DAFTAR JARINGAN LAYANAN KESEHATAN ASURANSI INDIVIDU PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA

Transkripsi

1 DAFTAR JARINGAN LANAN KESEHATAN ASURANSI INDIVIDU PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA 21 September 2016 DAFTAR INI DAPAT BERUBAH SEWAKTU-WAKTU TANPA PEMBERITAHUAN TERLEBIH DAHULU CATATAN DAFTAR JARINGAN LANAN KESEHATAN INI DIPERUNTUKKAN BAGI PESERTA ASURANSI INDIVIDU (H&S) Customer Service - Allianz Senin s/d Jumat pukul WIB Telepon : (021) Jam Helpline AdMedika Telepon : Faksimili : (021) HAN BERLAKU bagi peserta Asuransi Individu dengan manfaat pelayanan rawat inap secara cashless 2. Proses Otorisasi / Penjaminan pelayanan Rawat Inap --> menghubungi 24 Jam Helpline AdMedika 24 Jam Medical Hotline - Allianz Telepon : (021) Faksimili : (021) * Peserta dianjurkan untuk menghubungi Allianz untuk layanan informasi DKI JAKARTA No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap JAKARTA BARAT 1 RS GRHA KEDO (021) JL. PANJANG ARTERI NO. 26, KEDO UTARA, JAKARTA BARAT 2 RS HERMINA DAAN MOGOT (021) JL. KINTAMANI RA NO.2,, DAAN MOGOT, JAKARTA BARAT JAKARTA PUSAT 3 RS MHT CENGKARENG (021) JL DAAN MOGOT KM 17, JAKARTA BARAT 4 RS MITRA KELUARGA KALIDERES (021) JL PETA SELATAN NO 1, RT 007/11 KALIDERES, JAKARTA BARAT 5 RS PELNI (021) JL. AIPDA KS TUBUN 92-94, JAKARTA BARAT 6 RS PONDOK INDAH PURI INDAH (021) JL. PURI INDAH RA, BLOK S-2, KEMBANGAN SELATAN, JAKARTA BARAT 7 RS ROL TARUMA (021) JL. DAAN MOGOT NO. 34, GROGOL, JAKARTA BARAT 8 RS SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK (021) JL. RA PERJUANGAN KAV 8, JAKARTA BARAT 9 RS ABDI WALUYO (021) JL. HOS. COKROAMINOTO NO.31-32, MENTENG, JAKARTA PUSAT 10 RS KHUSUS BEDAH SS MEDIKA (021) JL SALEMBA SATU NO 11-13, JAKARTA PUSAT 11 RS KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI (021) JL. PROKLAMASI NO. 43, JAKARTA PUSAT 12 RS MHT SALEMBA (021) JL. SALEMBA TENGAH 24-28, JAKARTA PUSAT 13 RS MITRA KEMAYORAN (021) JL. HBR MOTIK, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT 14 RS PERTAMINA JA (021) JL. ACHMAD NI NO. 2, JAKARTA PUSAT 15 RS SAHID SAHIRMAN (021) JL JEND SUDIRMAN NO 86, JAKARTA PUSAT 16 RS ST CAROLUS SALEMBA (021) JL SALEMBA RA NO 41, JAKARTA PUSAT 17 RSIA BUNDA JAKARTA (021) JL. TEUKU CIK DITIRO NO 28,, MENTENG, JAKARTA PUSAT 18 RSIA TAMBAK (8788) JL. TAMBAK NO. 18, MANGGARAI, JAKARTA PUSAT 19 RSU BUNDA JAKARTA (021) JL TEUKU CIK DITIRO NO 21, MENTENG, JAKARTA PUSAT

2 JAKARTA SELATAN JAKARTA TIMUR 20 RSUD TARAKAN (021) JL K. CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT 21 RS ASRI (021) JL. DUREN TIGA RA NO. 20, JAKARTA SELATAN 22 RS BRAWIJA WOMEN AND CHILDREN (021) JL TAMAN BRAWIJA NO 1, CIPETE UTARA, JAKARTA SELATAN 23 RS GANDARIA (021) JL. GANDARIA TENGAH II NO.6-14, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 24 RS JAKARTA (021) JL JEND SUDIRMAN KAV 49, JAKARTA SELATAN 25 RS KHUSUS MATA PROF DR ISAK SALIM AINI (2152)56228 JL RS MATA AINI HR RASUNA SAID, KUNINGAN, JAKARTA SELATAN 26 RS MAPADA LEBAK BULUS (021) JL LEBAK BULUS 1 KAV 29, CILANDAK BARAT, JAKARTA SELATAN 27 RS MEDIKA PERMATA HIJAU (021) JL RA KEBAYORAN LAMA 64, JAKARTA SELATAN 28 RS MEDISTRA (021) JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV. 5, JAKARTA SELATAN (LIHAT KONDISI KHUSUS) 29 RS MMC (021) JL. HR. RASUNA SAID KAV. C21, KUNINGAN, JAKARTA SELATAN 30 RS MRCCC SILOAM HOSPITAL SEMANGGI (021) JL. GARNISUN KAV. 2-3, SEMANGGI, JAKARTA SELATAN 31 RS PONDOK INDAH (021) JL. METRO DUTA KAV. UE, PONDOK INDAH, JAKARTA SELATAN 32 RS PUSAT PERTAMINA (021) JL. KI MAJA NO. 43, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 33 RS SETIA MITRA (021) JL. FATMAWATI NO 80-82, CILANDAK, JAKARTA SELATAN 34 RS SILOAM HOSPITALS TB SIMATUPANG (021) JL KARTINI NO 8 CILANDAK, JAKARTA SELATAN 35 RS TEBET (021) JL. M.T. HARYONO NO. 8, JAKARTA SELATAN 36 RS TRIA DIPA (021) JL. RA PASAR MINGGU NO.3A, PANCORAN, JAKARTA SELATAN 37 RS ZAHIRAH (021) JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN 38 RSIA AULIA (021) JL JERUK RA NO 15, JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN 39 RSIA BUDHI JA (021) JL DR SAHARJO NO 120, JAKARTA SELATAN 40 RSIA KEMANG MEDICAL CARE (021) JL. AMPERA RA NO. 34, JAKARTA SELATAN 41 RSU MUHAMMADIH TAMAN PURING (021) JL. GANDARIA I NO.20, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 42 KLINIK DAN RB ANNISA CIRACAS (021) JL. RA CIRACAS NO 17, CIRACAS, JAKARTA TIMUR 43 KLINIK SUCI HUSADA SUSUKAN (021) JL SUCI NO 21 SUSUKAN, CIRACAS, JAKARTA TIMUR 44 RB MHT PONDOK GEDE (021) JL RA PD. GEDE 23-25, JAKARTA TIMUR 45 RS ANTAM MEDIKA (021) JL PEMUDA RA NO 1A, PULO GADUNG, JAKARTA TIMUR 46 RS CIJANTUNG KESDAM JA (021) JL. MAHONI NO. 1, CIJANTUNG II, JAKARTA TIMUR 47 RS COLUMBIA ASIA PULOMAS (021) JL KAYU PUTIH RA NO 1, JAKARTA TIMUR 48 RS DHARMA NUGRAHA (021) JL. BALAI PUSTAKA BARU NO 19, RAWAMANGUN, JAKARTA TIMUR 49 RS HAJI JAKARTA (021) JL. RA PONDOK GEDE, JAKARTA TIMUR (LIHAT KONDISI KHUSUS) 50 RS HARAPAN BUNDA (021) JL RA BOGOR KM 22 NO 44, JAKARTA TIMUR 51 RS HARUM (021) JL. TARUM BARAT KALIMALANG, JAKARTA TIMUR 52 RS HERMINA JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA BARAT, NO. 126, JAKARTA TIMUR 53 RS ISLAM JAKARTA TIMUR (021) JL. RA PONDOK KOPI, JAKARTA TIMUR 54 RS MEDIROS (021) JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAV149, JAKARTA TIMUR 55 RS OMNI MEDICAL CENTER(OMC) (021) JL. PULOMAS BARAT VI, JAKARTA TIMUR 56 RS PREMIER JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA TIMUR, JAKARTA TIMUR 57 RS UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA (UKI) (021) JL MAYJEN SUTOYO NO 2, CAWANG, JAKARTA TIMUR 58 RSIA BUNDA ALIH (021) JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO. 100, PONDOK BAMBU, JAKARTA TIMUR 59 RSIA RESTI MUL (021) JL PAHLAWAN KOMARUDIN RA NO5, PENGGILINGAN, JAKARTA TIMUR 60 RSU EVASARI (021) JL. RAWAMANGUN NO 47, PRAMUKA, JAKARTA TIMUR 61 RSU KARTIKA PULOMAS (021) JL. PULO MAS TIMUR K NO. 2, JAKARTA TIMUR

