NAMA LENGKAP :... N I P :... TEMPAT / TANGGAL LAHIR :... PANGKAT / GOLONGAN RUANG :... PENDIDIKAN TERAKHIR :... JABATAN TERAKHIR :...

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "NAMA LENGKAP :... N I P :... TEMPAT / TANGGAL LAHIR :... PANGKAT / GOLONGAN RUANG :... PENDIDIKAN TERAKHIR :... JABATAN TERAKHIR :..."

Handoko Hartono
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran II FORMULIR PENDAFTARAN NAMA LENGKAP :... N I P :... TEMPAT / TANGGAL LAHIR :... PANGKAT / GOLONGAN RUANG :... PENDIDIKAN TERAKHIR :... JABATAN TERAKHIR :... STATUS PERKAWINAN :... ALAMAT :... :... NOMOR TELP. KANTOR :... NOMOR TELP. RUMAH :... NOMOR HP :... LINGKARI JENIS JABATAN YANG DIPILIH : A. CALON WAKIL KETUA I B. CALON WAKIL KETUA II C. CALON WAKIL KETUA III Pendaftar,

2 Lampiran II.a FORMULIR PENDAFTARAN NAMA LENGKAP :... N I P :... TEMPAT / TANGGAL LAHIR :... PANGKAT / GOLONGAN RUANG :... PENDIDIKAN TERAKHIR :... JABATAN TERAKHIR :... STATUS PERKAWINAN :... ALAMAT :... :... NOMOR TELP. KANTOR :... NOMOR TELP. RUMAH :... NOMOR HP :... LINGKARI JENIS JABATAN YANG DIPILIH : A. CALON KETUA/SEKRETARIS JURUSAN B. CALON DIREKTUR PASCASARJANA C. CALON KEPALA PUSAT D. CALON KEPALA UPT Pendaftar,

3 Lampiran III KEMENTERIAN AGAMA RI SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI / BERSEDIA DICALONKAN MENJADI CALON WAKIL KETUA I* / CALON WAKIL KETUA II* / CALON WAKIL KETUA III* PERIODE Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... NIP :... Tempat / Tanggal Lahir :... Pangkat/Golongan Ruang :... Pendidikan Terakhir :... Jabatan Terakhir :... Dengan ini Saya menyatakan sesungguhnya saya mencalonkan diri / bersedia dicalonkan menjadi CALON WAKIL KETUA I* / CALON WAKIL KETUA II* / CALON WAKIL KETUA III* di lingkungan Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya....,... Yang menyatakan,

4 Lampiran III.a KEMENTERIAN AGAMA RI SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI / BERSEDIA DICALONKAN MENJADI CALON KETUA/SEKRETARIS JURUSAN* / CALON DIREKTUR PASCASARJANA * PERIODE Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... NIP :... Tempat / Tanggal Lahir :... Pangkat/Golongan Ruang :... Pendidikan Terakhir :... Jabatan Terakhir :... Dengan ini Saya menyatakan sesungguhnya saya mencalonkan diri dan bersedia dicalonkan menjadi CALON KETUA/SEKRETARIS JURUSAN* / CALON DIREKTUR PASCASARJANA* di lingkungan Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya....,... Yang menyatakan,

5 Lampiran IV SURAT PERNYATAAN KETUA STAIN CURUP TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG DAN/ATAU BERAT SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua STAIN Curup menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Lengkap :... NIP :... Tempat / Tanggal Lahir :... Pangkat/Golongan Ruang :... Pendidikan Terakhir :... Jabatan Terakhir :... Yang bersangkutan sampai dengan saat ini tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat edang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, dan yang bersangkutan layak untuk menjadi CALON WAKIL KETUA I, CALON WAKIL KETUA II, CALON WAKIL KETUA III * / CALON KETUA/SEKRETARIS JURUSAN* / CALON DIREKTUR PASCASARJANA*/ CALON KEPALA PUSAT / CALON KEPALA UPT* di lingkungan Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode Demikianlah Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. Curup,... JUNI 2016 Ketua STAIN Curup, Dr. Rahmad Hidayat, M.Ag., M.Pd

6 Lampiran V SURAT PERNYATAAN KETUA STAIN CURUP TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG MEMILIKI KEKUATAN HUKUM TETAP Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua STAIN Curup menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Lengkap :... NIP :... Tempat / Tanggal Lahir :... Pangkat/Golongan Ruang :... Pendidikan Terakhir :... Jabatan Terakhir :... Yang bersangkutan sampai dengan saat ini tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap, dan yang bersangkutan layak untuk menjadi CALON WAKIL KETUA I, CALON WAKIL KETUA II, CALON WAKIL KETUA III * / CALON KETUA/SEKRETARIS JURUSAN* / CALON DIREKTUR PASCASARJANA*/ CALON KEPALA PUSAT / CALON KEPALA UPT* di lingkungan Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Curup periode Demikianlah Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. Curup,... JUNI 2016 Ketua STAIN Curup, Dr. Rahmad Hidayat, M.Ag., M.Pd

7 Lampiran VI KEMENTERIAN AGAMA RI SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA DENGAN KETUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... NIP :... Tempat / Tanggal Lahir :... Pangkat/Golongan Ruang :... Pendidikan Terakhir :... Jabatan Terakhir :... Dengan ini Saya menyatakan bahwa sesungguhnya saya dalam menjalankan tugas-tugas bersedia bekerjasama dengan Ketua STAIN Curup dan bersama ini Saya menyatakan loyalitas Saya Kepada Ketua STAIN Curup. Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya....,... Yang menyatakan,

dokumen-dokumen yang mirip

KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA

KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) CURUP PANITIA PEMILIHAN CALON KETUA Lampiran II FORMULIR PENDAFTARAN NAMA LENGKAP :... N I P :... TEMPAT / TANGGAL LAHIR :... PANGKAT / GOLONGAN RUANG :... PENDIDIKAN TERAKHIR :... JABATAN TERAKHIR :... STATUS PERKAWINAN :... ALAMAT :...