MAKALAH KASUS FRAKTUR PELVIS. Disusun oleh: Adinda Dian Permata Pembimbing: dr. Lukman, Sp.OT

Transkripsi

1 MAKALAH KASUS FRAKTUR PELVIS Disusun oleh: Adinda Dian Permata Pembimbing: dr. Lukman, Sp.OT KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN BEDAH RSUP FATMAWATI JAKARTA PERIODE 25 April Juli 2011 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1

2 BAB I PENDAHULUAN Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. WHO telah menetapkan dekade ini ( ) menjadi Dekade Tulang dan Persendian. 1 Semakin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, kendaraan, pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan serta kecepatan kendaraan maka mayoritas penyebab terjadinya fraktur adalah kecelakaan lalu lintas. Selain itu, trauma lain yang dapat mengakibatkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, dan cedera olah raga. 1 Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Rekonstruksi terjadinya kecelakaan penting untuk menduga fraktur yang terjadi. Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat merusak jaringan lunak di sekitar fraktur mulai dari otot, fascia, kulit, tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ-organ penting lainnya. 1 Fraktur pelvis merupakan 3% kasus dari semua kasus fraktur tulang. Lebih dari separuh dari semua kasus fraktur pelvis terjadi akibat dari trauma minimal-sampai sedang. Disisi lain, fraktur pelvis yang berat dapat menyebabkan komplikasi yang signifikan. Sebuah analisis barubaru ini lebih dari pasien trauma menunjukkan bahwa fraktur pelvis berkaitan dengan tingginya angka mortality yang disebabkan oleh karena perdarahan, baik panggul atau extrapelvic, atau terkait cedera kepala parah. 2 BAB II 2

3 ILUSTRASI KASUS II.1 IDENTITAS Nama : Tn. M Umur : 34 thn Agama : Islam Pendidikan : Tamat Akademik Alamat : pondok kacang timur, pondok aren Bangsa : Indonesia Tanggal masuk : Tanggal Pemeriksaan : No. R. M : II.2 ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal. A. Keluhan Utama Pasien datang ke UGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri pada daerah perut dan panggul sejak 5 hari SMRS. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke UGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri pada pinggang sejak 5 hari SMRS. Pasien menyatakan nyeri terjadi setelah kecelakaan lalu lintas pada 5 hari SMRS, pasien pengendara sepeda motor bertabrakan dari arah berlawanan, kemudian pasien terjatuh dan terlindas mobil dengan kecepatan tidak terlalu tinggi. Pasien menyatakan nyeri dipinggang terutama saat pasien menggerakkan panggulnya, luka terbuka (-), pingsan (-), muntah (- ). Segera setelah kecelakaan terjadi pasien tidak langsung dibawa ke Rumah Sakit, tetapi dibawa ke dukun patah tetapi tidak ada 3

4 kemajuan. Kemudian karena tidak ada kemajuan pasien dibawa ke Rumah Sakit Fatmawati. BAB blm sejak kecelakaan. C. Riwayat Pengobatan Dahulu 1. Riwayat trauma sebelumnya (-) 2. Hipertensi (-) 3. Penyakit jantung (-) 4. DM (-) 5. Asma (-) 6. Alergi (-), D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Hipertensi (-) 2. Penyakit jantung (-) 3. DM (-) 4. Asma (-) 5. Alergi (-) E. Riwayat Operasi Tidak pernah II.3 PEMERIKSAAN FISIK Data pemeriksaan fisik tanggal A. Primary Survey Airway : clear Breathing : spontan, pernafasan 20 x /m, thorako-abdominal Circulation : baik, nadi 80 x/m,tekanan darah 120/80 4

5 mmhg,crt< 2 Disability : GCS = E4M6V5 = 15 B. Secondary Survey Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaraan : Compos mentis Tanda vital Tekanan darah : 130/80 mmhg Nadi : 80 X/menit Pernafasan : 20 X/menit Suhu : 36 ºC Status Generalis Kepala : normochepali, rambut hitam, lurus, distribusi Merata, jejas (-) Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm Mulut : Mukosa kering (-), oral hygiene baik Telinga : normotia, serumen +/+, sekret -/-, othore (-/-) Hidung :normosepta, sekret -/-, tidak ada nafas cuping hidung, rhinore (-/-) Leher : pembesaran kelenjar KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmh 2 O, jejas (-), deviasi trakhea (-) Thorak : Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis Palpasi : Ekspansi dada baik, vocal fremitus kiri dan kanan sama 5