3 JAKARTA UTARA 62 RS ATMAJA (021) JL PLUIT RA 2, JAKARTA UTARA 63 RS DUTA INDAH (2166) JL TELUK GONG RA NO 12, JAKARTA UTARA 64 RS GADING PLUIT (021) JL. BOULEVARD TIMUR RA, KELAPA GADING, JAKARTA UTARA 65 RS HERMINA KEMAYORAN (021) JL. DANAU AGUNG II BLOK E3, NO , SUNTER, PODOMORO, JAKARTA UTARA 66 RS ISLAM JAKARTA UTARA (SUKAPURA) (021) JL. TIPAR CAKUNG NO.5 SUKAPURA, JAKARTA UTARA 67 RS MITRA KELUARGA KELAPA GADING (021) JL. BUKIT GADING RA KAV.2,, KELAPA GADING PERMAI, JAKARTA UTARA 68 RS PANTAI INDAH KAPUK (021) JL. PANTAI INDAH UTARA III, PANTAI INDAH KAPUK, JAKARTA UTARA 69 RS PLUIT (021) JL RA PLUIT, JAKARTA UTARA 70 RS SAT NEGARA (021) JL. AGUNG UTARA RA, BLOK A NO. 1, JAKARTA UTARA 71 RS SUKMUL SISMA MEDIKA (021) JL TAWES NO 18-20, TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA BANTEN No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap CILEGON 72 KLINIK AFINA CILEGON (025) JL. RAMBUTAN NO 12, PAGEBANGAN, CILEGON (LIHAT KONDISI KHUSUS) 73 RS KRAKATAU MEDIKA (0254) JL. SEMANG RA, CILEGON 74 RSIA KURNIA CILEGON (0254) JL. JOMBANG MASJID NO.4, CILEGON 75 RSIA MUTIARA BUNDA CILEGON (0254) JL. SULTAN AGUNG TIRTASA, NO. 86, CILEGON LEBAK 76 RS MISI LEBAK (0252) JL.MULTATULI NO 41, RANGKAS BITUNG, LEBAK SERANG 77 RS HERMINA CIRUAS (025) JL RA SERANG-JAKARTA KM 9, DESA RANJENG CIRUAS, SERANG 78 RS SARI ASIH SERANG (025) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 38, PENANCANGAN, SERANG 79 RSIA BUDIASIH SERANG (0254) JL. K.H. SOHARI NO.39, SERANG 80 RSU KURNIA SERANG (025) JL. RA CILEGON SERANG KM 08, KRAMATWATU, SERANG 81 RB & KLINIK 24 JAM ILANUR (021) JL. RA SERANG KM 24 NO 1, BALARAJA, 82 RS AN-NISA (021) JL. GATOT SUBROTO NO. 96 KM. 3, CIBODAS, 83 RS ARI MEDIKA (021) JL. INDUSTRI RA NO. 1, 84 RS AWAL BROS (021) JL. MH THAMRIN NO. 3, KEBON NANAS, 85 RS BETHSAIDA (021) DISTRICT TIVOLI NO 1 PARAMOUNT, JL BOULEVARD GADING SERPONG, 86 RS CIPUTRA (021) CITRA RA BOULEVARD BLOK V, SEKTOR 3 MEKARBAKTI PANONGAN, 87 RS DINDA (021) JL GALUH NO 2 JATIUWUNG, 88 RS EKA HOSPITAL BSD (021) CBD LOT.IX, BSD CITY, LENGKONG GUDANG, SERPONG, 89 RS HERMINA BITUNG (021) JL RA SERANG KM 10, POS BITUNG CURUG, 90 RS HERMINA CIPUTAT (021) JL. KERTAMUKTI NO 2, PISANGAN,, CIPUTAT TIMUR, TANGSEL, 91 RS HERMINA SERPONG (021) JL RA PUSPITEK KM 8 NO 99, KP SETU RT002/01,BUARAN SERPON, 92 RS HERMINA (021) JL. KS TUBUN NO.10, KEL PASAR BARU, KARAWACI, 93 RS MAPADA HOSPITAL (021) JL. HONORIS RA KAV. 6, KOTA MODERN, KOD DATI II, 94 RS MEDIKA BSD (021) JL LETNAN SOETOPO KAV KOM IIIA, NO 7, BSD CITY SERPONG, 95 RS MELATI (021) JL. MERDEKA NO. 92, 96 RS MUL (021) JL. KH. HASYIM ASHARI NO.18, SUDIMARA PINANG,

4 97 RS OMNI HOSPITAL ALAM SUTERA (021) JL. ALAM SUTERA BOULEVARD, KAV. 25, SERPONG, 98 RS PERMATA IBU (021) JL KH MAS MANSYUR NO 2, KUNCIRAN, 99 RS PERMATA PAMULANG (021) JL RA SILIWANGI NO 1A, PAMULANG, 100 RS PREMIER BINTARO (021) JL. MH THAMRIN BLOK B3/ 1, SEKTOR VII - BINTARO JA, 101 RS QADR (021) KOMPLEKS ISLAMIC VILLAGE, KARAWACI, 102 RS SARI ASIH CILEDUG (021) JL. HOS COKROAMINOTO NO. 38, C, 103 RS SARI ASIH CIPUTAT (021) JL. OTISTA RA NO 3 SASAK, TINGGI CIPUTAT., (LIHAT KONDISI KHUSUS) 104 RS SARI ASIH KARAWACI (021) JL. IMAM BONJOL 38, 105 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE (021) JL. SILOAM 6, LIPPO KARAWACI, 106 RS ST CAROLUS SUMMARECON SERPONG (021) JL GADING GOLF BOULEVARD, KAV 08 GADING SERPONG, 107 RS SRIF HIDATULLAH (021) JL.IR H.JUANDA 95 CIPUTAT, DEPAN KAMPUS UIN, 108 RS USADA INSANI (021) JL. KH HASYIM ASHARI NO. 24, CIPONDOH, 109 RSB PERMATA SARANA HUSADA (021) PAMULANG PERMAI BLOK D3 NO 1-3, PAMULANG, 110 RSIA AQIDAH (021) JL RADEN FATAH NO 40, PARUNG SERAB CILEDUG, 111 RSIA BUAH HATI CIPUTAT (021) JL. AR PUTRA NO. 399,, SARUA INDAH, CIPUTAT, 112 RSIA BUAH HATI PAMULANG (021) JL RA SILIWANGI NO 189, BENDA BARU, PAMULANG, 113 RSIA DHIA (021) JL CENDRAWASIH NO 90 CIPUTAT, SAWAH LAMA, 114 RSIA INSAN PERMATA (021) JL BHANGKARA I NO 68, PAKU JA, SERPONG UTARA, 115 RSIA KELUARGA KITA (021) JL. RA PLP CURUG NO.8, KM.4, CURUG, 116 RSIA PRATIWI (002) JLRHM NOERADJI NO 42 KEL SUMUR, PANCING KEC KARAWACI, 117 RSIA RADEN PANJI SOEROSO (021) JL ARIA PUTRA NO 9, KEDAUNG PAMULANG, 118 RSIA SARI ASIH SANGIANG (021) JL. MOH. TOHA (JL. RA MAUK), KM. 3,5, SIMPANG TIGA SANGIANG, 119 RSIA VITALA (021) JL SILIWANGI RA NO 1, PAMULANG, JAWA BARAT No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BANDUNG 120 KLINIK BANDUNG EYE CENTER (0224) JL. SUMATERA NO. 22, BANDUNG (LIHAT KONDISI KHUSUS) 121 RS ADVENT BANDUNG (022) JL. CIHAMPELAS NO. 161, BANDUNG 122 RS BUNGSU (022) JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG 123 RS HERMINA ARCAMANIK (022) JL A H NASUTION KM 7 NO 50, ANTAPANI, BANDUNG 124 RS IMMANUEL (022) JL. KOPO NO. 161, BANDUNG 125 RS MELINDA 2 (022) JL DR CIPTO NO 1, BANDUNG 126 RS SANTO BORROMEUS (022) JL. IR. H. JUANDA NO. 100, BANDUNG 127 RS SANTOSA HOSPITAL (022) JL. KEBON JATI NO.38, BANDUNG 128 RSIA GRHA BUNDA (0228) JL TERUSAN JAKARTA, NO KOTA BANDUNG, BANDUNG 129 RSIA HERMINA PASTEUR (022) JL. DR. DJUNDJUNAN NO. 107, BANDUNG 130 RSU AMC (022) JL. RA CILEUNYI RANCAEKEK, BANDUNG 131 RSU PINDAD (0227) JL GATOT SUBROTO NO 517, BANDUNG, BANDUNG 132 KLINIK KARUNIA MEDIKA CENTER (021) JL GATOT SUBROTO NO 37, RT 003/002 CIKARANG, 133 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA III (021) PERUM KOTA SERANG BARU, KP GEBANG DS SUKARAGAM, 134 RS ANANDA (021) JL. SULTAN AGUNG NO. 173,

