DAFTAR JARINGAN LAYANAN KESEHATAN PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA INDIVIDU

Transkripsi

1 DAFTAR JARINGAN LANAN KESEHATAN PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA INDIVIDU 16 Maret 2016 DAFTAR INI DAPAT BERUBAH SEWAKTU-WAKTU TANPA PEMBERITAHUAN TERLEBIH DAHULU CATATAN Customer Service - Allianz Senin s/d Jumat pukul WIB Telepon : (021) Jam Helpline AdMedika Telepon : Faksimili : (021) PELANAN RAWAT INAP/MELAHIRKAN DAN RAWAT JALAN PESERTA INDIVIDU 1. Menggunakan Rumah Sakit/Klinik Jaringan Allianz-AdMedika Individu dan hanya berlaku untuk peserta Individu yang mempunyai manfaat pelayanan secara cashless 2. Proses Otorisasi / Penjaminan pelayanan Rawat Inap/ dan Rawat Jalan dapat menghubungi 24 Jam Helpline AdMedika 3. Pelayanan Rawat Jalan hanya berlaku untuk peserta yang memiliki manfaat Rawat Jalan 24 Jam Medical Hotline - Allianz Telepon : (021) Faksimili : (021) * Peserta dianjurkan untuk menghubungi Allianz untuk layanan informasi DKI JAKARTA No. Nama Jaringan Telepon Alamat & JAKARTA PUSAT 1 KLINIK BARUNA (021) JL. CIKINI RA 60, JAKARTA PUSAT 2 KLINIK MIRACLE GRAND INDONESIA (2123) MENARA BCA LT 9 JL MH THAMRIN, JAKARTA PUSAT 3 RS ABDI WALUYO (021) JL. HOS. COKROAMINOTO NO.31-32, MENTENG, JAKARTA PUSAT 4 RS KHUSUS BEDAH SS MEDIKA (021) JL SALEMBA SATU NO 11-13, JAKARTA PUSAT 5 RS KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI (021) JL. PROKLAMASI NO. 43, JAKARTA PUSAT 6 RS MHT SALEMBA (021) JL. SALEMBA TENGAH 24-28, JAKARTA PUSAT 7 RS MITRA KEMAYORAN (021) JL. HBR MOTIK, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT 8 RS PERTAMINA JA (021) JL. ACHMAD NI NO. 2, JAKARTA PUSAT 9 RS SAHID SAHIRMAN (021) JL JEND SUDIRMAN NO 86, JAKARTA PUSAT 10 RS ST CAROLUS SALEMBA (021) JL SALEMBA RA NO 41, JAKARTA PUSAT 11 RSIA BUNDA JAKARTA (021) JL. TEUKU CIK DITIRO NO 28,, MENTENG, JAKARTA PUSAT TIDAK 12 RSIA TAMBAK (8788) JL. TAMBAK NO. 18, MANGGARAI, JAKARTA PUSAT 13 RSU BUNDA JAKARTA (021) JL TEUKU CIK DITIRO NO 21, MENTENG, JAKARTA PUSAT TIDAK 14 RSUD TARAKAN (021) JL K. CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT TIDAK JAKARTA TIMUR 15 KLINIK DAN RB ANNISA CIRACAS (021) JL. RA CIRACAS NO 17, CIRACAS, JAKARTA TIMUR

2 16 RB MHT PONDOK GEDE (021) JL RA PD. GEDE 23-25, JAKARTA TIMUR 17 RS ANTAM MEDIKA (021) RS DHARMA NUGRAHA (021) JL PEMUDA RA NO 1A, PULO GADUNG, JAKARTA TIMUR JL. BALAI PUSTAKA BARU NO 19, RAWAMANGUN, JAKARTA TIMUR 19 RS HARAPAN BUNDA (021) JL RA BOGOR KM 22 NO 44, JAKARTA TIMUR 20 RS HARUM (021) JL. TARUM BARAT KALIMALANG, JAKARTA TIMUR 21 RS HERMINA JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA BARAT, NO. 126, JAKARTA TIMUR 22 RS ISLAM JAKARTA TIMUR (021) JL. RA PONDOK KOPI, JAKARTA TIMUR DKI JAKARTA No. Nama Jaringan Telepon Alamat & JAKARTA BARAT 23 KLINIK MHT ANGKE (021) KOMP.TMN DUTAMAS BLK.D9B,NO2-3, JL. TUBAGUS ANGKE NO. 27 TAMAN, JAKARTA BARAT 24 RS GRHA KEDO (021) RS HERMINA DAAN MOGOT (021) RS MITRA KELUARGA KALIDERES (021) JL. PANJANG ARTERI NO. 26, KEDO UTARA, JAKARTA BARAT JL. KINTAMANI RA NO.2,, DAAN MOGOT, JAKARTA BARAT JL PETA SELATAN NO 1, RT 007/11 KALIDERES, JAKARTA BARAT 27 RS PELNI (021) JL. AIPDA KS TUBUN 92-94, JAKARTA BARAT 28 RS PONDOK INDAH PURI INDAH (021) JL. PURI INDAH RA, BLOK S-2, KEMBANGAN SELATAN, JAKARTA BARAT 29 RS ROL TARUMA (021) JL. DAAN MOGOT NO. 34, GROGOL, JAKARTA BARAT 30 RS SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK (021) JL. RA PERJUANGAN KAV 8, JAKARTA BARAT JAKARTA SELATAN 31 KLINIK AESTHETIC SKIN & DENTAL CENTER (021) PACIFIC PLACE MALL LT B1/15, JL JEND SUDIRMAN KAV 52-53, JAKARTA SELATAN TIDAK TIDAK (HAN DOKTER GIGI) 32 KLINIK BIDAKARA MEDICAL CENTRE (021) GEDUNG BINASENTRA LANTAI DASAR, JL. GATOT SOEBROTO KAV 71-73, JAKARTA SELATAN 33 KLINIK BRAWIJA FX SUDIRMAN (021) JL JEND SUDIRMAN PINTU 1, SENAN, JAKARTA SELATAN 34 KLINIK BRAWIJA OKTROI PLAZA KEMANG (021) JL KEMANG UTARA NO 1, JAKARTA SELATAN 35 KLINIK BRAWIJA UOB PLAZA (021) PODIUM THAMRIN NINE UOB PLAZA, BASEMENT 1 UNIT C 1-3, JAKARTA SELATAN 36 KLINIK EPICENTRUM MEDICAL CENTER (021) EPIWALK OFFICE SUITES LT3, UNIT B RASUNA EPICENTR, JAKARTA SELATAN

