BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang membahayakan jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis relatif umum namun terutama lazim dengan fraktur berkekuatan-tinggi. Kira-kira 15 30% pasien dengan cedera pelvis berkekuatan-tinggi tidak stabil secara hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan hilangnya darah dari cedera pelvis. Perdarahan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan fraktur pelvis, dengan keseluruhan angka kematian antara 6-35% pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi rangkaian besar. 1 Perdarahan sehubungan fraktur pelvis menuntut evaluasi yang efisien dan intervensi yang cepat. Evaluasi dan perawatan pasien dengan fraktur pelvis membutuhkan sebuah pendekatan multidisiplin. Meskipun ahli trauma bedah umum pada akhirnya mengarahkan pengobatan seseorang dengan cedera multipel, penting bagi pasien dengan fraktur pelvis agar ahli bedah ortopedi ikut terlibat dalam setiap fase pengobatan, termasuk resusitasi primer. Penilaian dini oleh ahli bedah ortopedi yang mengenal pola fraktur pelvis memudahkan tim pengobatan untuk membangun diagnosa dan prioritas pengobatan, dan mempercepat pembentukan manuver penyelamatan-hidup. Sebuah pemahaman seksama terhadap sumber perdarahan potensial dan kesadaran akan pilihan pengobatan adalah penting bagi semua dokter yang terlibat. 1 1

2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. 1 Definisi Patah tulang panggul adalah gangguan struktur tulang dari pelvis. Pada orang tua, penyebab paling umum adalah jatuh dari posisi berdiri. Namun, fraktur yang berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas terbesar melibatkan pasukan yang signifikan misalnya dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian. 2 II.2 Etiologi Dengan makin meningkatnya kecelakaan lalu lintas mengakibatkan dislokasi sendi panggul sering ditemukan. Dislokasi panggul merupakan suatu trauma hebat. Patah tulang pelvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang menekan tubuh bagian bawah atau apabila terdapat luka serut, memar, atau hematom di daerah pinggang, sacrum, pubis atau perineum. 2 II.3 Epidemiologi Dua pertiga dari fraktur panggul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Sepuluh persen diantaranya di sertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul seperti uretra,buli-buli,rektum serta pembuluh darah dengan angka mortalitas sekitar 10 %. 2 II.4 Anatomi Pelvis Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan dua tulang innominata, yang masing-masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. Tulang-tulang innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian sacroiliaca; di 2

3 bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisis bertindak sebagai penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pelvis. 1 Tiga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang dari tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan spina iliaca posterior inferior (SIPI) seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang dari sacrum lateral sampai ke spina iliaca posterior superior (SIPS) dan bergabung dengan ligamentum sacrotuberale. Ligamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan dengan ligamentum sacroiliaca posterior. Ligamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan kuat yang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai ke tuber ischiadicum. Ligamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior, memberikan stabilitas vertikal pada pelvis. Ligamentum sacrospinosum melintang dari batas lateral sacrum dan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. Ligamentum iliolumbale melintang dari processus transversus lumbalis keempat dan kelima sampai ke crista iliaca posterior; ligamentum lumbosacrale melintang dari processus transversus lumbalis ke lima sampai ke ala ossis sacri (gambar 1). 1 Gambar 1. Pandangan posterior (A) dan anterior (B) dari ligamentum pelvis. Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca externa, yang terdapat pada pelvis anterior diatas pinggiran pelvis. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis. Arteri 3

4 tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. Cabang posterior arteri iliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri sacralis lateralis. Arteri glutea superior berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secara langsung diatas tulang. Cabang anterior arteri iliaca interna termasuk arteri obturatoria, arteri umbilicalis, arteri vesicalis, arteri pudenda, arteri glutea inferior, arteri rectalis dan arteri hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan dengan rami pubis dan dapat cedera dengan fraktur atau perlukaan pada struktur ini. Arteri-arteri ini dan juga venavena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera selama adanya disrupsi pelvis (gambar 2). Pemahaman tentang anatomi pelvis akan membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola fraktur mana yang lebih mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah mayor dan mengakibatkan perdarahan retroperitoneal signifikan. 1 Gambar 2. Aspek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor yang terletak pada dinding dalam pelvis II.5 Mekanisme Trauma Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas: 3 4