6 Perkusi : Sonor pada paru kiri dan kanan Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V 1 jari medial linea midklavikula sinistra Perkusi : Batas jantung kiri ICS V 1 jari medial linea Midklavikula sinistra Batas jantung kanan di linea sternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-),gallop (-) Abdomen : Inspeksi : Datar, jejas (+) di abdomen kiri bawah Palpasi : Dinding abdomen lemas, turgor baik, nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen, nyeri lepas (-), hepar dan limpa tidak teraba membesar. Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas :akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak ada edema. Kulit : turgor baik C. Status Orthopedi Regio pelvis : Look : luka terbuka (-), perdarahan (-), jejas (+). Feel : nyeri tekan (+), tenderness (+), NVD (-) Move : ROM terbatas karena nyeri 6

7 D. Status lokalis lainnya Regio suprapubis : Inspeksi : massa (-), jejas (-). Palpasi : nyeri tekan (+) II.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Pelvis Foto Pelvis : B. emeriksaan Laboratorium pada tanggal 2 juni 2011 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN HEMATOLOGI - Hemoglobin 10,4 13,2-17,3 g/dl - Hematokrit - Leukosit - Trombosit - Eritrosit VER/HER/KHER/RDW 31 18, , % 5-10 ribu/ul ribu/ul 4,4-5,9 juta/ul 7

8 - VER - HER - KHER fl pg g/dl HEMOSTASIS - Prothrombin time (PT) - PT control - APTT - APTT control KIMIA KLINIK Fungsi ginjal - Ureum darah - Creatinin darah 20,6 11,1 47,1 34,2 38 1, detik 27,3-41 detik mg/dl 0,6-1,5 mg/dl SGOT u/l Gula darah sewaktu mg/dl Elektrolit - Natrium - Kalium - Chlorida Kesan: leukositosis , mmol/l 3,5-5,5 mmol/l mmol/l II.5 RESUME Pasien datang ke UGD RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang sejak 5 hari SMRS. Nyeri terjadi setelah kecelakaan lalu lintas terlindas mobil. Nyeri dipinggang terutama saat pasien menggerakkan pinggangnya, luka terbuka (-), pingsan (-), muntah(-). Melakukan pengobatan ke dukun patah namun tidak ada kemajuan. Kemudian ke RSUP Fatmawati. BAB blm sejak kecelakaan. 8

9 Pemeriksaan fisik Datar, jejas (+) di abdomen kiri bawah, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba membesar. BU (+) normal. Look:luka terbuka (-), perdarahan (-), jejas (+). Feel : nyeri tekan (+) Move:ROM terbatas karena nyeri Pemeriksaan penunjang : Kesimpulan hasil pemeriksaan thoraks dan pelvis : Tidak tampak kelainan radiologis pada cor dan pulmo. Fraktur asetabulum Symphiolosis pubis. Kesimpulan hasil pemeriksaan laboratorium : Kesan leukositosis II.6 DIAGNOSIS - Fraktur asetabulum II.7 PENATALAKSANAAN - Pantau tanda vital - Bed rest dan immobilisasi - Terapi konservatif traksi kulit selama 1 bulan II.8 PROGNOSIS - Ad vitam : bonam - Ad functionam : dubia ad bonam - Ad sanationam : dubia ad bonam 9

10 BAB III TINJAUAN PUSTAKA III.1 Anatomi Pelvis Pelvis dibentuk oleh tulang coxae, sacrum, dan coccygis, yang masing-masing tulang dihubungkan oleh ligamentum 3. Dinding pelvis dibentuk oleh tulang dan ligament yang sebagian diantaranya dilapisi oleh otot beserta fascia dan peritoneum parietal. Pelvis memiliki dinding anterior, posterior, lateral, dan juga mempunyai dinding inferior atau dasar pelvis. 3 Dinding anterior pelvis adalah dinding yang paling dangkal, dan dibentuk oleh permukaan posterior korpus os pubis, rami pubicum, dan sympisis pubis. Dinding posterior pelvis luas dan dibentuk oleh os.sacrum, dan os. Coccygis serta musculus piriformis dan fasia pelvis parietalis yang meliputinya. 3 Dinding lateralis pelvis dibentuk oleh sebagian os.coxae dibawah aperture pelvis superior, membrane obturatoria, ligamentum sakrotuburale, dan ligamentum sakrospinale, serta musculus obturatorius internus beserta fascia yang meliputinya. Os.coxae (tulang panggul) terdiri atas os ilium yang terletak di superior, os ischium yang terletak di posterior dan inferior, dan os pubis yang terletak di anterior dan inferior. Pada permukaan luar os coxae terdapat lekukan dalam, acetabulum, yang bersendi dengan kaput femoralis. Dibelakang acetabulum terdapat incisura besar, incisura ischiadica major yang dipisahkan dari incisura ischiadica minor oleh spina ischiadica. Os ilium yang merupakan bagian atas os coxae yang rata, mempunyai crista iliaca yang berjalan diantara spina iliaka anterior superior dan spina iliaka posterior superior. Dibawah kedua spina ini terdapat spina iliaca anterior inferior, dan spina iliaca posterior inferior. Os ischii merupakan bagian inferior dan posterior os coxae dan mempunyai spina ischiadica dan tuber 10

