SERPONG, 134 RS PERMATA IBU TANGERANG (021) JL KH MAS MANSYUR NO 2, KUNCIRAN, TANGERANG 135 RS PREMIER BINTARO (021) JL. MH THAMRIN BLOK B3/ 1, SEKTOR VII - BINTARO JA, 136 RS QADR (021) KOMPLEKS ISLAMIC VILLAGE, KARAWACI, TANGERANG 137 RS SARI ASIH CILEDUG (021) JL. HOS COKROAMINOTO NO. 38, C, TANGERANG 138 RS SARI ASIH CIPUTAT (021) JL. OTISTA RA NO 3 SASAK, TINGGI CIPUTAT., TANGERANG 139 RS SARI ASIH KARAWACI (021) JL. IMAM BONJOL 38, TANGERANG 140 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE (021) JL. SILOAM 6, LIPPO KARAWACI, TANGERANG 141 RS SRIF HIDATULLAH (021) JL.IR H.JUANDA 95 CIPUTAT, DEPAN KAMPUS UIN, 142 RS USADA INSANI (021) JL. KH HASYIM ASHARI NO. 24, CIPONDOH, TANGERANG 143 RSB PERMATA SARANA HUSADA (021) PAMULANG PERMAI BLOK D3 NO 1-3, PAMULANG, (HAN DOKTER SPESIALIS ANAK & KANDUNGAN) 144 RSIA BUAH HATI CIPUTAT (021) JL. AR PUTRA NO. 399,, SARUA INDAH, CIPUTAT, 145 RSIA BUAH HATI PAMULANG (021) JL RA SILIWANGI NO 189, BENDA BARU, PAMULANG, 146 RSIA HERMINA CIPUTAT (021) JL. KERTAMUKTI NO 2, PISANGAN,, CIPUTAT TIMUR, 147 RSIA INSAN PERMATA (021) JL BHANGKARA I NO 68, PAKU JA, SERPONG UTARA, 148 RSIA SARI ASIH SANGIANG (021) JL. MOH. TOHA (JL. RA MAUK), KM. 3,5, SIMPANG TIGA SANGIANG, TANGERANG 149 RSIA ST CAROLUS SUMMARECON SERPONG (021) JL GADING GOLF BOULEVARD, KAV 08 GADING SERPONG, 150 RSU BHAKTI ASIH (021) JL. RADEN SALEH NO. 10, KARANG TENGAH, CILEDUG, BANTEN Rawat Inap & 151 APOTIK & KLINIK AMALIA (0254) JL. S.A. TIRTASA NO. 7, CILEGON 152 KLINIK & APOTIK PRIMA HUSADA CILEGON (0254) RUKO CILEGON CITY SQUARE, PCI BLOK B3,B5,E3,E5, 153 KLINIK AL FALAH CILEGON (0254) RUKO SUKMAJA BLOK B NO 20, SUKMAJA, CILEGON (HAN DOKTER UMUM) 154 KLINIK ALFINA (0254) RUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK KK. I NO. 7-8, 155 KLINIK BONA MEDIKA (0254) FESTIVAL RUKO BLOK A 31-32, BONAKARTA, CILEGON 156 KLINIK KIMIA FARMA CILEGON (025) JL. SA TIRTASA NO 12 C, CILEGON 157 KLINIK PUSAT KESEHATAN ANANDA (0254) JL. R. SUPRAPTO KM 8, CILEGON (HAN DOKTER UMUM) 158 RS KRAKATAU MEDIKA (0254) JL. SEMANG RA, CILEGON 159 RSIA KURNIA CILEGON (0254) JL. JOMBANG MASJID NO.4, CILEGON 160 RSIA MUTIARA BUNDA CILEGON (0254) JL. SULTAN AGUNG TIRTASA, NO. 86, CILEGON Page 6 of 27

7 BANTEN No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap & 161 KLINIK ANANDA- APOTIK WARINGIN (0254) JLRA WARINGIN KURUNG-SERDANG, KEC. KRAMAT WATU, 162 KLINIK IKHLAS MEDIKA I (0254) KOMP. BUMI AGUNG PERMAI 1 D1, NO. 6, SERANG (HAN DR UMUM) 163 KLINIK IKHLAS MEDIKA II (0254) JL. RA SERANG - JAKARTA KM.4, PAKUPATAN, SERANG 164 KLINIK SERANG MEDIKA (0254) JL. RA SERANG CILEGON RUKO, LEGOK SUKMA JA, BLOK 5C NO.1, SERANG 165 RS CITRA MEDIKA CIRUAS (0254) JL. RA SERANG - JAKARTA KM 9, DR RANJENG, CIRUAS, 166 RS SARI ASIH SERANG (025) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 38, PENANCANGAN, SERANG 167 RSIA BUDIASIH SERANG (0254) JL. K.H. SOHARI NO.39, SERANG 168 RSIA PURI GARCIA (0254) JL. GRI PURNA NO 99, TEGAL PADANG, LEGOK, SERANG 169 RST DKT KENCANA (0254) JL. A. NI NO. 2, SERANG 170 RS MISI LEBAK (0252) JL.MULTATULI NO 41, RANGKAS BITUNG, LEBAK 171 KLINIK DIFA (0253) RA LABUAN KM 12,KP CIPUTRI, DESA ALASWANGI,KEC. MENES, PANDEGLANG Bogor Rawat Inap & 172 KLINIK CIBULUH (0251) JL. KEDUNG HALANG 148, BOGOR 173 KLINIK MEDISTIRA II (021) JL. GUNUNG PUTRI DESA CICADAS, RT 31/ 10 GUNUNG PUTRI, 174 KLINIK MHT CIPAYUNG (0251) JL. RA PUNCAK KM 75, CIPAYUNG, BOGOR 175 RB BUNDA AUNI (021) VILLA NUSA INDAH BLOK D 5 NO19, BOJONG KULUR, KEC GUNUNG PUTRI, BOGOR 176 RS AZRA (0251) JL RA PAJAJARAN NO 219, BOGOR, JAWA BARAT 177 RS BINA HUSADA (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA, KM. 1 NO. 101, CIBINONG, 178 RS BOGOR MEDICAL CENTER (0251) JL. PAJAJARAN INDAH V / 97, BOGOR 179 RS DR SISMADI (021) JL RA NAROGONG KM 20, RAWAHINGKIK, CILEUNGSI 180 RS FAMILY MEDICAL CENTER (FMC) (0251) JL RA JAKARTA BOGOR KM 51, SUKARAJA BOGOR, JAWA 181 RS HERMINA MEKARSARI (021) JL RA CILEUNGSI JONGGOL KM 1, KABUPATEN BOGOR, 182 RS ISLAM BOGOR (0251) JL. PERDANA RA NO. 22,, BUDI AGUNG, KEDUNG BADAK, 183 RS MHT CILEUNGSI (021) JL. RA NAROGONG KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI, 184 RS MULIA PAJAJARAN (0251) JL RA PAJAJARAN NO 98, BOGOR, JAWA BARAT 185 RS PERTAMEDIKA SENTUL (021) JL MH THAMRIN KAV 57, SENTUL CITY, BOGOR 186 RS PMI BOGOR (0251) JL. RA PAJAJARAN, NO. 80, BOGOR 187 RS SALAK (0251) JL. JEND. SUDIRMAN 08, BOGOR 188 RS SENTRA MEDIKA CIBINONG (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA,, NO 9 CIBINONG, BOGOR 189 RS TRIMITRA (021) JL. RA JAKARTA- BOGOR KM. 43, CIBINONG, BOGOR 190 RSIA CITRA INSANI (0251) JL. RA PARUNG BOGOR 242, LEBAK WANGI, 191 RSIA HERMINA BOGOR (0251) JL RING ROAD I KAV 23, 25, 27, PERUMAHAN TAMAN SMIN, Page 7 of 27

