FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR DENGAN BIAYA BPP-DN/INSTANSI/MANDIRI

Transkripsi

1 Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas) FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR DENGAN BIAYA BPP-DN/INSTANSI/MANDIRI KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROGRAM PASCASARJANA Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIA Telp./Fax Website:

2 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR ISI YOGYAKARTA PENGISIAN FORMULIR LAMARAN Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam Formulir lamaran dapat difotokopi sendiri A. Identitas Pelamar 1. Nama Pelamar diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1 dan S2 2. NIP (Nomor Induk Pegawai) bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagi pelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan 3. Tempat/Tgl. Lahir Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah. Tanggal lahir (sudah jelas) 4. Agama (sudah jelas) 5. Kewarganegaraan Jika pelamar WNA, ditambah dengan nama bangsanya. 6. Jenis Kelamin (sudah jelas) 7. Status Perkawinan (sudah jelas) 8. Alamat Rumah Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi dengan nama desa / gang dan jalan, nomor RT dan RW, Kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Kota Propinsi beserta kode posnya. Contoh Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW 04, Mantrijeron, Yogyakarta Telp. / HP (sudah jelas) B. Minat Studi yang dipilih 1. Minat Studi (sudah jelas) 2. Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan nama cabang atau rumpun seni yang bakal menjadi subjek studinya; contoh: Seni Pertunjukan, Seni Rupa, Seni Media Rekam G. Pendidikan Tambahan 1. No Urut (sudah jelas) 2. Nama dan Tempat Diisi dengan Nama instansi pendidikan / perguruan tinggi dan nama kota Kabupaten dan kota Propinsinya 3. Bidang studi (sudah jelas) Tahun, diisi dengan tahun kelulusan/ijazahnya 4. Lama pendidikan (sudah jelas) H. Kemampuan Bahasa Inggris Diisikan skor masing-masing: structure, Reading, Listening, dan skor totalnya. catatan: a. Masa berlaku sertifikat 2 (dua) tahun s.d 31 Juli pada tahun melamar b. Skor TOEFL minimal 500 (pada waktu melamar), tetapi untuk persyaratan ujin Kualifikasi minimal 550 I. Karya Seni yang sudah dipublikasikan/dipergelarkan 1. Pengisian kolom 1 4 (sudah jelas) 2. Karya seni yang sudah dipublikasikan berjumlah minimal 2 (dua) buah dalam waktu 3 tahun terakhir. 3. Kualifikasi yang karya seni dan kegiatan diutamakan yang bertaraf internasional/nasional dilengkapi lampiran (lihat butir 3 dibawah) Catatan: untuk karya MUSIK dalam bentuk Ansambel Besar/ Media alternatif/elektro Akustik; disertai daftar instrumentasi dan durasi 4. Lampiran yang wajib disertakan a. Karya Seni Pertunjukan: dalam bentuk hard copy (foto/brosur/partitur/s inopsis dan soft copy (CD/VCD/DVD) b. Karya Seni Rupa dan Media Rekam dalam bentuk hard copy (portofolio dan catalog) dan soft copy (CD/VDC/DVD) C. Biaya Studi (sudah jelas) D. Instansi Asal 1. Jenis pekerjaan (sudah jelas) 2. Kelompok pekerjaan (sudah jelas) 3. Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan 4. Bagian/Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan 5. Alamat (lihat petunjuk A.8) E. Asal Pendidikan S1 1. Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas) 2. Fakultas (sudah jelas) 3. Jurusan/Program Studi (sudah jelas) 4. Status PT dan IPK Ujian Negara (sudah jelas) 5. Tugas Akhir, pilih salah satu 6. Lama studi (sudah jelas) 7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas) F. Asal Pendidikan S2 1. Nama Perguruan Tinggi (sudah jelas) 2. Fakultas/Program (sudah jelas) 3. Program Studi (sudah jelas) 4. Status PT (sudah jelas) 5. Tugas Akhir (sudah jelas) 6. Lama Studi (sudah jelas) 7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif (sudah jelas) J. Karya Ilmiah yang sudah diterbitkan Berupa hasil penelitian/kajian yang diterbitkan dalam bentuk buku, dimuat dalam jurnal, makalah Seminar, media massa 1. No. Urut (sudah jelas) 2. Judul/Nama (sudah jelas) 3. Penerbit, ditulis nama penerbit atau instansi penyelenggara 4. Tahun, ditulis tahun penerbitan (untuk Jurnal, dilengkapi edisi, nomor penerbitan, dan nama bulan ) K. Praproposal Karya Seni atau Praproposal Penelitian untuk program pendidikan S3 Tuliskan judul secara ringkas, yang menunjukkan kejelasan ide seni yang akan diciptakan atau masalah yang akan dikaji/diteliti Lampiran PRAPOPOSAL digandakan sebanyak 5 (lima) kali. L. Pemberi Rekomendasi 1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya 2. Profesi & Hubungan 3. Diisi dengan profesi/pekerjaan Referee dan hubungannya dengan pelamar; misal Guru Besar/Doktor/Seniman yang memiliki reputasi di bidangnya, terkait dengan bidang seni pilihan pelamar. 4. Alamat (sudah jelas) KOLOM TERAKHIR Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar; dan bubuhkan tandatangan di atas meterai Rp ,00 Catatan: Semua keterangan diisi dengan sebenarnya, dan setuju berkas berkas lamaran yang terlampir menjadi milik Program Pascasarjana ISI Yogyakarta. i

