Format Pengkajian Ibu Hamil ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL (ANC)

Transkripsi

1 Format Pengkajian Ibu Hamil ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NORMAL (ANC) I. Pengumpulan Data a. Identitas / Biodata Nama Ibu : Nama Suami : Umur : Umur : Suku/kebangsaan : Suku/kebangsaan : Agama : Agama : Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat : Alamat : b. Riwayat Sosial Status Perkawinan : Perkawinan ke : Umur ketika menikah : - Istri : - Suami : Lama menikah : c. Anamnese / Data Subjektif Pada Tanggal : Pukul : di : 1. Kunjungan ke : 2. Alasan kunjungan : ulang ada keluhan 3. Keluhan Utama : 4. Riwayat Menstruasi : Menarche : Siklus Haid : Teratur/ tidak teratur: Sifat darah : Banyak : Lamanya : Dismenorhoe : Keluhan : Cara Mengatasi : No 5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Bayi Lahir/ Kehamilan Persa Persa Penolong PB/ Umur linan linan Ibu Bayi BB JK Nifas Keadaan Lactasi Keadaan

2 6. Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : TTP : Pergerakan Fetus pertama x : minggu Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : <10 x 10 20x >20x Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan durasi : <15 >15 Keluhan pada : Trimester I : Trimester II : Trimester III : Keluhan keluhan yang dirasakan : - Rasa lelah : - Mual muntah yang lama : - Nyeri perut : - Panas Menggigil : - Sakit kepala berat/terus menerus : - Penglihatan kabur : - Rasa nyeri, panas waktu BAK : - Rasa gatal pada vulva dan sekitarnya : - Pengeluaran cairan pervaginam : - Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai: - Oedema : 7. Obat-Obatan yang dikonsumsi selama kehamilan Jenis : Alasan : 8. Diet Makan - Frekuensi : x/hari - Jenis Makanan : - Perubahan makan yang dialami : - Cara mengatasi : Minum - Frekuensi : gelas/hari - Minuman tambahan : Frekuensi : gelas/hari 9. Pola Eliminasi BAK - Frekuensi : x/hari - Wana : - Banyaknya : cc/cc/bak - Keluhan : - Cra mengatasi :

3 BAB - Frekuensi : x/hari - Warna : - Konsistensi : - Keluhan : - Cara mengatasi: 10. Pola Istirahat dan Tidur Tidur siang - Frekuensi : jam - Keluhan : - Cara mengatasi: Tidur malam - Frekuensi : jam - Keluhan : - Cara mengatasi: 11. Seksualitas - Coitus/senggama : x/minggu - Keluhan : - Cara mengatasi : 12. Aktifitas Sehari Hari - Pekerjaan : - Lama : - Jarak tempuh : - Alat transportasi : 13. Imunisasi - TT1 : Kehamilan minggu ke : - TTII : Kehamilan minggu ke : 14. Kontrasepsi Yang Pernah Digunakan - Jenis : - Keluhan : - Cara mengatasi: 15. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita Jantung : Ginjal : Asma/TBC Paru : Hepatitis : Epilepsi : Gamelli : Lain-lain :

4 16. Riwayat Penyakit Keluarga Jantung : Skizoprenia : Hipertensi : DM : 17. Penyimpangan Perilaku Hidup Sehat Merokok : Ya Tidak Minuman Keras : Ya Tidak Obat-obat terlarang : Ya Tidak 18. Data Psikologi Status emosional : Kehamilan ini : Direncanakan dan diterima Direncanakan dan tidak diterima Tidak direncanakan dan diterima Tidak direncanakan dan tidak diterima d. Pemeriksaan Fisik / Head To Toe (Data Objektif) 1. Keadaan Umum : 2. Keadaan Vital : TD : mmhg Pols : x/i RR : x/i Suhu : ºC 3. Berat badan - BB sebelum hamil : kg - BB sekarang : kg 4. Rambut - Jenis rambut : - Distribusi : - Kebersihan : 5. Wajah - Cloasma gravidarum : Ya Tidak Ada - Oedema : Ya Tidak Ada 6. Mata - Sklera : Ya Tidak Anemis - Konjungtiva : Ya Tidak Ikterik - Kelopak mata : Ya Tidak Oedema

5 7. Hidung - Polip : Ya Tidak Ada - Sekret : Ya Tidak Ada - Sinositis : Ya Tidak Ada 8. Mulut dan gigi - Lidah : Bersih Kotor - Tonsil : Bengkak Tidak Bengkak - Stomatitis : Ya Tidak Ada - Epulsi : Ya Tidak Ada - Gigi : Caries dan berlubang Caries dan tidak berlubang Tidak Caries dan berlubang Tidak Caries dan tidak berlubang 9. Telinga - Letak : Simetris Asimetris - Serumen : Ya Tidak Ada - OMA : Ya Tidak Ada 10. Leher - Kelenjar tiroid : Bengkak Tidak Bengkak - Pembuluh limfe : Besar Tidak membesar - Kulit : Bekas luka operasi Tidak ada bekas luka operasi 11. Dada - Letak payudara : Simetris Asimetris - Areola mamae : Hyperpigmentasi Tidak hyperpigmentasi - Puting susu : Datar Menonjol Terbalik/masuk ke dalam - Colostrum : Ya Tidak Ada - Massa/ benjolan : Ya Tidak Ada 12. Aksila - Pembengkakan kelenjar (hypoma) : Ya Tidak Ada - Kebersihan : Bersih Kotor 13. Abdomen a. Inspeksi - Bekas luka / operasi : Ya Tidak Ada