3 37 KLINIK MEDICARE (021) MENARA KADIN, LT 27 KAV 2-3, JL.HR.RASUNA SAID BLOK X-5, JAKARTA SELATAN 38 KLINIK MEDIKA PLAZA KARTIKA CHANDRA (021) HOTEL KARTIKA CHANDRA LT.3, JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV.18, JAKARTA SELATAN 39 KLINIK MIRACLE EXECUTIVE (2157) SUDIRMAN PLAZA INDOFOOD TOWER, LT.8 JL JEND SUDIRMAN KAV76-78, JAKARTA SELATAN 40 KLINIK PUTIH DENTAL (021) JL.TB SIMATUPANG KAV 15 GF-01, MENARA FIF, LEBAK BULUS, JAKARTA SELATAN 41 KLINIK UTAMA AIC (021) KUNINGAN CITY MALL, JL PROF DR SATRIO KAV 18, JAKARTA SELATAN 42 KLINIK UTAMA CIPUTRA MEDICAL CENTER (021) LOTTE SHOPPING AVENUE LT 5, JL PROF DR SATRIO KAV 3-5, JAKARTA SELATAN 43 RS AGUNG (021) JL SULTAN AGUNG MANGGARAI, JAKARTA SELATAN 44 RS ASRI (021) JL. DUREN TIGA RA NO. 20, JAKARTA SELATAN 45 RS BRAWIJA WOMEN AND CHILDREN (021) RS GANDARIA (021) JL TAMAN BRAWIJA NO 1, CIPETE UTARA, JAKARTA SELATAN JL. GANDARIA TENGAH II NO.6-14, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 47 RS JAKARTA (021) JL JEND SUDIRMAN KAV 49, JAKARTA SELATAN 48 RS MAPADA LEBAK BULUS (021) JL LEBAK BULUS 1 KAV 29, CILANDAK BARAT, JAKARTA SELATAN 49 RS MEDIKA PERMATA HIJAU (021) JL RA KEBAYORAN LAMA 64, JAKARTA SELATAN 50 RS MEDISTRA (021) JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV. 5, JAKARTA SELATAN (LIHAT KONDISI KHUSUS) 51 RS MMC (021) JL. HR. RASUNA SAID KAV. C21, KUNINGAN, JAKARTA SELATAN 52 RS MRCCC SILOAM HOSPITAL SEMANGGI (021) JL. GARNISUN KAV. 2-3, SEMANGGI, JAKARTA SELATAN 53 RS PONDOK INDAH (021) RS PUSAT PERTAMINA (021) JL. METRO DUTA KAV. UE, PONDOK INDAH, JAKARTA SELATAN JL. KI MAJA NO. 43, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 55 RS SETIA MITRA (021) JL. FATMAWATI NO 80-82, CILANDAK, JAKARTA SELATAN 56 RS SILOAM HOSPITALS TB SIMATUPANG (021) JL KARTINI NO 8 CILANDAK, JAKARTA SELATAN 57 RS TEBET (021) JL. M.T. HARYONO NO. 8, JAKARTA SELATAN 58 RS ZAHIRAH (021) JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN 59 RSIA AULIA (021) JL JERUK RA NO 15, JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN

4 60 RSIA BUDHI JA (021) JL DR SAHARJO NO 120, JAKARTA SELATAN TIDAK 61 RSIA KEMANG MEDICAL CARE (021) JL. AMPERA RA NO. 34, JAKARTA SELATAN JAKARTA TIMUR 62 RSU MUHAMMADIH TAMAN PURING (021) JL. GANDARIA I NO.20, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 63 RS OMNI MEDICAL CENTER(OMC) (021) JL. PULOMAS BARAT VI, JAKARTA TIMUR 64 RS PREMIER JATINEGARA (021) JL. RA JATINEGARA TIMUR, JAKARTA TIMUR 65 RS UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA (UKI) (021) JL MAYJEN SUTOYO NO 2, CAWANG, JAKARTA TIMUR 66 RSIA BUNDA ALIH (021) JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO. 100, PONDOK BAMBU, JAKARTA TIMUR 67 RSU KARTIKA PULOMAS (021) JL. PULO MAS TIMUR K NO. 2, JAKARTA TIMUR JAKARTA UTARA 68 RS GADING PLUIT (021) JL. BOULEVARD TIMUR RA, KELAPA GADING, JAKARTA UTARA 69 RS HERMINA PODOMORO (021) JL. DANAU AGUNG II BLOK E3, NO , SUNTER, PODOMORO, JAKARTA UTARA 70 RS ISLAM JAKARTA UTARA (SUKAPURA) (021) JL. TIPAR CAKUNG NO.5 SUKAPURA, JAKARTA UTARA 71 RS MITRA KELUARGA KELAPA GADING (021) JL. BUKIT GADING RA KAV.2,, KELAPA GADING PERMAI, JAKARTA UTARA 72 RS PLUIT (021) JL RA PLUIT, JAKARTA UTARA 73 RS SAT NEGARA (021) JL. AGUNG UTARA RA, BLOK A NO. 1, JAKARTA UTARA 74 RS SUKMUL SISMA MEDIKA (021) JL TAWES NO 18-20, TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA BANTEN No. Nama Jaringan Telepon Alamat & CILEGON 75 KLINIK AFINA CILEGON (025) JL. RAMBUTAN NO 12, PAGEBANGAN, CILEGON (LIHAT KONDISI KHUSUS) 76 KLINIK ALFINA (0254) RUKO PONDOK CILEGON INDAH, BLOK KK. I NO. 7-8, CILEGON 77 RSIA KURNIA CILEGON (0254) JL. JOMBANG MASJID NO.4, CILEGON 78 RSIA MUTIARA BUNDA CILEGON (0254) JL. SULTAN AGUNG TIRTASA, NO. 86, CILEGON LEBAK 79 RS MISI LEBAK (0252) JL.MULTATULI NO 41, RANGKAS BITUNG, LEBAK TIDAK SERANG 80 RS HERMINA CIRUAS (025) JL RA SERANG-JAKARTA KM 9, DESA RANJENG CIRUAS, SERANG 81 RS SARI ASIH SERANG (025) JL. JEND. SUDIRMAN NO. 38, PENANCANGAN, SERANG 82 RSIA BUDIASIH SERANG (0254) JL. K.H. SOHARI NO.39, SERANG

5 83 RSU KURNIA SERANG (025) RS AN-NISA (021) JL. RA CILEGON SERANG KM 08, KRAMATWATU, SERANG JL. GATOT SUBROTO NO. 96 KM. 3, CIBODAS, 85 RS ARI MEDIKA (021) JL. INDUSTRI RA NO. 1, 86 RS AWAL BROS (021) JL. MH THAMRIN NO. 3, KEBON NANAS, 87 RS BETHSAIDA (021) DISTRICT TIVOLI NO 1 PARAMOUNT, JL BOULEVARD GADING SERPONG, 88 RS CIPUTRA (021) CITRA RA BOULEVARD BLOK V, SEKTOR 3 MEKARBAKTI PANONGAN, 89 RS DINDA (021) JL GALUH NO 2 JATIUWUNG, 90 RS EKA HOSPITAL BSD (021) CBD LOT.IX, BSD CITY, LENGKONG GUDANG, SERPONG, 91 RS HERMINA CIPUTAT (021) JL. KERTAMUKTI NO 2, PISANGAN,, CIPUTAT TIMUR, TANGSEL, 92 RS HERMINA SERPONG (021) JL RA PUSPITEK KM 8 NO 99, KP SETU RT002/01,BUARAN SERPON, 93 RS HERMINA (021) RS MAPADA HOSPITAL (021) RS MEDIKA BSD (021) JL. KS TUBUN NO.10, KEL PASAR BARU, KARAWACI, JL. HONORIS RA KAV. 6, KOTA MODERN, KOD DATI II, JL LETNAN SOETOPO KAV KOM IIIA, NO 7, BSD CITY SERPONG, 96 RS MELATI (021) JL. MERDEKA NO. 92, 97 RS MUL (021) RS OMNI HOSPITAL ALAM SUTERA (021) JL. KH. HASYIM ASHARI NO.18, SUDIMARA PINANG, JL. ALAM SUTERA BOULEVARD, KAV. 25, SERPONG, 99 RS PERMATA IBU (021) JL KH MAS MANSYUR NO 2, KUNCIRAN, 100 RS PERMATA PAMULANG (021) JL RA SILIWANGI NO 1A, PAMULANG, 101 RS PREMIER BINTARO (021) JL. MH THAMRIN BLOK B3/ 1, SEKTOR VII - BINTARO JA, 102 RS QADR (021) KOMPLEKS ISLAMIC VILLAGE, KARAWACI, 103 RS SARI ASIH CILEDUG (021) JL. HOS COKROAMINOTO NO. 38, C, 104 RS SARI ASIH CIPUTAT (021) JL. OTISTA RA NO 3 SASAK, TINGGI CIPUTAT., 105 RS SARI ASIH KARAWACI (021) JL. IMAM BONJOL 38, 106 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE (021) JL. SILOAM 6, LIPPO KARAWACI,

