KEMENTERIAN AGAIVIA REPUBLI K I NDONESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) WATAMPONE

Transkripsi

1 KEMENTERIAN AGAIVIA REPUBLI K I NDONESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) WATAMPONE PANMA PENJARINCilN BAKALCALON KEruA MASAJABATAN N17.N1 Sekretariat: Gd. Rektorat Lt. lljalan HOS. Cokroaminoto Ttp. (0481)195 Fax (0481) 98 kepegstainwatampone@gmail.com - web : id Nomor Sifat Lam piran Hal O/PP-BC KSTAI N.WTP/017 Penting 1 (satu) berkas Pengumuman Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Masa Jabata n Maret 017 Yth : 1. Rektor UIN/lAlN. Ketua STAIN Seluruh Indonesia Assalamu 'Alaikum Wr. Wb. Sehubungan Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Watampone masa jabatan , dengan ini memohon kepada Bapak/lbu mengumumkan informasi tersebut. Formulir pendaftaran dan kelengkapan administrasi lainnya dapat diunduh pada laman STAIN Watam pone: wrrtrw. stai nwatampone. ac. id. Demikian, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. Wassalamu'alaikum wr. wb. Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Masa Jabatan PA}IITIA. nmirfutta(. fu. Pd.t. L,,*., M. ''trr.i

2 KEMENTERIAN AGAIVIA REPU BLI K I NDONESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) WATAMPONE PANflAPENJARINC'ANBAKALCALONKffiJAMASAJABATAN0IT-TI1 sekretariat : Gd. Rektorat Lt. ll Jalan Hos. cokroaminoto Tlp. (0481) 195 Fax (0481) 98 kepegstainwatam pone@gmail. com - web : www. stainwatam pone. ac. id PENGUMUMAN N om or: O4/pp-BC t(stat N-WTP/ ZOIT TENTANG PELAKSANAAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN WATAMPONE MASA JABATAN Sehubungan dengan Ketua STAIN Watampone telah berhalangan tetap, dan sebagai tindak lanjut Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 68 Tahun 015 tanggal 1 November 015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor dan Ketua pada Perguruan Tinggi Keagamaan yang Diselenggarakan oleh Pemerintah, serta Keputusan Direktur Jenderal Nomor 79 Tahun 015 tanggal 1 Desember 015 tentang Pedoman Penjaringan, Pemberian Pertimbangan, dan Penyeleksian Rektor/Ketua Perguruan Tinggi Keagamaan lslam Negeri pada Kementerian Agama, maka STAIN Watampone membuka kesempatan kepada Dosen Universitas lslam Negeri, Institut Agama lslam Negeri, dan Sekolah Tinggi Agama lslam Negeri di seluruh Indonesia yang memenuhii persyaratan untuk mengikuti penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Masa Jabatan , dengan ketentuan sebagai berikut: I. PERSYARATAN BAKAL CALON KETUA A. Persyaratan Umum NO URAIAN BUKTI Berstatus PNS yang memiliki pengalaman jabatan sebagai dosen Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada tanggal 05 Desember 016 Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat (dua) tahun Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah Fotocopy SK PNS dan SK Jabatan Fungsional Dosen terakhir yang telah dileqalisir Fotocopy KTP dan KK yang telah dilegalisir Fotocopy SK Jabatan yang telah dilegalisir Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah (Rumah Sakit

3 KEMENTERIAN AGAIVIA REPUBLI K I NDONESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) WATAMPONE PANMA PENJARINGAN BAKAL CALON KEruA MASA JABATAN N17.N1 Sekretariat : Gd. Rektorat Lt. ll Jalan HOS. Cokroaminoto Tlp (0481) 195 Fax (0481) 98 kepegstainwatam pone@gmail. com - web : www. stainwatampone. ac. id I Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan perundanq-undanqan Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap Mencalonkan diri menjadi Ketua secara tertulis Menyerahkan pernyataan tertulis, yaitu: a. Visi dan Misi Kepemimpinan b. Program Peningkatan Mutu Perguruan Tingqi Asli Surat Keterangan dari Pimpinan (lembaga/unit pemerintah) tidak sedanq menialani hukuman Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Asli Surat Pernyataan Mencalonkan Diri sebagai Ketua STAIN Watampone (bermaterai 6000) a. Naskah Visi dan Misi Kepemimpinan b, Naskah Program Peningkatan Mutu Perguruan Tinggi B. Persyaratan Khusus 1 Lulusan Program Doktor (S) Memiliki Jabatan Fungsional paling rendah Lektor Kepala Fotocopy llazah dan Transkrip yang telah dileqalisir Fotocopy SK Jabatan Fungsional Lektor Keoala vanq telah dileqalisir C. Persyaratan Tambahan 1. Mengisi Formulir Pendaftaran Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Masa Jabatan (Formulir pendaftaran dan kelengkapan administrasi lainnya dapat diunduh pada laman STAIN Watampone: Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup;. Menyerahkan Pas Foto warna ukuran 4x6 sebanyak lembar; 4. Menyerahkan Surat Pernyataan kesediaan melepaskan jabatan di luar STAIN Watampone jika terpilih sebagai Ketua (bermaterai Rp6000); 5. Menyerahkan Asli Surat lzin dari pimpinan instansi yang bersangkutan, dan atau atasan langsung yang bersangkutan; 6. Menyerahkan Asli Surat Pernyataan Kesediaan Berdomisili di Watampone (bermaterai Rp6000); Menyerahkan Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab dan Jaminan atas kebenaran dokumen (bermaterai Rp6000); Menyerahkan Asli Surat Kuasa jika pendaftaran diwakilkan kepada orang lain (bermaterai Rp6000).