5 135 RS ANNA MEDIKA (021) JL RA PERJUANGAN NO 45, UTARA, 136 RS APRILIA MEDIKA (021) JL.RA SETU NO.99, LUBANG BUA SETU, 137 RS AWAL BROS (021) JL. KH NOER ALI KAV 17-18, KALIMALANG, KAYURINGIN JA, 138 RS BUDI LESTARI (021) JL.KH. NOER ALIE NO.2, DEPAN PERUMNAS II, 139 RS CIKUNIR (2182) JL. CIKUNIR RA GG HJ NAPIAH, JAKAMUL, 140 RS CITRA HARAPAN (021) JL.RA HARAPAN INDAH, KAWASAN, SENTRA NIAGA NO.3-5,HARAPAN, 141 RS GRAHA JUANDA (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 326, 142 RS HERMINA (021) JL. KEMAKMURAN NO. 39, MARGA JA, 143 RS HERMINA GALAXY (021) JL. GARDENIA RA BLOK BA.1, NO. 11, GRAND GALAXY CITY, 144 RS HERMINA GRAND WISATA (021) JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK, JA 1, NO. 1, GRAND WISATA, 145 RS HOSANA MEDICA (021) JL. PRAMUKA NO 12,RAWA PANJANG, RAWA LUMBU, NAROGONG, 146 RS JUWITA (002) JL. M. HASIBUAN NO. 78, MARGAHAYU, TIMUR, 147 RS KARTIKA HUSADA SETU (021) KP BURANGKENG RT 01/06, DS BURANGKENG, SETU, 148 RS KAR MEDIKA II (021) JL. HASSANUDDIN NO. 63, (DEPAN KOMPAS INDAH) TAMBUN, 149 RS MITRA KELUARGA (021) JL.JEND AHMAD.NI, 150 RS MITRA KELUARGA TIMUR (021) JL PENGASINAN- RAWASEMUT, MARGAHAYU, 151 RS MULTAZAM MEDIKA (021) JL. PERUMAHAN JATIMUL RA, NO. 1, DESA JATIMUL, 152 RS PERMATA (021) JL LEGENDA RA NO 9, MUSTIKA JA, 153 RS PERMATA KELUARGA JABABEKA (2189) JL DR CIPTOMANGUNKUSUMO BLOK, A NO 1A MEDICAL CITY JABABEKA, 154 RS RAWA LUMBU (021) JL. DASA DARMA NO.20-23, RAWA LUMBU, 155 RS ST. ELISABETH (0218) JL. RA NAROGONG NO.202, KEMANG PRATAMA, 156 RS TAMAN HARAPAN BARU (021) JL KALIABANG TENGAH NO 2, PEJUANG, MEDAN SATRIA, 157 RS TIARA (021) JL RA BABELAN NO 63, DESA KEBALEN, BABELAN, 158 RSB TAMAN HARAPAN BARU (021) JL TAMAN HARAPAN BARU RA, BLOK R-I NO 20, BOGOR 159 RSIA BELLA TIMUR (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 141, 160 RSIA PUSPA HUSADA (021) JL. RA PONDOK TIMUR KM 1, 161 RSIA SELASIH MEDIKA (021) JL. RA BINTARA NO.05, BARAT, 162 RSU ANNA PEKAYON (021) JL PEKAYON RA NO. 36, 163 RSU BHAKTI KARTINI (021) JL. RA KARTINI NO.11, MARGAHAYU, 164 RSU KARTIKA HUSADA JATIASIH (021) JL SWATANTRA NO 72, JATIASIH, 165 RSU KARTIKA HUSADA TAMBUN (021) JL. RA MANGUNJA, JP. RUKEM TAMBUN, 166 RB BUNDA AUNI (021) VILLA NUSA INDAH BLOK D 5 NO19, BOJONG KULUR, KEC GUNUNG PUTRI, BOGOR 167 RS AZRA (0251) JL RA PAJAJARAN NO 219, BOGOR, BOGOR 168 RS BOGOR MEDICAL CENTER (0251) JL. PAJAJARAN INDAH V / 97, BOGOR 169 RS FAMILY MEDICAL CENTER (FMC) (0251) JL RA JAKARTA BOGOR KM 51, SUKARAJA BOGOR, BOGOR 170 RS HERMINA BOGOR (0251) JL RING ROAD I KAV 23, 25, 27, PERUMAHAN TAMAN SMIN, BOGOR 171 RS ISLAM BOGOR (0251) JL. PERDANA RA NO. 22,, BUDI AGUNG, KEDUNG BADAK, BOGOR 172 RS MEDIKA DRAMAGA (0251) JL RA DRAMAGA KM 7,3, MARGAJA BOGOR BARAT, BOGOR

6 CIAMIS CIANJUR CIBINONG CIBITUNG CIBUBUR CIKAMPEK CIKARANG 173 RS MULIA PAJAJARAN (0251) JL RA PAJAJARAN NO 98, BOGOR, BOGOR 174 RS PERMATA JONGGOL (0218) JL RA PERMATA JONGGOL, SUKAMANAH, BOGOR 175 RS PERTAMEDIKA SENTUL (021) JL MH THAMRIN KAV 57, SENTUL CITY, BOGOR 176 RS PMI BOGOR (0251) JL. RA PAJAJARAN, NO. 80, BOGOR 177 RS VANIA BOGOR (0251) JL SILIWANGI NO 11, BOGOR 178 RSIA JULIANA (0251) JL RA TAJUR NO 75 A, TAJUR, BOGOR 179 RSIA SENTOSA BOGOR (0251) JL. RA KEMANG NO 18, BOGOR 180 RSIA UMMI (0251) JL EMPANG II NO 2, BOGOR 181 RSU PERMATA BUNDA CIAMIS (026) JL. IWA KUSUMASOEMANTRI NO 1, CIAMIS, CIAMIS 182 RS DOKTER HAFIZ CIANJUR (0263) JL PRAMUKA NO 15 DS SUKAMUL, KARANGTENGAH, CIANJUR 183 RS BINA HUSADA (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA, KM. 1 NO. 101, CIBINONG, BOGOR, CIBINONG 184 RS SENTRA MEDIKA CIBINONG (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA,, NO 9 CIBINONG, CIBINONG 185 RS TRIMITRA (021) JL. RA JAKARTA- BOGOR KM. 43, CIBINONG, CIBINONG 186 RS CIBITUNG MEDIKA (021) JL RA H BOSIH NO 117, CIBITUNG, CIBITUNG 187 RS MEILIA (021) JL. ALTERNATIVE CIBUBUR, CILEUNGSI KM.1, DEPOK, CIBUBUR 188 RS MITRA KELUARGA CIBUBUR (021) JL. ALTERNATIVE TRANSYOGI, CIBUBUR 189 RSU PERMATA CIBUBUR (0218) JL. ALTERNATIF CIBUBUR NO.6A, CILEUNGSI, CIBUBUR 190 KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEK (0264) JL AHMAD NI NO 51, CIKAMPEK 191 KLINIK ISYKARIMA (021) RUKO SENTRA NIAGA SQUARE BLOK, B8/8 NO DS SIMPANGAN, CIKARANG 192 KLINIK PEDULI SEHAT (021) JL PILAR SUKATANI DS SUKARA, KP SUKAMANTRI 62 RT003/03, CIKARANG 193 PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG RS (021) JL. MH. THAMRIN KAV.129, LIPPO CIKARANG, CIKARANG 194 RB & BP GRAHA BINA HUSADA (021) JL. INDUSTRI IA BLOK NN NO.3A, PASIRSARI, CIKARANG SELATAN, CIKARANG 195 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA (021) JL.PERUM VILA MUTIARA CIKARANG, NO 115, CIKARANG SELATAN, CIKARANG 196 RB & KLINIK ANNISA IV (021) JL. CIBARUSAH RA NO 63, DESA SERANG BARU, CIKARANG 197 RS AMANDA CIKARANG SELATAN (021) JL RA SERANG NO. 83, CIKARANG SELATAN, CIKARANG 198 RS AMANDA CIKARANG UTARA (021) JL. INDUSTRI NO.36, CIKARANG UTARA, CIKARANG 199 RS ANNISA (021) JL. CIKARANG BARU NO. 31, CIKARANG UTARA, CIKARANG 200 RS ASRI MEDIKA (021) JL CITANDUY RA BLOK L-11, NO 1 CIKARANG UTARA, CIKARANG 201 RS BUDI ASIH CIKARANG (021) JL RA SERANG CIBARUSAH, RT 001/01 DS SERANG, CIKARANG 202 RS BUNDA MULIA (D/H RSIA SRITINA) (021) JL IMAM BONJOL NO 80, WARUNG BANGKOK, CIKARANG BARAT, CIKARANG 203 RS HARAPAN KELUARGA (021) JL. KASUARI RA KAV.1A&1B, CIKARANG BARU, CIKARANG 204 RS HOSANA MEDICA CIKARANG BARU (021) JL ANGGREK I B2/2 DS MEKARMUKT, CIKARANG UTARA, CIKARANG 205 RS HOSANA MEDICA LIPPO CIKARANG (021) JALAN UTAMA BIIE NO. 1, LIPPO CIKARANG, CIKARANG 206 RS KAR MEDIKA (021) JL. RA IMAM BONJOL NO.9B, CIKARANG BARAT, CIKARANG 207 RS MEDIROSSA (021) JL. INDUSTRI TEGAL GEDE, CIKARANG, CIKARANG