6 107 RS ST CAROLUS SUMMARECON SERPONG (021) JL GADING GOLF BOULEVARD, KAV 08 GADING SERPONG, 108 RS SRIF HIDATULLAH (021) JL.IR H.JUANDA 95 CIPUTAT, DEPAN KAMPUS UIN, 109 RS USADA INSANI (021) JL. KH HASYIM ASHARI NO. 24, CIPONDOH, 110 RSB PERMATA SARANA HUSADA (021) RSIA AQIDAH (021) RSIA BUAH HATI CIPUTAT (021) RSIA BUAH HATI PAMULANG (021) RSIA INSAN PERMATA (021) PAMULANG PERMAI BLOK D3 NO 1-3, PAMULANG, JL RADEN FATAH NO 40, PARUNG SERAB CILEDUG, JL. AR PUTRA NO. 399,, SARUA INDAH, CIPUTAT, JL RA SILIWANGI NO 189, BENDA BARU, PAMULANG, JL BHANGKARA I NO 68, PAKU JA, SERPONG UTARA, TIDAK 115 RSIA KELUARGA KITA (021) JL. RA PLP CURUG NO.8, KM.4, CURUG, 116 RSIA PRATIWI (002) JLRHM NOERADJI NO 42 KEL SUMUR, PANCING KEC KARAWACI, 117 RSIA SARI ASIH SANGIANG (021) JL. MOH. TOHA (JL. RA MAUK), KM. 3,5, SIMPANG TIGA SANGIANG, 118 RSIA VITALA (021) JL SILIWANGI RA NO 1, PAMULANG, JAWA BARAT No. Nama Jaringan Telepon Alamat & BANDUNG BEKASI 119 RS ADVENT BANDUNG (022) JL. CIHAMPELAS NO. 161, BANDUNG 120 RS HERMINA ARCAMANIK (022) JL A H NASUTION KM 7 NO 50, ANTAPANI, BANDUNG 121 RS IMMANUEL (022) JL. KOPO NO. 161, BANDUNG 122 RS MELINDA 2 (022) JL DR CIPTO NO 1, BANDUNG 123 RS SANTO BORROMEUS (022) JL. IR. H. JUANDA NO. 100, BANDUNG 124 RS SANTOSA HOSPITAL (022) JL. KEBON JATI NO.38, BANDUNG Ya 125 RSIA HERMINA PASTEUR (022) JL. DR. DJUNDJUNAN NO. 107, BANDUNG 126 RSU PINDAD (0227) JL GATOT SUBROTO NO 517, BANDUNG, BANDUNG 127 KLINIK DHARMA MEDIKA KRANJI (021) JL. PEMUDA NO. 33, KRANJI, BEKASI 128 KLINIK MUL MEDIKA (021) RB & KLINIK PUTRA MEDIKA III (021) JL. RA JATI MUL NO. 1, RT 05/06, DESA JATI MUL, BEKASI PERUM KOTA SERANG BARU, KP GEBANG DS SUKARAGAM, BEKASI 130 RS ANANDA BEKASI (021) JL. SULTAN AGUNG NO. 173, BEKASI 131 RS ANNA MEDIKA (021) JL RA PERJUANGAN NO 45, BEKASI UTARA, BEKASI

7 132 RS APRILIA MEDIKA (021) JL.RA SETU NO.99, LUBANG BUA SETU, BEKASI 133 RS AWAL BROS BEKASI (021) JL. KH NOER ALI KAV 17-18, KALIMALANG, KAYURINGIN JA, BEKASI 134 RS BUDI LESTARI (021) JL.KH. NOER ALIE NO.2, DEPAN PERUMNAS II BEKASI, BEKASI 135 RS CITRA HARAPAN (021) JL.RA HARAPAN INDAH, KAWASAN, SENTRA NIAGA NO.3-5,HARAPAN, BEKASI 136 RS GRAHA JUANDA (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 326, BEKASI 137 RS HERMINA BEKASI (021) JL. KEMAKMURAN NO. 39, MARGA JA, BEKASI 138 RS HERMINA GALAXY (021) RS HERMINA GRAND WISATA BEKASI (021) JL. GARDENIA RA BLOK BA.1, NO. 11, GRAND GALAXY CITY, BEKASI JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK, JA 1, NO. 1, GRAND WISATA, BEKASI 140 RS HOSANA MEDICA BEKASI (021) JL. PRAMUKA NO 12,RAWA PANJANG, RAWA LUMBU, NAROGONG, BEKASI 141 RS JATI RAHAYU (021) JL. RA HANKAM NO. 17, JATI RAHAYU, BEKASI TIDAK 142 RS JUWITA (002) RS KARTIKA HUSADA SETU (021) RS KAR MEDIKA II (021) JL. M. HASIBUAN NO. 78, MARGAHAYU, BEKASI TIMUR, BEKASI KP BURANGKENG RT 01/06, DS BURANGKENG, SETU, BEKASI JL. HASSANUDDIN NO. 63, (DEPAN KOMPAS INDAH) TAMBUN, BEKASI 145 RS MITRA KELUARGA BEKASI (021) JL.JEND AHMAD.NI, BEKASI 146 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR (021) JL PENGASINAN- RAWASEMUT, MARGAHAYU, BEKASI TIDAK 147 RS PERMATA BEKASI (021) JL LEGENDA RA NO 9, MUSTIKA JA, BEKASI TIDAK 148 RS RAWA LUMBU (021) JL. DASA DARMA NO.20-23, RAWA LUMBU, BEKASI 149 RS ST. ELISABETH BEKASI (0218) JL. RA NAROGONG NO.202, KEMANG PRATAMA BEKASI, BEKASI 150 RS TAMAN HARAPAN BARU (021) RS TIARA (021) JL KALIABANG TENGAH NO 2, PEJUANG, MEDAN SATRIA, BEKASI JL RA BABELAN NO 63, DESA KEBALEN, BABELAN, BEKASI 152 RSIA BELLA BEKASI TIMUR (021) JL. IR. H. JUANDA NO. 141, BEKASI 153 RSIA SELASIH MEDIKA (021) JL. RA BINTARA NO.05, BEKASI BARAT, BEKASI 154 RSU BHAKTI KARTINI (021) JL. RA KARTINI NO.11, MARGAHAYU BEKASI, BEKASI 155 RSU KARTIKA HUSADA JATIASIH (021) JL SWATANTRA NO 72, JATIASIH, BEKASI 156 RSU KARTIKA HUSADA TAMBUN (021) JL. RA MANGUNJA, JP. RUKEM TAMBUN, BEKASI BOGOR

