MASA JABATAN o:::o*o,", "i3li. ?$i IiSi S,??:fffi ilie?l. PANITIA PINJARINGAN BA KA t RTKTOR UINANIASARI MASAJABATAN

Transkripsi

1 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ANTASARI BANJARMASIN PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR UIN ANTASARI BANJARMASIN UlN Nomor 1 bt)alln20l1.4/ks Sifat : Penting Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Pengumuman Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Antasari Banjarmasin Masa Jabatan MASA JABATAN o:::o*o,", "i3li?$i IiSi S,??:fffi ilie?l calonrektor@uin-antasari.ac.id website: wwwuin-antqsari'ac.id '1 1 Agustus 2017 Yth. 1. Rektor Universitas lslam Negeri 2. Rektor Institut Agama lslam Negeri 3. Ketua Sekolah TinggiAgama lslam Negeri Seluruh Indonesia Sehubungan dengan Penjaringan Bakal Calon Rektor Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin Masa Jabatan A21, dengan ini kami mohon kepada Bapaulbu untuk menyebarluaskan/mempublikasikan informasi tersebut. Formulir dan kelengkapan lainnya dapat diunduh di laman Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasama diucapkan terima kasih. PANITIA PINJARINGAN BA KA t RTKTOR UINANIASARI MASAJABATAN crye :aninnt) 7 Mengetahui, ro"y.:$e Dr. H. Akh. Fauzi Aseri, MA 2 Tembusan : 1. Sekretaris Jenderal Kementerian Agama Rl; 2. Direktur Jenderal Pendidikan tslam Kementerian Agama Rl; 3. Anggota Senat UIN Antasari Banjarmasin.

2 :i ti,],rl ^/\ E'' - :- --v U[N KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ANTASARI BANJARMASIN PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR UIN ANTASARI BANJARMASIN MASA JABATAN ,","i3',i?,$ i lili S,1?:;ifi l,16?l ;o'iio"o o calonreklor@uin-antasari.ac.id website: Banjarmasin, 1 Agustus 2017 PENGUMUMAN NOMOR : 6lt'R lun.20ll.4tks.02/ TENTANG PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR UIN ANTASARI BANJARMASIN MASA JABATAN panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin Masa Jabatan 2Afi-2O21, dengan ini mengumumkan jadwal tahapan pendaftaran dan persyaratan Bakal Calon Rektor Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin. Informasi lengkap mengenai pendaftaran dan kelengkapan administrasi dapat diunduh di laman: id PANITIA PINIARINGAN BAKAL RIKTORUINAMASARIBA MASAJABATAN 2017.

3 iln a/*t I KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ANTASARI BANJARMASIN PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR UIN ANTASARI BANJARMASIN MASA JABATAN Jalan A. Yani Km. 4.5 Banjarmasin Telepon (051 1 ) Faksimili (051 1 ) 3254U4 calo[rektor@uin-antasari. ac.id website: www. uin-antasari. ac. id univers'fis8lift Xlg'ff ffi h)?} '?[IF 'J8$TARMASTN MASA JABATAN 2A Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 68 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor/Ketua pada Perguruan Tinggi Keagamaan yang diselenggarakan oleh Pemerintah dan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan lslam Kementerian Agama Nomor 7293 Tahun 2015 tentang Pedoman Penjaringan, Pemberian Pertimbangan, dan Penyeleksian Rektor/Ketua Pergururan Tinggi Keagamaan lslam Negeri pada Kementerian Agama, maka dengan ini kami sampaikan persyaratan Bakal Calon Rektor sebagai berikut: A. Percyaratan Umum NO. URAIAN BUKTI 1. Berstatus PNS yang memiliki pengalaman jabatan akademik sebagai dosen 2. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan Rektor/Ketua yang sedang menjabat 4. Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun. 5. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter pemeritah. 6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 7. Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. 8. Mencalonkan diri menjadi Rektor secara tertulis L Menyerahkan naskah kepemimpinan, yang meliputi: a. Visi dan Misi b. Program Peningkatan Mutu Perguruan Tinqsi Foto copy SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir Foto copy KTP Foto copy SK Jabatan yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang Aslisurat keterangan dari dokter pemerintah Asli surat keterangan dari pimpinan (lembaga/unit masingmasing) tidak sedang menjalani hukuman Asli surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) Asli pernyataan mencalonkan diri sebagai Rektor UIN Antasari Banjarmasin secara tertulis (bermaterai 6000) Pengisian Form PernYataan Kualifikasi Diri (PKD)