6 - Linea nigra : Ya Tidak Ada - Striae Albicans : Ya Tidak Ada - Striae Lipid : Ya Tidak Ada - Acites : Ya Tidak Ada b. Palpasi - Leopold I : - Leopold II : - Leopold III : - Leopold IV : - Letak : - Presentasi : - Kontraksi : - Frekuensi : - TBBJ : c. Auskultasi DJJ : Frekuensi : Punctum maximum : d. Pelvimetri klinik Distansia Spinarum : cm Distansia Cristarum : cm C. Externa : cm L. Panggul : cm 14. Pinggang dan Punggung a. Inspeksi Posisi tulang belakang : b. Perkusi (CVAT) Nyeri : Ya Tidak Ada 15. Genetalia a. Vulva dan Vagina - Varices : Ya Tidak Ada - Luka : Ya Tidak Ada - Kemerahan : Ya Tidak Ada - Rabas : Ya Tidak Ada b. Perineum Bekas luka parut : Ya Tidak Ada c. Anus

7 Hemoroid : Ya Tidak Ada Kelainan : 16. Ekstremitas a. Inspeksi - Ekstremitas Atas Tangan dan jari : Oedema Tidak Oedema Kelainan : - Ektremitas Bawah Tibia kaki : Varices : Kelainan : b. Perkusi Refleks patela : kanan positif dan kiri positif kanan positif dan kiri negatif kanan negatif dan kiri positif kanan negatif dan kiri negatif e. Pemeriksaan Laboratorium - HB : - Protein Urine : - Glukosa : f. Pemeriksaan Penunjang Lain

8 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II DI PUSKESMAS S.PARMAN BANJARMASIN PENGKAJIAN Hari/Tanggal : selasa, 15 Nopember 2011 Jam : Wita No registrasi : A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Keterangan Istri Suami Nama Umur Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat Ny. M 26 Tahun IRT Islam Banjar/Indonesia Jl. AKT Rt 7, Banjarmasin Tn. M 40 Tahun Swasta Islam Banjar/Indonesia Jl. AKT Rt 7, Banjarmasin 2. Keluhan Utama Ibu mengatakan Hamil 4 bulan dengan keluhan mual dan muntah 2-3 kali sehari, yaitu pada pagi hari dan malam hari. 3. Status Perkawinan Kawin Usia Kawin Lama Perkawinan Istri Ke : Ya : 21 Tahun : 5 Tahun : Pertama

9 4. Riwayat Obstetri dan Ginekologi a) Obstetri 1) Haid Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari Lamanya : 7 hari Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut Warna : merah tua Dismenorhoe : tidak pernah HPHT : TP : ) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu No. Kehamilan Persalinan Tahun Umur kehamilan Cara Penolong Tempat JK Cukup bulan Normal Bidan BPS /ini 3) Riwayat kehamilan sekarang a. Trimester I Ibu ANC 2 kali di Puskesmas Ibu Mengeluh pusing, mual dan muntah Terapi : - Vitamin B1 X 1 x 1 hari - Vitamin B6 X 1 x 1 hari - Antacid X 2 x 1 hari Penyuluhan : - Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya.

10 - Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe, dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan. - Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat tidur. - Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. b. Trimester II Ibu ANC 2 kali di Puskesmas Ibu mengeluhh mual dan muntah Terapi : - Vitamin B1 X 1 x 1 hari - Vitamin B6 X 1 x 1 hari - Antacid X 2 x 1 hari Penyuluhan : - Menganjurkan ibu memenuhi nutrisinya dengan porsi kecil tapisering dan tidak mengkonsumsi makanan yang merangsang mual dan muntahnya. - Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti ikan,daging, tahu tempe, dan tinggi karbohidrat seperti nasi, roti, dan buah-buahan. - Anjurrkan ibu untuk bangun dari tempat tidur secara bertahap, seperti miring kana miring kiri, duduk di tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian bangun dari tempat tidur. - Anjurkan ibu untuk memeriksakan kehamilannya setiap 4 minggu sekali atau jika ada keluhan untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu dan bayi. - Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. b) Riwayat ginekologi Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kandungannya, seperti de\ngan gejala perdarahan di luar haid dan keputihan yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami operasi yang berhubungan dengan alat kandungannya.