8 Bogor Rawat Inap & 192 RSIA JULIANA (0251) JL RA TAJUR NO 75 A, TAJUR, BOGOR 193 RSIA KENARI GRAHA MEDIKA (021) GRI KENARI MAS BLOK B 2, CILEUNGSI, BOGOR (LIHAT KONDISI KHUSUS) 194 RSIA SENTOSA BOGOR (0251) JL. RA KEMANG NO 18, BOGOR 195 RSIA TUMBUH KEMBANG (021) JL RA BOGOR KM.31 PALSI, GUNUNG, CIMANGGIS, BOGOR 196 RSIA UMMI (0251) JL EMPANG II NO 2, BOGOR Depok Rawat Inap & 197 KLINIK ABADI JA (021) JL. KEADILAN NO. 4 BLOK 11, DEPOK 198 KLINIK NAURA MEDIKA (021) JL KEMAKMURAN RA NO 37, DEPOK II TENGAH, 199 KLINIK RAWAT INAP TUGU SAWANGAN (021) JL RA MUCHTAR NO 20, SAWANGAN, DEPOK 200 RS BHAKTI YUDHA (021) JL. RA SAWANGAN, DEPOK 201 RS HASANAH GRAHA AFIAH (021) JL. RADEN SALEH NO. 42, DEPOK 202 RS HERMINA DEPOK (021) JL. SILIWANGI NO. 50, DEPOK 203 RS KHUSUS JANTUNG DIAGRAM DEPOK (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK KHUSUS KHUSUS JANTUNG JANTUNG 204 RS MEILIA (021) JL. ALTERNATIVE CIBUBUR, CILEUNGSI KM.1, DEPOK, DEPOK 205 RS MITRA KELUARGA DEPOK (021) JL. MARGONDA RA, PANCORANMAS, DEPOK 206 RS PERMATA DEPOK (021) JL RA MUCHTAR NO 22, SAWANGAN, DEPOK 207 RS PURI CINERE (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK 208 RS SENTRA MEDIKA CISALAK (021) JL. RA BOGOR KM. 33 CISALAK, DEPOK 209 RS SIMPANGAN DEPOK (021) JL. RA BOGOR KM 36,SIDAMUKTI, SUKMAJA, CIMANGGIS, 210 RS TUGU IBU (021) JL. RA BOGOR KM. 29, CIMANGGIS, DEPOK 211 RSIA ASYIFA DEPOK (021) JL RA CINERE DEPOK NO 9, RANGKAPAN JA BARU, 212 RSU CITRA MEDIKA DEPOK (021) JL RA KALIMUL NO 68, KOTA KEMBANG DEPOK, DEPOK Bekasi Rawat Inap & 213 KLINIK & APOTIK KEYSA (021) JL. RA MH THAMRIN, RUKO, MENTENG BLK B17,LIPPO 214 KLINIK & RB HARAPAN SEHAT I (021) JL. TEUKU UMAR KAV 33-34, DESA CIBUNTU, KEC.CIBITUNG, 215 KLINIK ANNISA II (021) JL. CIBARUSAH NO 31 R, KOMPLEK RUKO POINT SUKARESMI, CIKARANG BEKASI 216 KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA (021) KAWASAN INDUSTRI JABABEKA B8, CIKARANG, BEKASI 217 KLINIK DHARMA MEDIKA KRANJI (021) JL. PEMUDA NO. 33, KRANJI, BEKASI 218 KLINIK DR. SANDERS B. (021) JL. TEUKU UMAR 19, CIBITUNG, BEKASI Page 8 of 27

9 Bekasi No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap & 219 KLINIK FAJAR MEDIKA (021) RUKO MM 2100, (DEPAN MAKRO CIBITUNG), BEKASI 220 KLINIK HARAPAN SEHAT II (021) RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F, NO.16, PERUM. TELAGA 221 KLINIK HARAPAN SEHAT III (021) PERUM. VILLA MUTIARA JA, BLOK MB 16 NO. 7, CIBITUNG, 222 KLINIK HOSANA MEDICA IV MANGUN JA (021) JL. MANGUN JA INDAH II, BLOK G10 NO 3 TAMBUN, BEKASI, 223 KLINIK KAR MEDIKA I (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 38 C, BEKASI ( TERMASUK DR. HERU, SpA) 224 KLINIK KAR MEDIKA III/ APOTIK MEKARSARI I (021) JL. PERJUANGAN NO. 30, TELUK BUYUNG, BEKASI 225 KLINIK KAR MEDIKA IV (021) JL. RA NAROGONG KM 11, PANGKALAN 1 A BANDAR GEBANG, BEKASI SELATAN 226 KLINIK KASIH ANUGERAH SERANG BARU (021) RA SERANG CIBARUSAH RT.07/04, KP.BUMI SARI, SERANG 227 KLINIK MEKAR MULIA CIKARANG BEKASI (021) JL.KASUARI IV, SEKTOR MEKAR ALAM BLOK K NO.1, (HAN MATERNITY) 228 KLINIK MHT BEKASI (021) JL HM JA MARTONO 31B, BEKASI 229 KLINIK MITRA MEDIKA (021) JL. KH AGUS SALIM 173, BEKASI 230 KLINIK MITRASANA JABABEKA (021) RUKO PLAZA ROXY BLOK C NO 8, JL KASUARI RA KOTA HIJAU, JABABEKA CIKARANG 231 KLINIK MITRASANA MANUNGGAL (021) JL MANUNGGAL NO 247, AREN JA SETU MEKAR, BEKASI 232 KLINIK MITRASANA TAMAN HARAPAN BARU (021) TAMAN HARAPAN BARU BLOK E7, NO 9 PEJUANG MEDAN 233 KLINIK MITRASANA TITIAN INDAH (021) JL PERUM TITIAN INDAH BLOK I, NO 9 KALIBARU MEDAN 234 KLINIK MUL MEDIKA (021) JL. RA JATI MUL NO. 1, RT 05/06, DESA JATI MUL, 235 KLINIK MUL MEDIKA II (021) PERUM GRAMAPURI BLOK DI NO.5, CIBITUNG, BEKASI 236 KLINIK RAWAT INAP BUDI ASIH (021) JL RA SERANG CIBARUSAH, RT 001/01 DS SERANG, CIKARANG SELATAN, BEKASI 237 KLINIK SAN BINA MEDIKA (021) KP. KONGSI RT.02/02 (DEPAN-, POLSEK CIKARANG) 238 PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG RS (021) JL. MH. THAMRIN KAV.129, LIPPO CIKARANG, BEKASI 239 RB & BP GRAHA BINA HUSADA (021) JL. INDUSTRI IA BLOK NN NO.3A, PASIRSARI, CIKARANG 240 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA (021) JL.PERUM VILA MUTIARA CIKARANG, NO 115, CIKARANG 241 RB & KLINIK ANNISA IV (021) JL. CIBARUSAH RA NO 63, DESA SERANG BARU, BEKASI 242 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA III (021) PERUM KOTA SERANG BARU, KP GEBANG DS SUKARAGAM, SERANG BARU BEKASI 243 RS AMANDA CIKARANG SELATAN (021) JL RA SERANG NO. 83, CIKARANG SELATAN, BEKASI 244 RS ANANDA BEKASI (021) JL. SULTAN AGUNG NO. 173, BEKASI BARAT 245 RS ANNA MEDIKA (021) JL RA PERJUANGAN NO 45, BEKASI UTARA, BEKASI 246 RS ANNISA (021) JL. CIKARANG BARU NO. 31, CIKARANG UTARA, BEKASI 247 RS APRILIA MEDIKA (021) JL.RA SETU NO.99, LUBANG BUA SETU, BEKASI 248 RS ASRI MEDIKA (021) JL CITANDUY RA BLOK L-11, NO 1 CIKARANG UTARA, 249 RS AWAL BROS BEKASI (021) JL. KH NOER ALI KAV 17-18, KALIMALANG, KAYURINGIN JA, 250 RS BUDI LESTARI (021) JL.KH. NOER ALIE NO.2, DEPAN PERUMNAS II BEKASI, Page 9 of 27