3 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN P R O G R A M P A S C A S A R J A N A Formulir & Lampiran Lamaran Program Doktor Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Doktor Penciptaan dan Pengkajian Seni ISI Yogyakarta diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISI Yogyakarta dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini. No Urut JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN Jumlah KETERANGAN 1 FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR 2 x Formulir, 2 halaman Lihat Petunjuk Pengisian 2 SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-1) 2 x Formulir, 1 halaman, dalam amplop tertutup 3 SURAT REKOMENDASI MENGIKUTI PROGRAM S3 (dari Referee ke-2) 2 x Formulir, 1 halaman dalam amplop tertutup 4 SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI atau Formulir, 1 halaman 2 x KARYA ILMIAH YANG TELAH DIPUBLIKASIKAN asli dan foto copy 5 SURAT IZIN DARI INSTANSI 2 x dikeluarkan oleh instansi, bagi yg bekerja pd instansi 6 SURAT PERNYATAAN TENTANG BIAYA STUDI A. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN 2 x Formulir, 1 halaman, untuk pelamar dg biaya BPP-DN B. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN Formulir, 1 halaman, untuk 2 x MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN pelamar dg biaya BPP-DN C. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI Formulir, 1 halaman; untuk 2 x PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR pelamar dg biaya instansi D. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM Formulir, 1 halaman; untuk 2 x PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI pelamar dg biaya Mandiri 7 Foto copy ijazah S1 & S2 yang dilegalisasi 2 x Lampiran 8 Foto copy Transkrip Akademik S1 & S2 yang dilegalisasi 2 x Lampiran 9 Foto copy Ijazah dan Transkrip Akademik pendidikan formal tambahan yang dilegalisasi (jika ada) 2 x Lampiran 10 Foto copy Sertifikat hasil test Bahasa Inggris (TOEFL) 2 x Lampiran (asli & foto copy) masa berlaku 2 tahun 11 Lampiran, untuk pelamar Foto copy karya ilmiah yang telah diterbitkan 2 x Minat Studi Pengkajian (minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) atau Seni 12 Dokumen Cetak, Portofolio dan Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni yang telah dipublikasikan (minimal 2 buah dalam 3 tahun terakhir) Foto copy kegiatan seni atau ilmiah (seminar, workshop, pameran kelompok, dll) dapat berupa sertifikat, katalog, poster, piagam penghargaan. 13 Praproposal Penelitian untuk Disertasi atau Prarancangan Karya Seni S3 5 x 14 Foto copy bukti pembayaran biaya pendaftaran dari bank 2 x 2 x Lampiran, untuk pelamar Minat Studi Penciptaan Seni 2 X Lampiran 15 Foto copy skor TPA 2 x Lampiran 15 Amplop balasan berprangko cukup untuk pemberitahuan hasil seleksi 1 x Lampiran. min: 20 hlmn disajikan dalam bentuk dijilid (Lihat Pedoman!) Dibayarkan melalui rekening Rektor ISI Yogyakarta, dg nomor rekening di BNI Cabang Pembantu Jl Parangtritis, Yogyakarta Alamat Pelamar harus ditulis lengkap dan jelas KOLOM CEKING untuk Petugas Catatan: 1. Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok memakai tinta hitam. 2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses. ii