4 KEMENTERIAN AGAIVIA REPU BLI K I NDON ESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) WATAMPONE PAN ma PENJARI NC'AN BAKAL CALON KEruA MASA JABATAN Sekretariat: Gd. Rektorat Lt. lljalan HOS. Cokroaminoto Tlp (04S1)195 Fax (0481) 98 kepegstainwatampone@gmail. com - web : www. stainwatampone.ac. id II. JADWAL PELAKSANAAN PENJARINGAN NO WAKTU PELAKSANAAN JENIS KEGIATAN 1 Kamis, Maret - Jumat, 1 Maret 017 Senin, 0 April - Kamis, 1 April017 Senin, 17 April - Rabu, 19 April017 4 Kamis, 0 April Jumat, 1 April 017 Sosialisasi Jadwal dan Persyaratan Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Pendaftaran dan Penerimaan Dokumen Administrasi Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Verifikasi Kelengkapan Persyaratan Administrasi Bakal Calon Ketua STAIN Watamoone Pengumuman Nama-Nama Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Penyerahan Hasil Verifikasi Administrasi dan Nama Bakal Calon Kepada Plt. Ketua untuk disampaikan kepada Senat STAIN Watampone III. TAHAPAN PENJARINGAN A. Pendaftaran Bakal Calon Ketua 1. Pengiriman berkas pendaftaran Bakal Calon Ketua harus dilakukan sendiri oleh calon yang bersangkutan atau orang yang dikuasakan dengan datang langsung ke Sekretariat Panrtia Penjaringan atau melalui jasa kurir/pos. (Berkas rangkap )',. Bagi calon yang memberi kuasa kepada orang lain, penunjukan harus dibuktikan dengan surat kuasa (bermaterai Rp6000);. Tempat pendaftaran di Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Watampone di Gedung Rektorat Lt, ll Jalan HOS. Cokroaminoto Tlp. (0481) 195 Fax (0481) 98 kepesstainwatampone@smail.com - web : www. sta i nwatam po ne. ac. id., Ko ntak Person : H p /

5 KEMENTERIAN AGAIVIA REPU BLI K I NDON ESIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) WATAMPONE PAN MA PENJARINGAN BAKAL CALON KMJA MASA JA BATA N Nfl.N1 Sekretariat : Gd. Rektorat Lt. ll Jalan HOS. Cokroaminoto Tlp (0481) 195 Fax (0481) 98 kepegstainwatampone@gmail.com - web : www. stainwatampone.ac.id B. Seleksi Berkas Bakal Calon Ketua 1. Semua berkas pendaftaran bakal calon ketua akan diverifikasi oleh panitia;. Menetapkan Bakal Calon Ketua yang memenuhi syarat administratif;. Menyampaikan Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Masa Jabatan ke Ketua STAIN Watampone. Demikian pengumuman ini, disampaikan terima kasih. Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Masa Jabatan Watampone, Maret 017 /.r/. inullah. M. Pd.l

6 FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) WATAMPONE MASA JABATAN Nama Lengkap NIP Tempat/Tgl Lahir PangkaUGol/Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir Satuan Kerja Alamat No. Telp Kantor HP 017 Pendaftar, NIP.

7 SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tel Lahir Pangkat /GoL Ruang Dengan ini menyatakan mencalonkan Watampone Masa Jabatan 0L7-0t, prosedur dan tahapan sebagaimana diri sebagai Bakal Calon Ketuo STAIN selanjutnya saya bersedia mengikuti undangan. Demikian Surat Pernyataan ini saya diatur dalam peraturan perundangbuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 017 Pembuat Pernyataan, NIP.. pamnape tjartncar,#', SAKA! CALON IGTUA STAII{ r'arail,oltr TAHUi[Olt,,],.:ff