8 157 RB BUNDA AUNI (021) VILLA NUSA INDAH BLOK D 5 NO19, BOJONG KULUR, KEC GUNUNG PUTRI, BOGOR 158 RS AZRA (0251) JL RA PAJAJARAN NO 219, BOGOR, BOGOR 159 RS BOGOR MEDICAL CENTER (0251) JL. PAJAJARAN INDAH V / 97, BOGOR 160 RS FAMILY MEDICAL CENTER (FMC) (0251) RS HERMINA BOGOR (0251) RS ISLAM BOGOR (0251) RS MEDIKA DRAMAGA (0251) JL RA JAKARTA BOGOR KM 51, SUKARAJA BOGOR, BOGOR JL RING ROAD I KAV 23, 25, 27, PERUMAHAN TAMAN SMIN, BOGOR JL. PERDANA RA NO. 22,, BUDI AGUNG, KEDUNG BADAK, BOGOR JL RA DRAMAGA KM 7,3, MARGAJA BOGOR BARAT, BOGOR 164 RS MULIA PAJAJARAN (0251) JL RA PAJAJARAN NO 98, BOGOR, BOGOR 165 RS PERTAMEDIKA SENTUL (021) JL MH THAMRIN KAV 57, SENTUL CITY, BOGOR 166 RS PMI BOGOR (0251) JL. RA PAJAJARAN, NO. 80, BOGOR 167 RS VANIA BOGOR (0251) JL SILIWANGI NO 11, BOGOR 168 RSIA JULIANA (0251) JL RA TAJUR NO 75 A, TAJUR, BOGOR 169 RSIA UMMI (0251) JL EMPANG II NO 2, BOGOR CIBUBUR 170 RS MITRA KELUARGA CIBUBUR (021) JL. ALTERNATIVE TRANSYOGI, CIBUBUR CIANJUR 171 RS DOKTER HAFIZ CIANJUR (0263) JL PRAMUKA NO 15 DS SUKAMUL, KARANGTENGAH, CIANJUR CIBINONG 172 RS BINA HUSADA (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA, KM. 1 NO. 101, CIBINONG, BOGOR, CIBINONG 173 RS SENTRA MEDIKA CIBINONG (021) JL. MAYOR OKING JA ATMAJA,, NO 9 CIBINONG, CIBINONG 174 RS TRIMITRA (021) JL. RA JAKARTA- BOGOR KM. 43, CIBINONG, CIBINONG CIBITUNG 175 RS CIBITUNG MEDIKA (021) JL RA H BOSIH NO 117, CIBITUNG, CIBITUNG CIBUBUR 176 RSU PERMATA CIBUBUR (0218) JL. ALTERNATIF CIBUBUR NO.6A, CILEUNGSI, CIBUBUR CIKARANG 177 KLINIK MEKAR MULIA CIKARANG BEKASI (021) JL.KASUARI IV, SEKTOR MEKAR ALAM BLOK K NO.1, CIKARANG (HAN MATERNITY) TIDAK 178 KLINK & RB DR IQBALI TAUFAN (021) JL. RA VILA MUTIARA CIKARANG, II NO.27 DESA SUKASEJATI, CIKARANG 179 PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG RS (021) JL. MH. THAMRIN KAV.129, LIPPO CIKARANG, CIKARANG

9 180 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA (021) JL.PERUM VILA MUTIARA CIKARANG, NO 115, CIKARANG SELATAN, CIKARANG 181 RS AMANDA CIKARANG UTARA (021) JL. INDUSTRI NO.36, CIKARANG UTARA, CIKARANG 182 RS ANNISA (021) RS ASRI MEDIKA (021) RS BUDI ASIH CIKARANG (021) JL. CIKARANG BARU NO. 31, CIKARANG UTARA, CIKARANG JL CITANDUY RA BLOK L-11, NO 1 CIKARANG UTARA, CIKARANG JL RA SERANG CIBARUSAH, RT 001/01 DS SERANG, CIKARANG 185 RS BUNDA MULIA (D/H RSIA SRITINA) (021) JL IMAM BONJOL NO 80, WARUNG BANGKOK, CIKARANG BARAT, CIKARANG 186 RS HARAPAN KELUARGA (021) RS HOSANA MEDICA CIKARANG BARU (021) JL. KASUARI RA KAV.1A&1B, CIKARANG BARU, CIKARANG JL ANGGREK I B2/2 DS MEKARMUKT, CIKARANG UTARA, CIKARANG 188 RS HOSANA MEDICA LIPPO CIKARANG (021) JALAN UTAMA BIIE NO. 1, LIPPO CIKARANG, CIKARANG 189 RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH (021) JL. RA CIBARUSAH NO 5, DESA SINDANG MUL, CIBARUSAH, CIKARANG 190 RS MITRA KELUARGA CIKARANG (021) JL INDUSTRI RA NO 100, LEMAH ABANG, CIKARANG, CIKARANG (BERLAKU DEPOSIT UNTUK PESERTA INDIVIDU) 191 RS MITRA MEDIKA (021) KAMPUNG KAMURANG RT 001/RW 001, DESA CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT, CIKARANG 192 RS SENTRA MEDIKA CIKARANG (021) JL. RA INDUSTRI PASIRGOMBONG, JABABEKA - CIKARANG, CIKARANG 193 RS SETIA CIKARANG (021) JL RA SERANG CIBARUSAH, NO 41, CIKARANG TIDAK 194 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG (021) JL. MH.THAMRIN KAV 105, LIPPO CIKARANG, CIKARANG 195 RSIA GIZAR (021) JL VILLA MUTIARA CIKARANG 1, RUKO PASADENA BLOK RA NO 3,5,6, CIKARANG CILEUNGSI 196 RS HERMINA MEKARSARI (021) JL RA CILEUNGSI JONGGOL KM 1, KABUPATEN BOGOR, CILEUNGSI 197 RS MHT CILEUNGSI (021) JL. RA NAROGONG KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI, CILEUNGSI TIDAK CIMANGGIS 198 RSIA KENARI GRAHA MEDIKA (021) GRI KENARI MAS BLOK B 2, CILEUNGSI, CILEUNGSI 199 RSIA TUMBUH KEMBANG (021) JL RA BOGOR KM.31 PALSI, GUNUNG, CIMANGGIS, CIMANGGIS (LIHAT KONDISI KHUSUS) TIDAK