5 Kompresi Antero-Posterior (APC) Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian posterior ligamen sakro iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium. Kompresi Lateral (LC) Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. Trauma Vertikal (SV) Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai. Trauma Kombinasi (CM) Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas. II.6 Tipe Cidera/ Klasifikasi Fraktur Cidera pelvis dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu : 3 II.6.1 Fraktur yang terisolasi dengan cincin pelvis yang utuh a. Fraktur avulsi Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat. Fraktur ini biasanya ditemukan pada olahragawan dan atlet. Muskulus Sartorius dapat menarik spina iliaca anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaca anterior inferior, adductor longus menarik sepotong pubis, dan urat-urat lurik menarik bagian-bagian iskium. Nyeri hilang biasanya dalam beberapa bulan. Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap, dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan. 5

6 b. Fraktur langsung Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, dapat menyebabkan fraktur iskium atau ala ossis ilii. Dalam hal ini memerlukan bed rest total sampai nyeri mereda. c. Fraktur-tekanan Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan dan sering dirasakan yidak nyeri. Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat. Yang lebih sulit didiagnosis adalah frakturtekanan disekitar sendi sacroiliaca. Ini adalah penyebab nyeri sacroiliaca yang tak lazim pada orangtua yang menderita osteoporosis. II.6.2 Fraktur pada cincin pelvis Telah lama diperdebatkan bahwa karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat cincin pasti diikuti pada tempat yang lainnya, kecuali fraktur akibat pukulan langsung atau fraktur pada anak-anak yang simfisis dan sendi sacroiliaca masih elastic. Tetapi, patahan kedua sering tidak ditemukan, baik karena fraktur tereduksi segera atau karena sendi sacroiliaca hanya rusak sebagian. Dalam hal ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincin ganda yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasifikasi kedalam fraktur cincin tunggal dan ganda. Tekanan anteroposterior, cidera ini biasanya disebabkan oleh tabrakan frontal saat kecelakaan. Rami pubis mengalami fraktur atau tulang inominata retak terbelah dan berotasi keluar disertai kerusakan simphisis. Fraktur ini biasa disebut open book. Bagian posterior ligament sacroiliaca robek sebagian, atau mungkin terdapat fraktur pada bagian posterior ilium. Tekanan lateral, tekanan dari sisi ke sisi pelvis menyebabkan cincin melengkung dan patah. Di bagian anterior rami pubis, pada satu atau kedua sisi mengalami fraktur dan di bagian posterior terdapat strain sacroiliaca yang berat atau fraktur pada ilium, baik pada sisi yang sama seperti fraktur rami pubis atau pada sisi yang sebaliknya pada pelvis. Apabila terjadi pergeseran sendi sacroiliaca yang besar maka pelvis tidak stabil. 6

7 Pemuntiran vertical, tulang inominata pada satu sisi bergeser secara vertical, menyebabkan fraktur vertical, menyebabkan fraktur rami pubis dan merusak daerah sacroiliaca pada sisi yang sama. Ini secara khas terjadi tumpuan dengan salah satu kaki saat terjatuh dari ketinggian. Cidera ini biasanya berat dan tidak stabil dengan robekan jaringan lunak dan perdarahan retroperitoneal. Tile (1988) membagi fraktur pelvis ke dalam cidera yang stabil, cidera yang secara rotasi tak stabil dan cidera yang secara rotasi dan vertikal tak stabil. Tipe A/stabil; ini temasuk avulsi dan fraktur pada cincin pelvis dengan sedikit atau tanpa pergeseran. o o A1 : fraktur panggul tidak mengenai cincin A2 : stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur Tipe B yaitu secara rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi luar yang mengena pada satu sisi pelvis dapat merusak dan membuka simfisis biasa disebut fraktur open book atau daya rotasi internal yaitu tekanan lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada rami iskiopubik pada salah satu atau kedua sisi juga disertai cidera posterior tetapi tida ada pembukaan simfisis. o o o B1 : open book B2 : kompresi lateral ipsilateral B3 : kompresi lateral kontralateral (bucket-handle) Tipe C yaitu secara rotasi dan vertical tak stabil, terdapat kerusakan pada ligament posterior yang keras dengan cidera pada salah satu atau kedua sisi dan pergeseran vertical pada salah satu sisi pelvis, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum. o o C1 : unilateral C2 : bilateral 7