8 SU RAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPAS JABATAN DI LUAR STAIN WATAMPONE Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tgl Lahir Pangkat /GoL Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jika terpilih dan diangkat sebagai Ketua STAIN Watampone masa jabatan 0L7-0L, maka Saya bersedia melepaskan jabatan di luar STAIN Watampone. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pembuat Pernyataan, 017 NIP. i. tiantna peniar[{6a}r i I il,l:i,',r 'Ir,L0l{ I{ETUA STAltl WATAl,lPot{E l TAHUT{ 0lt

9 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tel Lahir Pangkat/Gol. Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya lampiran untuk mengikuti penjaringan bakal calon Ketua STAIN Watampone masa jabatan 0L7-0L adalah benar, apabila ternyata di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang Saya lampirkan adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka Saya bersedia dinyatakan Gugur. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan rasa tanggung jawa b. Pembuat Pernyataan, 017 NIP. i pailllta petuartngatf,: r.i,l i EAut catcfr t(e?ua statil yyalaltpotc

10 SU RAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERDOMISILI DI WATAMPONE Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Tempat/Tel Lahir Pangkat /GoL Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa jika terpilih dan diangkat sebagai Ketua STAIN Watampone masa jabatan 0L7-0L, maka Saya bersedia berdomisili di Watampone. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Pembuat Pernyataan, 017 NIP.. FAll?tApEt{JARn{6Atf i :" ial0l{ (ETUI Stlttt WATAtlP0tg. '

11 KOP INSTANSI Nomor :... SU RAT IZIN Rektor UIN/ A N atau Ketua STA N... memberikan izin kepada: Nama NIP Tempat/Tgl Lahir Pangkat /GoL Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Terakhir Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Watampone Masa Jabatan 0L7-0L. Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 017 Rektor UIN/lAlN atau Ketua STAIN N IP.

12 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto Wa rna 4xG A. IDENTITAS DIRI 1 Nama Lengkap Tem pat/ Tgl. Lahir NIP 4 Pangkat /Gol 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status 8 Alamat Rumah 9 Alamat Kantor 10 Telp. Kantor 11 No. HP L B. PEN DIDIKAN L. Pendidikan Dalam/Luar Negeri No Ti ngkat Nama Sekola h Jurusan Lulus Te m pat Kepa lalrektor/ Ketua 1?'oro1t'l\ i"..-."...t.i-.,*%--f paili?ia PENJAR N&Ai{, \1..,., i EAKAT ca[or{ketuastatnwatatifpoile / I i---,'-",;i ; TAHUiI0ll fi

13 . Kursus dan Pelatihan No L 4 5 Nama Ku rsus Pe nye I e ngga ra La ma Sertifikat Tem pat Tahun c. RIWAYAT PEKERJAAN L. Riwayat Kepangkatan dan Golongan No Pangkat /Gol TMT Nomor SK Ta ngga I Penandatangan L 4 5. Riwayat Jabatan No Jabatan TMT Nomor SK Ta ngga I Penandatangan L 4 5 D. PENGALAMAN PEKERJAAN Kunjungan Luar Negeri No N ega ra Tujuan La ma Yang Membiayai L 4 5

14 E. PUBLIKASI ILMIAH 1. Internasional No Judul Jenis Penerbit No. Reg/ISSN/ISBN L 4 5. Nasional No Judul Jenis Penerbit No. Reg/ISSN/ISBN Konferensi Nasional dan Internasional No t Nama Kegiatan Narasum ber/ Partisipan Waktu Tem pat 4 5 Demikian Daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut di Pengadilan. Yang Membuat 0L7 N IP. I w

15 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 79 TAHUN OT7 TNSTRUMEN PERNYATAAN KUAL FtKAS DtRt (pkd) Nama A. DATA PERSONAL NIP Pendidikan Tanggal Lahir Tempat Lahir Jenis Kelamin Pasphoto (B/W or Color) 4xG Alamat Rumah: Ka b/kota Provinsi Kode Pos No Telp No HP B. PERNYATAAN L. Aspek Moralitas /lntegritas Diri Petunjuk: Uraikan nilai-nilai moralitas/integritas diri yang selama ini Saudara no!?ng teguh dalam menjalankan profesi Saudara! l./ve

16 . Kepemimpinan Petunjuk: Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!. KemampuanManaierial Petunjuk: Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! 4. Kompetensi dan Reputasi Akademik Petunjuk: Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!

17 5. Kerjasama Nasional dan Internasional Petunjuk: Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun internasional, sertakan contoh! 6. Visi, Misi dan Program Petunjuk: Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan JtKc "''1 terpilih sebagai Rektor/Ketua, bagaimana cara mewujudkannya? CALON REKTOR/KETUA Ttd ( ) Catatan: I. Data pendukung & kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran.. Jika tidok muat, jawaban Saudara dapat ditambohkan pada kertas/lampiran lain. paltftta pet{jarnfgatt 8Atfi! car0il rctua STAtr{ wa?ndore tal{ut{tott