DAFTAR INI DAPAT BERUBAH SEWAKTU-WAKTU TANPA PEMBERITAHUAN TERLEBIH DAHULU CATATAN :

Transkripsi

1 DAFTAR JARINGAN LANAN KESEHATAN PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA 21-Oct-2015 Customer Service - Allianz * Senin s/d Jumat pukul WIB Telepon : (021) Jam Medical Hotline - Allianz * Telepon : (021) Faksimili : (021) ** Peserta dianjurkan untuk menghubungi Allianz untuk layanan informasi 24 Jam Helpline AdMedika Telepon : Faksimili : (021) DAFTAR INI DAPAT BERUBAH SEWAKTU-WAKTU TANPA PEMBERITAHUAN TERLEBIH DAHULU CATATAN : PELANAN RAWAT INAP/MELAHIRKAN Untuk otorisasi dan informasi lebih lengkap dapat menghubungi 24 Jam Medical Hotline - Allianz PELANAN RAWAT JALAN/ RAWAT GIGI Peserta dengan Jaringan Allianz-AdMedika untuk pelayanan rawat jalan/rawat gigi, menghubungi 24 Jam Helpline AdMedika * Informasi Jaringan dan manfaat dapat dilihat di Kartu Peserta. Jakarta Pusat 1 KLINIK BARUNA (021) JL. CIKINI RA 60, JAKARTA PUSAT 2 KLINIK MHT SERDANG (021) JL. H. UNG E 71/2 KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT 3 KLINIK THOMSON SPECIALIST CENTRE (021) JL IMAM BONJOL NO 72, MENTENG, JAKARTA PUSAT 4 RS ABDI WALUYO (021) JL. HOS. COKROAMINOTO NO.31-32, MENTENG, JAKARTA PUSAT (LIHAT KONDISI 5 RS HUSADA (021) JL. RA MANGGA BESAR, JAKARTA PUSAT KHUSUS) (LIHAT KONDISI KHUSUS) 6 RS ISLAM JAKARTA (021) JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I / I, JAKARTA PUSAT (TERMASUK KLINIK RAUDAH) 7 RS KHUSUS BEDAH SS MEDIKA (021) JL SALEMBA SATU NO 11-13, JAKARTA PUSAT 8 RS KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI (021) JL. PROKLAMASI NO. 43, JAKARTA PUSAT 9 RS MENTENG MITRA AFIA (021) JL. KALI PASIR NO. 9, CIKINI, JAKARTA PUSAT 10 RS MHT SALEMBA (021) JL. SALEMBA TENGAH 24-28, JAKARTA PUSAT 11 RS MITRA KEMAYORAN (021) JL. HBR MOTIK, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT (LIHAT KONDISI KHUSUS) 12 RS PERTAMINA JA (021) JL. ACHMAD NI NO. 2, JAKARTA PUSAT 13 RS PGI CIKINI (021) JL. RADEN SALEH NO. 40, JAKARTA PUSAT 14 RS RUMKITAL DR.MINTOHARDJO (021) JL. BENDUNGAN HILIR NO. 17, JAKARTA PUSAT 15 RS SAHID SAHIRMAN (021) JL JEND SUDIRMAN NO 86, JAKARTA PUSAT 16 RS ST CAROLUS SALEMBA (021) JL SALEMBA RA NO 41, JAKARTA PUSAT 17 RSIA BUNDA JAKARTA (021) JL. TEUKU CIK DITIRO NO 28,, MENTENG, JAKARTA PUSAT Page 1 of 29

2 Jakarta Pusat 18 RSIA TAMBAK (8788) JL. TAMBAK NO. 18, MANGGARAI, JAKARTA PUSAT 19 RSPAD GATOT SOEBROTO (021) JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 24, JAKARTA PUSAT (LIHAT KONDISI KHUSUS) 20 RSU BUNDA JAKARTA (021) JL TEUKU CIK DITIRO NO 21, MENTENG, JAKARTA PUSAT 21 RSUD TARAKAN (021) JL K. CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT Jakarta Timur 22 KLINIK & RB SEJAHTERA CIRACAS (021) JL. RA CIRACAS NO 7, JAKARTA TIMUR 23 KLINIK CONDET JA (021) JL. RA CONDET NO. 18, BATU AMPAR, KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR 24 KLINIK DAN RB ANNISA CIRACAS (021) JL. RA CIRACAS NO 17, CIRACAS, JAKARTA TIMUR 25 KLINIK MHT TEGALAN (021) JL. TEGALAN NO. 30, JAKARTA TIMUR 26 KLINIK PONDOK GEDE AGUNG (021) JL.RA HANKAM NO.58 CD, PONDOK GEDE, JAKARTA TIMUR 27 KLINIK PRIMA HUSADA CIBUBUR (021) JL. LAPANGAN TEMBAK NO. 1, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR 28 KLINIK SUCI HUSADA BAMBU APUS (021) JL RA HANKAM NO 27, BAMBU APUS CIPAYUNG, JAKARTA TIMUR 29 KLINIK SUCI HUSADA SUSUKAN (021) JL SUCI NO 21 SUSUKAN, CIRACAS, JAKARTA TIMUR 30 KLINIK DIKA CIBUBUR (021) JL LAPANGAN TEMBAK NO 9, PEKAYON, JAKARTA TIMUR 31 RB MHT PONDOK GEDE (021) JL RA PD. GEDE 23-25, JAKARTA TIMUR 32 RS ANTAM MEDIKA (021) JL PEMUDA RA NO 1A, PULO GADUNG, JAKARTA TIMUR 33 RS BHANGKARA TK I R SAID SUKANTO (021) JL. RS. POLRI, KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR 34 RS CIJANTUNG KESDAM JA (021) JL. MAHONI NO. 1, CIJANTUNG II, JAKARTA TIMUR 35 RS DHARMA NUGRAHA (021) JL. BALAI PUSTAKA BARU NO 19, RAWAMANGUN, JAKARTA TIMUR 36 RS HAJI JAKARTA (021) JL. RA PONDOK GEDE, JAKARTA TIMUR (LIHAT KONDISI KHUSUS) 37 RS HARAPAN BUNDA (021) JL RA BOGOR KM 22 NO 44, JAKARTA TIMUR 38 RS HARUM (021) JL. TARUM BARAT KALIMALANG, JAKARTA TIMUR 39 RS ISLAM JAKARTA TIMUR (021) JL. RA PONDOK KOPI, JAKARTA TIMUR 40 RS MEDIROS (021) JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAV149, JAKARTA TIMUR 41 RS MITRA KELUARGA CIBUBUR (021) JL. ALTERNATIVE TRANSYOGI, CIBUBUR, JAKARTA TIMUR 42 RS OMNI MEDICAL CENTER(OMC) (021) JL. PULOMAS BARAT VI, JAKARTA TIMUR 43 RS PREMIER JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA TIMUR, JAKARTA TIMUR 44 RS DIKA PONDOK BAMBU (021) JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 47, PONDOK BAMBU, JAKARTA TIMUR Page 2 of 29

3 Jakarta Timur 45 RSIA BUNDA ALIH (021) JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO. 100, PONDOK BAMBU, JAKARTA TIMUR 46 RSIA EVASARI (021) JL. RAWAMANGUN NO 47, PRAMUKA, JAKARTA TIMUR 47 RSIA HERMINA JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA BARAT, NO. 126, JAKARTA TIMUR 48 RSU KARTIKA PULOMAS (021) JL. PULO MAS TIMUR K NO. 2, JAKARTA TIMUR Jakarta Utara 49 KLINIK MITRASANA KELAPA GADING (021) JL BOULEVARD TIMUR RA, BLOK NB I NO 36 PEGANGSAAN DUA, KELAPA GADING 50 KLINIK SEMPER (021) JL.KESEMEK NO. 3-5, JAKARTA UTARA 51 RS ATMAJA (021) JL PLUIT RA 2, JAKARTA UTARA 52 RS GADING PLUIT (021) JL. BOULEVARD TIMUR RA, KELAPA GADING, JAKARTA UTARA 53 RS ISLAM JAKARTA UTARA (SUKAPURA) (021) JL. TIPAR CAKUNG NO.5 SUKAPURA, JAKARTA UTARA 54 RS MITRA KELUARGA KELAPA GADING (021) JL. BUKIT GADING RA KAV.2,, KELAPA GADING PERMAI, JAKARTA UTARA 55 RS PANTAI INDAH KAPUK (021) JL. PANTAI INDAH UTARA III, PANTAI INDAH KAPUK, JAKARTA UTARA 56 RS PLUIT (021) JL RA PLUIT, JAKARTA UTARA (LIHAT KONDISI KHUSUS, TANPA DR UMUM) 57 RS SAT NEGARA (021) JL. AGUNG UTARA RA, BLOK A NO. 1, JAKARTA UTARA 58 RS SUKMUL SISMA MEDIKA (021) JL TAWES NO 18-20, TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA 59 RSIA HERMINA PODOMORO (021) JL. DANAU AGUNG II BLOK E3, NO , SUNTER, PODOMORO, JAKARTA UTARA 60 RSUD KOJA (021) JL. DELI NO. 4 TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA Jakarta Barat 61 KLINIK MHT ANGKE (021) KOMP.TMN DUTAMAS BLK.D9B,NO2-3, JL. TUBAGUS ANGKE NO. 27 TAMAN, JAKARTA BARAT 62 KLINIK MHT KALIDERES (021) JL.PETA SELATANRA, KALIDERES, INDAH BLOK AI NO. 12, JAKARTA BARAT 63 KLINIK TOMANG (021) JL. TANJUNG DUREN RA NO. 2, TOMANG, JAKARTA BARAT 64 KLINIK DIKA TEGAL ALUR (021) JL. KAMAL RA H-7 NO 7-11, TEGAL ALUR, JAKARTA BARAT 65 RS GRHA KEDO (021) JL. PANJANG ARTERI NO. 26, KEDO UTARA, JAKARTA BARAT 66 RS HERMINA DAAN MOGOT (021) JL. KINTAMANI RA NO.2,, DAAN MOGOT, JAKARTA BARAT 67 RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA (021) JL. S. PARMAN KAV. 87, SLIPI, JAKARTA (HAN DOKTER SPESIALIS) 68 RS MHT CENGKARENG (021) JL DAAN MOGOT KM 17, JAKARTA BARAT 69 RS PATRIA IKKT (021) JL. CENDRAWASIH NO. 1, KOMP. DEPHAN/MABES TNI,SLIPI, JAKARTA BARAT Page 3 of 29