10 CIREBON 200 RS PERTAMINA CIREBON (0231) JL. PATRA RA KLAN, CIREBON 201 RS PUTERA BAHAGIA (0231) JL. CIREMAI RA NO. 114, PERUMNAS CIREBON, CIREBON 202 RSIA CAHA BUNDA (0231) JL RA PERJUANGAN NO 8, CIREBON 203 RSIA SUMBER KASIH CIREBON (0231) JL SILIWANGI NO 135, CIREBON DEPOK 204 KLINIK NAURA MEDIKA (021) JL KEMAKMURAN RA NO 37, DEPOK II TENGAH, SUKMAJA, DEPOK 205 KLINIK RAWAT INAP TUGU SAWANGAN (021) JL RA MUCHTAR NO 20, SAWANGAN, DEPOK 206 RS HASANAH GRAHA AFIAH (021) JL. RADEN SALEH NO. 42, DEPOK 207 RS HERMINA DEPOK (021) JL. SILIWANGI NO. 50, DEPOK 208 RS JANTUNG DIAGRAM (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK 209 RS MITRA KELUARGA DEPOK (021) JL. MARGONDA RA, PANCORANMAS, DEPOK 210 RS PERMATA DEPOK (021) JL RA MUCHTAR NO 22, SAWANGAN, DEPOK 211 RS PURI CINERE (021) JL.MARIBA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK 212 RS TUGU IBU (021) JL. RA BOGOR KM. 29, CIMANGGIS, DEPOK 213 RSIA ASYIFA DEPOK (021) JL RA CINERE DEPOK NO 9, RANGKAPAN JA BARU, DEPOK 214 RSU BUNDA MARGONDA (021) JL MARGONDA RA NO 28, PONDOK CINA, DEPOK TIDAK KARAWANG 215 RS BAYUKARTA (0267) JL. KERTABUMI NO. 44, KARAWANG 216 RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA (0267) JL. WIRASABA NO. 54, JOHAR, KARAWANG 217 RS KAR HUSADA CIKAMPEK (0264) JL. JEND. A. NI NO.98, CIKAMPEK, KARAWANG 218 RS LIRA MEDIKA (0267) JL SYECH QURO NO 14 LAMARANG, KARAWANG TIMUR, KARAWANG 219 RS ROSELA (0267) JL INTERCHANGE TOL, KARAWANG BARAT NO3 TELUK JAMBE, KARAWANG 220 RSIA CITRA SARI HUSADA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI,, KARAWANG 221 RSIA DR DJOKO PRAMONO (0267) JL PANATAYUDA I NO 35, KARAWANG 222 RSIA MITRA FAMILY (0267) JL RA GALUH MAS TELUKJAMBE, KARAWANG 223 RSU FIKRI MEDIKA (0267) JL. RA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI, KARAWANG PURWAKARTA 224 KLINIK KHUSUS ANAK MASITHOH (0264) JL BARU KP KRAJAN RT 01/01, MARACANG BBC, PURWAKARTA (KHUSUS ANAK) 225 KLINIK MIRACLE PURWAKARTA (0264) KOMP ANEKA JASA BLOK A2 NO9-10, KOTA BUKIT INDAH PURWAKARTA, PURWAKARTA

11 226 RS AMIRA PURWAKARTA (0264) JL IPIK GANDAMANAH RT 035 RW03, MUNJUL JA, PURWAKARTA 227 RS M.H.THAMRIN PURWAKARTA (0264) JL. RA BUNGURSARI NO. 36, PURWAKARTA 228 RS RAMA HADI (0264) JL RA SADANG SUBANG, DESA CIWANGI BUNGUR SARI, PURWAKARTA 229 RS SILOAM PURWAKARTA D/H EFARINA ETAHAM (0264) JL. BUNGURSARI, CIBENING, PURWAKARTA SUKABUMI 230 RSIA ASRI PURWAKARTA (0264) JL. VETERAN SADANG NO 15, PURWAKARTA, PURWAKARTA 231 RS BHAKTI MEDICARE (0266) JL. RA SILIWANGI NO. 186 B,, CICURUG, SUKABUMI 232 RS HERMINA SUKABUMI (0266) JL. RA SUKARAJA-SUKABUMI, RT.003/RW.03 SUKARAJA, SUKABUMI 233 RS KARTIKA CIBADAK (0266) JL SILIWANGI NO 139 CIBADAK, SUKABUMI 234 RS KARTIKA MEDICAL CENTER (0266) JL JEND AHMAD NI NO 18 A, SUKABUMI SUMEDANG 235 RS PAKUWON (0261) JL. RADEN DEWI SARTIKA NO.17, SUMEDANG TASIKMALA 236 RS TMC (0265) JL. K H Z MUSTOFA NO 310, TASIKMALA JAWA TENGAH No. Nama Jaringan Telepon Alamat & CILACAP GOMBONG JEPARA KLATEN MAGELANG PATI PEKALONGAN PEMALANG PURWOKERTO PURWOREJO SEMARANG 237 RS ISLAM FATIMAH CILACAP (0282) JL. IR. H. JUANDA NO.20, CILACAP 238 RS PALANG BIRU GOMBONG (0287) JL KARTINI NO 37, GOMBONG 239 RS GRAHA HUSADA JEPARA (0291) JL. MH. THAMRIN 14, JEPARA TIDAK 240 RS ISLAM KLATEN (0272) JL. RA YOG KM 4 KETANDEN, KLATEN 241 RS HARAPAN MAGELANG (0293) JL. PANGERAN SENOPATI 11, MAGELANG 242 RS LESTARI RAHARJA (0293) JL. SUTOPO NO.5, MAGELANG 243 RS KELUARGA SEHAT (0295) JL. P. SUDIRMAN NO. 9, MARGOREJO, PATI 244 RS MITRA BANGSA (0295) JL. KOLONEL SUGIYONO NO. 75, PATI 245 RS SITI KHODIJAH PEKALONGAN (0285) JL. BANDUNG NO.39-47, PEKALONGAN 246 RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN (0285) JL. BARITO 5, PEKALONGAN 247 RSU SANTA MARIA PEMALANG (0284) JL. PEMUDA NO.24, PEMALANG 248 RS ST ELISABETH PURWOKERTO (0281) JL. DR. ANGKA NO.40, PURWOKERTO 249 RS PALANG BIRU KUTOARJO (0275) JL. MARDITOMO NO. 17 KUTOARJO, PURWOREJO