11 pelvis. 3 Plexus sacralis terletak pada dinding posterior pelvis di ishiadicum. Os pubis merupakan bagian anterior os coxae dan mempunyai corpus ossis pubis, ramus superior ossis pubis, dan ramus inferior ossis pubis. Pada bagian bawah coxae terdapat lubang besar, foramen obturatorum yang dibatasi oleh bagianbagian os ischium dan os pubis. Foramen obturatoum ditutupi oleh membrane obturatoria. 3 Gambar 1 : Anatomi Pelvis 4 Fascia pelvis dibentuk oleh jaringan ikat dan dilanjutkan ke atas sebagai fascia yang membatasi dinding abdomen. Dibawah, fascia melanjut sebagai fascia perinea. Fascia pelvis dibagi menjadi fascia pelvis parietalis, dan fascia pelvis visceralis. Fascia pelvis parietalis membatasi dinding-dinding pelvis dan diberi nama sesuai dengan otot yang dilapisinya. Fascia pelvis viseralis merupakan jaringan ikat longgar yang meliputi dan menyokong semua visceral depan musculus piriformis.plexus ini dibentuk dari rami anterior nervi lumbales IV dan V serta nervi anterior nervi sacrales I, II, III, IV. Sebagian nervus lumbalis IV bergabung dengan nervus lumbalis 11

12 V untuk membentuk truncus lumbosacralis. Truncus lumbosacralis berjalan turun kedalam pelvis dan bergabung dengan nervus sacrales waktu nervus sacrales keluar dari foramina sacralia anterior. Cabang-cabang plexus sacralis yang menuju ke ekstremitas inferior antara lain : nervus ischiadicus, nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, saraf untuk musculus quadratus femoris, saraf untuk musculus obturatorius internus, nervus cutaneus femoris posterior. Cabang-cabang plexus sacralis untuk otot-otot pelvis, visceral pelvis, dan perineum antara lain : nervus pudendus, saraf untuk musculus piriformis, nervus splanchnicus pelvicus, nervus cutaneus perforans. 3 Plexus lumbalis memiliki cabang-cabang antara lain : truncus lumbosacralis, dan nervus obturatorius. Truncus lumbosacralis dibentuk dari sebagian ramus anterior nervus lumbalis 4 yang muncul dari sisi medial musculus psoas major dan bergabung dengan ramus anterior nervus lumbalis 5. Nervus obturatorius yang merupakan cabang dari plexus lumbalis ini muncul dari sisi medial musculus psoas major didalam abdomen dan mengikuti truncus lumbosacralis kebawah masuk kedalam pelvis. Nervus obturatorius ini terbagi 2 menjadi cabang anterior dan posterior yang berjalan melalui canalis obturatorius dan masuk ke regio aduktor tungkai atas. 3 12

13 Gambar 2 : Sisi Lateral Tulang Innominatum 5 III.2 Fraktur pelvis a. Definisi Patah tulang panggul adalah gangguan struktur tulang panggul. Pada orang tua, penyebab paling umum adalah jatuh dari posisi berdiri. Namun, fraktur yang berhubungan dengan morbiditas dan kematian terbesar melibatkan masalah yang signifikan misalnya karena kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian sebuah..6 Tulang panggul terdiri dari ilium, ischium, dan pubis, yang merupakan cincin anatomi dengan sakrum. Gangguan dari cincin ini membutuhkan energi yang signifikan. Patah tulang panggul sering melibatkan cedera pada organ-organ yang terdapat dalam tulang panggul. Patah tulang panggul sering dikaitkan dengan pendarahan parah karena pasokan darah yang luas ke wilayah tersebut. 6 b. Penyebab 6 1. Kecelakaan kendaraan bermotor (50-60%) 2. Kecelakaan sepeda motor (10-20%) 3. Pejalan kaki versus mobil (10-20%) 13

14 4. Jatuh dari ketinggian (8-10%) 5. Crush (3-6%) c. Klasifikasi 1. Kalsifikasi menurut Tile, berdasarkan integritas kompleks sakroiliaca posterior a. Tipe A : Fraktur stabil, kompleks sakroiliaca intak. - Tipe A1 : fraktur panggul tidak mengenai cicin panggul - Tipe A2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur (Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggul). 7 Gambar 3 : Fraktur Stabil. Gambar 4: Skematik Frkatur Pelvis Stabil. 7 14