4 Jakarta Barat 70 RS PELNI (021) JL. AIPDA KS TUBUN 92-94, JAKARTA BARAT 71 RS PONDOK INDAH PURI INDAH (021) JL. PURI INDAH RA, BLOK S-2, KEMBANGAN SELATAN, JAKARTA BARAT 72 RS PURI MANDIRI KEDO (021) JL. RA KEDO NO. 2, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT 73 RS ROL TARUMA (021) JL. DAAN MOGOT NO. 34, GROGOL, JAKARTA BARAT 74 RS SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK (021) JL. RA PERJUANGAN KAV 8, JAKARTA BARAT 75 RSAB HARAPAN KITA (021) JL. LETJEN S. PARMAN KAV.87, SLIPI, JAKARTA BARAT Jakarta Selatan 76 CLINIC INTERMED HEALTH & BEAUTY (021) GDG PERKANTORAN HIJAU ARKADIA, TOWER F LT2,JL TB SIMATUPANG88, JAKARTA SELATAN 77 KLINIK BIDAKARA MEDICAL CENTRE (021) GEDUNG BINASENTRA LANTAI DASAR, JL. GATOT SOEBROTO KAV 71-73, JAKARTA SELATAN 78 KLINIK BRAWIJA FX SUDIRMAN (021) JL JEND SUDIRMAN PINTU 1, SENAN, JAKARTA SELATAN 79 KLINIK BRAWIJA OKTROI PLAZA KEMANG (021) JL KEMANG UTARA NO 1, JAKARTA SELATAN 80 KLINIK BRAWIJA UOB PLAZA (021) PODIUM THAMRIN NINE UOB PLAZA, BASEMENT 1 UNIT C 1-3, JAKARTA SELATAN 81 KLINIK ESTI (021) JL. BANGKA RA NO , MAMPANG PRAPATAN, JAKARTA SELATAN 82 KLINIK JMC DHARMA BHAKTI (021) JL.CILANDAK KKO NO.45, JAKARTA SELATAN 83 KLINIK MEDICARE (021) MENARA KADIN, LT 27 KAV 2-3, JL.HR.RASUNA SAID BLOK X-5, JAKARTA SELATAN 84 KLINIK MEDIKALOKA HEALTH CARE (021) GEDUNG GRAHA IRAMA, KAV 1-2, JL. HR RASUNA SAID BLK X-I LT2, JAKARTA SELATAN 85 KLINIK NUSANTARA MEDICAL CENTER (0215) GEDUNG GRANADI LT. 3, JL. HR. RASUNA SAID KAV 8-9, JAKARTA SELATAN 86 KLINIK PRIMA HUSADA CINERE (021) JL CINERE RA BLOK F1/1, JAKARTA SELATAN ( TERMASUK DR. AMAN, SpA) 87 KLINIK PUTIH DENTAL (021) JL.TB SIMATUPANG KAV 15 GF-01, MENARA FIF, LEBAK BULUS, JAKARTA SELATAN 88 KLINIK SUDIRMAN MEDICAL CENTER (021) JL. KARET BELAKANG TIMUR NO.17, JAKARTA SELATAN 89 KLINIK THOMSON EXECUTIVE HEALTH CENTRE (021) GEDUNG TALAVERA OFFICE PARK GF, UNIT O1 JL TB SIMATUPANG KAV26, JAKARTA SELATAN 90 KLINIK THOMSON MEDICAL CLINIC (021) GEDUNG PACIFIC PLACE MALL, LVL B1-01B LOT3-5 JL SUDIRMAN, KAV JAKARTA SELATAN 91 KLINIK TRIAZ PERSADA (021) GEDUNG GRAHA NIAGA LT. B-1, JL. JEND. SUDIRMAN NO. 58, JAKARTA SELATAN (HAN DOKTER UMUM) 92 KLINIK UTAMA AMERTA (021) JL FALATEHAN I NO 30, KEL MELAWAI KEC KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 93 KLINIK DIKA PETUKANGAN (021) JL DAMAI RA NO 1, PETUKANGAN SELATAN, JAKARTA SELATAN 94 RS AGUNG (021) JL SULTAN AGUNG MANGGARAI, JAKARTA SELATAN (HAN DOKTER GIGI UMUM) Page 4 of 29

5 Jakarta Selatan 95 RS ASRI (021) JL. DUREN TIGA RA NO. 20, JAKARTA SELATAN 96 RS BRAWIJA WOMEN AND CHILDREN (021) JL TAMAN BRAWIJA NO 1, CIPETE UTARA, JAKARTA SELATAN 97 RS DR. SUYOTO (021) JL.RC.VETERAN 178 BINTARO, JAKARTA SELATAN 98 RS GANDARIA (021) JL. GANDARIA TENGAH II NO.6-14, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 99 RS JAKARTA (021) JL JEND SUDIRMAN KAV 49, JAKARTA SELATAN 100 RS JMC BUNCIT (021) JL. BUNCIT RA NO. 15, JAKARTA SELATAN 101 RS MARINIR CILANDAK (021) JL. RA CILANDAK KKO, JAKARTA SELATAN 102 RS MAPADA LEBAK BULUS (021) JL LEBAK BULUS 1 KAV 29, CILANDAK BARAT, JAKARTA SELATAN 103 RS MEDIKA PERMATA HIJAU (021) JL RA KEBAYORAN LAMA 64, JAKARTA SELATAN 104 RS MEDISTRA (021) JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV. 5, JAKARTA SELATAN (LIHAT (LIHAT KONDISI KHUSUS) KONDISI 105 RS MMC (021) JL. HR. RASUNA SAID KAV. C21, KUNINGAN, JAKARTA SELATAN KHUSUS) (DERMATO - VENEROLOGIST HAN : DR. ADE FAUZIAH SpK) 106 RS MRCCC SILOAM HOSPITAL SEMANGGI (021) JL. GARNISUN KAV. 2-3, SEMANGGI, JAKARTA SELATAN 107 RS PONDOK INDAH (021) JL. METRO DUTA KAV. UE, PONDOK INDAH, JAKARTA SELATAN 108 RS PRIKASIH (021) JL. RS. FATMAWATI NO.74, PONDOK LABU-CILANDAK, JAKARTA SELATAN 109 RS PUSAT PERTAMINA (021) JL. KI MAJA NO. 43, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 110 RS SETIA MITRA (021) JL. FATMAWATI NO 80-82, CILANDAK, JAKARTA SELATAN 111 RS SILOAM HOSPITALS TB SIMATUPANG (021) JL KARTINI NO 8 CILANDAK, JAKARTA SELATAN 112 RS TEBET (021) JL. M.T. HARYONO NO. 8, JAKARTA SELATAN 113 RS TRIA DIPA (021) JL. RA PASAR MINGGU NO.3A, PANCORAN, JAKARTA SELATAN 114 RS UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA (UKI) (021) JL MAYJEN SUTOYO NO 2, CAWANG, JAKARTA TIMUR 115 RS DIKA KEBAYORAN LAMA (021) JL CIPUTAT RA NO. 5, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN 116 RS ZAHIRAH (021) JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN 117 RSIA AULIA (021) JL JERUK RA NO 15, JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN 118 RSIA BUDHI JA (021) JL DR SAHARJO NO 120, JAKARTA SELATAN 119 RSIA KEMANG MEDICAL CARE (021) JL. AMPERA RA NO. 34, JAKARTA SELATAN 120 RSU MUHAMMADIH TAMAN PURING (021) JL. GANDARIA I NO.20, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN Tangerang 121 KLINIK DOKTER KELUARGA MAWAR (021) KARET RA 69 BLOK 7, DEPAN, PASAR MALABAR, LIPPO KARAWACI, TANGERANG 122 KLINIK KARUNA MEDIKA (021) JL IMAM BONJOL KAV. PEMDA, NO , TANGERANG 123 KLINIK KARUNIA SEHAT (021) JL. RA SERANG KM. 14.8, RUKO, CIKUPA BLOK B NO.21-23, CIKUPA, TANGERANG Page 5 of 29