12 250 RS BANYUMANIK (024) JL. BINA REMAJA NO.61, SEMARANG 251 RS COLUMBIA ASIA SEMARANG (024) JL SILIWANGI NO 143, SEMARANG 252 RS HERMINA BANYUMANIK (024) JL JEND POLISI ANTON SOEDARWO, NO 195 A, SEMARANG 253 RS HERMINA PANDANARAN (024) JL. PANDANARAN NO. 24, SEMARANG 254 RS PANTI WILASA CITARUM (0243) JL. CITARUM NO. 98,, SEMARANG 255 RS PANTI WILASA DR CIPTO (024) JL. DR. CIPTO 50, SEMARANG 256 RS PERMATA MEDIKA (024) JL. MOCH.ICHSAN NO , NGALIN, SEMARANG 257 RS ROEMANI MUHAMMADIH (024) JL. WONODRI 22, SEMARANG 258 RS ST ELISABETH SEMARANG (024) JL. KAWI NO. 1, SEMARANG 259 RS TELOGOREJO (024) JL. KH. AHMAD DAHLAN, SEMARANG SURAKARTA 260 RS BRAT MINUL (0271) JL. DR. SETIABUDI NO.106, SURAKARTA 261 RS DR. OEN SURAKARTA (0271) JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 55, KANDANG SAPI, SURAKARTA 262 RS HERMINA SOLO (027) JL KOL SUTARTO NO 16, JEBRES, SURAKARTA 263 RS ISLAM SURAKARTA (RSIS) (0271) JL. A. NI PABELAN, KARTASURA SUKOHARJO, SURAKARTA 264 RS KASIH IBU SURAKARTA (0271) JL. SLAMET RIDI 404, SURAKARTA 265 RS PKU MUHAMMADIH SURAKARTA (0271) JL. RONGGOWARSITO NO. 130, SURAKARTA TEGAL 266 RS ISLAM HARAPAN ANDA (0283) JL. ABABIL 42, TEGAL 267 RS MITRA KELUARGA TEGAL (0283) DI YOGKARTA No. Nama Jaringan Telepon Alamat & SLEMAN YOGKARTA 268 RS JIH (0274) JL. SIPELEM NO. 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT, TEGAL JL. RING ROAD UTARA NO. 160, DEPOK, CATUR TUNGGAL, SLEMAN 269 RS HERMINA YOG (0274) JL MATARAMAN HERMINA RT06/50, DS MAHUWOHARJO DEPOK SLEMAN, YOGKARTA 270 RS LUDIRA HUSADA TAMA (0274) JL. WIRATAMA NO. 4, TEGALREJO, YOGKARTA 271 RS PKU MUHAMMADIH YOGKARTA (UNIT I) (0274) JL. KH ACHMAD DAHLAN, YOGKARTA JAWA TIMUR No. Nama Jaringan Telepon Alamat & BANYUWANGI GRESIK 272 RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI (0333) JL.JEMBER 65, BANYUWANGI 273 RS SMIN (0333) JL. LETKOL ISTIQLAH NO , BANYUWANGI

13 274 RS WATES HUSADA GRESIK (031) JL RA WATES UTARA NO 38, KEDUNGPRING, BALONGPANGGANG, GRESIK JEMBER 275 RS CITRA HUSADA JEMBER (0331) JL TERATAI NO 22, JEMBER, JEMBER 276 RS PTPN X JEMBER (0331) JL. BEDADUNG NO. 2, JEMBER JOMBANG 277 RS KRISTEN MOJOWARNO (0321) JL. MERDEKA NO. 59, MOJOWARNO, JOMBANG KEDIRI 278 RS AURA SYIFA KEDIRI (0354) JL JOYOBOYO NO 42 DLOPO, KARANGREJO NGASEM, KEDIRI, KEDIRI 279 RS TOELOENGREDJO (0354) JL. A. NI 25, PARE, KEDIRI LAMONGAN 280 RS MUHAMMADIH LAMONGAN (0322) JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 7, LAMONGAN MALANG 281 RS HERMINA TANGKUBANPRAHU (0341) JL. TANGKUBANPRAHU NO. 33, MALANG 282 RS PERMATA BUNDA MALANG (0341) JL. SOEKARNO HATTA NO.75,, MALANG 283 RS PERSADA HOSPITAL (034) JL. PANJI SUROSO ARA, BUSINESS CENTER KAV II-IV, MALANG MOJOKERTO 284 RS KARTINI MOJOKERTO (0321) JL. AIRLANGGA NO.137, MOJOSARI, MOJOKERTO PASURUAN 285 RS MITRA SEHAT MEDIKA (0343) JL. RA BY PASS NO 6 PANDAAN, PASURUAN SIDOARJO 286 RS CITRA MEDIKA SIDOARJO (0321) JL RA SURABA-MOJOKERTO, KM44, SIDOARJO 287 RS MITRA KELUARGA WARU (031) JL. LETJEND S PARMAN NO 8, WARU, SIDOARJO 288 RS SITI KHODIJAH SEPANJANG (031) JL. PAHLAWAN NO. 260, SEPANJANG, SIDOARJO 289 RSAB SOER (031) JL. RA KALIJATEN 11-15, TAMAN SIDOARJO, SIDOARJO 290 RSU BUNDA SIDOARJO (031) JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN, WARU, SIDOARJO SURABA 291 RS ADI HUSADA KAPASARI (031) JL.KAPASARI NO , SURABA 292 RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN (031) JL. UNDAAN WETAN NO.40-41, UNDAAN, SURABA 293 RS DARMO (031) JL. RA DARMO NO. 90, SURABA 294 RS KATOLIK ST.VINCENTIUS A PAOLO (RKZ) (031) JL. DIPONEGORO NO. 51, SURABA 295 RS MITRA KELUARGA KENJERAN (031) JL KENJERAN 506, SURABA 296 RS MITRA KELUARGA SURABA (031) JL. SATELIT INDAH II, DHARMO SATELIT, SURABA 297 RS NATIONAL HOSPITAL (031) JL BOULEVARD FAMILI SELATAN, KAV 1, SURABA 298 RS PREMIER SURABA (031) JL. NGINDEN INTAN BARAT BLOK B, SURABA

14 299 RS PRIMASAT HUSADA CITRA (PHC) (031) JL. PRAPAT KURUNG SELATAN., NO.1, TANJUNG PERAK, SURABA 300 RS SILOAM HOSPITALS SURABA (031) JL. GUBENG NO. 70, SURABA Ya BALI No. Nama Jaringan Telepon Alamat & DENPASAR KUTA 301 KLINIK UTAMA DHARMA SIDHI (0361) JL SERMA KAWI 13-17, DENPASAR, DENPASAR 302 RS BALI ROL (0361) JL TANTULAR NO 6 RENON, DENPASAR 303 RS KASIH IBU (0361) JL. TEUKU UMAR 120, DENPASAR 304 RS MANUABA (0361) JL. COKROAMINOTO NO. 28, DENPASAR 305 RS PRIMA MEDIKA (0361) JL.. PULAU SERANGAN 9 X, DENPASAR 306 RS SUR HUSADHA (0361) JL PULAU SERANGAN NO 7, DENPASAR, DENPASAR 307 RS SUR HUSADHA UBUNG (0361) JL COKROAMINOTO NO 356, UBUNG, DENPASAR 308 RS SILOAM HOSPITALS BALI (0361) JL SUNSET ROAD NO 818 KUTA, KUTA NUSA DUA SINGARAJA 309 RSU KASIH IBU KEDONGANAN (0361) JL. ULUWATU NO.69A, KEDONGANAN, JIMBARAN, KUTA, KUTA 310 RS SUR HUSADHA NUSA DUA (0361) JL SILIGITA BLOK 1 NO 4, DENPASAR, NUSA DUA 311 RSU KERTHA USADA (0362) JL. CENDRAWASIH NO. 5-7, SINGARAJA 312 RSU PARAMA SIDHI (0362)29787 JL. AHMAD NI NO.171 A, BAKTISERAGA, SINGARAJA TABANAN 313 RS KASIH IBU TABANAN (0361) JL FLAMBON NO 9, TEGAL BELODAN, TABANAN NANGGROE ACEH DARUSSALAM No. Nama Jaringan Telepon Alamat & BANDA ACEH 314 RS TEUNGKU FAKINAH (0651)41454 JL JENDRAL SUDIRMAN, NO 27-29, BANDA ACEH TIDAK SUMATERA UTARA No. Nama Jaringan Telepon Alamat & BINJAI LUBUK PAKAM MEDAN 315 RS ARTHA MEDICA (0618) JL SAMANHUDI NO 22, BINJAI, BINJAI 316 RS LATERSIA (061) JL SOEKARNO HATTA KM 18 NO 451, BINJAI, BINJAI 317 RS GRAND MEDISTRA (061) JL MEDAN LUBUK PAKAM NO 66, LUBUK PAKAM 318 HOSPITAL MURNI TEGUH MEMORIAL (061) JL JAWA SIMPANG/VETERAN NO 2, MEDAN TIMUR, MEDAN 319 RS ADVENT MEDAN (061) JL. GATOT SUBROTO KM. 4 MEDAN, MEDAN 320 RS BUNDA THAMRIN MEDAN (061) JL. SEI BATANG HARI NO 28-30, MEDAN 321 RS COLUMBIA ASIA MEDAN (061) JL. LISTRIK NO. 2A, MEDAN 322 RS HERNA (061) JL. MAJAPAHIT NO. 118 A, MEDAN 323 RS ISLAM MALAHATI (061) JL. P. DIPONEGORO NO 2-4, MEDAN