7 CILAMA CILEUNGSI CIMANGGIS CIREBON DEPOK GARUT JAWA BARAT 208 RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH (021) JL. RA CIBARUSAH NO 5, DESA SINDANG MUL, CIBARUSAH, CIKARANG 209 RS MITRA KELUARGA CIKARANG (021) JL INDUSTRI RA NO 100, LEMAH ABANG, CIKARANG, CIKARANG 210 RS MITRA MEDIKA (021) KAMPUNG KAMURANG RT 001/RW 001, DESA CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT, CIKARANG 211 RS OMNI HOSPITAL CIKARANG (021) THE OASIS KAV NO 1, JL RA CIKARANG CIBARUSAH, CIKARANG 212 RS SENTRA MEDIKA CIKARANG (021) JL. RA INDUSTRI PASIRGOMBONG, JABABEKA - CIKARANG, CIKARANG 213 RS SETIA CIKARANG (021) JL RA SERANG CIBARUSAH, NO 41, CIKARANG 214 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG (021) JL. MH.THAMRIN KAV 105, LIPPO CIKARANG, CIKARANG 215 RSIA DR IQBALI TAUFAN (021) JL. RA VILA MUTIARA CIKARANG, II NO.27 DESA SUKASEJATI, CIKARANG 216 RSIA GIZAR (021) JL VILLA MUTIARA CIKARANG 1, RUKO PASADENA BLOK RA NO 3,5,6, CIKARANG 217 KLINIK GRAHA MEDIS CILAMA (0264) JL RA CILAMA, CILAMA (BERLAKU DEPOSIT UNTUK PESERTA INDIVIDU) 218 RS HERMINA MEKARSARI (021) JL RA CILEUNGSI JONGGOL KM 1, KABUPATEN BOGOR, CILEUNGSI 219 RS MHT CILEUNGSI (021) JL. RA NAROGONG KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI, CILEUNGSI 220 RSIA KENARI GRAHA MEDIKA (021) GRI KENARI MAS BLOK B 2, CILEUNGSI, CILEUNGSI (LIHAT KONDISI KHUSUS) 221 RSIA TUMBUH KEMBANG (021) JL RA BOGOR KM.31 PALSI, GUNUNG, CIMANGGIS, CIMANGGIS 222 RS PELABUHAN CIREBON (0231) JL. SISINGAMANGARAJA NO.45, CIREBON 223 RS PERMATA CIREBON (023) JL. TUPAREV NO. 117, CIREBON, CIREBON 224 RS PERTAMINA CIREBON (0231) JL. PATRA RA KLAN, CIREBON 225 RS PUTERA BAHAGIA (0231) JL. CIREMAI RA NO. 114, PERUMNAS CIREBON, CIREBON 226 RSIA CAHA BUNDA (0231) JL RA PERJUANGAN NO 8, CIREBON 227 RSIA KHALISHAH PALIMANAN (0231) JL SETIABUDI NO 8 PEGAGAN, PALIMANAN, CIREBON 228 RSIA SUMBER KASIH CIREBON (0231) JL SILIWANGI NO 135, CIREBON 229 KLINIK NAURA MEDIKA (021) JL KEMAKMURAN RA NO 37, DEPOK II TENGAH, SUKMAJA, DEPOK 230 KLINIK RAWAT INAP TUGU SAWANGAN (021) JL RA MUCHTAR NO 20, SAWANGAN, DEPOK 231 RS HASANAH GRAHA AFIAH (021) JL. RADEN SALEH NO. 42, DEPOK 232 RS HERMINA DEPOK (021) JL. SILIWANGI NO. 50, DEPOK 233 RS JANTUNG DIAGRAM (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK 234 RS MITRA KELUARGA DEPOK (021) JL. MARGONDA RA, PANCORANMAS, DEPOK 235 RS PERMATA DEPOK (021) JL RA MUCHTAR NO 22, SAWANGAN, DEPOK 236 RS PURI CINERE (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK 237 RS SENTRA MEDIKA CISALAK (021) JL. RA BOGOR KM. 33 CISALAK, DEPOK 238 RS TUGU IBU (021) JL. RA BOGOR KM. 29, CIMANGGIS, DEPOK 239 RSIA ASYIFA DEPOK (021) JL RA CINERE DEPOK NO 9, RANGKAPAN JA BARU, DEPOK 240 RSU BUNDA MARGONDA (021) JL MARGONDA RA NO 28, PONDOK CINA, DEPOK 241 RSU CITRA MEDIKA DEPOK (021) JL RA KALIMUL NO 68, KOTA KEMBANG DEPOK, DEPOK 242 KLINIK BETHESDA MEDICAL CENTRE (0262) JL CIWALEN NO 43, GARUT 243 RSIA BUNDA SURTNI (0251) JL KH SOLEH ISKANDAR NO 21, BOGOR, JAWA BARAT