15 b. Tipe B: Fraktur tidak stabil, umumnya trauma disebabkan oleh adanya rotasi eksternal ataupun internal yang mengakibatkan gangguan parsial kompleks sacroiliac posterior. 7 - Tipe B1 : open book. Stage 1 : symphisiolisis < 2,5 cm, terapi bed rest Stage 2 : symphisiolisis > 2,5 cm, terapi OREF Stage 3 : bilateral lessio, terapi OREF - Tipe B2 : kompresi lateral/ipsilateral - Tipe B3 : kompresi lateral/kontralateral (Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai satu sisi panggul (open book), atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada ramus isiopubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma pada bagian posterior tetapi simpisis tidak terbuka (closed book)) 7 Gambar 5 : Fraktur Tidak Stabil 8 15

16 c. Tipe C : Fraktur tidak stabil, akibat adanya trauma yang terjadi secara rotasi dan vertical. - Tipe C1 : unilateral - Tipe C2 : bilateral - Tipe C3 : disertai fraktur acetabulum (Terdapat disrupsi ligament posterior pada satu atau kedua sisi disertai pergeseran dari salah satu sisi panggul secara vertical, mungkin juga disertai fraktur asetabulum). 7 Gambar 6 : Fraktur tidak stabil pada trauma rotasi dan vertical Klasifikasi menurut Key dan Conwell. 7 a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin. - Fraktur avulsi Spina iliaka anterior superior Spina iliaka anterior inferior Tuberositas isium - Fraktur pubis dan isium - Fraktur sayap ilium - Fraktur sacrum - Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus 16

17 b. Keretakan tunggal pada cincin panggul - Fraktur pada kedua ramus ipsilateral - Fraktur dekat atau subluksasi simfisis pubis - Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakro-iliaka c. Fraktur bilateral pada cincin panggul - Fraktur vertical ganda dan atau dislokasi pubis - Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne) - Fraktur multiple yang hebat d. Fraktur asetabulum - Tanpa pergeseran - Dengan pergeseran 3. Klasifikasi menurut Young, berdasarkan mekanisme trauma, terbagi menjadi 4 yaitu: kompresi lateral, kompresi anteroposterior, pergeseran vertical, atau kombinasi. 4. Klasifikasi lain. 7 a. Fraktur isolasi dan fraktur tulang ischium dan tulang pubis tanpa gangguan pada cincin. - Fraktur ramus isiopubis superior - Fraktur ramus isiopubis inferior - Fraktur yang melewati acetabulum - Fraktur sayap ilium - Avulsi spina iliaka anterior-inferior b. Fraktur disertai robekan pada cincin 5. Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasi. 7 a. Fraktur avulsi b. Faktur stabil c. Fraktur tidak stabil d. Fraktur dengan komplikasi Dalam menilai klasifikasi maka hal yang paling penting adalah stabilitas panggul, apakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalam penanggulangan serta prognosis. 17

18 d. Mekanisme trauma Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis atau osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada ramus pubis. Oleh karena rigiditas panggul maka keretakan pada salah satu bagian cincin akan disertai robekan pada titik lain, kecuali pada trauma langsung. Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau mungkin terjadi robekan sebagian atau terjadi reduksi spontan pada sendi sakro-iliaka. 7 Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas : 1. Kompresi anteroposterior Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara pejalan kaki dengan kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simphisis. Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian posterior ligament sacro-iliaka mengalami robekan partial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium 7 Gambar 7: gambaran radiologi fraktur kompresi anteriorposterior (APC) yang melibatkan diastasis simfisis atau rami fraktur longitudinal. 6 18

19 2. Kompresi lateral Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro-iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama Trauma vertical Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertical disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro-iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai. 7 Gambar 8 : gambaran radiologi fraktur vertical Trauma kombinasi Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas. 7 e. Gambaran klinis Fraktur panggul merupakan salah satu trauma multiple yang dapat mengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan yang dapat terjadi pada fraktur panggul antara lain : 6,7,9 19