4 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROGRAM PASCASARJANA Jl. Suryodiningratan No. 8 Yogyakarta Telp/Fax (0274) , pps_isiyk@yahoo.com, Website: S3-01 FORMULIR LAMARAN PROGRAM DOKTOR A. Identitas Pelamar Nama Pelamar : NIP : Tempat, tanggal Lahir : Agama : Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha / * Kewarganegaraan : WNI / WNA *.. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan * Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda * Alamat Rumah : kode pos:. Telp..:. HP. B. Minat Studi, dan Minat Utama yang dipilih Minat Studi : Penciptaan Seni / Pengkajian Seni * Bid Seni & Minat Utama : Seni Pertunjukan / Seni Rupa / Seni Media Rekam *... C. Biaya Studi : BPP-DN / Instansi / Mandiri * D. Instansi Asal Jenis Pekerjaan : Dosen PTN / Dosen PTS / PNS / Karyawan Swasta / Praktisi / * Kelompok Pekerjaan : Dosen / Bukan Dosen* Nama Instansi :... Bagian /Fakultas :... Alamat Instansi : Kode Pos:.. Telp.:... E. Asal Pendidikan S1 Nama Perguruan Tinggi : Fakultas :..... Jurusan / Program Studi :... /... Status Perguruan tinggi : Negeri / Swasta * Tugas Akhir : Karya Seni / Skripsi * Lama Studi : Tahun masuk... Tahun Lulus:... Jumlah SKS :... IPK :... F. Asal Pendidikan S2 Nama Perguruan Tinggi :... Fakultas (Program) :... Program Studi :... Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta * Tugas Akhir : Karya Seni / Tesis * Lama Studi : Tahun masuk... Tahun Lulus:... Jumlah SKS :... IPK :... * Coret yang tidak dipilih Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 1

5 S3-01 G. PENDIDIKAN TAMBAHAN (jika ada) No. NAMA DAN TEMPAT BIDANG STUDI TAHUN Urut LAMA PENDIDIKAN H. KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS (dilampiri sertifikat fotocopy TOEFL dengan skor minimal 500) Structure Reading Listening SKOR TOTAL I. KARYA SENI YANG SUDAH DIPUBLIKASIKAN / DIPERGELARKAN dalam 3 tahun terakhir (minimal 2 buah), dilengkapi lampiran dalam bentuk Portofolio dan CD/VCD dan bukti revieu dari Pengamat/Kritikus Seni No. JUDUL KARYA / NAMA KEGIATAN TEMPAT WAKTU PENYELENGGARA Urut J. KARYA ILMIAH YANG SUDAH DITERBITKAN dalam 3 tahun terakhir (minimal 2 buah), dilengkapi lampiran fotocopy No. JUDUL / NAMA PENERBIT TAHUN Urut K. Praproposal Karya Seni atau Praproposal Penelitian Seni (digandakan 5 x dan dilampirkan) Judul Proposal: L. PEMBERI REKOMENDASI ( REFEREE ) Tuliskan dua nama orang (dosen/seniman) yang mengetahui benar tentang kemampuan berkarya seni atau kemampuan dan sikap akademik anda dan bersedia menulis rekomendasi untuk anda. Nama : Profesi & hubungan: Alamat : Nama : Profesi & hubungan: Alamat : Keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, serta setuju berkas-berkas lamaran yang terlampir menjadi milik Program Pascasarjana ISI Yogyakarta. TANGGAL: TANDA TANGAN PELAMAR (di atas meterai Rp ,00) * Coret yang tidak dipilih Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 2

6 S3-02 Surat Rekomendasi S3 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN P R O G R A M P A S C A S A R J A N A REKOMENDASI UNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR Pemberi Rekomendasi (Referee) Nama :. Jabatan / Profesi :. Alamat :. Telp. / . Pelamar / yang diberi Rekomendasi Nama :. Jabatan / Profesi :. RAHASIA * Kemampuan Cemerlang Baik Sedang Kurang Mengemukakan pendapat secara lisan Mengemukakan pendapat secara tertulis Daya cipta Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi Kurang kesempatan untuk memperlihatkan Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas: Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / * *....,... Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-1, * Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasi dalam sampul tertutup kepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta ** Coret yang tidak dipilih LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 3