6 Tangerang 124 KLINIK KARUNIA SEHAT II (021) JL. PAHLAWAN SERIBU RA, RUKO, TOL BOULEVARD BLOK B NO.18 BSD, TANGERANG 125 KLINIK MEDIPRO PASAR KEMIS (021) RUKO WISMA MAS BLOK A3/30-31, KEL. KUTAJA, PASAR KEMIS, TANGERANG 126 KLINIK METTA MEDIKA (021) JL. LIO BARU RA NO. 1, BATU CEPER, KARAWACI, TANGERANG 127 KLINIK PAMULANG MEDICAL CENTRE (021) JL. RA PAMULANG BLOK D2/ NO2, PAMULANG, TANGERANG 128 KLINIK SELARAS (021) JL RA SERPONG BSD, SEKTOR IV, RE 43-45, TANGERANG 129 RB & KLINIK 24 JAM ILANUR (021) JL. RA SERANG KM 24 NO 1, BALARAJA, TANGERANG 130 RB MUL RAHAYU (021) JL. RA PLP CURUG, TANGERANG 131 RS AMINAH (021) JL. HOS. COKROAMINOTO,CILEDUG, NO. 4A, KREO SELATAN, LARANGAN, TANGERANG 132 RS AN-NISA TANGERANG (021) JL. GATOT SUBROTO NO. 96 KM. 3, CIBODAS, TANGERANG 133 RS ARI MEDIKA (021) JL. INDUSTRI RA NO. 1, TANGERANG 134 RS AWAL BROS TANGERANG (021) JL. MH THAMRIN NO. 3, KEBON NANAS, TANGERANG 135 RS BETHSAIDA (021) DISTRICT TIVOLI NO 1 PARAMOUNT, JL BOULEVARD GADING SERPONG, TANGERANG 136 RS DINDA (021) JL GALUH NO 2 JATIUWUNG, TANGERANG 137 RS EKA HOSPITAL BSD (021) CBD LOT.IX, BSD CITY, LENGKONG GUDANG, SERPONG, TANGERANG 138 RS HERMINA SERPONG (021) JL RA PUSPITEK KM 8 NO 99, KP SETU RT002/01,BUARAN SERPON, TANGERANG 139 RS HERMINA TANGERANG (021) JL. KS TUBUN NO.10, KEL PASAR BARU, KARAWACI, TANGERANG 140 RS ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC BINTARO) (021) JL. RA JOMBANG NO. 56, BINTARO SEKTOR IX, TANGERANG 141 RS MAPADA HOSPITAL (021) JL. HONORIS RA KAV. 6, KOTA MODERN, KOD DATI II, TANGERANG 142 RS MEDIKA BSD (021) JL LETNAN SOETOPO KAV KOM IIIA, NO 7, BSD CITY SERPONG, TANGERANG 143 RS MELATI TANGERANG (021) JL. MERDEKA NO. 92, TANGERANG, 144 RS MUL TANGERANG (021) JL. KH. HASYIM ASHARI NO.18, SUDIMARA PINANG, TANGERANG 145 RS OMNI HOSPITAL ALAM SUTERA (021) JL. ALAM SUTERA BOULEVARD, KAV. 25, SERPONG, TANGERANG 146 RS PERMATA IBU TANGERANG (021) JL KH MAS MANSYUR NO 2, KUNCIRAN, TANGERANG 147 RS PERMATA PAMULANG (021) JL RA SILIWANGI NO 1A, PAMULANG, TANGERANG 148 RS PREMIER BINTARO (021) JL. MH THAMRIN BLOK B3/ 1, SEKTOR VII - BINTARO JA, TANGERANG 149 RS QADR (021) KOMPLEKS ISLAMIC VILLAGE, KARAWACI, TANGERANG 150 RS SARI ASIH CILEDUG (021) JL. HOS COKROAMINOTO NO. 38, C, TANGERANG 151 RS SARI ASIH CIPUTAT (021) JL. OTISTA RA NO 3 SASAK, TINGGI CIPUTAT., TANGERANG 152 RS SARI ASIH KARAWACI (021) JL. IMAM BONJOL 38, TANGERANG 153 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE (021) JL. SILOAM 6, LIPPO KARAWACI, TANGERANG 154 RS ST CAROLUS SUMMARECON SERPONG (021) JL GADING GOLF BOULEVARD, KAV 08 GADING SERPONG, TANGERANG 155 RS SRIF HIDATULLAH (021) JL.IR H.JUANDA 95 CIPUTAT, DEPAN KAMPUS UIN, TANGERANG 156 RS USADA INSANI (021) JL. KH HASYIM ASHARI NO. 24, CIPONDOH, TANGERANG Page 6 of 29

7 Tangerang 157 RSB PERMATA SARANA HUSADA (021) PAMULANG PERMAI BLOK D3 NO 1-3, PAMULANG, TANGERANG SELATAN (HAN DOKTER SPESIALIS ANAK & KANDUNGAN) 158 RSIA BUAH HATI CIPUTAT (021) JL. AR PUTRA NO. 399,, SARUA INDAH, CIPUTAT, TANGERANG 159 RSIA BUAH HATI PAMULANG (021) JL RA SILIWANGI NO 189, BENDA BARU, PAMULANG, TANGERANG 160 RSIA HERMINA CIPUTAT (021) JL. KERTAMUKTI NO 2, PISANGAN,, CIPUTAT TIMUR, TANGSEL, TANGERANG 161 RSIA INSAN PERMATA (021) JL BHANGKARA I NO 68, PAKU JA, SERPONG UTARA, TANGERANG 162 RSIA KELUARGA KITA (021) JL. RA PLP CURUG NO.8, KM.4, CURUG, TANGERANG 163 RSIA SARI ASIH SANGIANG (021) JL. MOH. TOHA (JL. RA MAUK), KM. 3,5, SIMPANG TIGA SANGIANG, TANGERANG 164 RSIA VITALA (021) JL SILIWANGI RA NO 1, PAMULANG, TANGERANG SELATAN 165 RSU BHAKTI ASIH (021) JL. RADEN SALEH NO. 10, KARANG TENGAH, CILEDUG, TANGERANG BANTEN 166 APOTIK & KLINIK AMALIA (0254) JL. S.A. TIRTASA NO. 7, CILEGON 167 KLINIK & APOTIK PRIMA HUSADA CILEGON (0254) RUKO CILEGON CITY SQUARE, PCI BLOK B3,B5,E3,E5, CILEGON 168 KLINIK AFINA (025) JL. RAMBUTAN NO 12, PAGEBANGAN, CILEGON (LIHAT KONDISI KHUSUS) 169 KLINIK AL FALAH CILEGON (0254) RUKO SUKMAJA BLOK B NO 20, SUKMAJA, CILEGON (HAN DOKTER UMUM) 170 KLINIK ALFINA (0254) RUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK KK. I NO. 7-8, CILEGON 171 KLINIK BONA MEDIKA (0254) FESTIVAL RUKO BLOK A 31-32, BONAKARTA, CILEGON 172 KLINIK KIMIA FARMA CILEGON (025) JL. SA TIRTASA NO 12 C, CILEGON 173 KLINIK PUSAT KESEHATAN ANANDA (0254) JL. R. SUPRAPTO KM 8, CILEGON (HAN DOKTER UMUM) 174 RS KRAKATAU MEDIKA (0254) JL. SEMANG RA, CILEGON 175 RSIA KURNIA CILEGON (0254) JL. JOMBANG MASJID NO.4, CILEGON 176 RSIA MUTIARA BUNDA CILEGON (0254) JL. SULTAN AGUNG TIRTASA, NO. 86, CILEGON 177 KLINIK ANANDA- APOTIK WARINGIN (0254) JLRA WARINGIN KURUNG-SERDANG, KEC. KRAMAT WATU, SERANG 178 KLINIK IKHLAS MEDIKA I (0254) KOMP. BUMI AGUNG PERMAI 1 D1, NO. 6, SERANG (HAN DOKTER UMUM) 179 KLINIK IKHLAS MEDIKA II (0254) JL. RA SERANG - JAKARTA KM.4, PAKUPATAN, SERANG 180 KLINIK SERANG MEDIKA (0254) JL. RA SERANG CILEGON RUKO, LEGOK SUKMA JA, BLOK 5C NO.1, SERANG 181 RS CITRA MEDIKA CIRUAS (0254) JL. RA SERANG - JAKARTA KM 9, DR RANJENG, CIRUAS, SERANG 182 RS HERMINA CIRUAS (025) JL RA SERANG-JAKARTA KM 9, DESA RANJENG CIRUAS, SERANG 183 RS SARI ASIH SERANG (025) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 38, PENANCANGAN, SERANG 184 RSIA BUDIASIH SERANG (0254) JL. K.H. SOHARI NO.39, SERANG 185 RSIA PURI GARCIA (0254) JL. GRI PURNA NO 99, TEGAL PADANG, LEGOK, SERANG Page 7 of 29

8 BANTEN 186 RST DKT KENCANA (0254) JL. A. NI NO. 2, SERANG 187 RS MISI LEBAK (0252) JL.MULTATULI NO 41, RANGKAS BITUNG, LEBAK 188 KLINIK DIFA (0253) RA LABUAN KM 12,KP CIPUTRI, DESA ALASWANGI,KEC. MENES, PANDEGLANG Bogor 189 KLINIK CIBULUH (0251) JL. KEDUNG HALANG 148, BOGOR 190 KLINIK MEDISTIRA II (021) JL. GUNUNG PUTRI DESA CICADAS, RT 31/ 10 GUNUNG PUTRI, BOGOR 191 KLINIK MHT CIPAYUNG (0251) JL. RA PUNCAK KM 75, CIPAYUNG, BOGOR 192 RB BUNDA AUNI (021) VILLA NUSA INDAH BLOK D 5 NO19, BOJONG KULUR, KEC GUNUNG PUTRI, BOGOR 193 RS AZRA (0251) JL RA PAJAJARAN NO 219, BOGOR, JAWA BARAT 194 RS BINA HUSADA (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA, KM. 1 NO. 101, CIBINONG, BOGOR, BOGOR. 195 RS BOGOR MEDICAL CENTER (0251) JL. PAJAJARAN INDAH V / 97, BOGOR 196 RS DR SISMADI (021) JL RA NAROGONG KM 20, RAWAHINGKIK, CILEUNGSI BOGOR, BOGOR 197 RS FAMILY MEDICAL CENTER (FMC) (0251) JL RA JAKARTA BOGOR KM 51, SUKARAJA BOGOR, JAWA BARAT 198 RS HERMINA MEKARSARI (021) JL RA CILEUNGSI JONGGOL KM 1, KABUPATEN BOGOR, BOGOR 199 RS ISLAM BOGOR (0251) JL. PERDANA RA NO. 22,, BUDI AGUNG, KEDUNG BADAK, BOGOR 200 RS MHT CILEUNGSI (021) JL. RA NAROGONG KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI, BOGOR 201 RS MULIA PAJAJARAN (0251) JL RA PAJAJARAN NO 98, BOGOR, JAWA BARAT 202 RS PERTAMEDIKA SENTUL (021) JL MH THAMRIN KAV 57, SENTUL CITY, BOGOR 203 RS PMI BOGOR (0251) JL. RA PAJAJARAN, NO. 80, BOGOR 204 RS SALAK (0251) JL. JEND. SUDIRMAN 08, BOGOR 205 RS SENTRA MEDIKA CIBINONG (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA,, NO 9 CIBINONG, BOGOR 206 RS TRIMITRA (021) JL. RA JAKARTA- BOGOR KM. 43, CIBINONG, BOGOR 207 RS VANIA BOGOR (0251) JL SILIWANGI NO 11, BOGOR 208 RSIA CITRA INSANI (0251) JL. RA PARUNG BOGOR 242, LEBAK WANGI, PAMEGARSARI, BOGOR 209 RSIA HERMINA BOGOR (0251) JL RING ROAD I KAV 23, 25, 27, PERUMAHAN TAMAN SMIN, BOGOR 210 RSIA JULIANA (0251) JL RA TAJUR NO 75 A, TAJUR, BOGOR 211 RSIA KENARI GRAHA MEDIKA (021) GRI KENARI MAS BLOK B 2, CILEUNGSI, BOGOR (LIHAT KONDISI KHUSUS) 212 RSIA SENTOSA BOGOR (0251) JL. RA KEMANG NO 18, BOGOR 213 RSIA TUMBUH KEMBANG (021) JL RA BOGOR KM.31 PALSI, GUNUNG, CIMANGGIS, BOGOR 214 RSIA UMMI (0251) JL EMPANG II NO 2, BOGOR Page 8 of 29