20 1. Nyeri 2. Pembengkakan 3. Deformitas 4. Perdarahan subkutan sekitar panggul 5. Hematuria 6. Perdarahan yang berasal dari vagina, urethra, dan rectal 7. Syok f. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan serial hemoglobin dan hematokrit, tujuannya untuk memonitor kehilangan darah yang sedang berlangsung. 6 b. Pemeriksaan urin, untuk menilai adanya gross hematuria dan atau mikroskopik. 6 c. Kehamilan tes ditunjukkan pada wanita usia subur untuk mendeteksi kehamilan serta pendarahan sumber potensial (misalnya, keguguran, abrupsio plasenta) Pemeriksaan Imaging a. Radiografi Radiograf anteroposterior pelvis merupakan skrining test dasar dan mampu menggambarkan 90% cedera pelvis. Namun, pada pasien dengan trauma berat dengan kondisi hemodynamic tidak stabil seringkali secara rutin menjalani pemeriksaan CT scan abdomen dan pelvis, serta foto polos pelvis yang tujuannya untuk memungkinkan diagnosis cepat fraktur pelvis dan pemberian intervensi dini. 6 b. CT-Scan CT scan merupakan imaging terbaik untuk evaluasi anatomi panggul dan derajat perdarahan pelvis, 20

21 retroperitoneal, dan intraperitoneal. CT scan juga dapat menegaskan adanya dislokasi hip yang terkait dengan fraktur acetabular. 6 c. MRI MRI dapat mengidentifikasi lebih jelas adanya fraktur pelvis bila dibandingkan dengan radiografi polos (foto polos pelvis). Dalam satu penelitian retrospektif, sejumlah besar positif palsu dan negatif palsu itu dicatat ketika membandingkan antara foto polos pelvis dengan MRI. 6 d. Ultrasonografi Sebagai bagian dari the Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST), pemeriksaan pelvis seharusnya divisualisasikan untuk menilai adanya pendarahan/cairan intrapelvic. Namun, studi terbaru menyatakan ultrasonografi memiliki sensitivitas yang lebih rendah untuk mengidentifikasi hemoperitoneum pada pasien dengan fraktur pelvis. Oleh karena itu, perlu diingat bahwa, meskipun nilai prediksi positif mencatat hemoperitoneum sebagai bagian dari pemeriksaan FAST yang baik, keputusan terapeutik menggunakan FAST sebagai pemeriksaan skrining mungkin terbatas. 6 e. Cystography Pemeriksaan ini dilakukkan pada pasien dengan hematuria dan urethra utuh. 6 g. Penatalaksanaan Pengobatan harus dilakukkan sesegera mungkin berdasarkan prioritas penanggulangan trauma yang terjadi (A, B, C). yaitu : 7 1. Resusitasi awal a. Perhatiakan saluran/jalan nafas dan pernafasannya 21

22 b. Kontrol perdarahan dengan pemberian cairan ringer dan transfusi 2. Anamnesis a. Keadaan dan waktu trauma (mekanisme trauma) b. Miksi terakhir c. Waktu dan jumlah (makan dan minum) yang terakhir d. Bila penderita seorang wanita, apakah sedang hamil atau menstruasi e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala 3. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum - Catat secara teratur denyut nadi, tekanan darah, dan respirasi - Secara cepat lakukan survey tentang kemungkinan trauma lainnya b. Lokal - Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakan, dan deformitas. - Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis. - Adakan pemeriksaan colok dubur. 4. Pemeriksaan tambahan a. Foto polos panggul, toraks serta daerah lain yang dicurigai mengalami trauma. b. Foto polos panggul dalam keadaan rotasi interna dan eksterna serta pemeriksaan foto panggul lainnya. c. Pemeriksaan urologis dan lainnya : - Kateterisasi - Ureterogram - Sistogram retrograde dan postvoiding - Pielogram intravena 22

23 - Aspirasi diagnostic dengan lavase peritoneal 5. Pengobatan a. Tindakan operatif bila ditemukan adanya kerusakan alatalat dalam rongga panggul. b. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya traksi skeletal, pelvic sling, spika panggul. h. Pengobatan khusus fraktur Fraktur avulsi atau stabil diatasi dengan pengobatan konservatif seperti istirahat, traksi, dan pelvic sling. Fraktur yang tidak stabil diatasi dengan fiksasi eksterna atau dengan operasi yang dikembangkan oleh group ASIF. 7 i. Traksi (pengobatan konservatif) Traksi merupakan salah satu pengobatan konservatif yaitu mudah dilakukan oleh setiap dokter dan bermanfaat dalam mereduksi suatu fraktur atau kelainan kelainan lain seperti spasme otot. Traksi yang dipasang memakai pemberat dengan berat badan sebagai counter traksi. 10 Tujuan penggunaan Traksi Walaupun penggunaan traksi telah jarang digunakan seiring dengan frekuesi trauma yang menurun di daerah barat, pengetahuan tentang prinsip-prinsip efektif diperlukan untuk indikasi khusus atau situasi di mana peralatan atau keahlian tidak tersedia atau komorbiditas pasien tidak mengijinkan intervensi operasi. 10 Tujuan traksi diantaranya adalah : Mempertahankan panjang suatu ekstremitas, mempertahankan kesegarisan (alignment) dan keseimbangan (stability) pada suatu patah tulang. 23