8 KARAWANG PURWAKARTA 244 KLINIK GRAHA MEDIS KOSAMBI (0267) JL RA KLARI KOSAMBI NO 23, DUREN KLARI, KARAWANG 245 KLINIK SEHAT (0264) JL.PAWARENGAN NO 37,DS. DAWUAN, TIMUR, KEC.CIKAMPEK, KARAWANG 246 RS BAYUKARTA (0267) JL. KERTABUMI NO. 44, KARAWANG 247 RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA (0267) JL. WIRASABA NO. 54, JOHAR, KARAWANG 248 RS ISLAM KARAWANG (0267) JL PANGKAL PERJUANGAN KM 2, BY PASS KARAWANG, KARAWANG 249 RS KAR HUSADA CIKAMPEK (0264) JL. JEND. A. NI NO.98, CIKAMPEK, KARAWANG 250 RS LIRA MEDIKA (0267) JL SYECH QURO NO 14 LAMARANG, KARAWANG TIMUR, KARAWANG 251 RS MANDA (D/H CITO KARAWANG) (0267) JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT, TELUKJAMBE, KARAWANG 252 RS PURI ASIH JATISARI (0264) JL. RA JATISARI NO 3,, DESA MEKARSARI, JATISARI, KARAWANG 253 RS ROSELA (0267) JL INTERCHANGE TOL, KARAWANG BARAT NO3 TELUK JAMBE, KARAWANG 254 RSIA CITRA SARI HUSADA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI,, KARAWANG 255 RSIA DR DJOKO PRAMONO (0267) JL PANATAYUDA I NO 35, KARAWANG 256 RSIA MITRA FAMILY (0267) JL RA GALUH MAS TELUKJAMBE, KARAWANG 257 RSU FIKRI MEDIKA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI, KARAWANG 258 RSU TITIAN BUNDA (0264) JL IR H JUANDA NO 123 CIKAMPEK, KARAWANG 259 KLINIK KHUSUS ANAK MASITHOH (0264) JL BARU KP KRAJAN RT 01/01, MARACANG BBC, (KHUSUS ANAK) PURWAKARTA 260 RS AMIRA PURWAKARTA (0264) JL IPIK GANDAMANAH RT 035 RW03, MUNJUL JA, PURWAKARTA 261 RS BHAKTI HUSADA II PURWAKARTA (0264) JL RA SADANG SUBANG KM 5, DS CIKUMPAY KEC CAMPAKA, PURWAKARTA 262 RS M.H.THAMRIN PURWAKARTA (0264) JL. RA BUNGURSARI NO. 36, PURWAKARTA 263 RS RAMA HADI (0264) JL RA SADANG SUBANG, DESA CIWANGI BUNGUR SARI, PURWAKARTA 264 RS SILOAM PURWAKARTA D/H EFARINA ETAHAM (0264) JL. BUNGURSARI, CIBENING, PURWAKARTA 265 RSIA ASRI PURWAKARTA (0264) JL. VETERAN SADANG NO 15, PURWAKARTA, PURWAKARTA SUKABUMI 266 RS BHAKTI MEDICARE (0266) JL. RA SILIWANGI NO. 186 B,, CICURUG, SUKABUMI 267 RS HERMINA SUKABUMI (0266) JL. RA SUKARAJA-SUKABUMI, RT.003/RW.03 SUKARAJA, SUKABUMI 268 RS KARTIKA CIBADAK (0266) JL SILIWANGI NO 139 CIBADAK, SUKABUMI 269 RS KARTIKA MEDICAL CENTER (0266) JL JEND AHMAD NI NO 18 A, SUKABUMI SUMEDANG 270 RS PAKUWON (0261) JL. RADEN DEWI SARTIKA NO.17, SUMEDANG TASIKMALA 271 RS TMC (0265) JL. K H Z MUSTOFA NO 310, TASIKMALA JAWA TENGAH No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap CILACAP 272 RS ISLAM FATIMAH CILACAP (0282) JL. IR. H. JUANDA NO.20, CILACAP GOMBONG 273 RS PALANG BIRU GOMBONG (0287) JL KARTINI NO 37, GOMBONG JEPARA 274 RS GRAHA HUSADA JEPARA (0291) JL. MH. THAMRIN 14, JEPARA KLATEN 275 RS ISLAM KLATEN (0272) JL. RA YOG KM 4 KETANDEN, KLATEN KUDUS 276 RS MARDI RAHAYU KUDUS (0291) JL. AKBP. AGIL KUSMAD 110, KUDUS MAGELANG

9 PATI PEKALONGAN PEMALANG PURWOKERTO PURWOREJO SALATIGA SEMARANG SURAKARTA 277 RS HARAPAN MAGELANG (0293) JL. PANGERAN SENOPATI 11, MAGELANG 278 RS LESTARI RAHARJA (0293) JL. SUTOPO NO.5, MAGELANG 279 RS KELUARGA SEHAT (0295) JL. P. SUDIRMAN NO. 9, MARGOREJO, PATI 280 RS MITRA BANGSA (0295) JL. KOLONEL SUGIYONO NO. 75, PATI 281 RS SITI KHODIJAH PEKALONGAN (0285) JL. BANDUNG NO.39-47, PEKALONGAN 282 RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN (0285) JL. BARITO 5, PEKALONGAN 283 RSU SANTA MARIA PEMALANG (0284) JL. PEMUDA NO.24, PEMALANG 284 RS ST ELISABETH PURWOKERTO (0281) JL. DR. ANGKA NO.40, PURWOKERTO 285 RS PALANG BIRU KUTOARJO (0275) JL. MARDITOMO NO. 17 KUTOARJO, PURWOREJO 286 RS PURI ASIH SALATIGA (0298) JL. JEND. SUDIRMAN NO.169, SALATIGA 287 RS BANYUMANIK (024) JL. BINA REMAJA NO.61, SEMARANG 288 RS COLUMBIA ASIA SEMARANG (024) JL SILIWANGI NO 143, SEMARANG 289 RS HERMINA BANYUMANIK (024) JL JEND POLISI ANTON SOEDARWO, NO 195 A, SEMARANG 290 RS HERMINA PANDANARAN (024) JL. PANDANARAN NO. 24, SEMARANG 291 RS PANTI WILASA CITARUM (0243) JL. CITARUM NO. 98,, SEMARANG 292 RS PANTI WILASA DR CIPTO (024) JL. DR. CIPTO 50, SEMARANG 293 RS PERMATA MEDIKA (024) JL. MOCH.ICHSAN NO , NGALIN, SEMARANG 294 RS ROEMANI MUHAMMADIH (024) JL. WONODRI 22, SEMARANG 295 RS ST ELISABETH SEMARANG (024) JL. KAWI NO. 1, SEMARANG 296 RS TELOGOREJO (024) JL. KH. AHMAD DAHLAN, SEMARANG 297 RS BRAT MINUL (0271) JL. DR. SETIABUDI NO.106, SURAKARTA 298 RS DR. OEN SURAKARTA (0271) JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 55, KANDANG SAPI, SURAKARTA 299 RS HERMINA SOLO (027) JL KOL SUTARTO NO 16, JEBRES, SURAKARTA 300 RS ISLAM SURAKARTA (RSIS) (0271) JL. A. NI PABELAN, KARTASURA SUKOHARJO, SURAKARTA TEGAL 301 RS KASIH IBU SURAKARTA (0271) JL. SLAMET RIDI 404, SURAKARTA 302 RS PKU MUHAMMADIH SURAKARTA (0271) JL. RONGGOWARSITO NO. 130, SURAKARTA 303 RS ISLAM HARAPAN ANDA (0283) JL. ABABIL 42, TEGAL 304 RS MITRA KELUARGA TEGAL (0283) JL. SIPELEM NO. 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT, TEGAL DI YOGKARTA No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap SLEMAN 305 RS JIH (0274) JL. RING ROAD UTARA NO. 160, DEPOK, CATUR TUNGGAL, SLEMAN YOGKARTA 306 RS HERMINA YOG (0274) JL MATARAMAN HERMINA RT06/50, DS MAHUWOHARJO DEPOK SLEMAN, YOGKARTA 307 RS LUDIRA HUSADA TAMA (0274) JL. WIRATAMA NO. 4, TEGALREJO, YOGKARTA 308 RS PANTI RAPIH YOG (0274) JL. CIK DITIRO 30, YOGKARTA 309 RS PKU MUHAMMADIH YOGKARTA (UNIT I) (0274) JL. KH ACHMAD DAHLAN, YOGKARTA JAWA TIMUR No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BANYUWANGI 310 RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI (0333) JL.JEMBER 65, BANYUWANGI 311 RS SMIN (0333) JL. LETKOL ISTIQLAH NO , BANYUWANGI GRESIK 312 RS WATES HUSADA GRESIK (031) JL RA WATES UTARA NO 38, KEDUNGPRING, BALONGPANGGANG, GRESIK