9 Depok 215 KLINIK ABADI JA (021) JL. KEADILAN NO. 4 BLOK 11, DEPOK 216 KLINIK NAURA MEDIKA (021) JL KEMAKMURAN RA NO 37, DEPOK II TENGAH, SUKMAJA, DEPOK 217 KLINIK RAWAT INAP TUGU SAWANGAN (021) JL RA MUCHTAR NO 20, SAWANGAN, DEPOK 218 RS BHAKTI YUDHA (021) JL. RA SAWANGAN, DEPOK 219 RS HASANAH GRAHA AFIAH (021) JL. RADEN SALEH NO. 42, DEPOK 220 RS HERMINA DEPOK (021) JL. SILIWANGI NO. 50, DEPOK 221 RS JANTUNG DIAGRAM (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK 222 RS MEILIA (021) JL. ALTERNATIVE CIBUBUR, CILEUNGSI KM.1, DEPOK, DEPOK 223 RS MITRA KELUARGA DEPOK (021) JL. MARGONDA RA, PANCORANMAS, DEPOK 224 RS PERMATA DEPOK (021) JL RA MUCHTAR NO 22, SAWANGAN, DEPOK 225 RS PURI CINERE (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK 226 RS SENTRA MEDIKA CISALAK (021) JL. RA BOGOR KM. 33 CISALAK, DEPOK 227 RS SIMPANGAN DEPOK (021) JL. RA BOGOR KM 36,SIDAMUKTI, SUKMAJA, CIMANGGIS, DEPOK 228 RS TUGU IBU (021) JL. RA BOGOR KM. 29, CIMANGGIS, DEPOK 229 RSIA ASYIFA DEPOK (021) JL RA CINERE DEPOK NO 9, RANGKAPAN JA BARU, DEPOK 230 RSU BUNDA MARGONDA (021) JL MARGONDA RA NO 28, PONDOK CINA, DEPOK 231 RSU CITRA MEDIKA DEPOK (021) JL RA KALIMUL NO 68, KOTA KEMBANG DEPOK, DEPOK Bekasi 232 KLINIK & APOTIK KEYSA (021) JL. RA MH THAMRIN, RUKO, MENTENG BLK B17,LIPPO CIKARANG, BEKASI 233 KLINIK & RB HARAPAN SEHAT I (021) JL. TEUKU UMAR KAV 33-34, DESA CIBUNTU, KEC.CIBITUNG, BEKASI 234 KLINIK ANNISA II (021) JL. CIBARUSAH NO 31 R, KOMPLEK RUKO POINT SUKARESMI, CIKARANG BEKASI 235 KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA (021) KAWASAN INDUSTRI JABABEKA B8, CIKARANG, BEKASI 236 KLINIK DHARMA MEDIKA KRANJI (021) JL. PEMUDA NO. 33, KRANJI, BEKASI 237 KLINIK DR. SANDERS B. (021) JL. TEUKU UMAR 19, CIBITUNG, BEKASI 238 KLINIK FAJAR MEDIKA (021) RUKO MM 2100, (DEPAN MAKRO CIBITUNG), BEKASI 239 KLINIK HARAPAN SEHAT II (021) RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F, NO.16, PERUM. TELAGA HARAPAN, BEKASI 240 KLINIK HARAPAN SEHAT III (021) PERUM. VILLA MUTIARA JA, BLOK MB 16 NO. 7, CIBITUNG, BEKASI 241 KLINIK HOSANA MEDICA IV MANGUN JA (021) JL. MANGUN JA INDAH II, BLOK G10 NO 3 TAMBUN, BEKASI, BEKASI 242 KLINIK KAR MEDIKA I (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 38 C, BEKASI ( TERMASUK DR. HERU, SpA) 243 KLINIK KAR MEDIKA III/ APOTIK MEKARSARI I (021) JL. PERJUANGAN NO. 30, TELUK BUYUNG, BEKASI 244 KLINIK KAR MEDIKA IV (021) JL. RA NAROGONG KM 11, PANGKALAN 1 A BANDAR GEBANG, BEKASI SELATAN Page 9 of 29

10 Bekasi 245 KLINIK KASIH ANUGERAH SERANG BARU (021) RA SERANG CIBARUSAH RT.07/04, KP.BUMI SARI, SERANG BARU, BEKASI 246 KLINIK MEKAR MULIA CIKARANG BEKASI (021) JL.KASUARI IV, SEKTOR MEKAR ALAM BLOK K NO.1, CIKARANG BARU, BEKASI (HAN MATERNITY) 247 KLINIK MHT BEKASI (021) JL HM JA MARTONO 31B, BEKASI 248 KLINIK MITRA MEDIKA (021) JL. KH AGUS SALIM 173, BEKASI 249 KLINIK MITRASANA JABABEKA (021) RUKO PLAZA ROXY BLOK C NO 8, JL KASUARI RA KOTA HIJAU, JABABEKA CIKARANG 250 KLINIK MITRASANA MANUNGGAL (021) JL MANUNGGAL NO 247, AREN JA SETU MEKAR, BEKASI TIMUR 251 KLINIK MITRASANA TAMAN HARAPAN BARU (021) TAMAN HARAPAN BARU BLOK E7, NO 9 PEJUANG MEDAN SATRIA, BEKASI 252 KLINIK MITRASANA TITIAN INDAH (021) JL PERUM TITIAN INDAH BLOK I, NO 9 KALIBARU MEDAN SATRIA, BEKASI 253 KLINIK MUL MEDIKA (021) JL. RA JATI MUL NO. 1, RT 05/06, DESA JATI MUL, TAMBUN SELATAN 254 KLINIK MUL MEDIKA II (021) PERUM GRAMAPURI BLOK DI NO.5, CIBITUNG, BEKASI 255 KLINIK PURI NUSAPHALA (021) PERUM PURI NUSAPHALA, JL CITRA INDAH BLOK A NO 14, JATIASIH BEKASI 256 KLINIK RAWAT INAP BUDI ASIH (021) JL RA SERANG CIBARUSAH, RT 001/01 DS SERANG, CIKARANG SELATAN, BEKASI 257 KLINIK KESTI BEKASI (021) JL RA NAROGONG KM.9, NO.15, BOJONG MENTENG, RAWALUMBU 258 KLINIK SAN BINA MEDIKA (021) KP. KONGSI RT.02/02 (DEPAN-, POLSEK CIKARANG) CIKARANG, BEKASI 259 KLINK & RB DR IQBALI TAUFAN (021) JL. RA VILA MUTIARA CIKARANG, II NO.27 DESA SUKASEJATI, CIKARANG BEKASI 260 PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG RS (021) JL. MH. THAMRIN KAV.129, LIPPO CIKARANG, BEKASI 261 RB & BP GRAHA BINA HUSADA (021) JL. INDUSTRI IA BLOK NN NO.3A, PASIRSARI, CIKARANG SELATAN, BEKASI 262 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA (021) JL.PERUM VILA MUTIARA CIKARANG, NO 115, CIKARANG SELATAN, BEKASI 263 RB & KLINIK ANNISA IV (021) JL. CIBARUSAH RA NO 63, DESA SERANG BARU, BEKASI 264 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA III (021) PERUM KOTA SERANG BARU, KP GEBANG DS SUKARAGAM, SERANG BARU BEKASI 265 RS AMANDA CIKARANG SELATAN (021) JL RA SERANG NO. 83, CIKARANG SELATAN, BEKASI 266 RS ANANDA BEKASI (021) JL. SULTAN AGUNG NO. 173, BEKASI BARAT 267 RS ANNA MEDIKA (021) JL RA PERJUANGAN NO 45, BEKASI UTARA, BEKASI 268 RS ANNISA (021) JL. CIKARANG BARU NO. 31, CIKARANG UTARA, BEKASI 269 RS APRILIA MEDIKA (021) JL.RA SETU NO.99, LUBANG BUA SETU, BEKASI 270 RS ASRI MEDIKA (021) JL CITANDUY RA BLOK L-11, NO 1 CIKARANG UTARA, BEKASI 271 RS AWAL BROS BEKASI (021) JL. KH NOER ALI KAV 17-18, KALIMALANG, KAYURINGIN JA, BEKASI 272 RS BUDI LESTARI (021) JL.KH. NOER ALIE NO.2, DEPAN PERUMNAS II BEKASI, KALIMALANG, BEKASI 273 RS CIBITUNG MEDIKA (021) JL RA H BOSIH NO 117, CIBITUNG, BEKASI 274 RS CITRA HARAPAN (021) JL.RA HARAPAN INDAH, KAWASAN, SENTRA NIAGA NO.3-5,HARAPAN, INDAH, MEDAN SATRIA, BEKASI 275 RS DR. SANDER B (021) JL. KI HAJAR DEWANTARA NO. 33,, DS. KARANG ASIH PILAR,CIKARANG, BEKASI 276 RS GRAHA JUANDA (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 326, BEKASI TIMUR 277 RS HARAPAN KELUARGA (021) JL. KASUARI RA KAV.1A&1B, CIKARANG BARU, BEKASI Page 10 of 29