4 B. Persyaratan Khusus NO. URAIAN BUKTI 1. Memiliki Jabatan Fungsional Profesor Foto copy SK Jabatan Fungsional Profesor yang telah dilegalisir c. Persyaratan Tambahan 1. Mengisi Formulir Perdaftaran Bakal Calon Rektor UIN Antasari Banjarmasin Masa Jabatan Asli Surat lzin dari Pimpinan Instansiyang bersangkutan 3. Asli Surat Pernyataan kesediaan melepaskan jabatan di luar UIN Antasari Banjarmasin jika terpilih sebagai Rektor (bermaterai Rp. 6000) 4. Asli Surat Pernyataan Kesediaan Berdomisilidi Banjarmasin (bermaterai Rp. 6000) 5. Aslisurat Pernyataan Tanggung Jawab dan Jaminan atas kebenaran Dokumen (bermaterai Rp. 6000) 6. Daftar Riwayat Hidup 7. Surat Pernyataan Kesediaan dicalonkan sebagai Bakal Calon Rektor UIN Antasari Banjarmasin Masa Jabatan (bermaterai Rp. 6000) 8. Pas Foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar Untuk dapat ditetapkan sebagai bakal Calon Rektor, Panitia akan melakukan verifikasi terhadap persyaratan administrasi di atas. D. Tempat Pendaftaran Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Galon Rektor Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin paba B?gian Organisasi, Kepegawaian dan Hukum. Jalan Jend' A' yani km. 4,S Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Banjarmasin Timur Kota Banjarmasin, tefpon (0511) Fax. (051 ll SZSUS+ calonreltor@uin-antasari.ac.id, website: www. u i n-antasari. ac. id PANITIA PENJARINGAN BAKAL CATON MASA JABATAN 20I?.

5 + UIN KEMENTERI,AN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UT.{ryERSITAS ISLAM NEGERI ANTASARI BANJARMASIN PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR UIN ANTASARI BANJARMASIN MASA JABATAN Jalan A. Yani Km. 4.5 Banjarmasin Telepon (0511) Faksimili (0511) e-rnail: website: JADWAL PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR unrversrtas rslam NEGERT (UrN) ANTASARI BANJARMASIN MASA JABATAN NO WAKTU KEGIATAN 'l 9 s.d 18 Agustus 2017 Sosialisasi jadwal dan persyaratan Penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Antasari Banjarmasin 2 18 s.d 23 Agustus 2A17 Pendaftaran dan Penerimaan dokumen administrasi BakalCalon Rektor UIN Antasari Banjarmasin 3 24 Agustus 2017 Verifikasi kelengkapan persyaratan ad m i n istrasi Bakal Calon Rektor UIN Antasari Banjarmasin 4 25 Agustus2OlT Pengumuman nama-nama BakalCalon Rektor UIN Antasari Banjarmasin 5 28 Agustus2017 Penyerahan hasil verifikasi administrasi Bakal Calon Rektor disampaikan kepada Senat UIN Antasari Banjarmasin untuk mendapatkan pertimbangan 6 4 September 2017 Sidang Senat Universitas (koordinasi dengan Sekretariat Senat Universitas)* 7 5 September 2017 Penyerahan hasil pemberian pertimbangan calon Rektor kepada Rektor UIN Antasari Banjarmasin oleh Panitia 8 7 s.d 8 September 2017 Penyerahan berkas calon Rektor kepada MenteriAgama Rl oleh Rektor UIN Antasari Banjarmasin PAJI{JTIA PINJARII{GAJY BAKA t CAI,ON RIKTOR IIIN ANTA$ARI BA]YJI R il:;ii MASA JABATA N 2rJI: ' Bisa berubah sesuai hasil koordinasi dengan Sekretariaf Senat

