BAB III TINJAUAN KASUS. 3.1 Asuhan Kebidanan Kehamilan Tanggal pengkajian : 24 september 2015

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS 3.1 Asuhan Kebidanan Kehamilan Tanggal pengkajian : 24 september 2015 Waktu : WIB Tempat : Rumah Bidan Pengkaji : Rutmawati Sihombing I. Data Subyektif 1. Biodata Nama Ibu : Ny.R Nama : Tn. B Umur : 21 tahun Umur : 23 tahun Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Mencirim Alamat : Mencirim a. Alasan Datang/Keluhan Utama Tanggal 24 September 2015, pukul WIB. Ibu datang ke klinik Nurma untuk memeriksakan kehamilannya. b. Riwayat Menstruasi Menarche : 15 Tahun Lama : + Hari Siklus : 28 Hari Jumlah Darah : 2 x ganti pembalut Konsistensi : Cair Dismenorhoe : Kadang kadang c. Riwayat Kehamilan Sekarang Amenorhoe : Ada Paritas : G1P0A0 HPHT : UK : 12 minggu HTP :

2 Gerakan janin : Dirasakan lebih dari 10x/hari dalam 24 jam. ANC : Trimester I : 1 kali dibidan Keluhan : Mual Trimester II : 1 kali dibidan Keluhan : Pusing, mual Trimester III : 2 kali dibidan Keluhan : Pegal-pegal Imunisasi : TT I : UK 10 Minggu TT II : UK 18 Minggu Fe : Ibu mengatakan minum tablet Fe secara teratur sesuai dosis yang dianjurkan. d. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu - e. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti penyakit jantung, hipertensi, asma, diabetes, dan penyakit menular seperti TBC (Tuberculose), HIV/AIDS, Hepatitis. Ibu juga mengatakan di dalam keluarganya tidak mempunyai keturunan kehamilan kembar. f. Riwayat Perkawinan Ibu mengaku menikah 1 kali, umur 17 tahun, lama nikah + 2 tahun. g. Riwayat Kontrasepsi Tidak ada 30

3 h. Pola Kebiasaan Sehari-hari Pola sehari-hari Sebelum Hamil Selama Hamil I. Nutrisi a. Makanan Jenis Makan b. Minum Jenis Minuman 3x/hari Nasi,Sayur, Lauk Pauk 5-7 gelas/hari Air Putih 3x/hari Nasi,Sayur,Lauk Pauk ± 8 gelas/h Air Putih/ teh/ susu II. Istrahat a. Siang b. Malam III. Eliminasi a. BAB Warna b. BAB Warna Konsistensi IV. Personal Hygine a. Mandi b. Gosok Gigi c. Keramas d. Perawatan Payudara e. Perawatan Vulva f. Aktifitas g. Hubungan Seksual ± 1 jam ± 8 jam 4-5x/hari Kuning Jernih 1x/hari Kuning Kecoklatan Lembek 2x/hari 2x/hari 3x seminggu Setiap mandi - Pekerjaan rumah Baik ± 1 jam ± 7 jam 5-6x/hari Kuning Jernih 1-2x/hari Kuning Kecoklatan Lembek 2x/hari 2x/hari 3x seminggu Setiap mandi - Pekerjaan rumah baik 2. Data Objektif 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran : Baik : Compos Mentis Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : : : : 110/70 mmhg 80x/menit 21x/menit 36,5 C 31

4 Status Gizi BB sebelum hamil : 40 Kg BB sekarang : 50 Kg BB Bulan Lalu : 48 Kg Tinggi Badan : 155 cm Lila : 24 Cm 2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala : Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada ketombe, rambut hitam bergelombang, tidak rontok. b. Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat,tidak ada cloasma gravidorum c. Mata : Simetris, Konjungtiva anemis, sclera ikterik, rangsangan pupil terhadap cahaya baik. d. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret, penciuman baik. e. Telinga : Bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik f. Gigi dan Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada stomatitis tidak ada karies gigi. g. Leher : Tidak ada pembesaran baik pada kelenjar tiroid, kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan h. Dada : Bunyi jantung regular,paru-paru tidak ada ronchi dan wheezing i. Payudara : Bentuk simetris, puting susu menonjol, areola mamaeh hyperpigmentasi, tidak ada nyeri tekan. j. Abdomen : Pembesaran rahim sesuai umur kehamilan, tidak ada bekas luka operasi, terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra. 32

5 Leopold I : TFU 31 cm, bagian fundus teraba bulat, lembek, tidak melenting (bokong). Leopold II : Bagian perut sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstermitas), bagian perut sebelah kanan teraba bagian keras memanjang dan ada tahanan (punggung). Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras melenting (kepala) dan belum masuk PAP. Leopold IV : - TBB : (31-13) X 155 = 2790 gram DJJ : 142 kali/menit, reguler. k. Genetalia : Vulva dan vagina bersih, tidak ada Oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar skene dan kelenjar bartholini l. Anus : Tidak ada hemoroid m. Ekstremitas atas : Kuku tidak pucat, tidak ada edema, pergerakan normal dan jumlah jari lengkap. Bawah : Kuku tidak pucat, tidak ada edema, tidak ada varises, refleks patella (+/+). 3. Pemeriksaan Penunjang Hb : 11 gr% Protein Urin : (-) Glukosa Urin : (-) II. INTERPRETASI DATA Ny. R umur 21 tahun G1P0A0, gravida 36 minggu, janin hidup tunggal intra uterin, presentasi kepala,keadaan ibu dan janin baik. III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada Jam : WIB 33