11 Bekasi 278 RS HARAPAN MULIA BEKASI (021) JL. RA CIBARUSAH NO 5, KEBON KOPI CIBARUSAH, BEKASI 279 RS HERMINA BEKASI (021) JL. KEMAKMURAN NO. 39, MARGA JA, BEKASI SELATAN 280 RS HERMINA GALAXY (021) JL. GARDENIA RA BLOK BA.1, NO. 11, GRAND GALAXY CITY, BEKASI 281 RS HERMINA GRAND WISATA BEKASI (021) JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK, JA 1, NO. 1, GRAND WISATA, BEKASI 282 RS HOSANA MEDICA BEKASI (021) JL. PRAMUKA NO 12,RAWA PANJANG, RAWA LUMBU, NAROGONG, BEKASI- TIMUR 283 RS HOSANA MEDICA CIKARANG BARU (021) JL ANGGREK I B2/2 DS MEKARMUKT, CIKARANG UTARA, BEKASI 284 RS HOSANA MEDICA LIPPO CIKARANG (021) JALAN UTAMA BIIE NO. 1, LIPPO CIKARANG, BEKASI 285 RS JATI RAHAYU (021) JL. RA HANKAM NO. 17, JATI RAHAYU, BEKASI 286 RS JUWITA (002) JL. M. HASIBUAN NO. 78, MARGAHAYU, BEKASI TIMUR, BEKASI 287 RS KAR MEDIKA (021) JL. RA IMAM BONJOL NO.9B, CIKARANG BARAT, BEKASI 288 RS KAR MEDIKA II (021) JL. HASSANUDDIN NO. 63, (DEPAN KOMPAS INDAH) TAMBUN, BEKASI 289 RS MEDIROSSA (021) JL. INDUSTRI TEGAL GEDE, CIKARANG, BEKASI 290 RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH (021) JL. RA CIBARUSAH NO 5, DESA SINDANG MUL, CIBARUSAH, BEKASI 291 RS MITRA KELUARGA BEKASI (021) JL.JEND AHMAD.NI, BEKASI (LIHAT KONDISI KHUSUS) 292 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR (021) JL PENGASINAN- RAWASEMUT, MARGAHAYU, BEKASI-TIMUR 293 RS MITRA KELUARGA CIKARANG (021) JL INDUSTRI RA NO 100, LEMAH ABANG, CIKARANG, BEKASI (BERLAKU DEPOSIT UNTUK PESERTA INDIVIDU) 294 RS MITRA MEDIKA (021) KAMPUNG KAMURANG RT 001/RW 001, DESA CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT, BEKASI 295 RS MULTAZAM MEDIKA (021) JL. PERUMAHAN JATIMUL RA, NO. 1, DESA JATIMUL, BEKASI 296 RS PERMATA BEKASI (021) JL LEGENDA RA NO 9, MUSTIKA JA, BEKASI 297 RS RAWA LUMBU (021) JL. DASA DARMA NO.20-23, RAWA LUMBU, BEKASI 298 RS RIDHOKA SALMA (021) JL. RA IMAM BONJOL NO.7, CIBITUNG, CIKARANG BARAT, BEKASI 299 RS SENTOSA BEKASI (021) JL. PAHLAWAN NO. 60, DUREN JA, BEKASI TIMUR 300 RS SENTRA MEDIKA CIKARANG (021) JL. RA INDUSTRI PASIRGOMBONG, JABABEKA - CIKARANG, BEKASI 301 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG (021) JL. MH.THAMRIN KAV 105, LIPPO CIKARANG, BEKASI 302 RS ST. ELISABETH BEKASI (0218) JL. RA NAROGONG NO.202, KEMANG PRATAMA BEKASI, BEKASI 303 RS TAMAN HARAPAN BARU (021) JL KALIABANG TENGAH NO 2, PEJUANG, MEDAN SATRIA, BEKASI BARAT 304 RS TIARA (021) JL RA BABELAN NO 63, DESA KEBALEN, BABELAN, BEKASI 305 RSIA AMANDA CIKARANG UTARA (021) JL. INDUSTRI NO.36, CIKARANG UTARA, BEKASI 306 RSIA BELLA BEKASI TIMUR (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 141, BEKASI 307 RSIA GIZAR (021) JL VILLA MUTIARA CIKARANG 1, RUKO PASADENA BLOK RA NO 3,5,6, CIKARANG SELATAN 308 RSIA KARTIKA HUSADA JATIASIH (021) JL SWATANTRA NO 72, JATIASIH, BEKASI 309 RSIA KARTIKA HUSADA SETU (021) KP BURANGKENG RT 01/06, DS BURANGKENG, SETU, BEKASI 310 RSIA PUSPA HUSADA (021) JL. RA PONDOK TIMUR KM 1, BEKASI TIMUR Page 11 of 29

12 Bekasi 311 RSIA SELASIH MEDIKA (021) JL. RA BINTARA NO.05, BEKASI BARAT, BEKASI 312 RSIA SRITINA (021) JL IMAM BONJOL NO 80, WARUNG BANGKOK, CIKARANG BARAT, BEKASI 313 RSU ANNA PEKAYON (021) JL PEKAYON RA NO. 36, BEKASI - SELATAN 314 RSU BHAKTI KARTINI (021) JL. RA KARTINI NO.11, MARGAHAYU BEKASI, BEKASI 315 RSU KARTIKA HUSADA TAMBUN (021) JL. RA MANGUNJA, JP. RUKEM TAMBUN, BEKASI 316 RSU PERMATA CIBUBUR (0218) JL. ALTERNATIF CIBUBUR NO.6A, CILEUNGSI, BEKASI JAWA BARAT 317 KLINIK AN NUR (022) JL. DR. SETIABUDI NO. 63, BANDUNG 318 RS ADVENT BANDUNG (022) JL. CIHAMPELAS NO. 161, BANDUNG 319 RS BUNGSU (022) JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG 320 RS HERMINA ARCAMANIK (022) JL A H NASUTION KM 7 NO 50, ANTAPANI, BANDUNG 321 RS IMMANUEL (022) JL. KOPO NO. 161, BANDUNG 322 RS KHUSUS BEDAH HALMAHERA SIAGA (022) JL. RE. MARTADINATA NO. 28, BANDUNG 323 RS MITRA KASIH (022) JL RA CIBABAT NO. 341, CIMAHI, BANDUNG 324 RS MUHAMMADIH BANDUNG (022) JL KH AHMAD DAHLAN NO. 53, BANDUNG 325 RS SANTO BORROMEUS (022) JL. IR. H. JUANDA NO. 100, BANDUNG 326 RS SANTOSA HOSPITAL (022) JL. KEBON JATI NO.38, BANDUNG 327 RSIA HERMINA PASTEUR (022) JL. DR. DJUNDJUNAN NO. 107, BANDUNG 328 RSU AMC (022) JL. RA CILEUNYI RANCAEKEK, BANDUNG 329 RSU PINDAD (0227) JL GATOT SUBROTO NO 517, BANDUNG, JAWA BARAT 330 RS PELABUHAN CIREBON (0231) JL. SISINGAMANGARAJA NO.45, CIREBON 331 RS PERTAMINA CIREBON (0231) JL. PATRA RA KLAN, CIREBON 332 RS PUTERA BAHAGIA (0231) JL. CIREMAI RA NO. 114, PERUMNAS CIREBON, CIREBON 333 RSIA CAHA BUNDA (0231) JL RA PERJUANGAN NO 8, CIREBON 334 RSIA SUMBER KASIH CIREBON (0231) JL SILIWANGI NO 135, CIREBON 335 RS BETHA MEDIKA (0266) JL RA CISAAT NO.595, SUKABUMI 336 RS BHAKTI MEDICARE (0266) JL. RA SILIWANGI NO. 186 B,, CICURUG, SUKABUMI 337 RS HERMINA SUKABUMI (0266) JL. RA SUKARAJA-SUKABUMI, RT.003/RW.03 SUKARAJA, SUKABUMI 338 RS ISLAM ASSYIFA (0266) JL.JEND SUDIRMAN NO 3, SUKABUMI 339 RS KARTIKA CIBADAK (0266) JL SILIWANGI NO 139 CIBADAK, SUKABUMI 340 RS KARTIKA MEDICAL CENTER (0266) JL JEND AHMAD NI NO 18 A, SUKABUMI 341 RS TK IV GUNTUR (0262) JL. BRATAYUDHA NO.101, GARUT 342 RS ISLAM HJ SITI MUNIROH TASIKMALA (0265) JL. TAMAN SARI GOBRAS NO 228, TASIKMALA 343 RS JASA KARTINI (0265) JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.15, TASIKMALA Page 12 of 29