10 Bekasi Rawat Inap & 251 RS CIBITUNG MEDIKA (021) JL RA H BOSIH NO 117, CIBITUNG, BEKASI 252 RS CITRA HARAPAN (021) JL.RA HARAPAN INDAH, KAWASAN, SENTRA NIAGA NO.3-5,HARAPAN, INDAH, MEDAN SATRIA, BEKASI 253 RS DR. SANDER B (021) JL. KI HAJAR DEWANTARA NO. 33,, DS. KARANG ASIH 254 RS GRAHA JUANDA (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 326, BEKASI TIMUR 255 RS HARAPAN KELUARGA (021) JL. KASUARI RA KAV.1A&1B, CIKARANG BARU, BEKASI 256 RS HARAPAN MULIA BEKASI (021) JL. RA CIBARUSAH NO 5, KEBON KOPI CIBARUSAH, BEKASI 257 RS HERMINA BEKASI (021) JL. KEMAKMURAN NO. 39, MARGA JA, BEKASI SELATAN 258 RS HERMINA GALAXY (021) JL. GARDENIA RA BLOK BA.1, NO. 11, GRAND GALAXY CITY, 259 RS HERMINA GRAND WISATA BEKASI (021) JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK, JA 1, NO. 1, GRAND WISATA, 260 RS HOSANA MEDICA BEKASI (021) JL. PRAMUKA NO 12,RAWA PANJANG, RAWA LUMBU, NAROGONG, BEKASI-TIMUR 261 RS HOSANA MEDICA CIKARANG BARU (021) JL ANGGREK I B2/2 DS MEKARMUKT, CIKARANG UTARA, 262 RS HOSANA MEDICA LIPPO CIKARANG (021) JALAN UTAMA BIIE NO. 1, LIPPO CIKARANG, BEKASI 263 RS JUWITA (002) JL. M. HASIBUAN NO. 78, MARGAHAYU, BEKASI TIMUR, BEKASI 264 RS KAR MEDIKA (021) JL. RA IMAM BONJOL NO.9B, CIKARANG BARAT, BEKASI 265 RS KAR MEDIKA II (021) JL. HASSANUDDIN NO. 63, (DEPAN KOMPAS INDAH) TAMBUN, 266 RS MEDIROSSA (021) JL. INDUSTRI TEGAL GEDE, CIKARANG, BEKASI 267 RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH (021) JL. RA CIBARUSAH NO 5, DESA SINDANG MUL, 268 RS MITRA KELUARGA BEKASI (021) JL.JEND AHMAD.NI, BEKASI (LIHAT KONDISI KHUSUS) 269 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR (021) JL PENGASINAN- RAWASEMUT, MARGAHAYU, BEKASI-TIMUR 270 RS MITRA KELUARGA CIKARANG (021) JL INDUSTRI RA NO 100, LEMAH ABANG, CIKARANG, BEKASI 271 RS MITRA MEDIKA (021) KAMPUNG KAMURANG RT 001/RW 001, DESA CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT, BEKASI 272 RS MULTAZAM MEDIKA (021) JL. PERUMAHAN JATIMUL RA, NO. 1, DESA JATIMUL, 273 RS PERMATA BEKASI (021) JL LEGENDA RA NO 9, MUSTIKA JA, BEKASI 274 RS RAWA LUMBU (021) JL. DASA DARMA NO.20-23, RAWA LUMBU, BEKASI 275 RS RIDHOKA SALMA (021) JL. RA IMAM BONJOL NO.7, CIBITUNG, CIKARANG BARAT, 276 RS SENTOSA BEKASI (021) JL. PAHLAWAN NO. 60, DUREN JA, BEKASI TIMUR 277 RS SENTRA MEDIKA CIKARANG (021) JL. RA INDUSTRI PASIRGOMBONG, JABABEKA - CIKARANG, 278 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG (021) JL. MH.THAMRIN KAV 105, LIPPO CIKARANG, BEKASI 279 RS ST. ELISABETH BEKASI (0218) JL. RA NAROGONG NO.202, KEMANG PRATAMA BEKASI, 280 RS TAMAN HARAPAN BARU (021) JL KALIABANG TENGAH NO 2, PEJUANG, MEDAN SATRIA, 281 RS TIARA (021) JL RA BABELAN NO 63, DESA KEBALEN, BABELAN, BEKASI Page 10 of 27

11 Bekasi Rawat Inap & 282 RSB TAMAN HARAPAN BARU (021) JL TAMAN HARAPAN BARU RA, BLOK R-I NO 20, BEKASI 283 RSIA AMANDA CIKARANG UTARA (021) JL. INDUSTRI NO.36, CIKARANG UTARA, BEKASI 284 RSIA BELLA BEKASI TIMUR (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 141, BEKASI 285 RSIA GIZAR (021) JL VILLA MUTIARA CIKARANG 1, RUKO PASADENA BLOK RA NO 3,5,6, CIKARANG SELATAN 286 RSIA KARTIKA HUSADA JATIASIH (021) JL SWATANTRA NO 72, JATIASIH, BEKASI 287 RSIA KARTIKA HUSADA SETU (021) KP BURANGKENG RT 01/06, DS BURANGKENG, SETU, BEKASI 288 RSIA PUSPA HUSADA (021) JL. RA PONDOK TIMUR KM 1, BEKASI TIMUR 289 RSIA SRITINA (021) JL IMAM BONJOL NO 80, WARUNG BANGKOK, CIKARANG 290 RSU ANNA PEKAYON (021) JL PEKAYON RA NO. 36, BEKASI - SELATAN 291 RSU BHAKTI KARTINI (021) JL. RA KARTINI NO.11, MARGAHAYU BEKASI, BEKASI 292 RSU KARTIKA HUSADA TAMBUN (021) JL. RA MANGUNJA, JP. RUKEM TAMBUN, BEKASI 293 RSU PERMATA CIBUBUR (0218) JL. ALTERNATIF CIBUBUR NO.6A, CILEUNGSI, BEKASI JAWA BARAT Rawat Inap & 294 KLINIK AN NUR (022) JL. DR. SETIABUDI NO. 63, BANDUNG 295 RS ADVENT BANDUNG (022) JL. CIHAMPELAS NO. 161, BANDUNG 296 RS BUNGSU (022) JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG 297 RS HERMINA ARCAMANIK (022) JL A H NASUTION KM 7 NO 50, ANTAPANI, BANDUNG 298 RS IMMANUEL (022) JL. KOPO NO. 161, BANDUNG 299 RS KHUSUS BEDAH HALMAHERA SIAGA (022) JL. RE. MARTADINATA NO. 28, BANDUNG 300 RS MITRA KASIH (022) JL RA CIBABAT NO. 341, CIMAHI, BANDUNG 301 RS MUHAMMADIH BANDUNG (022) JL KH AHMAD DAHLAN NO. 53, BANDUNG 302 RS SANTO BORROMEUS (022) JL. IR. H. JUANDA NO. 100, BANDUNG 303 RS SANTOSA HOSPITAL (022) JL. KEBON JATI NO.38, BANDUNG 304 RSIA HERMINA PASTEUR (022) JL. DR. DJUNDJUNAN NO. 107, BANDUNG 305 RSU AMC (022) JL. RA CILEUNYI RANCAEKEK, BANDUNG 306 RS PELABUHAN CIREBON (0231) JL. SISINGAMANGARAJA NO.45, CIREBON 307 RS PERTAMINA CIREBON (0231) JL. PATRA RA KLAN, CIREBON 308 RS PUTERA BAHAGIA (0231) JL. CIREMAI RA NO. 114, PERUMNAS CIREBON, CIREBON 309 RSIA SUMBER KASIH CIREBON (0231) JL SILIWANGI NO 135, CIREBON 310 RS BETHA MEDIKA (0266) JL RA CISAAT NO.595, SUKABUMI 311 RS BHAKTI MEDICARE (0266) JL. RA SILIWANGI NO. 186 B,, CICURUG, SUKABUMI 312 RS HERMINA SUKABUMI (0266) JL. RA SUKARAJA-SUKABUMI, RT.003/RW.03 SUKARAJA, 313 RS ISLAM ASSYIFA (0266) JL.JEND SUDIRMAN NO 3, SUKABUMI Page 11 of 27