6 IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA Tidak ada V. PERENCANAAN 1. Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga 2. Beritahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga 3. Berikan tablet fe 30 tablet 4. Beritahu cara meminum tablet fe,yaitu dengan air putih, jus jeruk ataupun vit.c dan diminum 1 x/ hari 5. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, seperti : bayam,kangkung dan yang lainnya. 6. Berikan kebebasan ibu untuk memilih tempat bersalin 7. Anjurkan ibu untuk mempersiapkan donor darah,dana,dan kendaraan 8. Anjurkan ibu untuk mempersiapkan fisik menghadapi persalinan seperti : jalan-jalan di pagi hari dan mengurangi aktivitas 9. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan kemudian atau jika ada keluhan. VI. PELAKSANAAN Tanggal 20 September 2015 Jam WIB 1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga 2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga 3. Memberikan tablet Fe 30 tablet 4. Memberitahu cara meminum tablet Fe,yaitu dengan air putih, jus jeruk ataupun Vit.C dan diminum 1 X/ hari 5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, seperti : bayam,kangkung dan yang lainnya. 6. Memberikan kebebasan ibu untuk memilih tempat bersalin 7. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan donor darah,dana,dan kendaraan 8. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan fisik menghadapi persalinan seperti : jalan-jalan di pagi hari dan mengurangi aktivitas 34

7 9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan kemudian atau jika ada keluhan. VII. EVALUASI Tanggal 20 september 2015 Jam WIB 1. Hubungan baik terbina dengan ibu dan keluarga 2. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan 3. Ibu mendapat tablet Fe 30 tablet 4. Ibu mengetahui cara minum Fe yaitu dengan air putih 1 X / hari di minum tiap malam 5. Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi seperti : bayam,kangkung dan sebagainya. 6. Ibu ingin bersalin di bidan Nurma 7. Ibu sudah mempersiapkan kelengkapan bayinya 8. Ibu sudah siap menghadapi persalinan 9. Ibu mau mengurangi aktivitas dan istirahat yang cukup 10. Ibu mau kembali kunjungan ulang 1 bulan kemudian atau jika ada keluhan. 35

8 3.2 Asuhan persalinan Tanggal/Jam Masuk Tempat : / WIB : Ruang Periksa I. PENGKAJIAN DATA DATA SUBYEKTIF 1. Identitas Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. B Umur : 21 tahun Umur : 23 tahun Agama : Islam Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Sei Mencirim Alamat : Sei Mencirim 2. Alasan Kunjungan Ibu mengatakan merasa ingin BAB 3. Keluhan Utama Ibu mengatakan sudah kencang-kencang teratur sejak jam WIB tanggal Ibu mengatakan sudah keluar lendir berwarna jernih sejak jam WIB tanggal Riwayat Menstruasi Menarche : 15 tahun Siklus : 28 hari Lama : 5 hari Teratur : Teratur Sifat Darah : Cair (khas menstruasi) Keluhan : Tidak ada Bau : Khas darah (amis) 5. Riwayat Perkawinan Status pernikahan : Menikah Menikah ke : Pertama Lama : 2 tahun Usia menikah pertama kali : 21 tahun 36

9 6. Riwayat Obstetrik : G1 P0 A0 Persalinan Nifas Hamil ke- U K Jenis Persalin an Penolo ng Tem pat L/ P BB Lahi r Komp likasi Lakt asi Kompli kasi Hamil ini 7. Riwayat Kehamilan sekarang a. HPHT : TTP : b. ANC pertama umur kehamilan : 12 minggu c. Kunjungan ANC Trimester I : Frekuensi : 1 kali Tempat : Klinik Oleh : Bidan Keluhan : Mual muntah Komplikasi : tidak ada Terapi : tablet Fe dan asam folat Trimester II : Frekuensi : 1 kali Tempat : Klinik Oleh : Bidan Keluhan : tidak ada Komplikasi : Tidak ada Terapi : tablet Fe dan calk Trimester III : Frekuensi : 2 kali Tempat : Klinik Oleh : Bidan Keluhan : Susah BAB Komplikasi : tidak ada Terapi : tablet fe dan calk d. Imunisasi TT TT 1 : Usia kehamilan 16 minggu 37

10 TT 2 : Usia kehamilan 20 minggu TT 3 : Belum di lakukan TT 4 : Belum di lakukan TT 5 : Belum di lakukan e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) Ibu mengatakan merasakan gerakan janin ± 12 kali dalam 24 jam 8. Riwayat Kesehatan a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun) Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (Hepatitis, HIVAIDS), menurun (DM, Hipertensi), menahun (TBC, Jantung) b. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami c. Riwayat Operasi Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun d. Riwayat Alergi Obat Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun 9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari a. Pola Nutrisi Sebelum hamil Selama hamil Makan Frekuensi : 3 x/hari Frekuensi : 3 x/hari Porsi : 1 piring Porsi : 1 piring Jenis : Nasi, sayur, lauk Jenis : Nasi,sayur,lauk Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada Minum Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 5x/hari Porsi : 1 gelas Porsi : 1 gelas Jenis : Air putih, the Jenis : Air putih 38

11 Pantangan : Tidak ada Pantangan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada b. Pola Eliminasi Sebelum hamil Selama hamil BAB Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 2x/hari Konsistensi : Lunak Konsistensi : Lunak Warna : Kuning Warna : Kuning Bau : Khas feses Bau : Khas feses Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada BAK Frekuensi : 5 x/hari Frekuensi : 7 x/hari Konsistensi : Cair Konsistensi : Cair Warna : Kuning jernih Warna : Kuning jernih Bau : Khas urin Bau : Khas urin Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada c. Pola Istirahat Sebelum hamil Selama hamil Tidur siang Lama : 1 jam Lama : 1 jam Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada Tidur malam Lama : 5 jam Lama : 5 jam Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada d. Personal hygiene Sebelum hamil Selama hamil Mandi : 1 x/hari Mandi : 1x/hari Ganti pakaian : 2 x/hari Ganti pakaian : 2 x/hari Gosok gigi : 2 x/hari Gosok gigi : 2 x/hari Keramas : 2 x/minggu Keramas : 2x/minggu 39

12 e. Pola seksualitas Sebelum hamil Selama hamil Frekuensi : 2x/minggu Frekuensi : 2x/minggu Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada f. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir Makan, tanggal , pukul Wib, jenis nasi dan tempe Minum, tanggal , pukul Wib, jenis air putih BAK, tanggal ,pukul Wib BAB, tanggal ,pukul Wib Istirahat/tidur, tanggal , lama 4 jam 10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol) Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, minuman beralkohol. 11. Psikososio spiritual (persiapan menghadapi persalinan) a. Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan persalinan ini b. Ibu mengatakan Ibadahnya lancer c. Ibu mengatakan suami sebagai tulang punggung keluarga d. Ibu mengatakan keadaan ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga e. Ibu mengatakan hubungan dengan tetangga baik-baik saja 12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan nifas) Ibu mengatakan belum mengetahui tentang persalinan, dan nifas 13. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan) Ibu mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih, dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan apapun. DATA OBYEKTIF a. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran : Baik : Composmentis 40