8 o C3 : disertai fraktur asetabulum Klasifikasi fraktur menurut Cey dan Conwell : a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin Fraktur avulsi o o o Spina iliaka anterior posterior Spina iliaka anterior inferior Tuberositas ischium Fraktur pubis dan ischium Fraktur sayap ilium Fraktur sacrum Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus b. Keretakan tunggal pada cincin panggul Fraktur pada kedua ramus ipsilateral Fraktur dekat atau subluksasi simpisis pubis Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakroiliaka c. Fraktur bilateral cincin panggul Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis Fraktur ganda dan atau dislokasi Fraktur multiple yang hebat 8

9 d. Fraktur asetabulum Tanpa pergeseran Dengan pergeseran II.7 Gambaran Klinik Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yangdapat mengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejala pembengkakan,deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah. Dislokasi dan fraktur dislokasi sendi panggul dibagi dalam 3 jenis : 3 1. Dislokasi posterior Tanpa fraktur Disertai fraktur rim posterior yang tunggal dan besar Disertai fraktur komunitif asetabulum bagian posterior dengan atau tanpakerusakan pada dasar asetabulum. Disertai fraktur kaput femur Mekanisme trauma dislokasi posterior disertai adanya fraktur adalah kaput femur dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi pinggul dalama posisi fleksi atau semi fleksi. Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras yang berada dibagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu mengendarai motor. 50% dislokasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen kecil atau besar. Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol ke belakang dalam posisi adduksi, fleksi dan rotasi interna.terdapat pemendekan anggota gerak bawah. Dengan pemeriksaan rontgen akan diketahui jenis dislokasi dan apakahdislokasi disertai fraktur atau tidak. 3 9

10 2. Dislokasi anterior Obturator Iliaka Pubik Disertai fraktur kaput femur 3. Dislokasi sentral asetabulum Hanya mengenai bagian dalam dinding asetabulum Fraktur sebagian dari kubah asetabulum Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum yang komunitif Mekanisme trauma Fraktur dislokasi sentral adalah terjadi apabila kaput femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga panggul. Disini kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dariketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana keadaan abduksi. Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri tekan pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas. Dengan pemeriksaan radiologis didapatkan adanya pergeseran dari kaput femur menembus panggul. 3 Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang terdapat kerusakan pada viscera pelvis. Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur. Pada cidera tipe B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapt bersifat local tapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian karena mengalami cidera saraf skiatika. Cidera ini sangat hebat sehingga membawa resiko tinggi terjadinya kerusakan visceral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS. Angka kematian juga cukup tinggi.(apley, 1995). 3 10

11 Anamnesis : a. Keadaan dan waktu trauma b. Miksi terakhir c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala Pemeriksaan Klinik : a. Keadaan umum Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi Lakukan survey kemungkinan trauma lainnya b. Lokal Pemeriksaan nyeri : o o Tekanan dari samping cincin panggul Tarikan pada cincin panggul Inspeksi perineum untuk mengetahui asanya Perdarahan, pembengkakan dan deformitas Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis Pemeriksaan colok dubur II.8 Diagnosis 11