12 JAWA BARAT Rawat Inap & 314 RS TK IV GUNTUR (0262) JL. BRATAYUDHA NO.101, GARUT 315 RS ISLAM HJ SITI MUNIROH TASIKMALA (0265) JL. TAMAN SARI GOBRAS NO 228, TASIKMALA 316 RS JASA KARTINI (0265) JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.15, TASIKMALA 317 RS TMC (0265) JL. K H Z MUSTOFA NO 310, TASIKMALA 318 RSU MITRA IDAMAN (0265) JL. SUDIRO W. NO. 57, BANJAR 319 RSU PERMATA BUNDA CIAMIS (026) JL. IWA KUSUMASOEMANTRI NO 1, CIAMIS, JAWA BARAT 320 RS PAKUWON (0261) JL. RADEN DEWI SARTIKA NO.17, SUMEDANG 321 RS II PT. PERKEBUNAN NUSANTARA VIII SUBANG (0260) JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.1, SUBANG 322 RS AMIRA PURWAKARTA (0264) JL IPIK GANDAMANAH RT 035 RW03, MUNJUL JA, 323 RS EFARINA ETAHAM (0264) JL. BUNGURSARI, CIBENING, PURWAKARTA 324 RS HOLISTIC (0264) JL TERUSAN KAPTEN HALIM KM 9, PONDOK SALAM, 325 RS M.H.THAMRIN PURWAKARTA (0264) JL. RA BUNGURSARI NO. 36, PURWAKARTA 326 RS RAMA HADI (0264) JL RA SADANG SUBANG, DESA CIWANGI BUNGUR SARI, 327 RSIA ASRI PURWAKARTA (0264) JL. VETERAN SADANG NO 15, PURWAKARTA 328 CLINIC DHARMA DENTAL (0267) JL KERTABUMI NO 62, KARAWANG, JAWA BARAT (KHUSUS DOKTER UMUM) 329 KLINIK MITRA KONDANG UTAMA (0267) JL PENGAIRAN CITRA KEBUN, MAS KONDANG, KARAWANG - HAN DOKTER UMUM 330 KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK (0264) JL. STASIUN NO. 2, CIKAMPEK, KARAWANG 331 KLINIK PURI ASIH KOSAMBI (0267) JL. RA KOSAMBI NO 15, DEPAN PASAR KOSAMBI, KLARI, 332 KLINIK SEHAT (0264) JL.PAWARENGAN NO 37,DS. DAWUAN, TIMUR, 333 RS BAYUKARTA (0267) JL. KERTABUMI NO. 44, KARAWANG (LIHAT KONDISI KHUSUS) 334 RS CITO KARAWANG (0267) JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT, TELUKJAMBE, 335 RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA (0267) JL. WIRASABA NO. 54, JOHAR, KARAWANG 336 RS DEWI SRI KARAWANG (0267) JL. ARIF RAHMAN HAKIM NO.1A, KARAWANG 337 RS KAR HUSADA CIKAMPEK (0264) JL. JEND. A. NI NO.98, CIKAMPEK, KARAWANG 338 RS LIRA MEDIKA (0267) JL SYECH QURO NO 14 LAMARANG, KARAWANG TIMUR, 339 RS PROKLAMASI (0267) JL. RA RENGASDENGKLOK KM 2, RENGASDENGKLOK, 340 RS PURI ASIH JATISARI (0264) JL. RA JATISARI NO 3,, DESA MEKARSARI, JATISARI, 341 RS ROSELA (0267) JL INTERCHANGE TOL, KARAWANG BARAT NO3 TELUK 342 RS SARASWATI (0264) JL. AHMAD NI NO.27, CIKAMPEK, KARAWANG 343 RSIA CITRA SARI HUSADA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI,, KARAWANG 344 RSIA DR DJOKO PRAMONO (0267) JL PANATAYUDA I NO 35, KARAWANG 345 RSIA MITRA FAMILY (0267) JL RA GALUH MAS TELUKJAMBE, KARAWANG 346 RSU FIKRI MEDIKA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI, KARAWANG Page 12 of 27

13 JAWA TENGAH No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap & 347 RS BANYUMANIK (024) JL. BINA REMAJA NO.61, SEMARANG 348 RS HERMINA PANDANARAN (024) JL. PANDANARAN NO. 24, SEMARANG 349 RS ISLAM SULTAN AGUNG (024) JL.RA KALIGAWE KM4, SEMARANG 350 RS PANTI WILASA CITARUM (0243) JL. CITARUM NO. 98,, SEMARANG 351 RS PANTI WILASA DR CIPTO (024) JL. DR. CIPTO 50, SEMARANG 352 RS PERMATA MEDIKA (024) JL. MOCH.ICHSAN NO , NGALIN, SEMARANG 353 RS ROEMANI MUHAMMADIH (024) JL. WONODRI 22, SEMARANG 354 RS ST ELISABETH SEMARANG (024) JL. KAWI NO. 1, SEMARANG 355 RS TELOGOREJO (024) JL. KH. AHMAD DAHLAN, SEMARANG 356 RS HARAPAN MAGELANG (0293) JL. PANGERAN SENOPATI 11, MAGELANG 357 RS LESTARI RAHARJA (0293) JL. SUTOPO NO.5, MAGELANG 358 RSIA GLADIOOL (0293) JL. KENANGA 4-6, MAGELANG 359 KLINIK BUDI SEHAT (0271) JL. S. PARMAN NO. 131, (PASAR LEGI NO. 137), SOLO 360 RS BRAT MINUL (0271) JL. DR. SETIABUDI NO.106, SURAKARTA 361 RS DR. OEN SOLO BARU (0271) KOMPLEK PERUM SOLO BARU, SOLO 362 RS DR. OEN SURAKARTA (0271) JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 55, KANDANG SAPI, SURAKARTA 363 RS ISLAM SURAKARTA (RSIS) (0271) JL. A. NI PABELAN, KARTASURA SUKOHARJO, SURAKARTA 364 RS KASIH IBU SURAKARTA (0271) JL. SLAMET RIDI 404, SURAKARTA 365 RS PANTI WALUYO KKUM SURAKARTA (0271) JL. JEND. A. NI 1, SURAKARTA 366 RS PKU MUHAMMADIH SURAKARTA (0271) JL. RONGGOWARSITO NO. 130, SURAKARTA 367 RS PURI ASIH SALATIGA (0298) JL. JEND. SUDIRMAN NO.169, SALATIGA 368 RS SITI KHODIJAH PEKALONGAN (0285) JL. BANDUNG NO.39-47, PEKALONGAN 369 RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN (0285) JL. BARITO 5, PEKALONGAN 370 RS ISLAM HARAPAN ANDA (0283) JL. ABABIL 42, TEGAL 371 RS MITRA KELUARGA TEGAL (0283) JL. SIPELEM NO. 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT, TEGAL 372 RS ISLAM FATIMAH CILACAP (0282) JL. IR. H. JUANDA NO.20, CILACAP 373 RS PKU MUHAMMADIH GOMBONG (0287) JL. YOS SUDARSO NO.461, GOMBONG 374 RS ISLAM WONOSOBO (0286) JL. MAYJEN BAMBANG SUGENG, KM 3 MENDOLO, WONOSOBO 375 RS ISLAM KLATEN (0272) JL. RA YOG KM 4 KETANDEN, KLATEN 376 RS CAKRA HUSADA (0272) JL. MERBABU NO.7, KLATEN 377 RS PANTI RAHAYU (KKUM) (0292) JL. LETJEN. R. SUPRAPTO NO.6, PURWODADI, GROBOGAN 378 RS ISLAM PATI (0295) JL. RA PATI-TAYU KM.18,, WATUROYO, MARGOYOSO, PATI 379 RS KELUARGA SEHAT (0295) JL. P. SUDIRMAN NO. 9, MARGOREJO, PATI 380 RS MITRA BANGSA (0295) JL. KOLONEL SUGIYONO NO. 75, PATI 381 RS SOEWONDO (0295) JL. DR. SOESANTO NO. 114, PATI 382 RS GRAHA HUSADA JEPARA (0291) JL. MH. THAMRIN 14, JEPARA 383 RS MARDI RAHAYU KUDUS (0291) JL. AKBP. AGIL KUSMAD 110, KUDUS Page 13 of 27