13 Tanda vital Sign : Tekanan Darah : 110/70 mmhg Nadi : 81x/menit Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 37,2 C BB sebelum hamil : 52 kg Tinggi badan : 155 cm BB saat hamil : 64 kg b. Pemeriksaan Fisik a. Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada bekas operasi Warna kulit : Putih bersih Nyeri tekanan : Tidak ada b. Rambut Bentuk : Lurus Bau rambut : Tidak berbau Warna rambut : Hitam c. Muka Bentuk : Oval Oedem : Tidak ada Cloasma gravidarum : Tidak ada d. Mata Kesimetrisan : Simetris Konjungtiva : Merah muda Sklera : Tidak ikterik, bersih, tidak ada sekret e. Hidung Kesimetrisan : Simetris Polip : Tidak ada Infeksi : Tidak ada Serumen : Tidak ada 41

14 f. Mulut Kesimetrisan : Simetris Keadaan bibir : Lembab Keadaan gigi : Tidak ada caries Keadaan gusi : Tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan Keadaan Lidah : Bersih Kelenjar Tonsil : Tidak ada pembengkakan g. Telinga Kesimetrisan : Simetris Lubang Telinga : Ada Gendang Telinga : Baik Pendengaran : Baik Serumen : Tidak ada h. Leher Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis Tidak ada Pembesaran vena jugularis i. Dada Lukas bekas Operasi : Tidak ada Kesimetrisan : Simetris Retraksi dinding dada : Tidak ada Bunyi jantung : Normal j. Payudara Simetris : Simetris Hiperpigmentasi : Ada Massa : Tidak ada Pembesaran : Ada Puting susu : Menonjol Kolustrum : Ada 42

15 k. Abdomen Bekas luka : Tidak ada Linea nigra : Tidak ada Striae gravidarum : Ada Palpasi Leopold Leopold I TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong). Leopold II Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung). Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas). Leopold III Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala). Leopold IV Kedua tangan tidak bertemu / divergen (sudah masuk panggul). Osborn test : Tidak dilakukan TFU menurut Mc. Donald : 33 cm TBJ : (32-11) x 155 = 3255 gram His : 4x/10 menit, selama 45 detik Auskultasi DJJ : 148 x/menit, irama teratur kuat 1. Ekstremitas atas Simetris, gerakan aktif, tidak sianosis, tidak odema. 2. Ekstremitas bawah Simetris, gerakan aktif, tidak sianosis, tidak odema. l. Genetalia luar Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini m. Anus Tidak ada haemorroid Pemeriksaan dalam Tanggal , Pukul Wib Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur 43

16 Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum Hasil : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, selaput ketuban (-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 10.15, Kepala di Hodge III n. Pemeriksaan Penunjang Tidak ada o. Data Penunjang Tidak ada II. INTERPRETASI DATA a. Diagnosa Kebidanan Seorang ibu Ny.R umur 21 tahun G1 P1 A0 UK 39 minggu janin tunggal, hidup, intra uteri dengan persalinan kala II. DS : Ibu mengatakan berusia 21 tahun Ibu mengatakan ini kehamilan pertama Ibu mengatakan tidak pernah keguguran Ibu mengatakan HPHT tanggal DO : KU : baik Kesadaran : composmentis Vital sign : TD : 110/70 mmhg N : 81 x/menit S : 37,2 C RR : 21 x/menit BB : 64 kg TB : 155 cm Leopold I : TFU 2 jari bawah px, teraba bokong Leopold II : PUKA Leopold III : Kepala Leopold IV : Divergen TFU mc Donald : 33 cm TBJ : 3255 gram DJJ : 148 x/menit 44

17 Kontraksi : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik VT : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, selaput ketuban (-), air ketuban jernih,presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III b. Masalah Ibu cemas menghadapi persalinan Data subjektif : ibu mengatakan takut menghadapi persalinan Data Objektif : ibu tampak kesakitan III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Tidak ada IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA Tidak ada V. PERENCANAAN Tanggal : , Pukul : Wib, Oleh: Rutma 1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan. 2. Atur posisi ibu senyaman mungkin 3. Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan 4. Beri pasien makan dan minum 5. Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi 6. Jaga kebersihan pasien 7. Beri pasien massase dan sentuhan VI. PELAKSANAAN Tanggal : , Pukul: WIB, Oleh : Rutma 1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan saatnya untuk ibu bersallin. 45

18 2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi setengah duduk. 3. Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga mendampingi ibu saat bersalin. 4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan. 5. Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi. 6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi. 7. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut ibu. VII. EVALUASI Tanggal : , Pukul : Wib, Oleh : Rutma 1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan 2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinannya 3. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya 4. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas 5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya 6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi. 7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang 46

19 PERKEMBANGAN KALA II a. DATA SUBJEKTIF, Tanggal : , Pukul : WIB Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ia tidak mampu lagi menahan keinginan untuk meneran. b. DATA OBJEKTIF, Tanggal : , jam : WIB c. Vital Sign TD : 110/70 mmhg Nadi : 81x/menit Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 37,2 C d. Inspeksi Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka e. Auskultasi DJJ : 148 x/ menit Irama : Teratur b. Palpasi His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik Sifat : Kuat dan teratur Penurunan kepala : 2/5 bagian c. Pemeriksaan dalam Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum Hasil : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, selaput ketuban (- ), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III 47