12 Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif, dan pergerakan abnormal pada gelang panggul. Untuk itu, pelvis ditekan ke belakang dan ke medial secara hatihati pada kedua spina iliaka anterior superior, ke medial pada kedua trokanter mayor, ke belakang pada simpisis pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka. Apabila pemeriksaan ini menyebabkan nyeri, patut dicurigai adanya patah tulang panggul. 4 Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau perdarahan melalui uretra, serta dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk melakukan penilaian pada sakrum, atau tulang pubis dari dalam. Sinar X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur ipsilateral atau kontra lateral pada elemen posterior, pemisahan simfisis, kerusakan pada sendi sacroiliaca atau kombinasi. CT-scan merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat cidera. 4 II.9 Sistem Klasifikasi dan Nilai Prognostik Beberapa sistem klasifikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera pelvis berdasarkan sifat dasar dan stabilitas disrupsi pelvis atau berdasarkan besar dan arah tekanan yang diberikan ke pelvis. Masing-masing klasifikasi telah dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan manajemen yang mungkin dihadapi dengan masing-masing tipe fraktur. Sistem klasifikasi fraktur pelvis ini, salah satu yang dijelaskan oleh Young dan Burgess, paling erat hubungannya dengan kebutuhan resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. Sistem ini berdasarkan pada seri standar gambaran pelvis dan gambaran dalam dan luar, sebagaimana dijelaskan oleh Pennal dkk. 1 Klasifikasi Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera kompresi anterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal (VS), dan mekanisme kombinasi (CM) (gambar 3). Kategori APC dan LC lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe I III berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. Cedera APC disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis pubis. Ada cedera open book yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale. Cedera APC 12

13 dipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk cabang-cabang pembuluh darah iliaca interna, yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior. 1 Gambar 3. Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess. A, kompresi anteroposterior tipe I. B, kompresi anteroposterior tipe II. C, kompresi anteroposterior tipe III. D, kompresi lateral tipe I. E, kompresi lateral tipe II. F, kompresi lateral tipe III. G, shear vertikal. Tanda panah pada masing-masing panel mengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan pola fraktur. Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah besar bernama (misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan cedera LC; ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi fragmen fraktur. Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis. Perpindahan hemipelvis mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah. Pola cedera CM meliputi fraktur pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah. Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan juga telah menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi, dan mortalitas. Secara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka APC. Pola cedera yang terlihat pada fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 24- jam terbesar. Pada sebuah seri terhadap 210 pasien berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk 13

14 menemukan bahwa kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC, dibandingkan dengan rata-rata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC. Pada seri yang sama, pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan pasien dengan cedera CM memiliki kebutuhan transfusi rata-rata sebesar 8,5 unit. Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6%. Angka mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola APC (20%) dan pola CM (18%) dibandingkan pada pola LC (7%) dan pola VS (0%). Burgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pelvis yang dihasilkan dari kompresi lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada pasien dengan cedera LC pada penyebab lainnya. Penyebab kematian yang teridentifikasi paling umum pada pasien di seri ini dengan fraktur LC adalah cedera kepala tertutup. Pada kontras, penyebab kematian yang teridentifikasi pada pasien dengan cedera APC merupakan kombinasi cedera pelvis dan viseral. Temuan ini mengindikasikan bahwa kemampuan untuk mengenali pola fraktur pelvis dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat membantu tim resusitasi mengantisipasi kebutuhan transfusi cairan dan darah sebagaimana halnya membantu untuk penilaian dan pengobatan awal langsung. Pasien dengan instabilitas posterior lengkap dapat diantisipasi agar tidak menjadi perdarahan yang berat. 1 II.10 Manajemen Penanganan Fraktur Pelvis II.10.1 Identifikasi dan Pengelolaan Fraktur Pelvis 5 a. Identifikasi mekanisme trauma yang menyebabkan kemungkinan fraktur pelvis misalnya terlempar dari sepeda motor, crush injury, pejalan kaki ditabrak kendaraan, tabrakan sepeda motor. b. Periksa daerah pelvis adanya ekhimosis, perianal atau hematoma scrotal, darah di meatus uretra. c. Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetri rotasi panggul. d. Lakukan pemeriksaan rectum, posis dan mobilitas kelenjar prostat, teraba fraktur, atau adanya darah pada kotoran. e. Lakukan pemeriksaan vagina, raba fraktur, ukuran dan konsistensi uterus, adanya darah. Perlu diingat bahwa penderita mungkin hamil. 14