24 Contohnya : Memperbaiki fraktur femoral dengan dilakukan fiksasi menggunakan traksi tulang. 2. Dengan pemasangan traksi gerakan sendi dimungkinkan dengan sekaligus tetap mempertahankan kesegarisan fragmen-fragmen patah tulang. 3. Dengan traksi kejang otot-otot yang disebabkan penyakit pada tulang atau sendai dapat diatasi. Contohnya : traksi buck, yang terkadang direkomendasikan pada pasien dengan cedera panggul 4. Dengan traksi suatu tungkai yang mengalami pembengkakkan dapat ditinggikan sehingga mengurangi pembengkakkan. Jenis jenis Traksi Berdasarkan mekanisme traksi dikenal dua macam, yaitu : Traksi menetap (fixation traction) dipergunakan untuk melakukan fiksasi sekaligus traksi dengan mempergunakan traksi dari Thomas Splint 2. Traksi berimbang (sliding traction) merupakan suatu traksi secara bertahap untuk memperoleh reduksi tertutup dan sekaligus imobilisasi pada daerah yang dimaksud. Berdasarkan jenis pemasangannya traksi dikenal 2 macam, yaitu : 1. Traksi kulit Traksi kulit dapat digunakan sebagai terapi definitif maupun sementara sebagai pertolongan pertama. Tenaga traksi dilanjutkan pada tulang melalui fasia superfisial, fasia dalam dan intermuskular. Tenaga traksi yang berlebihan dapat menyebabkan kerusakan pada kulit. Berat maksimum traksi sebaiknya tidak melebihi 5 kg, tergantung dari besar atau kecilnya penderita dan dari usia penderita. Jika digunakan 24

25 beban maksimal sebaiknya hanya digunakan tidak lebih dari 1 minggu. Jika kurang dari beban maksimal dan kulit diperiksa dua kali dalam seminggu, traksi kulit dapat dipergunakan dengan aman selama 4-6 minggu. 10 Traksi kulit menggunakan plester lebar yang direkatkan pada kulit dan diperkuat dengan perban elastis. Berat maksimum yang dapat diberikan adalah 5 kg yang merupakan batas toleransi kulit. Terdapat 2 metode penggunaan traksi kulit yang sering digunakan, yaitu traksi kulit berperekat (adhesive) dan traksi kulit tidak berperekat (non-adhesive). (Stewart, John D.M, 1983) a. Traksi kulit berperekat (adhesive) Cara pemasangan traksi kulit berperekat (adhesive) Siapkan kulit : Bersihkan, cukur rambut bagian tubuh yang akan dipasang traksi, cuci dan keringkan. Cegah pemasangan pleister di atas tonjolan-tonjolan tulang. Jika terpaksa, lindungi dengan pelapis gips (cotton wool, padding, lainnya) sebelum melekatkan. Mulai melekatkannya pada pergelangan tangan atau kaki, sisakan gulungan traksi 2 inci diseberang ujung distal bagian tubuh yang sakit dengan tujuan memberikan gerakan bebas pada kaki atau jari. Pasang pleister perekat longitudinal sejajar pada sisi berlainan tungkai dan jamin adanya jaringan kulit bebas diantaranya untuk mencegah efek tourniquet. Pakai elastis verban dengan kuat diatas lekatan traksi kulit. cek penyebaran dan tali traksi. Ikatkan pada pemberat traksi 25

26 Tungkai ditopang untuk mencegah pembengkakan dan iritasi dari tumit. (Stewart, John D., 1983 dan Subroto Saparda, 1994) b. Traksi kulit tanpa perekat (non-adhesive). Traksi kulit yang tanpa perekat sangat berguna pada kulit tipis ataupun pada kulit atrofi atau ketika terdapat sensitifitaas terhadap traksi kulit yang berperekat. Cara pemasangan traksi kulit tanpa perekat (non-adhesive) pada dasarnya sama seperti pemasangan traksi kulit berperekat (adhesive). Gambar 19. non-adhesive skin traction (Maher, A. Salmond, S., & Pellino, T, 2002) Jenis jenis traksi kulit Beberapa jenis traksi kulit yaitu : Traksi ekstensi dari buck adalah traksi kulit dimana plester melekat secara sederhana dengan memakai katrol. 26