10 JEMBER JOMBANG KEDIRI LAMONGAN MALANG MOJOKERTO PASURUAN PROBOLINGGO 313 RS CITRA HUSADA JEMBER (0331) JL TERATAI NO 22, JEMBER, JEMBER 314 RS PTPN X JEMBER (0331) JL. BEDADUNG NO. 2, JEMBER 315 RS KRISTEN MOJOWARNO (0321) JL. MERDEKA NO. 59, MOJOWARNO, JOMBANG 316 RSU MOEDJITO DWIDJOSISWOJO (0321) JL HAM WURUK NO. 9, JOMBANG 317 RS AURA SYIFA KEDIRI (0354) JL JOYOBOYO NO 42 DLOPO, KARANGREJO NGASEM, KEDIRI, KEDIRI 318 RS MUHAMMADIH AHMAD DAHLAN KEDIRI (0354) JL GATOT SUBROTO 84, KEDIRI 319 RS TOELOENGREDJO (0354) JL. A. NI 25, PARE, KEDIRI 320 RS MUHAMMADIH LAMONGAN (0322) JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 7, LAMONGAN 321 RS HERMINA TANGKUBANPRAHU (0341) JL. TANGKUBANPRAHU NO. 33, MALANG 322 RS PERMATA BUNDA MALANG (0341) JL. SOEKARNO HATTA NO.75,, MALANG 323 RS PERSADA HOSPITAL (034) JL. PANJI SUROSO ARA, BUSINESS CENTER KAV II-IV, MALANG 324 RSIA MUTIARA BUNDA MALANG (0341) JL CIUJUNG 19, BLIMBING, MALANG 325 RSIA PURI MALANG (0341) JL TAMAN SLAMET NO 20, MALANG 326 RS KARTINI MOJOKERTO (0321) JL. AIRLANGGA NO.137, MOJOSARI, MOJOKERTO 327 RS MUTIARA HATI MOJOKERTO (0321) JL RA KEMANTREN WETAN 49, GEDEG, MOJOKERTO 328 RS REKSA WALU (0321) JL. MOJOPAHIT 422, MOJOKERTO 329 RS MITRA SEHAT MEDIKA (0343) JL. RA BY PASS NO 6 PANDAAN, PASURUAN 330 RS DHARMA HUSADA (0335) JL. SUKARNO HATTA NO. 10, PROBOLINGGO 331 RS RIZANI HUSADA (0335) JL RA SURABA SITUBONDO, KM 135, PROBOLINGGO SIDOARJO 332 RS CITRA MEDIKA SIDOARJO (0321) JL RA SURABA-MOJOKERTO, KM44, SIDOARJO 333 RS MITRA KELUARGA WARU (031) JL. LETJEND S PARMAN NO 8, WARU, SIDOARJO 334 RS SITI KHODIJAH SEPANJANG (031) JL. PAHLAWAN NO. 260, SEPANJANG, SIDOARJO 335 RSAB SOER (031) JL. RA KALIJATEN 11-15, TAMAN SIDOARJO, SIDOARJO 336 RSU BUNDA SIDOARJO (031) JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN, WARU, SIDOARJO SURABA 337 RS ADI HUSADA KAPASARI (031) JL.KAPASARI NO , SURABA 338 RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN (031) JL. UNDAAN WETAN NO.40-41, UNDAAN, SURABA 339 RS DARMO (031) JL. RA DARMO NO. 90, SURABA 340 RS KATOLIK ST.VINCENTIUS A PAOLO (RKZ) (031) JL. DIPONEGORO NO. 51, SURABA 341 RS MITRA KELUARGA KENJERAN (031) JL KENJERAN 506, SURABA 342 RS MITRA KELUARGA SURABA (031) JL. SATELIT INDAH II, DHARMO SATELIT, SURABA 343 RS NATIONAL HOSPITAL (031) JL BOULEVARD FAMILI SELATAN, KAV 1, SURABA 344 RS ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI SURABA (0315) EMERALD MANSION TX 10, CITRALAND, SURABA 345 RS PREMIER SURABA (031) JL. NGINDEN INTAN BARAT BLOK B, SURABA 346 RS PRIMASAT HUSADA CITRA (PHC) (031) JL. PRAPAT KURUNG SELATAN., NO.1, TANJUNG PERAK, SURABA 347 RS SILOAM HOSPITALS SURABA (031) JL. GUBENG NO. 70, SURABA BALI No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap DENPASAR 348 KLINIK UTAMA DHARMA SIDHI (0361) JL SERMA KAWI 13-17, DENPASAR, DENPASAR 349 RS BALI ROL (0361) JL TANTULAR NO 6 RENON, DENPASAR 350 RS KASIH IBU (0361) JL. TEUKU UMAR 120, DENPASAR 351 RS MANUABA (0361) JL. COKROAMINOTO NO. 28, DENPASAR 352 RS PRIMA MEDIKA (0361) JL.. PULAU SERANGAN 9 X, DENPASAR 353 RS SUR HUSADHA (0361) JL PULAU SERANGAN NO 7, DENPASAR, DENPASAR 354 RS SUR HUSADHA UBUNG (0361) JL COKROAMINOTO NO 356, UBUNG, DENPASAR KARANGASEM

11 KUTA 355 RS BALIMED KARANGASEM (0363) JL NENAS KECICANG BEBANDEM, KARANGASEM, KARANGASEM 356 RS SILOAM HOSPITALS BALI (0361) JL SUNSET ROAD NO 818 KUTA, KUTA 357 RSU KASIH IBU KEDONGANAN (0361) JL. ULUWATU NO.69A, KEDONGANAN, JIMBARAN, KUTA, KUTA NUSA DUA SINGARAJA TABANAN NANGGROE ACEH DARUSSALAM 358 RS SUR HUSADHA NUSA DUA (0361) JL SILIGITA BLOK 1 NO 4, DENPASAR, NUSA DUA 359 RSU KERTHA USADA (0362) JL. CENDRAWASIH NO. 5-7, SINGARAJA 360 RSU PARAMA SIDHI (0362)29787 JL. AHMAD NI NO.171 A, BAKTISERAGA, SINGARAJA 361 RS KASIH IBU TABANAN (0361) JL FLAMBON NO 9, TEGAL BELODAN, TABANAN No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BANDA ACEH 362 RS TEUNGKU FAKINAH (0651)41454 JL JENDRAL SUDIRMAN, NO 27-29, BANDA ACEH SUMATERA UTARA No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BINJAI 363 RS ARTHA MEDICA (0618) JL SAMANHUDI NO 22, BINJAI, BINJAI 364 RS LATERSIA (061) JL SOEKARNO HATTA KM 18 NO 451, BINJAI, BINJAI LUBUK PAKAM 365 RS GRAND MEDISTRA (061) JL MEDAN LUBUK PAKAM NO 66, LUBUK PAKAM MEDAN 366 HOSPITAL MURNI TEGUH MEMORIAL (061) JL JAWA SIMPANG/VETERAN NO 2, MEDAN TIMUR, MEDAN 367 RS ADVENT MEDAN (061) JL. GATOT SUBROTO KM. 4 MEDAN, MEDAN 368 RS BUNDA THAMRIN MEDAN (061) JL. SEI BATANG HARI NO 28-30, MEDAN 369 RS COLUMBIA ASIA MEDAN (061) JL. LISTRIK NO. 2A, MEDAN 370 RS HERNA (061) JL. MAJAPAHIT NO. 118 A, MEDAN 371 RS ISLAM MALAHATI (061) JL. P. DIPONEGORO NO 2-4, MEDAN 372 RS MATERNA (061) JL. TEUKU UMAR NO. 11, MEDAN 373 RS MITRA SEJATI MEDAN (061) JL AH NASUTION NO 7, PANGKALAN MANSYUR MEDAN, MEDAN 374 RS ORTHOPAEDI SETIA BUDI (061) JL. MESJID NO. 3, TANJUNG REJO, MEDAN 375 RS ROL PRIMA MEDAN (061) JL AHANDA NO 68A, MEDAN 376 RS SARI MUTIARA MEDAN (061) JL. KAPTEN MUSLIM NO. 79, MEDAN 377 RS SILOAM HOSPITALS DHIRGA SUR (0618) JL IMAM BONJOL NO 6, MEDAN 378 RSU MARTHA FRISKA (061) JL. K.L. YOS SUDARSO KM. 6 P, BRAN, MEDAN 379 RSU SARAH (061) JL. BAJA RA NO. 10, MEDAN PEMATANG SIANTAR 380 RS HORAS INSANI P. SIANTAR (0622) JL. MEDAN KM 2,5, PEMATANG SIANTAR, PEMATANG SIANTAR 381 RS VITA INSANI (0622)22520 JL. MERDEKA NO.329, PO BOX 182, PEMATANG SIANTAR SIBOLGA 382 RS METTA MEDIKA SIBOLGA (0631)25007 JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34, SIBOLGA SUMATERA BARAT No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BUKITTINGGI 383 RSI IBNU SINA BUKITTINGGI (0752)21185 JL. BATANG AGAM-BELAKANG BALOK, BUKITTINGGI PADANG 384 RS ISLAM SITI RAHMAH PADANG (0751) JL. BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG 385 RS SELAGURI (0751)33010 JL. JEND A NI NO. 26, PADANG 386 RS YOS SUDARSO (0751)33230 JL. SITUJUH NO.1, PADANG 387 RSIA CICIK (0751)38846 JL DR SUTOMO NO 94 MARAPALAM, PADANG 388 RSIA SITI HAWA (0751) JL. PARAK GADANG RA NO. 35 A, PADANG RIAU No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap PEKANBARU 389 RS AWAL BROS PANAM (076) JL. HR. SOEBRANTAS NO.88, PANAM, PEKANBARU