11 5. Riwayat KB Setelah melahirkan anak pertama ibu menggunakan KB pil selama 3 tahun (dari tahun 2007 sampai tahun 2010) dan berhenti karena ingin mempunyai anak. 6. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan ibu Ibu tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitis dan ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi. b. Riwayat kesehatan keluarga Kelurga tidak pernah menderita penyakit menular, seperti TBC, asma, maupun hepatitisdan ibu juga tidak menderita penyakit kronis, seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi serta tidak ada terdapat riwayat kehamilan kembar. 7. Data Biologis a. Nutrisi - Kebiasaan makan : 3 kali sehari - Jenis makanan : Nasi dengan sepotong ikan atau lebih di tambah dengan sayur-sayuran, minum susu hamil 2 x sehari - Selera makan : Baik b. Personal Hygiene - Pola mandi : 2 x sehari - Kebersihan ibu : ibu tampak bersih c. Eliminiasi - BAB : lancar dan teratur tiap pagi hari - BAK : 4-5 kali sehari d. Aktivitas - Di rumah : ibu melakukan aktivitas sehari-hari di rumah dengan mengerjakan pekerjaan rumah tangga - Di luar rumah : ibu mengikuti pengajian e. Istirahat dan tidur

12 - Siang hari : ± 2 jam - Malam hari : ± 8 jam f. Data psikologis Ibu dan suami sangat bahagia atas kehamilannya, karena ini merupakan kehamilan yang sangat diharapkan mereka. g. Data psikososial Ibu dan suami menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan kerabat dekatnya. h. Data social budaya Ibu tidak mempunyai pantangan terhadap jenis makanan apapun i. Data spiritual Ibu tidak mempunyai keluhan atau masalah dengan ibadahnya. B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum - Keadaan umum : baik - Kesadaran : composmentis - Cara berjalan : baik - Berat badan : sebelum hamil : 50 Kg : sesudah hamil : 53 Kg - Tinggi badan : 151 cm - Lila : 25 cm 2. Pemeriksaan Khusus Kebidanan a. Inspeksi - Rambut : tampak bersih dan tidak ada rontok - Muka : tidak tampak odema dan tidak tampak cloasma gravidarum - Mata : conjungtiva tidak tampak anemis dan sclera tidak ikterik - Hidung : tidak tampak polip dan tidak ada pernapasan cuping hidung - Mulut : bibir tidak tampak pucat, tidak bersih dan tidak tampak stomatitis - Gigi : tidak tampak caries dan gusi tidak tampak pucat

13 - Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan tidak tampak pembesaran vena jugularis - Mamae : tampak simetris, areola mamae tampak hiperpigmentasi, dan putting susu tampak menonjol - Abdomen : tidak tampak striae gravidarum dan tidak tampak bekas luka operasi - Ekstremitas : kaki dan tangan tidak tampak odema b. Palpasi - Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis - Mamae : tidak teraba benjolan abnormal - Abdomen : Leopold I : 3 jari di atas simpisis ( ada baltman) - Ekstremitas : kaki dan tangan tidak teraba odema c. Auskultsi Denyut jantung janin : belum terdengar d. Perkusi Reflek patella kiri/kanan : (positif/positif) Cek ginjal : (negatif/negatif) C. ASSESMENT G2 P1 A0, Usia kehamilan 16 minggu fisiologis. D. PLANNING 1. Memberitahukann hasil pemeriksaan kepada ibu, yaitu ibu hamil 16 minggu, keadaaan kehamilannya normal dan posisi janin dalam kandungannya normal, keadaan baik dan sehat. 2. Untuk mengurangi mual dan muntah, ibu dianjurkan untuk: a. Makan makanan dengan porsi kecil tapi sering. b. Makan makanan kecil seperti biscuit dan jangan makan makanan yang dapat merangsang mual dan muntahnya.

14 c. Menganjurkan ibu untuk bangun tidur secara bertahap, seperti miring kanan atau miring kiri, kemudian duduk di atas tempat tidur dengan kaki bergantung kemudian baru berdiri. 3. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya dengan makan makanan yang bergizi, seperti nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran. 4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan pakaian yang longgar dan terbuat dari katun sehingga menyerap keringat 5. Memberitahukan dan menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan, yaitu: a. Muntah terus menerus atau lebih dari 10 kali dalam sehari, dan tidak dapat melakukan aktifitas, b. Nafsu makan menurun, c. Nyeri ulu hati, d. Berat badan menurun, e. Lidah mongering, dan f. Mata terlihat cekung. Menganjurkan kepada ibu untuk memberitahukan kepada bidan atau tenaga kesehatan lainnya apabila ibu merasakan 1 atau lebih tanda-tanda tersebut. 6. Memberikan terapi: - Vitamin B1 X 1 x 1 hari - Vitamin B6 X 1 x 1 hari\ - Antacid X 2 x 1 hari 7. Menganjurkan ibu untuk meminum obat anti mual jika ibu merasakan mual. 8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang secara rutin 1 bulan pada usia kehamilan 4-6 bulan dan 2 minggu sekali pada usia kehamilan 7-9 bulan atau jika ibu mendapati keluhan.