15 f. Jika dijumpai kelainan pada B sampai E, jika mekanisme trauma menunjang terjadinya fraktur pelvis, lakukan pemeriksaan ronsen pelvis AP (mekanisme trauma dapat menjelaskan tipe fraktur). g. Jika B sampai E normal, lakukan palpasi tulang pelvis untuk menemukan tempat nyeri. h. Tentukan stabilitas pelvis dengan hati-hati melakukan tekanan anterior-posterior dan lateral-medial pada SIAS. Pemeriksaan mobilitas aksial dengan melakukan dorongan dan tarikan tungkai secara hati-hati, tentukan stabilitas kranial-kaudal. i. Perhatian pemasangan kateter urine, jika tidak ada kontraindikasi, atau lakukan pemeriksan retrograde uretrogram jika terdapat kecurigaan trauma uretra. j. Penilaian foto ronsen pelvis, perhatian kasus pada fraktur yang sering disertai kehilangan darah banyak, misalnya fraktur yang meningkatkan volume pelvis. 1. Cocokan identitas penderita pada film 2. Periksa foto secara sistemik ; a. Lebar simpisis pubis-pemisahan lebih dari 1 cm menunjukkan ada trauma pelvis posterior b. Integritas ramus superior dan inferior pubis bilateral c. Integritas asetabulum, kapsul dan kolum femur d. Simetri ileum dan lebarnya sendi sakroiliaka e. Simetri foramen sacrum dengan evaluasi linea arkuata f. Fraktur prosessus transversus L5 3. Ingat, karena tulang pelvis berbentuk lingkaran jarang kerusakan hanya pada satu tempat saja. 4. Ingat, fraktur yang meningkatkan volume pelvis, misalnya vertical shear dan fraktur open-book, sering disertai Perdarahan banyak. 15

16 k. Teknik mengurangi Perdarahan 1. Cegah manipulasi berlebihan atau berulang-ulang 2. Tungkai bawah di rotasi ke dalam untuk menutup fraktur open-book. Pasang bantalan pada tonjolan tulang dan ikat kedua tungkai yang dilakukan rotasi. Tindakan ini akan mengurangi pergeseran simpisis, mengurangi volume pelvis, bermanfaat untuk tindakan sementara menunggu pengobatan definitif. 3. Pasang dan kembangkan PASG. Alat ini bermanfaat untuk membawa/transport penderita. 4. Pasang external fixator pelvis (konsultasi orthopedi segera) 5. Pasang traksi skeletal (konsultasi orthopedi segera) 6. Embolisasi pembuluh darah pelvis melalui angiografi 7. Lakukan segera konsultasi bedah/ orthopedi untuk menentukan prioritas 8. Letakkan bantal pasir di bawah bokong kiri-kanan jika tidak terdapat trauma tulang belakang atau cara menutup pelvis yang lain tidak tersedia. 9. Pasang pelvic binder 10. Mengatur untul transfer ke fasilitas terapi definitive jika tidak mampu melakukannya. II.10.2 Metode Penatalaksanaan 1 a. Military Antishock Trousers Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan 16

17 sindroma kompartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil. b. Pengikat dan Sheet Pelvis Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera APC (gambar 4). Gambar 4. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis (pengikat pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan (tanda panah) untuk mengontrol tekanan Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan kompresi melingkar. 17

18 c. Fiksasi Eksternal Fiksasi Eksternal Anterior Standar Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola (misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi cedera pelvis open book mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar. C-Clamp Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC. 1 d. Angiografi Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan <10%. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada 10% pasien yang didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki Revised Trauma Score lebih tinggi 18

19 paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain, 8% dari 162 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiografi. Embolisasi dibutuhkan pada 20% pola cedera APC, cedera VS, dan fraktur pelvis kompleks, namun hanya 1,7% pada cedera LC. Eastridge dkk melaporkan bahwa 27 dari 46 pasien dengan hipotensi persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera APC II, APC III, LC II, LC III dan VS, memiliki perdarahan arteri aktif (58,7%). Miller dkk menemukan bahwa 19 dari 28 pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis menunjukkan perdarahan arteri (67,9%). Pada studi lain, ketika angiografi dilakukan, hal tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis pada % kasus. Ben-Menachem dkk menganjurkan embolisasi bersifat lebih-dulu, menekankan bahwa jika sebuah arteri yang ditemukan pada angiografi transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk mencegah resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah. Penulis lain menjelaskan embolisasi non-selektif pada arteri iliaca interna bilateral untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme. 1 Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain menemukan bahwa angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin masuk memperbaiki angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif dapat menyebabkan komplikasi iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu yang digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup. e. Balutan Pelvis Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu 19