14 JAWA TENGAH Rawat Inap & 384 RSU SANTA MARIA PEMALANG (0284) JL. PEMUDA NO.24, PEMALANG 385 RS BUNDA PURWOKERTO (0281) JL. PRAMUKA 249, PURWOKERTO 386 RS ST ELISABETH PURWOKERTO (0281) JL. DR. ANGKA NO.40, PURWOKERTO 387 RSU HIDAH PURWOKERTO (0281) JL. SUPRIDI NO.22, PURWOKERTO DI YOGKARTA Rawat Inap & 388 RS BETESDA YOG (0274) JL. JEND. SUDIRMAN 70, YOGKARTA 389 RS JIH (0274) JL. RING ROAD UTARA NO. 160, DEPOK, CATUR TUNGGAL, 390 RS LUDIRA HUSADA TAMA (0274) JL. WIRATAMA NO. 4, TEGALREJO, YOGKARTA 391 RS PANTI RAPIH YOG (0274) JL. CIK DITIRO 30, YOGKARTA JAWA TENGAH 392 RS PKU MUHAMMADIH YOGKARTA (UNIT I) (0274) JL. KH ACHMAD DAHLAN, YOGKARTA JAWA TIMUR Rawat Inap & 400 RS KATOLIK ST.VINCENTIUS A PAOLO (RKZ) (031) JL. DIPONEGORO NO. 51, SURABA (DOKTER UMUM DAN DOKTER SPESIALIS HAN DARI JAM KECUALI EMERGENCY (UGD) 24 JAM) 401 RS MITRA KELUARGA SURABA (031) JL. SATELIT INDAH II, DHARMO SATELIT, SURABA Rawat Inap & 393 KLINIK PUSURA SUNGKONO (031) JL. SUNGKONO 64, SURABA 394 KLINIK PUSURA YOS SUDARSO (031) JL. YOS SUDARSO 9 A, SURABA 395 RS ADI HUSADA KAPASARI (031) JL.KAPASARI NO , SURABA 396 RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN (031) JL. UNDAAN WETAN NO.40-41, UNDAAN, SURABA 397 RS DARMO (031) JL. RA DARMO NO. 90, SURABA 398 RS DELTA SUR (031) JL. PAHLAWAN, SIDOARJO, JAWA TIMUR 399 RS ISLAM SURABA (031) JL. JEND. A. NI NO. 2-4, SURABA (DOKTER SPESIALIS HAN SAMPAI JAM 12.00) Page 14 of 27

15 JAWA TIMUR Rawat Inap & 402 RS NATIONAL HOSPITAL (031) JL BOULEVARD FAMILI SELATAN, KAV 1, SURABA 403 RS PREMIER SURABA (031) JL. NGINDEN INTAN BARAT BLOK B, SURABA 404 RS PRIMASAT HUSADA CITRA (PHC) (031) JL. PRAPAT KURUNG SELATAN., NO.1, TANJUNG PERAK, 405 RS SILOAM HOSPITALS SURABA (031) JL. GUBENG NO. 70, SURABA 406 RS WILLIAM BOOTH (031) JL. RA DIPONOGORO 34, SURABA 407 RS AURA SYIFA KEDIRI (0354) JL JOYOBOYO NO 42 DLOPO, KARANGREJO NGASEM, KEDIRI, 408 RS BAPTIS KEDIRI (0354) JL.BRIGJEN POL I.B.H PRANOTO, (JL.MAUNI) 1-7, KEDIRI 409 RS BHANGKARA KEDIRI (0354) JL. KOMBES POL DURT NO 17, KEDIRI 410 RS TOELOENGREDJO (0354) JL. A. NI 25, PARE, KEDIRI 411 RS BAPTIS BATU (0341) JL. RA TLEKUNG NO.1, JUNREJO, BATU, MALANG 412 RS HERMINA TANGKUBANPRAHU (0341) JL. TANGKUBANPRAHU NO. 33, MALANG 413 RS ISLAM AISYIH MALANG (0341) JL. SULAWESI NO. 16, MALANG (KECUALI KLINIK SPESIALIS SORE) 414 RS ISLAM MALANG (0341) JL. MT. HARYONO NO. 139, MALANG 415 RS LAVALETTE (0341) JL. WR. SUPRATMAN NO. 10, MALANG 416 RS PANTI WALUYO - SAWAHAN (0341) JL. NUSAKAMBANGAN 56, MALANG 417 RS PERMATA BUNDA MALANG (0341) JL. SOEKARNO HATTA NO.75,, MALANG 418 RSIA MELATI HUSADA (0341) JL. KAWI NO.32, MALANG 419 RS DHARMA HUSADA (0335) JL. SUKARNO HATTA NO. 10, PROBOLINGGO 420 RS ISLAM MASYITHOH (0343) JL. A. NI NO. 6, BANGIL, PASURUAN 421 RS MITRA SEHAT MEDIKA (0343) JL. RA BY PASS NO 6 PANDAAN, PASURUAN 422 RS GATOEL (0321) JL. R. WIJA 56, MOJOKERTO 423 RS KARTINI MOJOKERTO (0321) JL. AIRLANGGA NO.137, MOJOSARI, MOJOKERTO 424 RS REKSA WALU (0321) JL. MOJOPAHIT 422, MOJOKERTO 425 RS SIDO WARAS (032) JL. RA PASAR SAWAHAN KM 10,, BANGSAL, MOJOKERTO 426 RS ISLAM SITI AISH MADIUN (0351) JL. MAYJEN SUNGKONO 38, MADIUN 427 RS SANTA CLARA (0351) JL. BILITON NO.15, MADIUN 428 RSU AISYIH PONOROGO (0352) JL. DR. SUTOMO NO , PONOROGO 429 RS ISLAM LUMAJANG (0334) JL KI MUKSIN NO 19, LUMAJANG 430 RS CITRA HUSADA JEMBER (0331) JL TERATAI NO 22, JEMBER, JAWA TIMUR 431 RS PTPN X JEMBER (0331) JL. BEDADUNG NO. 2, JEMBER 432 RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI (0333) JL.JEMBER 65, BANYUWANGI 433 RS SMIN (0333) JL. LETKOL ISTIQLAH NO , BANYUWANGI 434 RS MITRA KELUARGA WARU (031) JL. LETJEND S PARMAN NO 8, WARU, SIDOARJO 435 RS SITI HAJAR SIDOARJO (031) JL. R. PATAH NO. 70, SIDOARJO 436 RS SITI KHODIJAH SEPANJANG (031) JL. PAHLAWAN NO. 260, SEPANJANG, SIDOARJO ( TERMASUK ODONTECTOMY) (KECUALI KLINIK SPESIALIS SORE) Page 15 of 27

