INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) Tanggal lahir (B/W or Color) Provinsi. Kode Pos. No HP

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) Tanggal lahir (B/W or Color) Provinsi. Kode Pos. No HP"

Suhendra Dharmawijaya
6 tahun lalu
Tontonan:

1 EPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 7293 TAHUN 2015 INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) A. DATA PERSONAL Nama Pendidikan Pasphoto Tanggal lahir (B/W or Color) Alamat Rumah : Tempat lahir 4 X 6 Jenis Kelamin Kab/Kota Provinsi No Telephon Kode Pos No HP B. PERNYATAAN 1. Aspek Moralitas/Integritas Diri Petunjuk : Uraikan nilai-nilai moralitas/integritas diri yang selama ini Saudara pegang teguh dalam menjalankan profesi Saudara! Kabag Ortala & Kepegawaian Direktur Pendidikan Tinggi Islam Sekretaris

2 EPUBLIK INDONESIA 2. Kepemimpinan Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! 3. Kemampuan Manajerial Petunjuk : Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! 4. Kompetensi dan Reputasi Akademik Petunjuk : Uraikan kompetensi dan reputasi akademik yang Saudara miliki selama menjadi dosen atau akademisi di perguruan tinggi, sertakan contoh! Kabag Ortala & Kepegawaian Direktur Pendidikan Tinggi Islam Sekretaris

3 EPUBLIK INDONESIA 5. Kerjasama Nasional dan Internasional Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun internasional, sertakan contoh! 6. Visi, Misi & Program Petunjuk : Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan jika terpilih sebagai Rektor/Ketua, bagaimana cara mewujudkannya?..., CALON REKTOR/KETUA Ttd (...) Catatan: 1. Data pendukung & kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran. 2. Jika tidak muat, jawaban Saudara dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain Kabag Ortala & Kepegawaian Direktur Pendidikan Tinggi Islam Sekretaris

4 EPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN II: KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 7293 TAHUN 2015 INSTRUMEN PERTIMBANGAN KUALITATIF NAMA CALON : NAMA PENILAI : KRITERIA PENILAIAN KOMPONEN PENILAIAN MORALITAS/INTEGRITAS KEPEMIMPINAN MANAJERIAL KOMPETENSI/ REPUTASI AKADEMIK JARINGAN KERJASAMA VISI, MISI & PROGRAM CUKUP BAIK (1) BAIK (2) SANGAT BAIK (3) Catatan: 1. Penilaian kategori cukup baik, baik, dan sangat baik dilakukan dengan cara checklist (V) 2. Catatan dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain CATATAN..., PENILAI Ttd (...) Kabag Ortala & Kepegawaian Direktur Pendidikan Tinggi Islam Sekretaris

5 FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PADANGSIDIMPUAN MASA JABATAN Tempat/Tgl. Lahir Pangkat/Gol./Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir Satuan Kerja Alamat No. Telp Kantor No. Handphone.2017 Pendaftar,.

6 SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI Yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat/Tgl. Lahir Pangkat/Gol./Ruang dengan ini menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan Masa Jabatan , dan selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pembuat Pernyataan,.

7 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN DI LUAR INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PADANGSIDIMPUAN Yang bertanda tangan di bawah ini : tempat/tgl. Lahir Pangkat/Gol./Ruang Pendidikan Terakhir dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih dan diangkat menjadi Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan Masa Jabatan , maka saya bersedia melepaskan jabatan di luar Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pembuat Pernyataan,.

8 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat/Tgl. Lahir Pangkat/Gol./Ruang Pendidikan Terakhir dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang saya lampirkan untuk mengikuti Penjaringan Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan Masa Jabatan adalah benar, dan apabila di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang saya lampirkan adalah tidak sesuai dengan aslinya/palsu, maka saya bersedia dinyatakan gugur. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab Pembuat Pernyataan,.

9 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDOMISILI DI PADANGSIDIMPUAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat/Tgl. Lahir Pangkat/Gol./Ruang Pendidikan Terakhir dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih dan diangkat menjadi Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan Masa Jabatan , maka saya bersedia berdomisili di Padangsidimpuan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Pembuat Pernyataan,.

10 KOP INSTANSI SURAT IZIN Nomor: Rektor UIN/IAIN atau Ketua STAIN..memberikan izin kepada : Tempat/Tgl. Lahir Pangkat/Gol./Ruang Pendidikan Terakhir untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Padangsidimpuan Masa Jabatan Demikian Surat Izin ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Rektor UIN/IAIN atau Ketua STAIN.

dokumen-dokumen yang mirip

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR MASA JABATAN 2016-2020 Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate 20731 Telp. (061) 6615683