15 324 RS MITRA SEJATI MEDAN (061) JL AH NASUTION NO 7, PANGKALAN MANSYUR MEDAN, MEDAN 325 RS ORTHOPAEDI SETIA BUDI (061) JL. MESJID NO. 3, TANJUNG REJO, MEDAN 326 RS ROL PRIMA MEDAN (061) JL AHANDA NO 68A, MEDAN 327 RS SARI MUTIARA MEDAN (061) JL. KAPTEN MUSLIM NO. 79, MEDAN SIBOLGA 328 RS METTA MEDIKA SIBOLGA (0631)25007 JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34, SIBOLGA SUMATERA BARAT No. Nama Jaringan Telepon Alamat & BUKITTINGGI 329 RSI IBNU SINA BUKITTINGGI (0752)21185 JL. BATANG AGAM-BELAKANG BALOK, BUKITTINGGI PADANG 330 RS ISLAM SITI RAHMAH PADANG (0751) JL. BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG 331 RS SELAGURI (0751)33010 JL. JEND A NI NO. 26, PADANG TIDAK 332 RS YOS SUDARSO (0751)33230 JL. SITUJUH NO.1, PADANG 333 RSIA SITI HAWA (0751) JL. PARAK GADANG RA NO. 35 A, PADANG RIAU No. Nama Jaringan Telepon Alamat & BATAM 334 RS AWAL BROS BATAM (0778) JL. GAJAH MADA KAV. 1, BATAM PEKANBARU 335 RSU GRAHA HERMINE (0778) JL R SOEPRAPTO KOMP RUKO, ASIH RA NO 6-15 BATU AJI, BATAM 336 RS EKA HOSPITAL PEKANBARU (0761) JL. SOEKARNO HATTA KM 6.5, PEKANBARU 337 RS PERMATA HATI DURI (0765) JL. JEND. SUDIRMAN NO.37, DURI, PEKANBARU 338 RS THURSINA DURI (0765) JL. HANG TUAH NO. 93,, DURI, PEKANBARU 339 RSI IBNU SINA PEKANBARU (0761)24242 JL. MELATI NO. 60, PEKANBARU 340 RSIA ERIA BUNDA (0761)23100 JL. KH. AHMAD DAHLAN NO. 163, SUKAJADI, PEKANBARU 341 RSIA MUTIA SARI (0765)92080 JL. BATHIN BETUAH NO. 1A, DURI, PEKANBARU TIDAK 342 RS AWAL BROS PANAM (076) JL. HR. SOEBRANTAS NO.88, PANAM, PEKANBARU 343 RSIA ANDINI PEKANBARU (0761)33612 JL TUANKU TAMBUSAI NO 55, PEKANBARU, PEKANBARU UJUNG BATU 344 RS AWAL BROS UJUNG BATU (0762) JL JEND SUDIRMAN NO 314, UJUNG BATU, UJUNG BATU JAMBI No. Nama Jaringan Telepon Alamat & JAMBI 345 RS BAITURRAHIM (0741) JL PROF M MIN SH NO 30, KEL LEBAK BANDUNG, JAMBI 346 RS SILOAM HOSPITALS JAMBI (0741) JL SOEKARNO HATTA, PAL MERAH, JAMBI SUMATERA SELATAN No. Nama Jaringan Telepon Alamat & PALEMBANG

16 347 RS AR BUNDA PRABUMULIH (0713) JL ANGKATAN 45 GUNUNG IBUL, PRABUMULIH, PALEMBANG 348 RS HERMINA PALEMBANG (0711) JL. BASUKI RAHMAT NO 897 RT011, RW.003 KEL. ILIR II, KEMUNING, PALEMBANG 349 RS ISLAM SITI KHADIJAH (0711) JL. DEMANG LEBAR DAUN PAKJO, PALEMBANG 350 RS MATA SRIWIJA EYE CENTRE PALEMBANG (0711) JL JEND SUDIRMAN NO 502, PALEMBANG TIDAK 351 RS PUSRI (0711) JL. MAYOR ZEN, PALEMBANG 352 RS SILOAM HOSPITALS SRIWIJA PALEMBANG (0711) BENGKULU No. Nama Jaringan Telepon Alamat & BENGKULU JL POM IX KEL LOROK PAKJO, KEC ILIR BARAT, PALEMBANG 353 RS RAFFLESIA (073) JL. MAHONI NO 10, BENGKULU LAMPUNG No. Nama Jaringan Telepon Alamat & BANDAR LAMPUNG 354 RS ADVENT BANDAR LAMPUNG (0721) JL. TEUKU UMAR NO. 48, BANDAR LAMPUNG 355 RS GRAHA HUSADA LAMPUNG (0721) JL. GAJAH MADA NO. 6, BANDAR LAMPUNG BANDARJA 356 RS IMANUEL WAY HALIM (0721) JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM, BANDAR LAMPUNG 357 RS HARAPAN BUNDA LAMPUNG (0725)26766 JL. RA LINTAS SUMATERA, NO. 10, SEPUTIH JA, BANDARJA PRINGSEWU 358 RS MITRA HUSADA PRINGSEWU (0729)23792 JL. JEND. A.NI NO 14, PRINGSEWU KAB. TANGGAMUS, PRINGSEWU KALIMANTAN BARAT No. Nama Jaringan Telepon Alamat & PONTIANAK 359 RS MITRA MEDIKA PONTIANAK (0561) JL SULTAN ABDURRAHMAN NO 25, PONTIANAK 360 RSIA ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA (0561) JL. A. NI, PONTIANAK TIDAK KALIMANTAN TIMUR No. Nama Jaringan Telepon Alamat & BALIKPAPAN 361 KLINIK KUSUMA MEDICAL CENTER (0542) JL. MAYJEND SUTOYO NO.38 RT.48, GN MALANG, BALIKPAPAN 362 RS BALIKPAPAN BARU (054) JL MT HARYONO, KOMP BALIKPAPAN, BARU BLOK A3- A NO 7-9, BALIKPAPAN 363 RS SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (0542) JL. MT. HARYONO DALAM NO. 23, RT. 30, KELURAHAN SUNGAI NAN, BALIKPAPAN 364 RSIA PERMATA HATI BALIKPAPAN (0542) JL. IMAM BONJOL NO.1, BALIKPAPAN BONTANG 365 RS AMALIA BONTANG (0548)25050 JL R SOEPRAPTO NO 22, BONTANG KUTAI KARTANEGARA