20 I. ASESSMENT 1. Diagnosa kebidanan Seorang Ibu Ny.R Umur 21 tahun G1 P0 A0 hamil 39 minggu dengan inpartu kala II. Data Subjektif : Ibu mengatakan berumur 21 tahun Ibu mengatakan ini kehamilan pertama Ibu mengatakan tidak pernah keguguran Ibu mengatakan HPHT tanggal Data Objektif : 1. Inspeksi Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka 2. Auskultasi DJJ : 148 x/ menit Irama : Teratur 3. Palpasi His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik Sifat : Kuat dan teratur Penurunan kepala : 2/5 bagian 2. Diagnosa masalah Tidak Ada II. PENATALAKSANAAN Tanggal : , Pukul : Wib 1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan Ibu sudah masuk masa persalinan, ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui ibu memasuki masa persalinan. 2. Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi Ibu dan suami serta keluarga bersedia mendampingi ibu. 3. Mengatur posisi Ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah duduk 48

21 4. Melakukan persalinan sesuai 58 langkah APN : 4. Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka 5. Meminta keluarga untuk membantu proses meneran 6. Membimbing ibu untuk memeran 7. Persiapan pertolongan kelahiran bayi 8. Pasang handuk diatas perut ibu 9. Pakai sarung tangan 10. Pasang kain 1/3 pada bokong 11. Lindungi perineum ibu 12. Mengecek apakah ada lilitan tali pusat 13. Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar 14. Tangan biparietal untuk melahirkan bahu 15. Sanggah bahu bayi 16. Susuri badan bayi sampai ke tungkai 17. Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu 18. Keringkan bayi dengan seksama PERKEMBANGAN KALA III I. DATA SUBJEKTIF Tanggal : , Pukul : WIB Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir Ibu mengatakan merasa lelah karena merenan Ibu mengatakan perutnya masih mules II. DATA OBJEKTIF Tanggal : , Pukul : WIB Lahir spontan jam 10.30, jenis kelamin laki-laki, menangis kuat, kulit kemerahan. Plasenta belum lahir, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat. 49

22 III. ASESSMENT 1. Diagnosa kebidanan Seorang Ibu Ny. R G1 P0 A0 dalam inpartu kala III. Data Subyektif : Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian bawah. Data Obyektif : Bayi lahir spontan tanggal , jam Wib, jenis kelamin laki-laki, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat. 2. Diagnosa masalah Tidak ada. IV. PENATALAKSANAAN Tanggal : , Pukul : WIB 1. Memberitahu Ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik. 2. Melakukan MAK III : a. Memakai sarung tangan b. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada janin kedua c. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan baik. d. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas bagian distal lateral e. Melakukan IMD (Inisiasi Menyusu Dini) f. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva g. Melakukan PTT (Peregangan Tali Pusat Terkendali) h. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan melakukan PTT 50

23 i. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnya j. Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik k. Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum l. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan m. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalik n. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir o. Plasenta lahir spontan tanggal : , jam : Wib PERKEMBANGAN KALA IV I. DATA SUBJEKTIF Tanggal : , pukul : Wib Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules. II. DATA OBJEKTIF Tanggal : , pukul : Wib Kontraksi uterus baik, TFU 4 jari di bawah pusat, KU baik, Kesadaran composmentis. Tanda Vital : TD : 110/70 mmhg, suhu 37 0 C, nadi 82 x/menit, dan respirasi 24x/menit. VU kosong, darah yang keluar 10 cc. III. ASESSMENT 1. Diagnosa kebidanan Seorang Ibu Ny. R Umur 21 tahun G1 P1A0 dalam inpartu kala IV. Data Subyektif : Ibu mengatakan lemas Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules Data Obyektif : Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10 cc. 51

24 IV. PENATALAKSANAAN Tanggal : , Pukul : WIB 1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap, dari sisi fetal tali pusat disentralis, terdapat 2 arteri 1 vena, selaput corion utuh. 2. Memeriksa TFU ibu, yaitu TFU ibu 2 jari di bawah pusat. 3. KU baik, Kesadaran Komposmentis, TD 110/70 mmhg, Suhu 37 0 C, Nadi 82 x/menit, respirasi 24 x/menit, perdarahan 15 cc. 4. Melakukan penimbangan dan mengukuran antropomentri pada bayi. 5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis. 6. Memberikan Injeksi Vitamin K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral. 7. Memberikan injeksi Imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolaateral secara IM. 8. Melakukan pemantauan kontraksi uterus 2-3 x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit pada jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam kedua pasca persalinan, dan hasilnya kontraksi uterus ibu baik. 9. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum jam sampai kontraksi, dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga kontraksi uterus ibu baik. 10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu, dan perdarahan ibu dalam batas normal. 11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan, nadi ibu 81x/menit dan kandung kemihnya kosong. 12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas dengan baik dan suhu dalam batas normal, dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta bernafas secara teratur. 13. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain bersih, ibu sudah terlihat nyaman. 14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang selama persalinan, dan ibu sudah mau minum serta makan. 52

25 3.3 Asuhan Bayi Baru Lahir Tanggal : 27 April 2016 Waktu : Wib Tempat : Rumah Bidan Pengkaji : Rutma 1. Data Subjektif - 2. Data Objektif Pukul Wib bayi lahir spontan, segera menangis, warna kulit kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin laki-laki 3. Analisa Bayi baru lahir normal cukup bulan, keadaan umum bayi baik. 4. Penatalaksanaan a. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga b. Melakukan perawatan bayi baru lahir. 1. Meletakkan bayi di atas perut ibu 2. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk bersih. 3. Memotong tali pusat dan mengikat tali pusat. 4. Mengganti handuk dan membungkus bayi dengan kain bersih untuk mempertahankan kehangatan tubuh bayi. 5. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) selama ± 1 jam Bayi 6. berhasil menemukan puting susu dan mulai menyusu pada jam WIB. Bayi Baru Lahir 1 Jam Tanggal : 27 Mei 2016 Jam : WIB Tempat : Rumah Bidan a. Data Subjektif - 53