16 JAWA TIMUR No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap & 437 RSAB SOER (031) JL. RA KALIJATEN 11-15, TAMAN SIDOARJO, SIDOARJO 438 RSU ANWAR MEDIKA (031) JL. RA BY PASS KRIAN KM. 33, DS. SEMAWUT RT. 11 RW. 04,, BALONGBENDO-SIDOARJO 439 RSU BUNDA SIDOARJO (031) JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN, WARU, SIDOARJO 440 RS KRISTEN MOJOWARNO (0321) JL. MERDEKA NO. 59, MOJOWARNO, JOMBANG 441 RS MUHAMMADIH LAMONGAN (0322) JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 7, LAMONGAN 442 RS SEMEN GRESIK (031) JL. RA. KARTINI 280, GRESIK ( TERMASUK DR. BAMBANG PRIHADI, SpOG) 443 RS AISYIH BOJONEGORO (0353) JL. KH. HASYIM ASY'ARI NO.17,, BOJONEGORO BALI Rawat Inap & 444 KLINIK KIMIA FARMA DENPASAR & APOTIK NO 34 (0361) JL.DIPONEGORO NO. 125, DENPASAR 445 KLINIK QUANTUM MEDIKA (0361) JL RA SESETAN NO 20, DENPASAR 446 RS BALI ROL (0361) JL TANTULAR NO 6 RENON, DENPASAR 447 RS KASIH IBU (0361) JL. TEUKU UMAR 120, DENPASAR 448 RS KASIH IBU TABANAN (0361) JL FLAMBON NO 9, TEGAL BELODAN, TABANAN 449 RS MANUABA (0361) JL. COKROAMINOTO NO. 28, DENPASAR 450 RS PRIMA MEDIKA (0361) JL.. PULAU SERANGAN 9 X, DENPASAR 451 RS SILOAM HOSPITALS BALI (0361) JL SUNSET ROAD NO 818 KUTA, BALI 452 RS SUR HUSADHA (0361) JL PULAU SERANGAN NO 7, DENPASAR, BALI 453 RS SUR HUSADHA NUSA DUA (0361) JL SILIGITA BLOK 1 NO 4, DENPASAR, BALI 454 RS SUR HUSADHA UBUNG (0361) JL COKROAMINOTO NO 356, UBUNG, BALI 455 RSU KASIH IBU KEDONGANAN (0361) JL. ULUWATU NO.69A, KEDONGANAN, JIMBARAN, KUTA, 456 RSU KERTHA USADA (0362) JL. CENDRAWASIH NO. 5-7, SINGARAJA 457 RS WISMA PRASHANTI (0361) JL. RA YEH GANGGA NO.9, TABANAN 458 KLINIK MANUABA (0361) KOMP. RUKO NUSA INDAH, JL. RA KUTA TUBAN, BADUNG 459 RSU BINTANG (0366)25241 JL. NGURAH RAI NO.10,, SEMARAPURA, KLUNGKUNG 460 RSU PARAMA SIDHI (0362)29787 JL. AHMAD NI NO.171 A, BAKTISERAGA, SINGARAJA NANGGROE ACEH DARUSSALAM Rawat Inap & 461 RS PERMATA HATI ACEH (0651) JL. ISKANDAR MUDA NO. 217, BANDA ACEH 462 RS TELAGA BUNDA BIREUN (0644) JL PEUTUA BANTA NO 7 GP, BIREUN MEUNASAH BLANG, Page 16 of 27

17 NANGGROE ACEH DARUSSALAM Rawat Inap & 463 RS TEUNGKU FAKINAH (0651)41454 JL JENDRAL SUDIRMAN, NO 27-29, BANDA ACEH 464 RSU BUNGA MELATI (0645)44821 JL. SAMUDERA BARU NO.3, KEUDE ACEH, LHOKSEUMAWE, 465 RSU HARAPAN BUNDA BANDA ACEH (0651)48114 JL. T. UMAR NO ,, BANDA ACEH 466 RSU ISLAM LHOKSEUMAWE (0645)42575 JL. MERDEKA BARAT NO.25, CUDA, LHOKSEUMAWE, BANDA 467 RS KASIH IBU LHOKSEUMAWE (0645)48713 JL. MERDEKA NO. 17, SIMPANG, KUTA BLANG, LHOKSEUMAWE 468 RSU SAKINAH LHOKSEUMAWE (0645)45534 JL. ANTARA NO.30, LHOKSEUMAWE SUMATERA UTARA Rawat Inap & 469 HOSPITAL MURNI TEGUH MEMORIAL (061) JL JAWA SIMPANG/VETERAN NO 2, MEDAN TIMUR, MEDAN 470 KLINIK MEDAN MEDICAL CENTRE (061) KOMP. MULTATULI INDAH, BLOK BB NO.56-57, MEDAN 471 KLINIK SPESIALIS BUNDA MEDAN (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO. 17, MEDAN 472 RS ADVENT MEDAN (061) JL. GATOT SUBROTO KM. 4 MEDAN, MEDAN 473 RS BUNDA THAMRIN MEDAN (061) JL. SEI BATANG HARI NO 28-30, MEDAN, 474 RS COLUMBIA ASIA MEDAN (061) JL. LISTRIK NO. 2A, MEDAN 475 RS ESTOMIHI (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO.235, MEDAN 476 RS GRAND MEDISTRA (061) JL MEDAN LUBUK PAKAM NO 66, MEDAN 477 RS HERNA (061) JL. MAJAPAHIT NO. 118 A, MEDAN 478 RS IBNU SALEH MEDAN (061) JL. HM. JONI NO. 64, MEDAN 479 RS IMELDA (061) JL. BILAL NO. 24, PULO BRAN, DARAT I, MEDAN 480 RS ISLAM MALAHATI (061) JL. P. DIPONEGORO NO 2-4, MEDAN 481 RS MATERNA (061) JL. TEUKU UMAR NO. 11, MEDAN 482 RS PERMATA BUNDA MEDAN (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO7, MEDAN 483 RS ROL PRIMA MEDAN (061) JL AHANDA NO 68A, MEDAN 484 RS SANTA ELISABETH MEDAN (061) JL. H. MISBAH NO. 7, MEDAN 485 RS SARI MUTIARA LUBUK PAKAM (061) JL. MEDAN NO. 17, MEDAN 486 RS SARI MUTIARA MEDAN (061) JL. KAPTEN MUSLIM NO. 79, MEDAN 487 RS SITI HAJAR MEDAN (061) JL. RADEN MIN GINTING NO.2, MEDAN 488 RSIA BADRUL AINI (061) JL. BROMO GG. SUKRI NO. 18, TEGALSARI III, MEDAN 489 RSU MARTHA FRISKA (061) JL. K.L. YOS SUDARSO KM. 6 P, BRAN, MEDAN 490 RSU NUR SA'ADAH (061) JL. RA MEDAN - TANJUNG, MORAWA KM. 12, MEDAN 491 RSU PARAPAT (0625)41332 JL. OPUNG RANJAU, PARAPAT ATAS, MEDAN 492 RSU PROF.DR.BOLONI (061) JL. MONGINSIDI NO. 11, MEDAN 493 RSU SARAH (061) JL. BAJA RA NO. 10, MEDAN 494 RSU VINA ESTETIKA (061) JL. SULTAN ISKANDAR MUDA NO.19, MEDAN 495 RS HORAS INSANI P. SIANTAR (0622) JL. MEDAN KM 2,5, PEMATANG SIANTAR, MEDAN Page 17 of 27