20 dekade, ahli bedah trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri. 1 Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis balutan retroperitoneal telah diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. Balutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan. Hanya 4 dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi emergensi. Gambar 5. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal. A, dibuat sebuah insisi vertikal midline 8-cm. Kandung kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian spons tak terlipat dibungkus kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah forceps. Yang pertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca. Yang kedua ditempatkan di anterior dari spons pertama pada titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran pelvis. Spons ketiga ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih. Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut diulangi. B, Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian spons yang mengikuti balutan pelvis. 20

21 II.10.3Resusitasi Cairan Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar ( 16-gauge) kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid 2 L harus diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch untuk tipe ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya. Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau darah donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif) diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan bahwa kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan. 1 Produk-produk Darah dan Rekombinan Faktor VIIa Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi jalur hemostasis. Karenanya, semua pasien yang seperti itu harus diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma (FFP). Umumnya, 2 atau 3 unit FFP dan 7-8 unit trombosit dibutuhkan untuk setiap 5 L penggantian volume. Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-efek inflamasi, dan koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan kebutuhan relatif produk-produk darah untuk resusitasi masih kontoversial. Sebagai tambahan, jumlah transfusi PRC merupakan faktor resiko independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa pasien trauma koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih 21

22 agresif, dengan transfusi yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk mencegah kemajuan koagulopati dini. Rekombinan faktor VIIa (rfviia) mungkin dipertimbangkan sebagai intervensi akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa menetap disamping pengobatan lainnya. Ini merupakan penggunaan rfviia off-label. Boffard dkk melakukan sebuah studi multicenter dimana pasien trauma berat yang menerima 6 unit PRC dalam 4 jam setelah masuk diacak pada baik pengobatan rfviia atau plasebo. Pada kelompok rfviia, jumlah transfusi sel darah secara signifikan berkurang (kira-kira 2,6 unit sel darah merah; P = 0,02), dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi mortalitas dan komplikasi. II.10.4 Evaluasi Status Resusitasi Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium dan tanda-tanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat selama fase akut resusitasi. Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah normal, menurunnya denyut jantung, urin output yang cukup ( 30 ml/jam), dan tekanan vena sentral (CVP) normal. Namun, bahkan setelah normalisasi parameter-parameter ini, oksigenasi jaringan yang tidak memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan yang dapat digunakan untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa, bikarbonat dan laktat. Semua ini menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan kelebihan basa digunakan bergantian, satusatunya perbedaan untuk menjadi defisit basa diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan basa diperlihatkan sebagai nomor negatif. Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/l; angka ini secara rutin diukur melalui analisa gas darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap menandakan resusitasi yang tidak mencukupi. 1 II.10.5 Algoritma Pengobatan dan Angka Ketahanan hidup 1 Analisa retrospektif hasil akhir sebelum pembentukan algoritma pengobatan secara dramatis mengilustrasikan kesulitan buatan bahwa protokol-protokol tersebut dicari untuk dihindari. Pada satu seri, kematian 43 pasien, mewakili 60% kematian pada seri ini, dihubungkan 22