26 b. Data Objektif a. Keadaan umum : baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Frekuensi napas : 46 kali/menit c. Suhu : 36,5 C d. Berat badan : 3255 gram e. Panjang badan : 49 cm f. Lingkar kepala : 33 cm g. Lingkar dada : 34 cm 1. Pemeriksaan Fisik a. Kepala : Sutura normal, tidak ada caput succedaneum, tidak ada moullage dan tidak ada cepal hematoma, ubun-ubun tidak cekung. b. Mata : Simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi, sklera putih, konjungtiva merah muda. c. Telinga : Hubungan dengan mata simetris, terdapat lubang, telinga simetris dan normal. d. Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada labioskizis maupun palatoskizis, refleks sucking (+) dan refleks rooting (+). e. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe maupun kelenjar tyroid. f. Dada : Bentuk simetris, tidak ada bunyi wheezing, tidak ada bunyi ronchi, tidak ada tarikan dinding dada. g. Ekstremitas atas : Gerakan simetris, fleksi, refleks palmar graps (+), jari tidak ada polidaktili maupun sindaktili. h. Abdomen : Bulat dan menonjol, tali pusat terikat kuat, tidak merah dan tidak ada perdarahan. i. Genitalia : Labia mayora sudah menutupi labia minora. 54

27 j. Ekstremitas bawah : Gerakan simetris, fleksi, refleks babinski (+), refleks plantar grasp (+), Refleks moro (+) k. Anus : tidak ada kelainan, mekonium sudah keluar. 2. Analisa Neonatus cukup bulan umur 1 jam, keadaan baik. 3. Penatalaksanaan a Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. b Memindahkan bayi dari perut ibu ke tempat yang kering bayi ditempatkan di tempat tidur. c Membersihkan tubuh bayi Tubuh bayi telah dibersihkan d Memberikan salep mata oksitetrasiklin 1% dan injeksi vitamin K Bayi telah diberi salep mata dan injeksi vitamin K 1 mg secara IM. e Menjaga kehangatan tubuh bayi Bayi terbungkus kain f Mendokumentasikan hasil asuhan. Bayi Baru Lahir 2 Jam Tanggal : 27 April 2016 Jam : WIB Tempat : Rumah Bidan 1. Data Subjektif Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusu. 2. Data Objektif a. Keadaan umum : baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Frekuensi napas : 46 kali/menit c. Suhu : 36,6 C d. Refleks hisap : Baik 55

28 3. Analisa Bayi baru lahir cukup bulan umur 2 jam, keadaan baik. 4. Penatalaksanaan a. Memberitahu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memberitahu ibu bahwa bayinya akan di Imunisasi Hepatitis B 0 Ibu setuju. c. Memberikan imunisasi Hepatitis B 0 0,5 ml secara IM Hepatitis B 0 0,5 ml telah masuk. d. Menjaga kehangatan tubuh bayi Bayi terbungkus kain bersih dan kering. e. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa pemberian ASI sedini mungkin dan pengeluaran ASI yang pertama keluar mengandung zat kekebalan atau antibodi yang sangat bermanfaat bagi bayi Ibu dan keluarga mengerti. f. Mendokumentasikan hasil. Bayi Baru Lahir 6 jam Tanggal : 27 April 2016 Jam : WIB Tempat : Rumah Bidan a. Data Subjektif Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat, menangis kuat, sudah BAB dan BAK, ibu belum mengetahui tanda bahaya pada bayi. b. Data Objektif a. Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat, pergerakan aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Frekuensi napas : 46 kali/menit c. Suhu : 36,6 C d. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda,sklera putih. e. Refleks hisap : Baik f. Abdomen : Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada 56

29 perdarahan pada tali pusat. c. Analisa Bayi baru lahir cukup bulan umur 6 jam, keadaan baik. d. Penatalaksanaan a. Memberitahu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan menetekkan bayi ke ibunya Bayi mau menetek. c. Menjaga kehangatan tubuh bayi Bayi terbungkus kain bersih dan kering. d. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi dengan menyusui tanpa jadwal Ibu akan memberikan ASI setiap saat. e. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya Ibu mengerti dan akan melaksanakan apa yang telah disampaikan. f. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi tenaga kesehatan apabila terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti : 1. Pemberian ASI sulit, isapan bayi lemah. 2. Kesulitan bernapas, yaitu cepat dan lebih dari 60 kali/menit. 3. Letargi, bayi tidur terus. 4. Warna kulit yang abnormal yaitu biru atau kuning. 5. Hipertermia atau hipotermia (panas atau kedinginan). 6. Tidak BAB selama 3 hari pertama setelah lahir, muntah-muntah, perut kembung. 7. Mata bengkak dan mengeluarkan cairan Ibu mengerti dan memahami apa yang telah disampaikan serta mau mengikuti semua anjuran yang diberikan. g. Mendiskusikan kunjungan berikutnya (tanggal 11 Oktober 2010) Ibu setuju. h. Mendokumentasikan hasil asuhan. 57

30 Bayi umur 3 Hari Tanggal : 30 April 2016 Jam : WIB Tempat : Rumah Klien 1. Data Subjektif Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, bayi menyusu dengan baik, ASI lancar, BAB dan BAK lancar, ibu belum tahu macam-macam imunisasi, manfaat dan pentingnya imunisasi. 2. Data Objektif a. Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Berat badan : gram c. Pernapasan : 45x/menit d. Suhu : 36,6 C e. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih. f. Refleks hisap : Baik g. Abdomen : Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada perdarahan pada tali pusat. 3. Analisa Neonatus cukup bulan umur 2 hari, keadaan baik perlu informasi tentang macam-macam imunisasi, manfaat dan pentingnya imunisasi. 4. Penatalaksanaan a. Membina hubungan baik Ibu menerima dengan baik. b. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. c. Memenuhi kebutuhan nutrisi dengan menetekan bayi ke ibunya Bayi mau menetek dengan baik. d. Memastikan bayi dalam keadaan hangat Bayi terbungkus kain bersih dan kering. e. Menginformasikan tentang macam-macam, manfaat dan pentingnya 58