7 S3-02 Surat Rekomendasi S3 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN P R O G R A M P A S C A S A R J A N A REKOMENDASI UNTUK PELAMAR PROGRAM DOKTOR Pemberi Rekomendasi (Referee) Nama :. Jabatan / Profesi :. Alamat :. Telp. / . Pelamar / yang diberi Rekomendasi Nama :. Jabatan / Profesi :. RAHASIA * Kemampuan Cemerlang Baik Sedang Kurang Mengemukakan pendapat secara lisan Mengemukakan pendapat secara tertulis Daya cipta Kemampuan kerjasama dalam kelompok Motivasi Kurang kesempatan untuk memperlihatkan Catatan tambahan yang dianggap penting, selain kemampuan di atas: Bersedia / tidak bersedia dimintai keterangan secara langsung via telepon / * *....,... Tanda tangan Pemberi Rekomendasi-2, * Dikirim langsung oleh Pemberi Rekomendasi dalam sampul tertutup kepada Direktur Program Pascasarjana ISI Yogyakarta ** Coret yang tidak dipilih LAMPIRAN Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 4

8 S3-03 Pernyataan Keaslian Data SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untuk melamar sebagai calon mahasiswa Program Doktor pada Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi batal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta..,.. Mengetahui Pemberi Rekomendasi * Yang membuat pernyataan, Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000,00.. Tanda tangan & Nama. Nama Pelamar * Ditandatangani oleh salah seorang Pemberi Rekomendasi LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 5

9 SURAT IZIN DARI INSTANSI (Model formulir bagi calon yang sudah bekerja, dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja) S3-04 Surat Izin Instansi KOP INSTANSI SURAT IZIN Nomor:... Tanggal:... Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur... Memberikan izin kepada: Nama : N I P : Pangkat/Golongan: Jabatan : Unit Kerja : Untuk mengikuti pendidikan Program Doktor Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Minat Studi Penciptaan Seni / Minat Studi Pengkajian Seni* mulai tahun akademik... Rektor/Ketua/Direktur, NIP... Tembusan: Dekan/Ketua Jurusan... LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 6

10 S3-05 Usulan Biaya BPPS/Instansi/Mandiri Diisi khusus oleh Pelamar dengan biaya BPPS A. SURAT PERNYATAAN CALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN Yang bertandatangan di bawah ini, Nama :... Dosen Tetap di :... NIP :... (bagi PNS) NIK :.. (jika bukan berstatus PNS) Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Doktor (S3) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, dengan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi pada tahun., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister / Doktor * di Universitas/Institut. Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerima sanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari. Yang menyatakan ** tandatangan di atas meterai Rp ,00. * Coret yang tidak dipilih LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 7

11 S3-05 Usulan Biaya BPPS/Instansi/Mandiri Diisi khusus oleh pimpinan instansi B. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan: Nama :. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas* di :... N I P :... (jika berstatus PNS) N I K : (jika berstatus bukan PNS) Nomor Surat Keputusan Yayasan:... (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISI Yogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif....,... Mengetahui Koordinator Kopertis Wilayah ** Direktur / Ketua / Rektor * AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*... tandatangan dan cap instansi tandatangan dan cap instansi * Coret yang tidak dipilih ** Khusus bagi pelamar di PT Swasta LAMPIRAN Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 8

12 Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Instansi/Sponsor S3-06 Usulan Biaya BPPS/Instansi/Mandiri C. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa Nama Pelamar : NIP : Jabatan : Alamat rumah : selama mengikuti pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinya ditanggung oleh Nama Penjamin : Jabatan : Nama Instansi : Alamat Instansi : Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai. Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya..,. Yang menyatakan menjamin, Tandatangan di atas meterai Rp ,00... LAMPIRAN: Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 9

13 S3-07 Usulan Biaya BPPS/Instansi/ Mandiri Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Mandiri D. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI Saya, yang bertanda tangan di bawah ini Nama :. Alamat :.. menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan program S3 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta saya tanggung sendiri. Saya menjamin kelancaran biaya studi sampai dengan selesainya studi, dan saya bersedia menerima sanksi akademik/administratif yang berlaku di PPs ISI Yogyakarta apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini..,. Yang menyatakan, Tandatangan di atas meterai Rp ,00... Formulir Lamaran Program Doktor ISI Yogyakarta 10