23 secara keseluruhan atau sebagai bagian dari fraktur pelvis. Pada 26 pasien yang fraktur pelvisnya dipertimbangkan sebagai penyebab kematian utama, 24 pasien mengalami syok atau memiliki bukti klinis hipovolemia pada waktu masuk, dan 18 pasien kehilangan darah akibat fraktur pelvis mereka segera setelah masuk rumah sakit. Penetapan algoritma pengobatan klinis yang baku untuk pasien dengan fraktur pelvis secara hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan hidup yang cepat. Bosch dkk melaporkan bahwa pelaksanaan protokol standar pada pusat trauma mengarah pada menurunnya mortalitas sehubungan dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dari 66,7% menjadi 18,7%. Biffl dkk melaporkan bahwa jalur klinis mereka, termasuk segera munculnya kehadiran ahli bedah ortopedi di departemen gawat-darurat, pembalutan pelvis, dan penggunaan C-clamp agresif berikutnya, mengarah pada menurunnya mortalitas secara signifikan, dari 31% mejadi 15% (P < 0,05). Balogh dkk menetapkan pedoman institusional evidence-based terdiri atas ikatan pelvis dan pemeriksaan abdomen dalam 15 menit, angiografi pelvis dalam 90 menit, dan fiksasi ortopedi invasif minimal dalam 24 jam. Penggunaan pedoman ini mengurangi volume transfusi PRC 24-jam dari 16 ± 2 U menjadi 11 ± 1 U (P < 0,05) dan mengurangi mortalitas dari 35% menjadi 7% (P < 0,05). Beberapa algoritma terlalu kompleks yang kelihatannya tidak mungkin untuk diikuti. Satu alasan kompleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi sebagai penyebab syok dan banyaknya sumber perdarahan pada pasien dengan fraktur pelvis. Juga, pengobatan cenderung pada ketergantungan-kasus yang tinggi. Alasan lain adalah kebanyakan algoritma pengobatan yang ditetapkan berdasarkan kapabilitas institusi untuk dikembangkan. Meskipun prinsip mendasar protokol-protokol tersebut berguna, mungkin juga penting untuk memodifikasi algoritmaalgoritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan staf ahli pada masing-masing institusi. Pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi yang dibawa ke institusi kami dengan instabilitas hemodinamik pada awalnya diberikan 2 L larutan kristaloid (gambar 6). Radiografi dada portable, bersama dengan gambaran radiografi pelvis dan tulang belakang cervical lateral, diperiksa untuk menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari toraks. Saluran tekanan vena sentral dipasang, dan defisit basa diukur. Pemeriksaan sonografi abdomen terfokus untuk trauma (focused abdominal sonography for trauma/fast) dilakukan. Jika hasilnya positif, 23

24 pasien dibawa langsung ke ruang operasi untuk laparotomi eksplorasi. Fiksator eksternal pelvis dipasang, dan dilakukan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil menjalani angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lanjutan dan dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan di ICU, penilaian angiografi, jika sebelumnya tidak dilakukan, maka harus dilakukan. rfviia harus dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya. Jika hasil FAST negatif, transfusi PRC dimulai di departemen gawat darurat. Jika pasien secara hemodinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti PRC unit kedua, pasien dibawa ke ruang operasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil mendapat angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke ICU. CT-scan abdomen dapat dilakukan saat ini. Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di ICU, penilaian angiografi, jika sebelumnya belum dilakukan, maka harus dilakukan. 1 24

25 Gambar 6. Algoritma untuk pengobatan pasien dengan fraktur pelvis yang muncul dengan instabilitas hemodinamik. Pasien yang belum dilakukan laparotomi biasanya melakukan CT-scan abdomen yang dimulai di ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lebih lanjut dan dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. rfviia harus dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.fast = focused abdominal sonography for trauma, PRBCs = packed red blood cells. II.11 Komplikasi 2 a. Nyeri sacroiliaca sering ditemukan setelah fraktur pelvis tak stabil dan kadang memerlukan artrodesis pada sendi sacroiliaca. Cidera saraf skiatika biasanya sembuh tetapi kadang memerlukan eksplorasi. Cidera uretra berat bisa menimbulkan striktur uretra, inkontinensia dan impotensi (Apley, 1995) b. Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis dapat menyebabkan robekan uretra pars prostate-membranacea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di kavum pelvis menyebabkan hematom yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut robek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke cranial. (Purnomo, 2007) Ruptur uretra anterior, cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cidera selangkangan) yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa kontusio dinding uretra, rupture parsial, atau rupture total dinding uretra. Pada kontusio uretra pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau butterfly hematom. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. (Purnomo, 2007) c. Fraktur Acetabulum Terjadi apabila kaput femoris terdorong ke dalam pelvis. Fraktur ini menggabungkan antara kerumitan fraktur pelvis dengan kerusakan sendi. Ada 4 tipe fraktur acetabulum 25