31 imunisasi Ibu mengerti. f. Memberitahu pada ibu untuk menjaga kebersihan badan bayi seperti mandi 1 kali sehari, mengganti popok yang basah jika bayi BAB/BAK Ibu mengerti dan mau melakukannya. g. Memastikan ibu masih ingat tentang informasi pada kunjungan lalu Ibu masih mengingatnya dan mampu mengulang kembali. h. Menganjurkan ibu agar menjemur bayinya setiap pagi selama menit Ibu mau melakukannya. i. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju. j. Mendokumentasikan hasil asuhan. Bayi Umur 6 Hari Tanggal : 06 Mei 2016 Jam : WIB Tempat : Rumah Klien 1. Data Subjektif Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, bayi menyusu dengan baik, BAB dan BAK lancar, tali pusat lepas pada waktu malam hari. 2. Data Objektif a. Keadaan umum : Baik, bayi menangis kuat, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Berat badan : 3255 gram c. Pernapasan : 44x/menit d. Suhu : 37 C e. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih. f. Refleks hisap : Baik g. Abdomen : Tali pusat sudah lepas, tidak ada tanda-tanda infeksi. 59

32 3. Analisa Neonatus cukup bulan umur 6 hari, tali pusat sudah lepas. 4. Penatalaksanaan a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memastikan tidak ada kelainan pada bayi Tidak ada kelainan pada bayi. c. Memastikan bayi beraktifitas dengan baik Bayi terlihat aktif. d. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju. e. Mendokumentasikan hasil asuhan. Bayi Umur 2 Minggu Tanggal : 20 Mei 2016 Jam : WIB Tempat : Rumah Klien 1. Data Subjektif Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, BAB dab BAK lancar, bayi menyusu dengan aktif. 2. Data Objektif a. Keadaan umum : Baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Berat badan : 3400 gram c. Pemapasan : 40x/menit d. Suhu : 36,5 C e. Aktifitas : Baik f. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih. g. Abdomen : Tidak kembung. 3. Analisa Neonatus cukup bulan umur 2 minggu, keadaan bayi baik. 4. Penatalaksanaan a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Memastikan kebutuhan nutrisi bayi tercukupi Kebutuhan bayi 60

33 tercukupi dengan dibuktikan penambahan berat badan. c. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya Ibu sudah melakukannya. d. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene bayi Bayi dimandikan 1 kali sehari. e. Memotivasi ibu untuk tetap memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa memberikan makanan tambahan Ibu mau melakukannya. f. Mendiskusikan kunjungan berikutnya Ibu setuju. g. Mendokumentasikan hasil asuhan. Bayi Umur 6 Minggu Tanggal : 04 juli 2016 Jam : WIB Tempat : Rumah klien 1. Data Subjektif Ibu mengatakan tidak ada keluhan dengan bayinya, BAB dan BAK lancar, bayi menyusu dengan baik, sudah imunisasi BCG dan Polio Data Objektif a. Keadaan umum : Baik, aktif, kulit dan bibir kemerahan. b. Berat badan : 3650 gram c. Pemapasan : 48 x/menit d. Suhu : 36,7 C e. Aktifitas : Baik f. Mata : Tidak ada tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera putih. g. Abdomen : Tidak kembung. 61

34 3. Analisa Neonatus cukup bulan umur 6 minggu, keadaan baik. 4. Penatalaksanaan a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan Ibu mengetahui hasil pemeriksaan. b. Menganjurkan ibu untuk segera menghubungi tenaga kesehatan apabila terdapat keluhan/masalah dengan bayinya Ibu akan melakukannya. c. Memberikan konseling pada ibu bahwa pentingnya mendatangi pelayanan kesehatan tiap bulan ke posyandu, BPS, maupun Puskesmas untuk mengetahui perkembangan buah hatinya dan untuk menerima imunisasi lanjutan Ibu mengerti dan berjanji akan membawa bayinya untuk diimunisasi dan agar dipantau tumbuh kembangnya. d. Memastikan ibu bahwa hanya memberi ASI saja tanpa makanan tambahan pada bayinya Bayi hanya diberi ASI saja e. Mendokumentasikan hasil asuhan 62

35 3.4 Asuhan kebidanan pada ibu nifas Masuk tanggal/jam : 11 juli 2016 / WIB Ruang : Ruang Nifas Oleh : Bidan Rutma SUBYEKTIF a. Identitas Nama : Ny. R Tn. B Umur : 21 tahun 23 tahun Agama : Islam Islam Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : IRT Wiraswasta Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia Alamat : Sei Mencirim Sei Mencirim 1. Alasan masuk ruang nifas Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya. 2. Keluhan Utama Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri. 3. Riwayat Perkawinan Status Perkawinan : Perkawinan yang pertama, syah Menikah sejak umur : ibu 25 tahun, suami 26 tahun Lama perkawinan : 4 tahun 4. Riwayat Menstruasi HPHT : TTP : Menarche : 15 tahun Lama Menstruasi : 5 hari Teratur/tidak : Teratur Siklus : 28 hari Banyaknya : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x 63

36 Keluhan ganti pembalut pada hari kedua : Tidak ada 5. Riwayat obstetri P1 A0 6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Persalinan Ha lah mil ir ke- Ha mil ini U K Jenis Persali nan Penolo ng Tem pat L/ P BB Lah ir Kompli kasi Nifas Lakt asi Kompli kasi 7. Riwayat persalinan ini Tanggal persalinan : , jam WIB Tempat persalinan : Klinik Nurma Jenis persalinan : Spontan Penolong : Bidan 8. Keadaan Bayi Baru Lahir Lahir tanggal : , jam WIB BB/PB lahir : 3255 gram/49 cm Jenis kelamin : perempuan Pola tidur : 12 jam/hari Pola nutrisi Frekuensi menyusu : 9 kali/hari Durasi : 20 menit Masalah Pada Ibu dan Bayi : tidak ada Pola eliminasi BAK : 7-8 kali/hari Konsistensi : cair Warna : khas urin Bau : khas urin 64

37 BAB : 3 kali/hari Konsistensi : lembek Warna : khas feses Bau : khas feses 9. Riwayat Post partum Pola kebutuhan sehari-hari a. Nutrisi Porsi makan sehari : 1 porsi habis Jenis : nasi, sayur, lauk, buah Makanan pantang : tidak ada makanan pantangan Pola minum : 7-8 gelas/hari Jenis : Air putih, teh, susu Keluhan : Tidak ada b. Eliminasi BAK Frekuensi : 6-7x/ hari Jumlah : 1200 cc Warna : kuning jernih Keluhan : tidak ada BAB Frekuensi : 1x/hari Jumlah : - Warna : kuning Keluhan : tidak ada c. Istirahat Tidur siang : ½-1 jam Tidur malam : 5-6 jam Tidak ada keluhan d. Pola Aktivitas Mobilisasi : sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya Pekerjaan : merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga Olahraga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan bidan, yaitu senam kegle setiap pagi Keluhan : tidak ada 65