12 390 RS AWAL BROS PEKANBARU (0761)47333 JL. JEND. SUDIRMAN NO.117, PEKANBARU 391 RS EKA HOSPITAL PEKANBARU (0761) JL. SOEKARNO HATTA KM 6.5, PEKANBARU 392 RS SANTA MARIA PEKANBARU (0761)22213 JL. JEND. AHMAD NI NO. 68, PEKANBARU 393 RSI IBNU SINA PEKANBARU (0761)24242 JL. MELATI NO. 60, PEKANBARU 394 RSIA ANDINI PEKANBARU (0761)33612 JL TUANKU TAMBUSAI NO 55, PEKANBARU 395 RSIA ERIA BUNDA (0761)23100 JL. KH. AHMAD DAHLAN NO. 163, SUKAJADI, PEKANBARU 396 RSIA MUTIA SARI (0765)92080 JL. BATHIN BETUAH NO. 1A, DURI, PEKANBARU KEPULAUAN RIAU No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BATAM 397 RS AWAL BROS BATAM (0778) JL. GAJAH MADA KAV. 1, BATAM 398 RSU GRAHA HERMINE (0778) JL R SOEPRAPTO KOMP RUKO, ASIH RA NO 6-15 BATU AJI, BATAM RIAU No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap DURI 399 RS PERMATA HATI DURI (0765) JL. JEND. SUDIRMAN NO.37, DURI 400 RS THURSINA DURI (0765) JL. HANG TUAH NO. 93,, DURI UJUNG BATU 401 RS AWAL BROS UJUNG BATU (0762) JL JEND SUDIRMAN NO 314, UJUNG BATU, UJUNG BATU KEPULAUAN RIAU No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap KARIMUN 402 RS BAKTI TIMAH KARIMUN (0777) JL CANGGAI PUTRI TELUK UMA, TEBING KARIMUN, KARIMUN

13 JAMBI No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap JAMBI 403 RS BAITURRAHIM (0741) JL PROF M MIN SH NO 30, KEL LEBAK BANDUNG, JAMBI 404 RS SILOAM HOSPITALS JAMBI (0741) JL SOEKARNO HATTA, PAL MERAH, JAMBI BANGKA BELITUNG No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap TANJUNG PANDAN 405 KLINIK BELITUNG MEDICAL CENTER (0719)22446 JL MERDEKA NO 18, TANJUNG PANDAN SUMATERA SELATAN No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap PALEMBANG 406 RS AR BUNDA PRABUMULIH (0713) JL ANGKATAN 45 GUNUNG IBUL, PRABUMULIH, PALEMBANG 407 RS HERMINA PALEMBANG (0711) JL. BASUKI RAHMAT NO 897 RT011, RW.003 KEL. ILIR II, KEMUNING, PALEMBANG 408 RS ISLAM SITI KHADIJAH (0711) JL. DEMANG LEBAR DAUN PAKJO, PALEMBANG 409 RS MATA SRIWIJA EYE CENTRE PALEMBANG (0711) JL JEND SUDIRMAN NO 502, PALEMBANG 410 RS PUSRI (0711) JL. MAYOR ZEN, PALEMBANG 411 RS R K CHARITAS (0711) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1054, PALEMBANG 412 RS SILOAM HOSPITALS SRIWIJA PALEMBANG (0711) JL POM IX KEL LOROK PAKJO, KEC ILIR BARAT, PALEMBANG BENGKULU No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BENGKULU 413 RS RAFFLESIA (073) JL. MAHONI NO 10, BENGKULU LAMPUNG No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BANDAR LAMPUNG 414 RS ADVENT BANDAR LAMPUNG (0721) JL. TEUKU UMAR NO. 48, BANDAR LAMPUNG 415 RS GRAHA HUSADA LAMPUNG (0721) JL. GAJAH MADA NO. 6, BANDAR LAMPUNG 416 RS IMANUEL WAY HALIM (0721) JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM, BANDAR LAMPUNG 417 RSIA BUNDA ASY-SYIFA KOTA BANDAR LAMPUNG (0721) JL. DR.SUSILO NO. 54 PAHOMAN, TELUK BETUNG UTARA, BANDAR LAMPUNG BANDARJA 418 RS HARAPAN BUNDA LAMPUNG (0725)26766 JL. RA LINTAS SUMATERA, NO. 10, SEPUTIH JA, BANDARJA PRINGSEWU 419 RS MITRA HUSADA PRINGSEWU (0729)23792 JL. JEND. A.NI NO 14, PRINGSEWU KAB. TANGGAMUS, PRINGSEWU KALIMANTAN BARAT No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap PONTIANAK 420 RS MITRA MEDIKA PONTIANAK (0561) JL SULTAN ABDURRAHMAN NO 25, PONTIANAK 421 RSIA ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA (0561) JL. A. NI, PONTIANAK 422 RSU ST ANTONIUS PONTIANAK (0561) JL. KH. WAHID HASYIM NO. 249, PONTIANAK SINGKAWANG RS HARAPAN BERSAMA SINGKAWANG (0562)63179 JL P BELITUNG NO 61, SINGKAWANG KALIMANTAN TENGAH No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap PANGKALAN BUN 425 RS CITRA HUSADA PANGKALAN BUN (0532) JL MALIJO MADUREJO, KOTAWARINGIN BARAT, PANGKALAN BUN KALIMANTAN TIMUR No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BALIKPAPAN 426 RS BALIKPAPAN BARU (054) JL MT HARYONO, KOMP BALIKPAPAN, BARU BLOK A3- A NO 7-9, BALIKPAPAN 427 RS SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (0542) JL. MT. HARYONO DALAM NO. 23, RT. 30, KELURAHAN SUNGAI NAN, BALIKPAPAN 428 RSIA PERMATA HATI BALIKPAPAN (0542) JL. IMAM BONJOL NO.1, BALIKPAPAN SAMARINDA 429 RS DIRGAHAYU SAMARINDA (0541) JL. GUNUNG MERBABU NO. 62, SAMARINDA 430 RS HAJI DARJAD (0541) JL. DAHLIA NO. 4, SAMARINDA

14 431 RS ISLAM SAMARINDA (0541) JL. GURAMI NO. 18, SAMARINDA 432 RS SAMARINDA MEDIKA CITRA (0541) JL KADRIE OENING NO 81 RT 35, SAMARINDA, SAMARINDA KALIMANTAN UTARA No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap TARAKAN 433 RS PERTAMEDIKA HOSPITAL TARAKAN (0551)31403 JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN KALIMANTAN TIMUR No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BONTANG 434 RS AMALIA BONTANG (0548)25050 JL R SOEPRAPTO NO 22, BONTANG KUTAI KARTANEGARA 435 KLINIK MAJU SEJAHTERA (0541) JL. MOCH HATTA HANDIL III, MUARA JAWA, KUTAI KARTANEGARA, KUTAI KARTANEGARA 436 KLINIK QICA (8222) JL RA KARTINI BADAK 8 RT 21, NO 17, MUARA BADAK, KUTAI KARTANEGARA KALIMANTAN SELATAN No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap BANJARMASIN 437 RS SARI MULIA BANJARMASIN (0511) JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139, BANJARMASIN MARTAPURA 438 RS PELITA INSANI (0511) JL SEKUMPUL NO 66 RT 04 RW 05, MARTAPURA NUSA TENGGARA BARAT No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap MATARAM 439 RS BIOMEDIKA (037) JL BUNG KARNO NO 143, MATARAM, MATARAM 440 RS HARAPAN KELUARGA MATARAM (037) JL A NI NO 9 SELAGAS, MATARAM, MATARAM 441 RSB EXONERO MATARAM (0370) JL. PEMUDA NO.16, MATARAM NUSA TENGGARA TIMUR No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap KUPANG 442 RSU KARTINI KUPANG (0380) JL FRANS SEDA NO 17, WALIKOTA, KUPANG NUSA TENGGARA TIMUR 443 RS SILOAM HOSPITALS KUPANG (0380) JL R W MONGINSIDI, KUPANG, NUSA TENGGARA TIMUR SULAWESI SELATAN No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap MAKASSAR 444 RS AWAL BROS MAKASSAR (0411) JL. JEND URIP SUMOHARJO NO 43, MAKASSAR 445 RS HIKMAH (0411) JL. YOSEF LATUMAHINA NO.1, MAKASSAR 446 RS SILOAM HOSPITALS MAKASSAR (0411) JL METRO TANJUNG BUNGA KAV 9, MAKASSAR SULAWESI TENGAH No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap PALU 447 RSU WOODWARD BALA KESELAMATAN (0451) JL. WOODWARD NO.1, PALU