18 SUMATERA UTARA Rawat Inap & 496 RS VITA INSANI (0622)22520 JL. MERDEKA NO.329, PO BOX 182, PEMATANG SIANTAR 497 RS METTA MEDIKA SIBOLGA (0631)25007 JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34, SIBOLGA SUMATERA BARAT Rawat Inap & 498 RS ISLAM SITI RAHMAH PADANG (0751) JL. BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG 499 RS SELAGURI (0751)33010 JL. JEND A NI NO. 26, PADANG 500 RS YOS SUDARSO (0751)33230 JL. SITUJUH NO.1, PADANG 501 RSI IBNU SINA BUKITTINGGI (0752)21185 JL. BATANG AGAM-BELAKANG BALOK, BUKITTINGGI RIAU Rawat Inap & 502 RS EKA HOSPITAL PEKANBARU (0761) JL. SOEKARNO HATTA KM 6.5, PEKANBARU 503 RS PEKANBARU MEDICAL CENTER (PMC) (0761) JL. LEMBAGA PEMASRAKATAN 25, PEKANBARU, RIAU 504 RS PERMATA HATI DURI (0765) JL. JEND. SUDIRMAN NO.37, DURI, PEKANBARU 505 RS SANTA MARIA PEKANBARU (0761)22213 JL. JEND. AHMAD NI NO. 68, PEKANBARU 506 RS THURSINA DURI (0765) JL. HANG TUAH NO. 93,, DURI, PEKANBARU 507 RSI IBNU SINA PEKANBARU (0761)24242 JL. MELATI NO. 60, PEKANBARU 508 RSIA ERIA BUNDA (0761)23100 JL. KH. AHMAD DAHLAN NO. 163, SUKAJADI, PEKANBARU 509 RSIA MUTIA SARI (0765)92080 JL. BATHIN BETUAH NO. 1A, DURI, PEKANBARU 510 RB&BP BUDI ROSARI (0778) JL. MAHKOTA SIMPANG NO. 1, BENGKONG - MAHKOTA 511 RS AWAL BROS BATAM (0778) JL. GAJAH MADA KAV. 1, BATAM 512 RS SANTA ELISABETH BATAM (0778) JL. ANGGREK BLOK II,LUBUK BAJA, BATAM 513 KLINIK THURSINA (0765) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 65,, DURI, DUMAI 514 RS AWAL BROS PEKANBARU (0761)47333 JL. JEND. SUDIRMAN NO.117, PEKANBARU 515 RS AWAL BROS UJUNG BATU (0762) JL JEND SUDIRMAN NO 314, UJUNG BATU, PEKANBARU, RIAU 516 RSIA ANDINI PEKANBARU (0761)33612 JL TUANKU TAMBUSAI NO 55, PEKANBARU, RIAU 517 KLINIK MEDIC CENTER (0777) KOMPLEK KARIMUN INDAH BLOK B, NO 1, SEI LAKAM, 518 RS LAPANGAN NATUNA (0772)31381 JL. RS LAPANGAN PALMATAK, PALAMAN KEC. PALMATAK,, JAMBI Rawat Inap & 519 RS BAITURRAHIM (0741) JL PROF M MIN SH NO 30, KEL LEBAK BANDUNG, JAMBI 520 RS SILOAM HOSPITALS JAMBI (0741) JL SOEKARNO HATTA, PAL MERAH, JAMBI Page 18 of 27

19 JAMBI Rawat Inap & 521 RS ST.THERESIA JAMBI (0741)23119 JL. DR. SUTOMO NO.19,POBOX 36, JAMBI SUMATERA SELATAN Rawat Inap & 522 RS AR BUNDA PRABUMULIH (0713) JL. DULMUBIN NO. 58, PRABUMULIH, PALEMBANG 523 RS BUNDA PALEMBANG (071) JL. DEMANG LEBAR DAUN 68-70, PALEMBANG 524 RS HERMINA PALEMBANG (0711) JL. BASUKI RAHMAT NO 897 RT011, RW.003 KEL. ILIR II, KEMUNING, PALEMBANG 525 RS ISLAM SITI KHADIJAH (0711) JL. DEMANG LEBAR DAUN PAKJO, PALEMBANG 526 RS PERTAMINA PRABUMULIH (0713) JL. KESEHATAN NO. 100, KOMPERTA PRABUMULIH, 527 RS PUSRI (0711) JL. MAYOR ZEN, PALEMBANG 528 RS R K CHARITAS (0711) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1054, PALEMBANG 529 RS SILOAM HOSPITALS SRIWIJA PALEMBANG (0711) JL POM IX KEL LOROK PAKJO, KEC ILIR BARAT, PALEMBANG 530 RS SANTO ANTONIO BATURAJA (0735) JL. KOMISARIS UMAR NO. 33, AIR GADING, BATURAJA, OGAN KOMERING ULU (OKU) BENGKULU Rawat Inap & 531 RS RAFFLESIA (073) JL. MAHONI NO 10, BENGKULU LAMPUNG Rawat Inap & 532 RS ADVENT BANDAR LAMPUNG (0721) JL. TEUKU UMAR NO. 48, BANDAR LAMPUNG 533 RS GRAHA HUSADA LAMPUNG (0721) JL. GAJAH MADA NO. 6, BANDAR LAMPUNG 534 RS IMANUEL WAY HALIM (0721) JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM, BANDAR LAMPUNG 535 RS MITRA HUSADA PRINGSEWU (0729)23792 JL. JEND. A.NI NO 14, PRINGSEWU KAB. TANGGAMUS, 536 RS HARAPAN BUNDA LAMPUNG (0725)26766 JL. RA LINTAS SUMATERA, NO. 10, SEPUTIH JA, KALIMANTAN BARAT Rawat Inap & 537 RS SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG (0562) JL P DIPONEGORO NO 5, SINGKAWANG, PONTIANAK 538 RSIA ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA (0561) JL. A. NI, PONTIANAK 539 RSU ST ANTONIUS PONTIANAK (0561) JL. KH. WAHID HASYIM NO. 249, PONTIANAK Page 19 of 27