6 Foru tr FORMULIR PENDAFTARAT{ BAKAL CALON REKTOR unlversltas ISLAM NEGERI (UlN) Ai{TASARI BANJARMASII,I ITIASA JABATAN Nama Lengkap 2. NIP 3. Tempat dan tanggal lahir 4. PangkaVGol.Ruang 5. Pendidikan Terakhir 6. Jabatan Terakhir 7. Satuan Kerja L Alamat tempat tinggal No. Telepon/Fax No. HP 9. Alamat tempat bekerja No. Telepon/Fax No. HP dengan ini mendaftarkan diri untuk menjadi Bakal Calon Reklor Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin Masa Jabatan Pendaftar, 20'17 (... )

7 Forn tr KOP SURAT ReKor UIN/lAlN/Ketua STAIN izin keoada : SURAT IZIN...memberikan Nama Lengkap NIP TempauTanggal lahir : Jabatan '. PangkaUcol. Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon ReKor Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin Masa Jabatan 20' Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ReKor/Ketua Materai Rp NIP.

8 Itrn tr BER'EDTAMELE'ASKANT:'"Hil1TilllTXo*roro*,BANJARttrAsrN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap NIP Tempat / Tanggal Lahir Pangkat /Golongan Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih dan diangkat sebagai ReKor Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin Masa Jabatan , saya bersedia melepaskan jabatan di luar Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin. Demikian Surat Pemyaiaan ini saya buai dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Pembuat Pemyataan, 20'17 NIP.

9 Forn tr SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERDOMISILI DI BANJARMASIN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap NIP Tempat i Tanggal Lahir Pangkat lgolongan Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih dan diangkai sebagai Rektor Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin Masa Jabatan , saya bersedia berdomisili di Banjarmasin. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Pembuat Pemyataan, NIP.

10 Forrn tr SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap NIP Tempat / Tanggal Lahir Pangkat /Golongan Ruang Pendidikan Terakhh Jabatan Terakhir Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa dokumen persyaratan yang saya lampirkan untuk mengikuti proses penjaringan Bakal Calon Rektor Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin Masa Jabatan adalah benar. Apabila temyata dikemudian had dapat dibukikan bahwa dokumen saya lampirkan adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab Pembuat Pernyataan, NIP.

11 Forrn tr DAFTAR RMTAVAT HIDUP A. ldentitas Diri Nama Lengkap (dengan gelar) NIP Tempat & Tanggal Lahir PangkaVGolongan Ruang Pendidikan Terakhir Perguruan Tinggi Jabatan Fungsional Instansi/Unit Kerja Alamat Kantor Nomor Telepon Kantor Alamat Rumah NomorTelepon Rumah Nomor HP dan B. Riwayat Pendidikan No. Nama Lembaga Jurusan/Prodi Disiplin llmu/keahlian Tahun Lulus G. Riwayat Jabatan No. Nama Jabatan Tahun Keterangan

12 D. Penelltian No. Judul Jabatan Tahun Sumber Dana E. Karya Tulis llmiah No. Judul Tahun Penerbit F. Nara Sumber Kegiatan llmiah No. JudulKegiatan Tahun Penyelenggara G. Penghargaan/Piagam No. aem Tahun Pemberi

13 H. Organisasi Profesi/llmiah No. Nama Organisasi Tahun Jabatan _,_2017 Pendaftar NIP. Catatan: Dapat ditambahkan informasi apabila diperlukan

14 Fonn tr SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap NIP Tempat / Tanggal Lahir Pangkat /Golongan Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir Dengan ini saya menyatiakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Universitas lslam Negeri (UlN) Antasari Banjarmasin Masa Jabatan , Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Pembuat Pemyataan,, NIP.