17 366 KLINIK QICA (8222) JL RA KARTINI BADAK 8 RT 21, NO 17, MUARA BADAK, KUTAI KARTANEGARA 367 KLINIK MAJU SEJAHTERA (0541) JL. MOCH HATTA HANDIL III, MUARA JAWA, KUTAI KARTANEGARA, KUTAI KARTANEGARA SAMARINDA 368 RS HAJI DARJAD (0541) JL. DAHLIA NO. 4, SAMARINDA 369 RS SAMARINDA MEDIKA CITRA (0541) KALIMANTAN SELATAN No. Nama Jaringan Telepon Alamat & BANJARMASIN 370 RS ISLAM BANJARMASIN (0511) JL KADRIE OENING NO 81 RT 35, SAMARINDA, SAMARINDA JL. LETJEND. S. PARMAN, GG. PURNAMA NO.1, BANJARMASIN 371 RS PELITA INSANI (0511) JL SEKUMPUL NO 66 RT 04 RW 05, MARTAPURA, BANJARMASIN 372 RS SARI MULIA BANJARMASIN (0511) JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139, BANJARMASIN NUSA TENGGARA BARAT No. Nama Jaringan Telepon Alamat & MATARAM 373 RS BIOMEDIKA (037) JL BUNG KARNO NO 143, MATARAM, MATARAM 374 RS HARAPAN KELUARGA MATARAM (037) JL A NI NO 9 SELAGAS, MATARAM, MATARAM NUSA TENGGARA TIMUR No. Nama Jaringan Telepon Alamat & KUPANG 375 RSU KARTINI KUPANG (0380) JL FRANS SEDA NO 17, WALIKOTA, KUPANG SULAWESI SELATAN No. Nama Jaringan Telepon Alamat & MAKASSAR 376 RS AWAL BROS MAKASSAR (0411) JL. JEND URIP SUMOHARJO NO 43, MAKASSAR 377 RS HIKMAH (0411) JL. YOSEF LATUMAHINA NO.1, MAKASSAR 378 RS SILOAM HOSPITALS MAKASSAR (0411) JL METRO TANJUNG BUNGA KAV 9, MAKASSAR TIDAK SULAWESI TENGAH No. Nama Jaringan Telepon Alamat & PALU 379 RSU WOODWARD BALA KESELAMATAN (0451) JL. WOODWARD NO.1, PALU SULAWESI UTARA No. Nama Jaringan Telepon Alamat & MANADO 380 RS ADVENT MANADO (0431) JL. 14 FEBRUARI NO. 1, TELLING ATAS, MANADO 381 RS SILOAM HOSPITALS MANADO (0431) JL SAM RATULANGI NO 22, MANADO SPECIAL CONDITIONS RS MMC RS BAYUKARTA RSIA HERMINA PASTEUR RS ADVENT BANDUNG RSIA SARI ASIH SANGIANG RS SARI ASIH CILEDUG (**) KHUSUS RS. MMC : Allianz tidak bekerjasama dengan Bayukarta Eye Center DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP NG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ 1. DR. Dr. Sofie Rifayani R, SpOG (Fetomaternal) Jika pasien menempati kamar kelas IIIA karena kelas IIIB penuh, tarif kamar akan disesuaikan. Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir :

18 KLINIK AFINA CILEGON RS SILOAM HOSPITALS SURABA RS SARI ASIH SERANG RS PLUIT RS HAJI DARJAD RSIA UMMI RS MITRA KELUARGA CIKARANG RS HERNA RS ROL TARUMA RS SARI ASIH KARAWACI RS SARI ASIH CIPUTAT RS MITRA KEMAYORAN RB & KLINIK PUTRA MEDIKA RS DARMO KLINIK DAN RB ANNISA CIRACAS RS PERTAMINA JA RS ABDI WALUYO RS ASRI MEDIKA RS MITRA KELUARGA BEKASI RS MEDISTRA RS SANTO BORROMEUS RS JAKARTA RB & KLINIK PUTRA MEDIKA III RS PURI CINERE RS MATA SRIWIJA EYE CENTRE PALEMBANG RSIA KENARI GRAHA MEDIKA RAWAT INAP HAN UNTUK DEWASA KECUALI LAKI-LAKI TIDAK MELANI TINDAKAN ODONTECTOMY (DENTAL) Dokter yang tidak kerjasama dengan Allianz (pasien jaminan)sbb : Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : Tidak menerima pelayanan dokter umum Per Tanggal 01 Maret 2015 untuk pemulangan pasien jaminan baik Perusahaan/Asuransi tidak dapat dilakukan pada Hari Minggu/Hari Libur. RSIA UMMI dapat menerima : BERLAKU SISTEM DEPOSIT UNTUK PESERTA INDIVIDU Tidak kerjasama untuk kelas perawatan SVIP A dan SVIP B Nama Dokter yang tidak kerjasama dengan Allianz dalam pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap : Untuk Jam pulang pasien rawat inap hanya bisa dilakukan di jam kerja kasir : DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN NG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ Dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Laki-laki Umum Dewasa dan Anak-anak DOKTER SPESIALIS NG KERJA SAMA DENGAN ALLIANZ : Pelayanan Dokter Spesialis hanya Spesialis Anak, Spesialis Mata, Spesialis Kebidanan & Spesialis Kandungan Jam pelayanan Poliklinik rawat jalan dan rawat gigi Dokter Yang Tidak Bekerjasama Dengan Allianz sebagai berikut : Klinik Spesialis hanya Anak, Penyakit Dalam, Bedah, Kandungan & Kebidanan * DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN NG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ 1. Dr. Aryanto, SpPD DOKTER NG TIDAK BEKERJASAMA DENGAN ALLIANZ (RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP) : Jam Pelayanan Rawat Jalan : s/d WIB DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN NG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ Dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Laki-laki Umum Dewasa dan Anak-anak KERJASAMA PELANAN KESEHATAN TIDAK TERMASUK DI KLINIK UTAMA JANTUNG CINERE EFEKTIF PER TANGGAL 1 APR HAN MELANI MATA Dapat memberikan pelayanan Rawat Inap tidak hanya untuk Ibu dan Anak tetapi juga untuk Laki - Laki dan Perempuan Dewasa (selain kasus kebidanan) Hal 1 dari 1