27 Gambar 18 Traksi Buck. Kaki di elevasikan kemudian di berikan bantalan dibawah betis. Menjaga kepala fibular dan malleoli. Traksi dari gallow atau traksi dari Bryant, dipergunakan pada fraktur femur anak-anak usia dibawah 2 tahun Gambar 20 Traksi Gallows Indikasi dilakukannya traksi kulit : 10 Traksi kulit merupakan terapi pilihan pada fraktur femur dan beberapa fraktur suprakondiler humeri pada anakanak. Pada reduksi tertutup dimana manipulasi dan imobilisasi tidak dapat dilakukan 27

28 Merupakan pengobatan sementara pada fraktur sambil menunggu terapi definitif Fraktur-fraktur yang sangat bengkak dan tidak stabil misalnya fraktur suprakondiler humeri pada anak-anak Untuk traksi pada spasme otot atau pada kontraktur sendi misalnya sendi lutut dan panggul Untuk traksi pada kelainan-kelainan tulang belakang seperti hernia nukleus pulposus (HNP) atau spasme otot-otot tulang belakang Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada traksi kulit yaitu: Penyakit Trombo-emboli Aberasi, infeksi serta alergi pada kulit 2. Traksi tulang Traksi tulang adalah traksi dengan tarikan langsung pada tulang. Biasanya menggunakan kawat Kirschner (K-wire) atau batang dari Steinmann pada lokasi-lokasi tertentu, yaitu : 10 Proksimal tibia Epikondilus femur Olekranon Kalkaneus (jarang dilakukan karena komplikasinya) Traksi pada tengkorak Trokanter mayor Bagian distal metakarpal Jenis-jenis traksi tulang : 10 Traksi tulang dengan menggunakan kerangka dari Bohler Braun pada fraktur orang dewasa 28

29 Thomas splint dengan pegangan lutut atau alat traksi dari Pearson Traksi tulang pada olekranon, pada fraktur humerus. Gambar 22. gambar traksi pada olekranon. (A) traksi melalui badan. Sendi bahu dapat bergerak tanpa mengganggu fraktur. Tangan dan pergelangan dilakukan imobilisasi dengan splint plester (B) traksi lateral. Traksi dari Dunlop, dipergunakan pada fraktur suprakondiler humeri anak-anak 29

30 Gambar 19 Traksi Dunlop Traksi dari Hamilton Russel, digunakan pada anak-anak usia lebih dari 2 tahun Gambar 21 Traksi hamilton Russel Traksi yang digunakan pada tulang tengkorak misalnya Gardner Well Skull calipers, Crutchfield cranial tong Gambar 23. Traksi Crutchfield tong 30

31 Indikasi penggunaan traksi tulang : 10 Apabila diperlukan traksi yang lebih berat dari 5 kg Traksi pada anak-anak yang lebih besar Pada fraktur yang bersifat tidak stabil, oblik atau komunitif Fraktur-fraktur tertentu yang pada daerah sendi Fraktur terbuka dengan luka yang sangat jelek dimana fiksasi eksterna tidak dapat dilakukan. Dipergunakan sebagai traksi langsung pada fraktur yang sangat berat misalnya dislokasi panggul yang lama sebagai persiapan terapi definitive Komplikasi : 10 Infeksi, misalnya infeksi melalui kawat atau pin yang digunakan Kegagalan penyambungan tulang (Non-union)akibat traksi berlebihan Luka akibat tekanan misalnya tekanan Thomas splint pada tuberositas tibia Parese saraf akibat traksi yang berlebihan (overtraksi) atau bila pin mengenai saraf. j. Komplikasi fraktur pelvis Komplikasi fraktur pelvis dibagi dalam : 7 1. Komplikasi segera a. Thrombosis vena ilio-femoral. Komplikasi ini sering ditemukan dan sangat berbahaya. Apabila ada keraguan sebaiknya diberikan anti-koagulan secara rutin untuk profilaksis. 31

32 b. Robekan kandung kemih. Robekan dapat terjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagian tulang panggul yang tajam. c. Robekan urethra. d. Robekan urethra terjadi karena adanya disrupsi simfisis pada daerah urethra pars membranosa. e. Trauma rectum dan vagina. f. Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkan perdarahan massif sampai syok. g. Trauma pada saraf. - Lesi saraf skiatik Lesi saraf skiatik dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi. Apabila dalam jangka waktu 6 minggutidak ada perbaikan, maka sebaiknya dilakukkan eksplorasi. - Lesi pleksus lumbosakralis Biasanya terjadi pada fraktur sacrum yang bersifat vertical, disertai pergeseran. Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila mengenai pusat saraf. 2. Komplikasi lanjut. 7 a. Pembentukan tulang heterotropik Pembentukan tulang heterotropik biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang hebatatau setelah suatu diseksi operasi. Dapat diberikan indometasin untuk profilaksis. b. Nekrosis avaskuler Nekrosis avaskuler dapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma. c. Gangguan pergerakan sendi serta osteoarthritis sekunder 32