13 JAWA BARAT 344 RS TMC (0265) JL. K H Z MUSTOFA NO 310, TASIKMALA 345 RSU MITRA IDAMAN (0265) JL. SUDIRO W. NO. 57, BANJAR 346 RSU PERMATA BUNDA CIAMIS (026) JL. IWA KUSUMASOEMANTRI NO 1, CIAMIS, JAWA BARAT 347 RS PAKUWON (0261) JL. RADEN DEWI SARTIKA NO.17, SUMEDANG 348 RS II PT. PERKEBUNAN NUSANTARA VIII SUBANG (0260) JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.1, SUBANG 349 KLINIK KHUSUS ANAK MASITHOH (0264) JL BARU KP KRAJAN RT 01/01, MARACANG BBC, PURWAKARTA (KHUSUS ANAK) 350 RS AMIRA PURWAKARTA (0264) JL IPIK GANDAMANAH RT 035 RW03, MUNJUL JA, PURWAKARTA 351 RS M.H.THAMRIN PURWAKARTA (0264) JL. RA BUNGURSARI NO. 36, PURWAKARTA 352 RS RAMA HADI (0264) JL RA SADANG SUBANG, DESA CIWANGI BUNGUR SARI, PURWAKARTA 353 RS SILOAM PURWAKARTA D/H EFARINA ETAHAM (0264) JL. BUNGURSARI, CIBENING, PURWAKARTA 354 RSIA ASRI PURWAKARTA (0264) JL. VETERAN SADANG NO 15, PURWAKARTA 355 CLINIC DHARMA DENTAL (0267) JL KERTABUMI NO 62, KARAWANG, JAWA BARAT (KHUSUS DOKTER UMUM) 356 KLINIK MITRA KONDANG UTAMA (0267) JL PENGAIRAN CITRA KEBUN, MAS KONDANG, KARAWANG (HAN DOKTER UMUM) 357 KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK (0264) JL. STASIUN NO. 2, CIKAMPEK, KARAWANG 358 KLINIK PURI ASIH KOSAMBI (0267) JL. RA KOSAMBI NO 15, DEPAN PASAR KOSAMBI, KLARI, KARAWANG 359 KLINIK SEHAT (0264) JL.PAWARENGAN NO 37,DS. DAWUAN, TIMUR, KEC.CIKAMPEK, KARAWANG 360 KLINIK KESTI KARAWANG (0267) JL RA KLARI RT.01 RW.02, GINTUNGKERTA, KLARI, KARAWANG 361 RS BAYUKARTA (0267) JL. KERTABUMI NO. 44, KARAWANG (LIHAT KONDISI KHUSUS) 362 RS CITO KARAWANG (0267) JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT, TELUKJAMBE, KARAWANG 363 RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA (0267) JL. WIRASABA NO. 54, JOHAR, KARAWANG 364 RS DEWI SRI KARAWANG (0267) JL. ARIF RAHMAN HAKIM NO.1A, KARAWANG 365 RS KAR HUSADA CIKAMPEK (0264) JL. JEND. A. NI NO.98, CIKAMPEK, KARAWANG 366 RS LIRA MEDIKA (0267) JL SYECH QURO NO 14 LAMARANG, KARAWANG TIMUR, KARAWANG 367 RS PROKLAMASI (0267) JL. RA RENGASDENGKLOK KM 2, RENGASDENGKLOK, KARAWANG 368 RS PURI ASIH JATISARI (0264) JL. RA JATISARI NO 3,, DESA MEKARSARI, JATISARI, KARAWANG 369 RS ROSELA (0267) JL INTERCHANGE TOL, KARAWANG BARAT NO3 TELUK JAMBE, KARAWANG 370 RS SARASWATI (0264) JL. AHMAD NI NO.27, CIKAMPEK, KARAWANG 371 RSIA CITRA SARI HUSADA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI,, KARAWANG 372 RSIA DR DJOKO PRAMONO (0267) JL PANATAYUDA I NO 35, KARAWANG 373 RSIA MITRA FAMILY (0267) JL RA GALUH MAS TELUKJAMBE, KARAWANG 374 RSU FIKRI MEDIKA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI, KARAWANG JAWA TENGAH Page 13 of 29

14 JAWA TENGAH 375 RS BANYUMANIK (024) JL. BINA REMAJA NO.61, SEMARANG 376 RS COLUMBIA ASIA SEMARANG (024) JL SILIWANGI NO 143, SEMARANG 377 RS HERMINA BANYUMANIK (024) JL JEND POLISI ANTON SOEDARWO, NO 195 A, SEMARANG 378 RS HERMINA PANDANARAN (024) JL. PANDANARAN NO. 24, SEMARANG 379 RS ISLAM SULTAN AGUNG (024) JL.RA KALIGAWE KM4, SEMARANG 380 RS PANTI WILASA CITARUM (0243) JL. CITARUM NO. 98,, SEMARANG 381 RS PANTI WILASA DR CIPTO (024) JL. DR. CIPTO 50, SEMARANG 382 RS PERMATA MEDIKA (024) JL. MOCH.ICHSAN NO , NGALIN, SEMARANG 383 RS ROEMANI MUHAMMADIH (024) JL. WONODRI 22, SEMARANG 384 RS ST ELISABETH SEMARANG (024) JL. KAWI NO. 1, SEMARANG 385 RS TELOGOREJO (024) JL. KH. AHMAD DAHLAN, SEMARANG 386 RS HARAPAN MAGELANG (0293) JL. PANGERAN SENOPATI 11, MAGELANG 387 RS LESTARI RAHARJA (0293) JL. SUTOPO NO.5, MAGELANG 388 RSIA GLADIOOL (0293) JL. KENANGA 4-6, MAGELANG 389 KLINIK BUDI SEHAT (0271) JL. S. PARMAN NO. 131, (PASAR LEGI NO. 137), SOLO 390 RS BRAT MINUL (0271) JL. DR. SETIABUDI NO.106, SURAKARTA 391 RS DR. OEN SOLO BARU (0271) KOMPLEK PERUM SOLO BARU, SOLO 392 RS DR. OEN SURAKARTA (0271) JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 55, KANDANG SAPI, SURAKARTA 393 RS HERMINA SOLO (027) JL KOL SUTARTO NO 16, JEBRES, SURAKARTA 394 RS ISLAM SURAKARTA (RSIS) (0271) JL. A. NI PABELAN, KARTASURA SUKOHARJO, SURAKARTA 395 RS KASIH IBU SURAKARTA (0271) JL. SLAMET RIDI 404, SURAKARTA 396 RS PANTI WALUYO KKUM SURAKARTA (0271) JL. JEND. A. NI 1, SURAKARTA 397 RS PKU MUHAMMADIH SURAKARTA (0271) JL. RONGGOWARSITO NO. 130, SURAKARTA 398 RS PURI ASIH SALATIGA (0298) JL. JEND. SUDIRMAN NO.169, SALATIGA 399 RS SITI KHODIJAH PEKALONGAN (0285) JL. BANDUNG NO.39-47, PEKALONGAN 400 RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN (0285) JL. BARITO 5, PEKALONGAN 401 RS ISLAM HARAPAN ANDA (0283) JL. ABABIL 42, TEGAL 402 RS MITRA KELUARGA TEGAL (0283) JL. SIPELEM NO. 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT, TEGAL 403 RS ISLAM FATIMAH CILACAP (0282) JL. IR. H. JUANDA NO.20, CILACAP 404 RS PALANG BIRU GOMBONG (0287) JL KARTINI NO 37, GOMBONG 405 RS PKU MUHAMMADIH GOMBONG (0287) JL. YOS SUDARSO NO.461, GOMBONG 406 RS ISLAM WONOSOBO (0286) JL. MAYJEN BAMBANG SUGENG, KM 3 MENDOLO, WONOSOBO 407 RS ISLAM KLATEN (0272) JL. RA YOG KM 4 KETANDEN, KLATEN 408 RS CAKRA HUSADA (0272) JL. MERBABU NO.7, KLATEN 409 RS PANTI RAHAYU (KKUM) (0292) JL. LETJEN. R. SUPRAPTO NO.6, PURWODADI, GROBOGAN 410 RS ISLAM PATI (0295) JL. RA PATI-TAYU KM.18,, WATUROYO, MARGOYOSO, PATI 411 RS KELUARGA SEHAT (0295) JL. P. SUDIRMAN NO. 9, MARGOREJO, PATI Page 14 of 29

15 JAWA TENGAH 412 RS MITRA BANGSA (0295) JL. KOLONEL SUGIYONO NO. 75, PATI 413 RS SOEWONDO (0295) JL. DR. SOESANTO NO. 114, PATI 414 RS GRAHA HUSADA JEPARA (0291) JL. MH. THAMRIN 14, JEPARA 415 RS MARDI RAHAYU KUDUS (0291) JL. AKBP. AGIL KUSMAD 110, KUDUS 416 RSU SANTA MARIA PEMALANG (0284) JL. PEMUDA NO.24, PEMALANG 417 RS BUNDA PURWOKERTO (0281) JL. PRAMUKA 249, PURWOKERTO 418 RS ST ELISABETH PURWOKERTO (0281) JL. DR. ANGKA NO.40, PURWOKERTO 419 RSU HIDAH PURWOKERTO (0281) JL. SUPRIDI NO.22, PURWOKERTO DI YOGKARTA 420 RS BETESDA YOG (0274) JL. JEND. SUDIRMAN 70, YOGKARTA 421 RS JIH (0274) JL. RING ROAD UTARA NO. 160, DEPOK, CATUR TUNGGAL, SLEMAN 422 RS LUDIRA HUSADA TAMA (0274) JL. WIRATAMA NO. 4, TEGALREJO, YOGKARTA 423 RS PANTI RAPIH YOG (0274) JL. CIK DITIRO 30, YOGKARTA JAWA TENGAH 424 RS PKU MUHAMMADIH YOGKARTA (UNIT I) (0274) JL. KH ACHMAD DAHLAN, YOGKARTA JAWA TIMUR 425 KLINIK PRATAMA MEDIS BENOWO (031) JL. PONDOK BENOWO INDAH BLOK PP NO.22, SURABA, JAWA TIMUR 426 KLINIK PUSURA SUNGKONO (031) JL. SUNGKONO 64, SURABA 427 KLINIK PUSURA YOS SUDARSO (031) JL. YOS SUDARSO 9 A, SURABA 428 KLINIK PRATAMA MEDIS KEBRAON (031) JL. GRI KEBRAON NO.1 D, SURABA, JAWA TIMUR JAWA TENGAH 429 KLINIK UTAMA PEDURUNGAN (024) JL. WOLTER MONGINSIDI NO 93, SEMARANG JAWA TIMUR Page 15 of 29