38 e. Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman menyusui f. Kebiasaan Menyusui Posisi : tiduran dan duduk Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui Masalah : tidak ada g. Personal higiene : mandi 2 kali/hari gosok gigi 2 kali/hari keramas 3 kali/minggu ganti pakaian dalam 2 kali/hari ganti pakaian luar 2 kali/hari h. Pola seksual : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami, Keluhan : tidak ada 10. Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun 11. Riwayat Kesehatan a. Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV b. Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV c. Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar 12. Riwayat Psikososial Spiritual a. ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat bayinya dan hubungannya baik. b. Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas c. Ibu mengatakan pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan dia d. Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian e. Ibu mengatakan tinggal bersama suami f. Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah 66

39 13. Kebiasaan yang menggaggu kesehatan Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada pantangan makanan apapun. OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Ibu a. Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis b. Status emosional : stabil c. Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi : 85 x per menit Pernafasan : 22x per menit Suhu : 36,8 0 C d. Antropometri BB : 60 kg PB : 155 cm e. Pemeriksaan Kepala dan Leher Rambut : Rambut Bersih, tidak ada ketombe Wajah : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih Mulut : bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi. Leher : tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis. Telinga : Bersih, tidak ada serumen f. Pemeriksaan Payudara Bentuk : simetris Puting susu : menonjol Areola : hiperpigmentasi, bersih ASI : lancar, tidak ditemukan bendungan ASI 67

40 g. Abdomen Pembesaran : normal, TFU 2 jari di bawah pusat Benjolan : tidak ada Bekas luka : tidak ada h. Ekstremitas Oedem : tidak ada oedema Varices : tidak ada varises Reflek patella : kiri (+), kanan (+) Kuku : bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda i. Genetalia Varices : tidak ada Oedem : tidak ada Bekas luka : Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral. Keadaan jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi. Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra j. Anus Tidak ada hemoroid. 1. Pemeriksaan Fisik Bayi a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran : compo smetis c. Tanda Vital Suhu : 36,6 0 C Pernafasan : 46 kali/menit Nadi : 144 kali/menit d. Antropometri BB : 3255 gram LK : 33 cm PB : 49 cm LILA : 10,5 cm LD : 33 cm e. Kepala : simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal 68

41 f. Ubun-ubun : datar, tidak cekung g. WajaH : tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka h. Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik i. Hidung : simetris, bersih, tidak ada polif j. Mulut : bersih, tidak pucat, tidak ada trush k. LeheR : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran vena jugularis. l. DadA : simetris, tidak ada wheezing m. Abdomen : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka n. Tali Pusat : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi o. Genitalia : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina berlubang. p. Ekstermitas : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap q. Refleks : positif r. Pemeriksaan Penunjang tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. ASSESMENT Ny. R umur 21 tahun P1A0 dalam masa nifas hari ke 3 normal dengan nyeri luka pada jahitan perineum. PLANNING Tanggal/jam : 27 april 2016 / WIB 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal. Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega. 2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus. 69

42 Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta ibu mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut. 3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi yaitu dengan mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah genetalia dibasuh dengan air sabun. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan. 4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya. Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas. 5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat. Evaluasi : Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah. 6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka episiotomi. Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama konsumsi protein. 70

43 3.5 Asuhan Keluarga Berencana Tempat Praktek : di Klinik Nurma Nama Mahasiswa : Rutma Tanggal Masuk : 10 Juli 2016 Tingkat/ Semester : III/ VI I. PENGKAJIAN A. Data Subyektif Identitas/ Biodata Nama Ibu : Ny R Nama Suami : Tn. B Umur : 21 tahun Umur : 23 tahun Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Agama : Islam Alamat : Sei Mencirim Alamat : Sei Mencirim Anamnesa pada tanggal 10 Juli 2016 pukul WIB 1. Alasan dating : Ibu ingin menggunakan KB pil setelah 1 bulan melahirkan 2. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan. 3. Riwayat kesehatan : a. Riwayat kesehatan sekarang Ibu menyatakan tidak sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS,TBC, hepatitis), menurun (DM, hipertensi, asma), menahun (jantung, ginjal) b. Riwayat kesehatan yang lalu Ibu menyatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit menular seperti (HIV/AIDS, TBC, hepatitis) menurun seperti (hipertensi, DM, Asma) dan menahun seperti (jantung, ginjal). c. Riwayat kesehatan keluarga Ibu menyatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular (HIV/AIDS, TBC, hepatitis), menurun (DM, hipertensi), menahun (jantung, ginjal) 71

44 4. Riwayat Obstetri Ha mil Ke a. Riwayat menstruasi : a. Menarche : 15 tahun Siklus : ± 28 hari b. Lama : ± 5 hari Jumlah : 2-3 x ganti pembalut /hari c. Warna : Merah darah Keluhan : tidak ada b. Riwayat Perkawinan : a. Umur waktu nikah : 21 tahun b. Lama : 2 tahun c. Perkawinan ke : 1 d. Jumlah anak : 1 c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu : Penyulit/ komplik asi 1 Tidak ada 2 Tidak ada Tgl Lahir Anak 24 April Mei 2016 Jenis Kelam in Anak Jenis Persalina n Penol ong BB lahir P Spontan Bidan 3100 gr P Spontan Bidan 3255 gr Kead aan Ana k Seha t Seha t Nif as Nor mal Nor mal d. Riwayat KB : Jenis Lama penggunaan Keluhan Alasan berhenti