33 Apabila terjadi fraktur pada daerah acetabulum dan tidak dilakukkan reduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka akan terjadi ketidaksesuaian sendi yang akan memberikan gangguan pergerakan serta osteoarthritis di kemudian hari. d. Skoliosis kompensatoar 33

34 BAB IV ANALISA KASUS Dari ilustrasi kasus diatas, berdasarkan dari data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang didapatkan serta disesuaikan dengan teori yang ada, maka mengarah pada suatu diagnosis yaitu fraktur pelvis. Fraktur pelvis Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan berupa : nyeri di daerah pinggang yang terjadi setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien tersungkur ke bawah mobil. Nyeri dipinggang terutama saat menggerakkan panggulnya. Tedapat memar pada pinggang pasien. Keluhan ini sesuai dengan teori yang mengarah ke keadaan fraktur pelvis, antara lain : 1. Nyeri 2. Pembengkakan 3. Deformitas 4. Perdarahan subkutan sekitar panggul 5. Hematuria 6. Perdarahan yang berasal dari vagina, urethra, dan rectal 7. Syok Pada pemeriksaan fisik,didapatkan data berupa : nyeri tekan (+) di seluruh lapang abdomen, di Regio pelvis : Look : jejas (+), Feel : nyeri tekan (+), Move : ROM terbatas karena nyeri. Tanda dan gejala di atas sesuai dengan teori yang mengarah ke fraktur pelvis, antara lain : nyeri (+), ROM terbatas, deformitas (+), ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis. Untuk menegakkan diagnosis pada pasien ini dilakukan pemeriksaan rontgen regio pelvis. Kesimpulan : 34

35 Farktur pelvis Dari hasil pemeriksaan penunjang tersebut gambarannya menyerupai gambaran klasifiksai fraktur pelvis tidak stabil berdasarkan klasifikasi TILE. Melihat dari data keseluruhan yang terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis fraktur pelvis dapat ditegakan dan berdasarkan teori yang telah dijelaskan diatas, maka fraktur pelvis pada pasien ini di klasifikasikan kedalam klasifikasi fraktur pelvis tidak stabil. Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini antara lain : - Pantau tanda vital - Bed rest dan immobilisasi - Terapi konservatif traksi kulit selama 1 bulan - Rencana foto pelvis ulang setelah traksi kulit Berdasarkan teori yang telah dijelaskan di atas, maka tatalaksana yang diberikan masih perlu sedikit tambahan karena berdasarkan teori tatalaksana untuk fraktur pelvis antara lain : - Tindakan operatif bila ditemukan adanya kerusakan alat-alat dalam rongga panggul. - Stabilisasi fraktur panggul, misalnya traksi skeletal, pelvic sling, spika panggul. - Fraktur avulsi atau stabil diatasi dengan pengobatan konservatif seperti istirahat, traksi, dan pelvic sling. - Fraktur yang tidak stabil diatasi dengan fiksasi eksterna atau dengan operasi. 35

36 DAFTAR PUSTAKA 1. Fraktur. Diunduh dari Orthopedi/Fracture.html. Update terakhir: 3 Agustus Sathy AK, Starr AJ, Smith WR, Elliott A, Agudelo J, Reinert CM. The effect of pelvic fracture on mortality after trauma: an analysis of 63,000 trauma patients. J Bone Joint Surg Am. Dec 2009;91(12): Snell, Richard S. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa, Liliana Sugiharto; editor edisi bahasa indonesia, Huriawati Hartanto...[ et al]. Ed.6. Jakarta: EGC, Anatomy The pelvis. Diunduh dari 5. medical illustration of pelvis skeletal anatomy, ilium, acetabulum. Di unduh dari 6. C Crawford Mechem. Fracture pelvic. Di unduh dari Up date terakhir: 12 Mei Rasjad, C. Buku pengantar Ilmu Bedah Ortopedi ed. III. Yarsif Watampone. Makassar: Hal: Fraktur pelvis. Diunduh dari Orthopedi/Fracture pelvic.html. Update terakhir: 3 Agustus Fracture of the Pelvis. Di unduh dari www. American Academy of Orthopaedic Surgeons/fracture pelvic.html. update terakhir : September Rasjad, Chairuddin, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. PT Yarsif Watampoe : Jakarta Hal