15 SULAWESI UTARA No. Nama Jaringan Telepon Alamat & Rawat Inap MANADO 448 RS ADVENT MANADO (0431) JL. 14 FEBRUARI NO. 1, TELLING ATAS, MANADO 449 RS SILOAM HOSPITALS MANADO (0431) JL SAM RATULANGI NO 22, MANADO SPECIAL CONDITIONS RS MMC (**) KHUSUS RS. MMC : 1. Jika ada pasien yang akan dilakukan tindakan diagnostik Lab/Rontgen mohon diinformasikan sebelumnya ke bagian kasir. 2. Allianz tidak menanggung biaya Hepatitis A, B, C dan HIV tes screening pada tindakan tranfusi darah untuk rawat inap DOKTER SPESIALIS KULIT UNTUK RAWAT JALAN NG KERJASAMA DENGAN ALLIANZ : 1. Dr. Ade Fauziah SpK RS BAYUKARTA Allianz tidak bekerjasama dengan Bayukarta Eye Center RSIA HERMINA PASTEUR DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP NG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ 1. DR. Dr. Sofie Rifayani R, SpOG (Fetomaternal) 2. Dr. Heda Melinda N, SpA (K) (Paru dan Asma) RS ADVENT BANDUNG RSIA SARI ASIH SANGIANG RS SARI ASIH CILEDUG KLINIK AFINA CILEGON RS SILOAM HOSPITALS SURABA RS SARI ASIH SERANG RS KHUSUS MATA PROF DR ISAK SALIM AINI RS PLUIT Jika pasien menempati kamar kelas IIIA karena kelas IIIB penuh, tarif kamar akan disesuaikan. Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : - Senin s/d Jumat : s/d Sabtu - hari libur : s/d Bila pasien pulang diluat jam kerja untuk urusan administrasi akan dilakukan di hari berikutnya RAWAT INAP HAN UNTUK DEWASA KECUALI LAKI-LAKI TIDAK MELANI TINDAKAN ODONTECTOMY (DENTAL) Dokter yang tidak kerjasama dengan Allianz (pasien jaminan)sbb : 1. Prof. DR. Dr. Hernomo Ontoseno K, Sp.PD-KGEH 2. Dr. Esther S.I Witono, Sp.A 3. Prof. Dr. Bambang Permono, Sp.AK Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : - Senin s/d Jumat : s/d Sabtu - hari libur : s/d Bila pasien pulang diluat jam kerja untuk urusan administrasi akan dilakukan di hari berikutnya HAN KHUSUS UNTUK PELANAN PENKIT MATA Tidak menerima pelayanan dokter umum

16 RS HAJI DARJAD Per Tanggal 01 Maret 2015 untuk pemulangan pasien jaminan baik Perusahaan/Asuransi tidak dapat dilakukan pada Hari Minggu/Hari Libur. Per tanggal 7 April 2015 untuk proses pemulangan pasien jaminan pada hari Sabtu hanya sampai pukul WITA (Pukul dua belas siang) RSIA UMMI RSIA UMMI dapat menerima : - Pasien Dewasa Laki-laki untuk Pelayanan Rawat Jalan - Pasien Laki-laki sampai dengan usia 18 Tahun untuk Pelayanan Rawat Inap RS MITRA KELUARGA CIKARANG BERLAKU SISTEM DEPOSIT UNTUK PESERTA INDIVIDU RS HERNA Tidak kerjasama untuk kelas perawatan SVIP A dan SVIP B RS ROL TARUMA Nama Dokter yang tidak kerjasama dengan Allianz dalam pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap : 1. Dr. Sudarto Apit, Sp.PD RS SARI ASIH KARAWACI Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : - Senin s/d Jumat : s/d Sabtu - hari libur : s/d Bila pasien pulang diluat jam kerja untuk urusan administrasi akan dilakukan di hari berikutnya RS SARI ASIH CIPUTAT RS MITRA KEMAYORAN RB & KLINIK PUTRA MEDIKA DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN NG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ SPESIALIS SALURAN CERNA 1. Prof. Dr. H.A. Aziz Rani SPESIALIS KEBIDANAN 2. Dr. Andi Hudono, SpOG SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN 3. DR. Dr. Maya Devita L SPESIALIS PENKIT DALAM 1. Dr. Sidharta Salim, SpPD Dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Laki-laki Umum Dewasa dan Anak-anak

17 RS DARMO KLINIK DAN RB ANNISA CIRACAS RS PERTAMINA JA RS ABDI WALUYO RS ASRI MEDIKA RB & KLINIK ANNISA IV DOKTER SPESIALIS NG KERJA SAMA DENGAN ALLIANZ : DOKTER SPESIALIS ANAK 1. Dr. Arya Tjahjadi, SpA 2. Dr. Connie Untario, SpA 3. Dr. Dwie A. Soejoso, SpA 4. Dr. Fatimah Indarso, SpA 5. Dr. I Dewa G. Ugrasena, SpA (K) 6. Prof. DR. dr. Ismoedijanto, SpA (K) 7. Dr. Moeharsanto, SpA 8. Dr. Ninik Soemyarso, SpA 9. Dr. Netty E Pratono, SpA (Endokrinologi) 10.Dr. Paulus A. Suhamzah, SpA 11.Dr. Syaifullah Noer, SpA DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK 1.Dr. Kustiyo Gunawan, SpB FACS DOKTER SPESIALIS BEDAH DIGESTIF 1. Dr. Abdus Sjukur, SpB (KBD) 2. Dr. Budi Setyadi, SpB (KBD) 3. Dr. Harun Al Rasjid, SpB (KBD) 4. Dr. Sudjatmiko, SpB 5. Dr. Sunarto R, SpB 6. Dr. Mamiek Dwi Putro, SpB (KBD) DOKTER SPESIALIS KEPALA & LEHER 1.Dr. Urip Murtedjo, Sp B KL PGD Pall Med (ECU DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI 1. Dr. Eddy Herman Tanggo, SpB Onk Pelayanan Dokter Spesialis hanya Spesialis Anak, Spesialis Mata, Spesialis Kebidanan & Spesialis Kandungan Jam pelayanan Poliklinik rawat jalan dan rawat gigi Senin - Jumat : S/D WIB Sabtu : S/D WIB Dokter Yang Tidak Bekerjasama Dengan Allianz sebagai berikut : DOKTER SPESIALIS SRAF (NEUROLOGI) Dr. Salim Haris Sp.S (K) DOKTER SPESIALIS PENKIT DALAM (INTERNIS) Prof. Marcel Simadibrata, Sp.PD KGEH Allianz tidak bekerjasama dengan praktek Dokter Spesialis hari Minggu/libur. Klinik Spesialis hanya Anak, Penyakit Dalam, Bedah, Kandungan & Kebidanan HAN UNTUK MELAHIRKAN NORMAL

18 RS MEDISTRA RS SANTO BORROMEUS RS JAKARTA RB & KLINIK PUTRA MEDIKA III RS MATA SRIWIJA EYE CENTRE PALEMBANG RSIA KENARI GRAHA MEDIKA RS ATMAJA RS HAJI JAKARTA DOKTER NG TIDAK BEKERJASAMA DENGAN ALLIANZ (RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP) : 1. Prof. DR. Dr. Asman Budisantoso R.,Sp.PD, KE 2. Dr. Sukardi Gozali., Sp.OG, MRCOG 3. Prof. Dr. Abdul Muthalib., Sp.PD, KHOM 4. Prof. Dr. Rainy Umbas., Ph.D.,Sp.U 5. Dr. Firdaus Saleh., Sp.U 6. Prof. Dr. Dario Turk, Sp.OG DOKTER NG TIDAK BEKERJASAMA DENGAN ALLIANZ HAN UNTUK RAWAT INAP : 1. Prof. Dr. Joe Roesma, Ph.D, Sp.PD, KGH Jam Pelayanan Rawat Jalan : s/d WIB DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN NG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ 1. Dr. Teguh A Ranukusuma, SpS. (K) Dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Laki-laki Umum Dewasa dan Anak-anak HAN MELANI MATA Dapat memberikan pelayanan Rawat Inap tidak hanya untuk Ibu dan Anak tetapi juga untuk Laki - Laki dan Perempuan Dewasa (selain kasus kebidanan) Dokter Umum-Balkesmas setiap Senin s/d Jumat Pk WIB dan Sabtu Pk WIB Dokter Spesialis bertempat di Poli Bagian setiap Senin s/d Sabtu Pk WIB Berlaku sistem deposit 30% kepada peserta yang akan pulang diluar jam kerja Rumah Sakit yaitu Senin s/d Sabtu pukul s/d WIB