45 5. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari : Kebutuhan Frekuensi Keluhan Nutrisi : Makan Minum Eliminasi : BAK BAB Makan 3x/ hari dengan nasi porsi sedang, lauk pauk dan sedikit sayur. Minum 6-7 gelas per hari Ibu BAK 4 6 x /hari Ibu BAB 1x /hari Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan Istirahat 8 9 jam /hari Tidak ada keluhan Aktifitas Melakukan aktifitas Tidak ada keluhan rumah tangga Personal Hygiene Mandi 2x/hari, gosok Tidak ada keluhan gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari, ganti celana dalam 3x/hari Rekreasi 1 bulan sekali Tidak ada keluhan Pola seksual ± 1x /minggu Tidak ada keluhan 6. Data Psikologis : Klien mengatakan senang karena telah memiliki anak dan sekarang dia ingin berkb untuk menunda kehamilannya. 7. Data Sosial Budaya : a. Hewan peliharaan : ibu menyatakan tidak memiliki hewan peliharaan. b. Lingkungan : ibu menyatakan lingkungan rumahnya bersih, nyaman dan tidak kumuh. c. Hubungan dengan suami dan/ keluarga : ibu menyatakan hubungannya dengan keluarga dan suami harmonis, saling menyayangi d. Adat istiadat : ibu menyakan tidak menganut adat istiadat yang ada dalam keluargannya 73

46 8. Data Spiritual : ibu menyatakan beragama islam menjalankan sholat 5 waktu sesuai dengan kepercayaannya 9. Pengetahuan Ibu : a. Tentang jenis alat kontrasepsi : ibu mengetahui jenis kontrasepsi antara lain pil, suntik, IUD dan steril. b. Tentang efek samping : ibu menyatakan jika memakai KB pil dan suntik dapat menyebabkan kegemukan, kalau memakai IUD akan mengalami ketidaknyamanan saat berhubungan suami istri dan kalau melakukan steril dia tidak kan hamil lagi. c. Tentang manfaat kontasepsi : ibu menyatakan jika memakai alat kontrasepsi dapat menunda kehamilan B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan Umum : Baik b. Kesadaran : Composmenthis c. Status emosional : Stabil d. Tanda vital 1. Tensi : 110/80 mmhg 2. Nadi : 84x/ menit 3. RR : 22x/ menit 4. Suhu : 36,7ºC 5. BB : 59 kg e. Status present 1. Kepala : Mesochepal 2. Rambut : distribusi merata, tidak rontok dan kulit kepala tidak Ketombe 3. Muka : tidak ada oedema, tidak pucat 74

47 4. Mata : conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 5. Hidung : bersih, tidak ada polip 6. Telinga : tidak ada serumen, simetris 7. Mulut : tidak ada caries dentis, stomatitis dan gigi berlubang 8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis 9. Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada 10. Mammae : simetris, tidak ada benjolan abnormal 11. Perut : tidak ada pembesaran hati dan limfa 12. Pinggang : tidak ada nyeri tekan 13. Genetalia : bersih, tidak ada varises 14. Anus : tidak ada hemoroid 15. Ekstremitas a. Atas : tidak ada oedema, tidak pucat, tugor baik, jari jari Lengkap b. Bawah : tidak ada oedema, varises, tidak pucat, tugor baik 2. Pemeriksaan Penunjang/ laboratorium a. Protein urine : Tidak dilakukan b. HB : Tidak dilakukan II. INTERPRETASI DATA DASAR Ny R P1 A0 Umur 2! tahun calon akseptor KB pil progestin Dasar : DS : a. Ibu menyatakan bernama Ny. R dan berumur 21 tahun b. Ibu menyatakan sekarang ia masih menyusui anaknya. c. Ibu menyatakan ingin menggunakan KB Pil Progestin untuk menunda kehamilannya dan tidak menghambat produksi ASInya. d. Ibu mengatakan tidak menderita penyakit yang mengharuskan dia untuk minum obat yang dapat mengganggu penyerapan pil progestin. 75

48 DO : a. KU : Baik b. Kesadaran : composmentis c. TTV : 1. Tensi : 110/80 mmhg 2. Nadi : 84x/ menit 3. BB sekarang : 59 kg 4. RR : 22x/ menit 5. TB : 155 cm 6. Suhu : 36,7ºC III. IDENTIFIKASI MASALAH/ DIAGNOSA POTENSIAL - IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA - V. PERENCANAAN 1. Beritahu ibu tentang hasi pemeriksaan. 2. Beritahu kepada ibu bahwa KB Pil Progestin tidak mengganggu produksi ASI. 3. Beritahu kepada ibu tentang indikasi dan kontraindikasi dari KB pil Progestin 4. Beritahu kepada ibu tentang keuntungan dan kerugian dari KB Pil Progestin. 5. Beritahu kepada ibu tentang cara meminumnya 6. Lakukan informed consent dengan ibu jika ibu setuju menggunakan KB Pil Progestin 7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan lagi ( pil sudah habis) atau jika ada keluhan. 76

49 VI. IMPLEMENTASI 1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan, setelah dilakukan pemeriksaan tidak ada kontraindikasi pada ibu untuk menggunanakan KB Pil Progestin. 2. Memberitahu kepada ibu bahwa pil KB progestin tidak menghambat produksi ASI karena pil KB ini tidak memberikan efek samping estrogen (hormon wanita) yaitu hormon yang dapat mempengaruhi produksi ASI. 3. Memberitahu kepada ibu tentang indikasi dan kontraindikasi KB pil progestin, yaitu : a. Indikasi pil progestin (mini pil) 1. Usia reproduksi, baik yang sudah mempunyai anak ataupun yang belum mempunyai anak. 2. Memiliki masalah dengan pembekuan darah seperti trombositosis yaitu peningkatan jumlah trombosit. 3. Pascapersalinan dan menyusui. 4. Pasca keguguran. b. kontraindikasi pil progestin (mini pil) 1. Hamil/ diduga hamil. 2. Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya. 3. Tidak dapat menerima terjadinya gangguan haid. 4. Menggunakan obat tuberkulosis atau epilepsy. 5. Kanker payudara atau riwayat kanker payudara 6. Sering lupa menggunakan pil 7. Mioma uterus 8. Riwayat stroke 4. Memberitahu ibu tentang keuntungan dan kekurangan dari KB Pil Progestin: a. Keuntungan 1. Sangat efektif bila digunakan secara benar. 2. Tidak akan mengganggu hubungan suami istri. 3. Tidak mempengaruhi produksi ASI. 77