16 JAWA TIMUR 430 RS ADI HUSADA KAPASARI (031) JL.KAPASARI NO , SURABA 431 RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN (031) JL. UNDAAN WETAN NO.40-41, UNDAAN, SURABA 432 RS DARMO (031) JL. RA DARMO NO. 90, SURABA 433 RS DELTA SUR (031) JL. PAHLAWAN, SIDOARJO, JAWA TIMUR 434 RS ISLAM SURABA (031) JL. JEND. A. NI NO. 2-4, SURABA (DOKTER SPESIALIS HAN SAMPAI JAM 12.00) 435 RS KATOLIK ST.VINCENTIUS A PAOLO (RKZ) (031) JL. DIPONEGORO NO. 51, SURABA (DOKTER UMUM DAN DOKTER SPESIALIS HAN DARI JAM KECUALI EMERGENCY (UGD) 24 JAM) 436 RS MITRA KELUARGA KENJERAN (031) JL KENJERAN 506, SURABA 437 RS MITRA KELUARGA SURABA (031) JL. SATELIT INDAH II, DHARMO SATELIT, SURABA 438 RS NATIONAL HOSPITAL (031) JL BOULEVARD FAMILI SELATAN, KAV 1, SURABA 439 RS PREMIER SURABA (031) JL. NGINDEN INTAN BARAT BLOK B, SURABA 440 RS PRIMASAT HUSADA CITRA (PHC) (031) JL. PRAPAT KURUNG SELATAN., NO.1, TANJUNG PERAK, SURABA 441 RS SILOAM HOSPITALS SURABA (031) JL. GUBENG NO. 70, SURABA 442 RS WILLIAM BOOTH (031) JL. RA DIPONOGORO 34, SURABA 443 RS AURA SYIFA KEDIRI (0354) JL JOYOBOYO NO 42 DLOPO, KARANGREJO NGASEM, KEDIRI, JAWA TIMUR 444 RS BAPTIS KEDIRI (0354) JL.BRIGJEN POL I.B.H PRANOTO, (JL.MAUNI) 1-7, KEDIRI 445 RS BHANGKARA KEDIRI (0354) JL. KOMBES POL DURT NO 17, KEDIRI 446 RS TOELOENGREDJO (0354) JL. A. NI 25, PARE, KEDIRI 447 RS BAPTIS BATU (0341) JL. RA TLEKUNG NO.1, JUNREJO, BATU, MALANG 448 RS HERMINA TANGKUBANPRAHU (0341) JL. TANGKUBANPRAHU NO. 33, MALANG 449 RS ISLAM AISYIH MALANG (0341) JL. SULAWESI NO. 16, MALANG (KECUALI KLINIK SPESIALIS 450 RS ISLAM MALANG (0341) JL. MT. HARYONO NO. 139, MALANG SORE) 451 RS LAVALETTE (0341) JL. WR. SUPRATMAN NO. 10, MALANG 452 RS PANTI WALUYO - SAWAHAN (0341) JL. NUSAKAMBANGAN 56, MALANG 453 RS PERMATA BUNDA MALANG (0341) JL. SOEKARNO HATTA NO.75,, MALANG 454 RS PERSADA HOSPITAL (034) JL. PANJI SUROSO ARA, BUSINESS CENTER KAV II-IV, MALANG 455 RS UNIVERSITAS MUHAMMADIH MALANG (0341) JL TLOGOMAS 45, MALANG, JAWA TIMUR 456 RSIA MELATI HUSADA (0341) JL. KAWI NO.32, MALANG 457 RS DHARMA HUSADA (0335) JL. SUKARNO HATTA NO. 10, PROBOLINGGO ( TERMASUK ODONTECTOMY) (KECUALI KLINIK SPESIALIS SORE) Page 16 of 29

17 JAWA TIMUR 458 RS ISLAM MASYITHOH (0343) JL. A. NI NO. 6, BANGIL, PASURUAN 459 RS MITRA SEHAT MEDIKA (0343) JL. RA BY PASS NO 6 PANDAAN, PASURUAN 460 RS GATOEL (0321) JL. R. WIJA 56, MOJOKERTO 461 RS KARTINI MOJOKERTO (0321) JL. AIRLANGGA NO.137, MOJOSARI, MOJOKERTO 462 RS REKSA WALU (0321) JL. MOJOPAHIT 422, MOJOKERTO 463 RS SIDO WARAS (032) JL. RA PASAR SAWAHAN KM 10,, BANGSAL, MOJOKERTO 464 RS ISLAM SITI AISH MADIUN (0351) JL. MAYJEN SUNGKONO 38, MADIUN 465 RS SANTA CLARA (0351) JL. BILITON NO.15, MADIUN 466 RSU AISYIH PONOROGO (0352) JL. DR. SUTOMO NO , PONOROGO 467 RS ISLAM LUMAJANG (0334) JL KI MUKSIN NO 19, LUMAJANG 468 RS CITRA HUSADA JEMBER (0331) JL TERATAI NO 22, JEMBER, JAWA TIMUR 469 RS PTPN X JEMBER (0331) JL. BEDADUNG NO. 2, JEMBER 470 RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI (0333) JL.JEMBER 65, BANYUWANGI 471 RS SMIN (0333) JL. LETKOL ISTIQLAH NO , BANYUWANGI 472 RS MITRA KELUARGA WARU (031) JL. LETJEND S PARMAN NO 8, WARU, SIDOARJO 473 RS SITI HAJAR SIDOARJO (031) JL. R. PATAH NO. 70, SIDOARJO 474 RS SITI KHODIJAH SEPANJANG (031) JL. PAHLAWAN NO. 260, SEPANJANG, SIDOARJO 475 RSAB SOER (031) JL. RA KALIJATEN 11-15, TAMAN SIDOARJO, SIDOARJO 476 RSU ANWAR MEDIKA (031) JL. RA BY PASS KRIAN KM. 33, DS. SEMAWUT RT. 11 RW. 04,, BALONGBENDO- SIDOARJO 477 RSU BUNDA SIDOARJO (031) JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN, WARU, SIDOARJO 478 RS KRISTEN MOJOWARNO (0321) JL. MERDEKA NO. 59, MOJOWARNO, JOMBANG 479 RS MUHAMMADIH LAMONGAN (0322) JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 7, LAMONGAN 480 RS SEMEN GRESIK (031) JL. RA. KARTINI 280, GRESIK ( TERMASUK DR. BAMBANG PRIHADI, SpOG) 481 RS WATES HUSADA GRESIK (031) JL RA WATES UTARA NO 38, KEDUNGPRING, BALONGPANGGANG, GRESIK 482 RS AISYIH BOJONEGORO (0353) JL. KH. HASYIM ASY'ARI NO.17,, BOJONEGORO BALI 483 KLINIK KIMIA FARMA DENPASAR & APOTIK NO 34 (0361) JL.DIPONEGORO NO. 125, DENPASAR 484 KLINIK QUANTUM MEDIKA (0361) JL RA SESETAN NO 20, DENPASAR 485 RS BALI ROL (0361) JL TANTULAR NO 6 RENON, DENPASAR 486 RS KASIH IBU (0361) JL. TEUKU UMAR 120, DENPASAR 487 RS KASIH IBU TABANAN (0361) JL FLAMBON NO 9, TEGAL BELODAN, TABANAN Page 17 of 29

18 BALI 489 RS MANUABA (0361) JL. COKROAMINOTO NO. 28, DENPASAR 490 RS PRIMA MEDIKA (0361) JL.. PULAU SERANGAN 9 X, DENPASAR 491 RS SILOAM HOSPITALS BALI (0361) JL SUNSET ROAD NO 818 KUTA, BALI 492 RS SUR HUSADHA (0361) JL PULAU SERANGAN NO 7, DENPASAR, BALI 493 RS SUR HUSADHA NUSA DUA (0361) JL SILIGITA BLOK 1 NO 4, DENPASAR, BALI 494 RS SUR HUSADHA UBUNG (0361) JL COKROAMINOTO NO 356, UBUNG, BALI 495 RSU KASIH IBU KEDONGANAN (0361) JL. ULUWATU NO.69A, KEDONGANAN, JIMBARAN, KUTA, DENPASAR 496 RSU KERTHA USADA (0362) JL. CENDRAWASIH NO. 5-7, SINGARAJA 497 RS WISMA PRASHANTI (0361) JL. RA YEH GANGGA NO.9, TABANAN 498 KLINIK MANUABA (0361) KOMP. RUKO NUSA INDAH, JL. RA KUTA TUBAN, BADUNG 499 RSU BINTANG (0366)25241 JL. NGURAH RAI NO.10,, SEMARAPURA, KLUNGKUNG 500 RSU PARAMA SIDHI (0362)29787 JL. AHMAD NI NO.171 A, BAKTISERAGA, SINGARAJA NANGGROE ACEH DARUSSALAM 501 RS PERMATA HATI ACEH (0651) JL. ISKANDAR MUDA NO. 217, BANDA ACEH 502 RS TELAGA BUNDA BIREUN (0644) JL PEUTUA BANTA NO 7 GP, BIREUN MEUNASAH BLANG, BIREUN, BANDA ACEH 503 RS TEUNGKU FAKINAH (0651)41454 JL JENDRAL SUDIRMAN, NO 27-29, BANDA ACEH 504 RSU BUNGA MELATI (0645)44821 JL. SAMUDERA BARU NO.3, KEUDE ACEH, LHOKSEUMAWE, BANDA ACEH 505 RSU HARAPAN BUNDA BANDA ACEH (0651)48114 JL. T. UMAR NO ,, BANDA ACEH 506 RSU ISLAM LHOKSEUMAWE (0645)42575 JL. MERDEKA BARAT NO.25, CUDA, LHOKSEUMAWE, BANDA ACEH 507 RS KASIH IBU LHOKSEUMAWE (0645)48713 JL. MERDEKA NO. 17, SIMPANG, KUTA BLANG, LHOKSEUMAWE 508 RSU SAKINAH LHOKSEUMAWE (0645)45534 JL. ANTARA NO.30, LHOKSEUMAWE SUMATERA UTARA 509 HOSPITAL MURNI TEGUH MEMORIAL (061) JL JAWA SIMPANG/VETERAN NO 2, MEDAN TIMUR, MEDAN 510 KLINIK MEDAN MEDICAL CENTRE (061) KOMP. MULTATULI INDAH, BLOK BB NO.56-57, MEDAN 511 KLINIK SPESIALIS BUNDA MEDAN (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO. 17, MEDAN 512 RS ADVENT MEDAN (061) JL. GATOT SUBROTO KM. 4 MEDAN, MEDAN 513 RS ARTHA MEDICA (0618) JL SAMANHUDI NO 22, BINJAI, SUMATERA UTARA 514 RS BUNDA THAMRIN MEDAN (061) JL. SEI BATANG HARI NO 28-30, MEDAN, 515 RS COLUMBIA ASIA MEDAN (061) JL. LISTRIK NO. 2A, MEDAN 516 RS ESTOMIHI (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO.235, MEDAN 517 RS GRAND MEDISTRA (061) JL MEDAN LUBUK PAKAM NO 66, MEDAN Page 18 of 29