26 yaitu fraktur kolumna anterior, fraktur kolumna posterior, fraktur melintang, dan fraktur kompleks. Gambaran klinis agak tersamarkan krena mungkin terdapat cidera lain yang lebih jelas/mengalihkan perhatian dari cidera pelvis yang lebih mendesak. Pemeriksaan foto sinar-x perlu dilakukan (Apley, 1995) d. Cidera pada sacrum dan koksigis Pukulan dari belakang atau jatuh pada tulang ekor dapat mematahkan sacrum dan koksigis. Terjadi memar yang luas dan nyeri tekan muncul bila scrum atau koksigis dipalpasi dari belakang atau melalui rectum. Sensasi dapat hilang pada distribusi saraf sakralis. Sinar-X dapat memperlihatkan ; 1) fraktur yang melintang pada sacrum dapat disertai fragmen bawah yang terdorong ke depan, 2) fraktur koksigis kadang disertai fragmen bagian bawah yang menyudut ke depan, 3) suatu penampilan normal kalau cidera hanya berupa strain pada sendi sacrokoksigeal.(apley, 1995) Kalau fraktur bergeser, sebaiknya docoba untuk melakukan reduksi. Fragmen bagian bawah dapat terdesak ke belakang lewat rectum. Reduksi bersifat stabil, suatu keadaan yang menguntungkan. Pasien dibiarkan untuk melanjutkan aktifitas normal, tetapi dianjurkan untuk menggunakan suatu cincin karet atau bantalan Sorbo bila duduk. Kadang disertai keluhan sulit kencing.(apley, 1995). Nyeri yang menetap, terutama saat duduk sering ditemukan setelah cidera koksigis. Kalau nyeri tidak berkurang dengan penggunaan bantalan Sorbo atau oleh injeksi anastetik lokal kedalam daerah yang nyeri, dapat dipertimbangkan eksisi koksigis (Apley, 1995). 26

27 BAB III KESIMPULAN Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dengan instabilitas hemodinamik ada diantara cedera traumatik yang paling berat. Pengobatan dan penilaian terkoordinasi yang efisien penting untuk memastikan kesempatan terbaik untuk bertahan hidup. Evaluasi hemodinamik dan pengenalan pola fraktur merupakan langkah pertama dalam manajemen. Pada kebanyakan pusat trauma, paradigma pengobatan terdiri atas embolisasi angiografi bersama dengan stabilisasi pelvis mekanik dini. Balutan pelvis emergensi juga bisa menjadi sebuah pengobatan yang efektif. Resusitasi agresif, termasuk penggunaan FFP dan trombosit, harus dipertimbangkan, sebagaimana harusnya penggunaan rfviia jika pasien yang mengalami perdarahan tidak mengalami perubahan terhadap semua metode lain. Manajemen yang sukses pada perdarahan fraktur pelvis paling baik dikerjakan oleh sebuah pendekatan tim yang melibatkan profesional dari berbagai macam spesialisasi. Ahli bedah ortopedi yang berpengalaman dapat menyediakan pengenalan yang tepat terhadap pola fraktur, mencapai stabilisasi pelvis dengan segera, dan membantu dengan pembuatan keputusan yang tepat untuk memaksimalkan ketahanan hidup pasien. DAFTAR PUSTAKA 27

28 1. Ningrum, Manajemen Perdarahan pada fraktur pelvis yang mengancam jiwa. Diakses dari: %20mengancam%20jiwa%.html. 2. Fraktur pelvis Sulistyanto R. Fraktur Pelvis Diakses dari : 4. Jong Wim de. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit EGC. 2004: Advanced Trauma Life Support. Seven edition. American college of surgeons. 2004;