20 KALIMANTAN TENGAH Rawat Inap & 540 RS ISLAM PKU MUHAMMADIH PALANGKARA (0536) JL. RTA MILONO KM 2,5 MENTENG, JEKAN, PALANGKARA KALIMANTAN TIMUR Rawat Inap & 541 RS DIRGAHAYU SAMARINDA (0541) JL. GUNUNG MERBABU NO. 62, SAMARINDA 542 RS HAJI DARJAD (0541) JL. DAHLIA NO. 4, SAMARINDA 543 RS ISLAM SAMARINDA (0541) JL. GURAMI NO. 18, SAMARINDA 544 RS SAMARINDA MEDIKA CITRA (0541) JL KADRIE OENING NO 81 RT 35, SAMARINDA, KALIMANTAN 545 KLINIK PANACEA (0542) KOMPLEK MAL FANTASI BLOK AB 2, BALIKPAPAN BARU, 546 RS BALIKPAPAN BARU (054) JL MT HARYONO, KOMP BALIKPAPAN, BARU BLOK A3- A NO RS PERTAMINA BALIKPAPAN (0542) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1, BALIKPAPAN 548 RS RESTU IBU (0542) JL. JEND ACHMAD NI NO 12, BALIKPAPAN, KALIMANTAN 549 RS SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (0542) JL. MT. HARYONO DALAM NO. 23, RT. 30, KELURAHAN SUNGAI NAN, BALIKPAPAN SELATAN 550 RSIA PERMATA HATI BALIKPAPAN (0542) JL. IMAM BONJOL NO.1, BALIKPAPAN 551 RS PERTAMEDIKA HOSPITAL TARAKAN (0551)31403 JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN 552 RSAL TARAKAN (0551)24320 JL. R.E. MARTHADINATA, TARAKAN, TARAKAN 553 RS AMALIA BONTANG (0548)25050 JL R SOEPRAPTO NO 22, BONTANG 554 RS PUPUK KALTIM BONTANG (0548)41118 JL. OKSIGEN NO.1, KOMP. PUPUK KALTIM, BONTANG 555 KLINIK MAJU SEJAHTERA (0541) JL. MOCH HATTA HANDIL III, MUARA JAWA, KUTAI (HAN DOKTER UMUM) 556 RS PKT PRIMA SANGATTA (0549)22005 JL YOS SUDARSO I NO 1, SANGATTA, KUTAI TIMUR 557 RSU MELOY (0549)24222 JL. YOS SUDARSO II NO. 101, SANGATTA, KUTAI TIMUR KALIMANTAN SELATAN Rawat Inap & 558 RS ISLAM BANJARMASIN (0511) JL. LETJEND. S. PARMAN, GG. PURNAMA NO.1, BANJARMASIN 559 RS PELITA INSANI (0511) JL SEKUMPUL NO 66 RT 04 RW 05, MARTAPURA, 560 RS SARI MULIA BANJARMASIN (0511) JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139, BANJARMASIN (DOKTER SPESIALIS HAN SORE HARI DIBUKA PK 16.30) NUSA TENGGARA BARAT Rawat Inap & 561 RS HARAPAN KELUARGA MATARAM (037) JL A NI NO 9 SELAGAS, MATARAM, LOMBOK BARAT Page 20 of 27

21 NUSA TENGGARA BARAT No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap & 562 RS ST.ANTONIUS AMPENAN LOMBOK (0370) JL. KOPERASI NO. 61, AMPENAN UTARA LOMBOK - NTB, 563 RS WIRABHAKTI MATARAM (0370) JL. COKROAMINOTO 7, MATARAM, LOMBOK BARAT 564 RSB EXONERO MATARAM (0370) JL. PEMUDA NO.16, MATARAM NUSA TENGGARA TIMUR Rawat Inap & 565 KLINIK KARTINI KUPANG (0380) JL EL TARI I NO 2, KUPANG 566 RS ST CAROLUS BORROMEUS (0380) JL HR KOROH KM 8, BELLO, KUPANG 567 RSU KARTINI KUPANG (0380) JL FRANS SEDA NO 17, WALIKOTA, KUPANG SULAWESI SELATAN Rawat Inap & 568 RS AWAL BROS MAKASSAR (0411) JL. JEND URIP SUMOHARJO NO 43, MAKASSAR 569 RS GRESTELINA (0411) LETJEN.HERTASNING RA NO.51, MAKASSAR 570 RS HIKMAH (0411) JL. YOSEF LATUMAHINA NO.1, MAKASSAR 571 RS SILOAM HOSPITALS MAKASSAR (0411) JL METRO TANJUNG BUNGA KAV 9, MAKASSAR 572 RS STELLA MARIS (0411) JL. SOMBA OPU 273, MAKASSAR 573 RSU LURAMAY (0411) JL. A. PETTARANI BLOK E 19/11, UJUNG PANDANG, MAKASAR 574 RS FATIMA PARE-PARE (0421)21847 JL. ILHAM NO. 5, PAREPARE 575 RS FATIMA MAKALE TORAJA (0423)24058 JL. NUSANTARA NO. 18 MAKALE, TANA TORAJA 576 RSUD LAKIPADADA (0423)22881 JL. PONGTIKU MANDATEK MAKALE, TORAJA, TANA TORAJA SULAWESI TENGAH 577 RSU WOODWARD BALA KESELAMATAN (0451) JL. WOODWARD NO.1, PALU SULAWESI UTARA Rawat Inap & Rawat Inap & 578 RS ADVENT MANADO (0431) JL. 14 FEBRUARI NO. 1, TELLING ATAS, MANADO 579 RS PANCARAN KASIH (0431) JL. SAM RATULANGI NO. 13, MANADO 580 RS SILOAM HOSPITALS MANADO (0431) JL SAM RATULANGI NO 22, MANADO Page 21 of 27

22 MALUKU Rawat Inap & 581 RS MEDIKA HARIFALM (0921) JL. ZAINAL ABIDIN SH NO.25, TERNATE IRIAN JA TIMUR Rawat Inap & 582 KLINIK RAWAT INAP PURI HUSADA (TELITI II) (0901) JL. BUDI UTOMO UJUNG, TIMIKA,, JAPURA 583 KLINIK TELITI (0901) JL. SERUI MEKAR, TIMIKA, PAPUA, JAPURA 584 RB BALAI PENGOBATAN RESTU (0901) JL. MAMBRUK (DEPAN KANTOR POS), TIMIKA-PAPUA, IRIAN JA TENGAH 585 RS TJANDRA MEDIKA (0901) JL. BUDI UTOMO NO. 9, TIMIKA, PAPUA, MIMIKA IRIAN JA BARAT Rawat Inap & Rawat Inap & 586 RS PERTAMINA SORONG (0951) JL AHMAD NI NO 13, KOTA SORONG, SORONG SPECIAL CONDITIONS RS BAYUKARTA Allianz tidak bekerjasama dengan Bayukarta Eye Center RS ASRI MEDIKA Klinik Spesialis hanya Anak, Penyakit Dalam, Bedah, Kandungan & Kebidanan RB & KLINIK PUTRA MEDIKA Dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Laki-laki Umum Dewasa dan Anak-anak RS MMC (**) KHUSUS RS. MMC : 1. Jika ada pasien yang akan dilakukan tindakan diagnostik Lab/Rontgen mohon diinformasikan sebelumnya ke bagian kasir. 2. Allianz tidak menanggung biaya Hepatitis A, B, C dan HIV tes screening pada tindakan tranfusi darah untuk rawat inap DOKTER SPESIALIS KULIT UNTUK RAWAT JALAN NG KERJASAMA DENGAN ALLIANZ : 1. Dr. Ade Fauziah SpK RS ADVENT BANDUNG Jika pasien menempati kamar kelas IIIA karena kelas IIIB penuh, tarif kamar akan disesuaikan. KLINIK PRIMA HUSADA CINERE DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN NG KERJASAMA DENGAN ALLIANZ 1. Dr. Aman, SpA RS PUPUK KALTIM BONTANG Praktek dr spesialis rawat jalan dari hari Senin-Jumat RSIA SARI ASIH SANGIANG Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : Page 22 of 27