19 SUMATERA UTARA 518 RS HERNA (061) JL. MAJAPAHIT NO. 118 A, MEDAN 519 RS IBNU SALEH MEDAN (061) JL. HM. JONI NO. 64, MEDAN 520 RS IMELDA (061) JL. BILAL NO. 24, PULO BRAN, DARAT I, MEDAN 521 RS ISLAM MALAHATI (061) JL. P. DIPONEGORO NO 2-4, MEDAN 522 RS LATERSIA (061) JL SOEKARNO HATTA KM 18 NO 451, BINJAI, MEDAN 523 RS MATERNA (061) JL. TEUKU UMAR NO. 11, MEDAN 524 RS MITRA SEJATI MEDAN (061) JL AH NASUTION NO 7, PANGKALAN MANSYUR MEDAN, SUMATERA UTARA 525 RS PERMATA BUNDA MEDAN (061) JL. SISINGAMANGARAJA NO7, MEDAN 526 RS ROL PRIMA MEDAN (061) JL AHANDA NO 68A, MEDAN 527 RS SANTA ELISABETH MEDAN (061) JL. H. MISBAH NO. 7, MEDAN 528 RS SARI MUTIARA LUBUK PAKAM (061) JL. MEDAN NO. 17, MEDAN 529 RS SARI MUTIARA MEDAN (061) JL. KAPTEN MUSLIM NO. 79, MEDAN 530 RS SITI HAJAR MEDAN (061) JL. RADEN MIN GINTING NO.2, MEDAN 531 RSIA BADRUL AINI (061) JL. BROMO GG. SUKRI NO. 18, TEGALSARI III, MEDAN 532 RSU MARTHA FRISKA (061) JL. K.L. YOS SUDARSO KM. 6 P, BRAN, MEDAN 533 RSU NUR SA'ADAH (061) JL. RA MEDAN - TANJUNG, MORAWA KM. 12, MEDAN 534 RSU PARAPAT (0625)41332 JL. OPUNG RANJAU, PARAPAT ATAS, MEDAN 535 RSU PROF.DR.BOLONI (061) JL. MONGINSIDI NO. 11, MEDAN 536 RSU SARAH (061) JL. BAJA RA NO. 10, MEDAN 537 RSU VINA ESTETIKA (061) JL. SULTAN ISKANDAR MUDA NO.19, MEDAN 538 RS HORAS INSANI P. SIANTAR (0622) JL. MEDAN KM 2,5, PEMATANG SIANTAR, MEDAN 539 RS VITA INSANI (0622)22520 JL. MERDEKA NO.329, PO BOX 182, PEMATANG SIANTAR 540 RS METTA MEDIKA SIBOLGA (0631)25007 JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34, SIBOLGA SUMATERA BARAT 541 RS ISLAM SITI RAHMAH PADANG (0751) JL. BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG 542 RS SELAGURI (0751)33010 JL. JEND A NI NO. 26, PADANG 543 RS YOS SUDARSO (0751)33230 JL. SITUJUH NO.1, PADANG 544 RSI IBNU SINA BUKITTINGGI (0752)21185 JL. BATANG AGAM-BELAKANG BALOK, BUKITTINGGI RIAU 545 RS EKA HOSPITAL PEKANBARU (0761) JL. SOEKARNO HATTA KM 6.5, PEKANBARU 546 RS PEKANBARU MEDICAL CENTER (PMC) (0761) JL. LEMBAGA PEMASRAKATAN 25, PEKANBARU, RIAU Page 19 of 29

20 RIAU 547 RS PERMATA HATI DURI (0765) JL. JEND. SUDIRMAN NO.37, DURI, PEKANBARU 548 RS SANTA MARIA PEKANBARU (0761)22213 JL. JEND. AHMAD NI NO. 68, PEKANBARU 549 RS THURSINA DURI (0765) JL. HANG TUAH NO. 93,, DURI, PEKANBARU 550 RSI IBNU SINA PEKANBARU (0761)24242 JL. MELATI NO. 60, PEKANBARU 551 RSIA ERIA BUNDA (0761)23100 JL. KH. AHMAD DAHLAN NO. 163, SUKAJADI, PEKANBARU 552 RSIA MUTIA SARI (0765)92080 JL. BATHIN BETUAH NO. 1A, DURI, PEKANBARU 553 RB&BP BUDI ROSARI (0778) JL. MAHKOTA SIMPANG NO. 1, BENGKONG - MAHKOTA BATAM, BATAM 554 RS AWAL BROS BATAM (0778) JL. GAJAH MADA KAV. 1, BATAM 555 RS SANTA ELISABETH BATAM (0778) JL. ANGGREK BLOK II,LUBUK BAJA, BATAM 556 KLINIK THURSINA (0765) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 65,, DURI, DUMAI 557 RS AWAL BROS PEKANBARU (0761)47333 JL. JEND. SUDIRMAN NO.117, PEKANBARU 558 RS AWAL BROS UJUNG BATU (0762) JL JEND SUDIRMAN NO 314, UJUNG BATU, PEKANBARU, RIAU 559 RSIA ANDINI PEKANBARU (0761)33612 JL TUANKU TAMBUSAI NO 55, PEKANBARU, RIAU 560 KLINIK MEDIC CENTER (0777) KOMPLEK KARIMUN INDAH BLOK B, NO 1, SEI LAKAM, KARIMUN 561 RS LAPANGAN NATUNA (0772)31381 JL. RS LAPANGAN PALMATAK, PALAMAN KEC. PALMATAK, NATUNA JAMBI 562 RS BAITURRAHIM (0741) JL PROF M MIN SH NO 30, KEL LEBAK BANDUNG, JAMBI 563 RS SILOAM HOSPITALS JAMBI (0741) JL SOEKARNO HATTA, PAL MERAH, JAMBI 564 RS ST.THERESIA JAMBI (0741)23119 JL. DR. SUTOMO NO.19,POBOX 36, JAMBI SUMATERA SELATAN 565 RS AR BUNDA PRABUMULIH (0713) JL ANGKATAN 45 GUNUNG IBUL, PRABUMULIH, PALEMBANG 566 RS BUNDA PALEMBANG (071) JL. DEMANG LEBAR DAUN 68-70, PALEMBANG 567 RS HERMINA PALEMBANG (0711) JL. BASUKI RAHMAT NO 897 RT011, RW.003 KEL. ILIR II, KEMUNING, PALEMBANG 568 RS ISLAM SITI KHADIJAH (0711) JL. DEMANG LEBAR DAUN PAKJO, PALEMBANG 569 RS PERTAMINA PRABUMULIH (0713) JL. KESEHATAN NO. 100, KOMPERTA PRABUMULIH, PALEMBANG 570 RS PUSRI (0711) JL. MAYOR ZEN, PALEMBANG 571 RS R K CHARITAS (0711) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1054, PALEMBANG 572 RS SILOAM HOSPITALS SRIWIJA PALEMBANG (0711) JL POM IX KEL LOROK PAKJO, KEC ILIR BARAT, PALEMBANG 573 RS SANTO ANTONIO BATURAJA (0735) JL. KOMISARIS UMAR NO. 33, AIR GADING, BATURAJA, OGAN KOMERING ULU (OKU) Page 20 of 29

21 BENGKULU 574 RS RAFFLESIA (073) JL. MAHONI NO 10, BENGKULU LAMPUNG 575 RS ADVENT BANDAR LAMPUNG (0721) JL. TEUKU UMAR NO. 48, BANDAR LAMPUNG 576 RS GRAHA HUSADA LAMPUNG (0721) JL. GAJAH MADA NO. 6, BANDAR LAMPUNG 577 RS IMANUEL WAY HALIM (0721) JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM, BANDAR LAMPUNG 578 RS MITRA HUSADA PRINGSEWU (0729)23792 JL. JEND. A.NI NO 14, PRINGSEWU KAB. TANGGAMUS, LAMPUNG 579 RS HARAPAN BUNDA LAMPUNG (0725)26766 JL. RA LINTAS SUMATERA, NO. 10, SEPUTIH JA, LAMPUNG TENGAH KALIMANTAN BARAT 580 RS MITRA MEDIKA PONTIANAK (0561) JL SULTAN ABDURRAHMAN NO 25, PONTIANAK 581 RS SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG (0562) JL P DIPONEGORO NO 5, SINGKAWANG, PONTIANAK 582 RSIA ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA (0561) JL. A. NI, PONTIANAK 583 RSU ST ANTONIUS PONTIANAK (0561) JL. KH. WAHID HASYIM NO. 249, PONTIANAK KALIMANTAN TENGAH 584 RS ISLAM PKU MUHAMMADIH PALANGKARA (0536) JL. RTA MILONO KM 2,5 MENTENG, JEKAN, PALANGKARA KALIMANTAN TIMUR 585 KLINIK QICA (8222) JL RA KARTINI BADAK 8 RT 21, NO 17, MUARA BADAK, KUTAI KARTANEGARA 586 RS DIRGAHAYU SAMARINDA (0541) JL. GUNUNG MERBABU NO. 62, SAMARINDA 587 RS HAJI DARJAD (0541) JL. DAHLIA NO. 4, SAMARINDA 588 RS ISLAM SAMARINDA (0541) JL. GURAMI NO. 18, SAMARINDA 589 RS SAMARINDA MEDIKA CITRA (0541) JL KADRIE OENING NO 81 RT 35, SAMARINDA, KALIMANTAN TIMUR 590 KLINIK PANACEA (0542) KOMPLEK MAL FANTASI BLOK AB 2, BALIKPAPAN BARU, BALIKPAPAN 591 RS BALIKPAPAN BARU (054) JL MT HARYONO, KOMP BALIKPAPAN, BARU BLOK A3- A NO 7-9, BALIKPAPAN 592 RS PERTAMINA BALIKPAPAN (0542) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1, BALIKPAPAN 593 RS RESTU IBU (0542) JL. JEND ACHMAD NI NO 12, BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMUR 594 RS SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (0542) JL. MT. HARYONO DALAM NO. 23, RT. 30, KELURAHAN SUNGAI NAN, BALIKPAPAN SELATAN Page 21 of 29