SURAT PERNYATAAN MINAT SERTIFIKASI KOMPETENSI PPPU. Tempat/Tgl. Lahir Alamat Telepon/HP

Transkripsi

1 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Telepon/HP SURAT PERNYATAAN MINAT SERTIFIKASI KOMPETENSI PPPU : : : : Menyatakan minatnya untuk melanjutkan proses sertifikasi kompetensi PPPU dari tahap Uji kompetensi hingga ke tahap Sertifikasi kompetensi PPPU Nasional dan bersedia mematuhi ketentuan: persyaratan dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 4 Tahun 2011 mengenai Sertifikasi Kompentensi dan Standar Kompetensi Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara (PPPU); dan lembaga sertifikasi dalam pemeliharaan sertifikat kompetensi. Menyatakan bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No 4 Tahun 2011 maka saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut sesuai dengan formulir aplikasi PPPU yang telah saya isi: (pilih salah satu jawaban berikut dengan melingkari huruf) a. D-3 teknis atau sains dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran udara. b. S-1/S-2/S-3 teknis atau sains dengan pengalaman minimal 2 (dua) tahun di kegiatan/bagian pengendalian pencemaran udara. Apabila di kemudian hari ternyata data dan atau informasi yang kami sampaikan tidak benar dan tidak memenuhi ketentuan diatas, maka proses sertifikasi PPPU dapat dibatalkan dan sertifikat kompetensi PPPU yang telah dikeluarkan dapat dicabut atau dibatalkan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Hormat kami, Materai Rp (Nama Lengkap)

2 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat, Tgl. Lahir : Alamat : Telepon/HP : SURAT PERNYATAAN Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan atau informasi yang kami sampaikan di dalam berkas permohonan Sertifikasi Manajer Pengendalian Pencemaran Udara (MPPU) beserta dokumen-dokumen pendukungnya adalah benar dan sah. Apabila data dan atau informasi beserta dokumen-dokumen pendukungnya yang kami sampaikan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan proses sertifikasi MPPU dibatalkan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Hormat kami, Materai Rp (Nama Lengkap)

3 KOP Perusahaan Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Jabatan : Menerangkan bahwa karyawan sebagai berikut: Nama: Jabatan : Surat Keterangan No. Telah bekerja di PT... sejak bulan. tahun 20 sampai sekarang. Pada bulan tahun 20 hingga. Bekerja di bidang.,. Salah satu peran dan tanggung jawabnya adalah melakukan (pengendalian kualitas udara/pengelolaan Kualitas Udara/melakukan evaluasi pengelolaan kualitas udara/maintenance Mesin. Dalam rangka pengendalian kualitas udara). Demikian surat keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Jakarta. Juni 2014 (.)

4 I. Data Pribadi a. Nama Lengkap b. Jabatan c. Pangkat/Golongan d. Tempat/tanggallahir e. Agama f. Dasar Penerimaan g. Pendidikan Terakhir Daftar Riwayat Hidup II. III. Riwayat Pekerjaan (contoh) Tahun Nama Jabatan/Unit Lingkup Pekerjaan Kerja Kabag Utilitas Koordinasi dengan bagian Lingkungan dan pihak eksternal untuk melakukan pengukuran emisi udara Pengendalian emisi udara dari produksi Kontrol Pembakaran sesuai SOP dll Diskripsi lingkup pekerjaan detail khusus untuk jabatan/fungsi yang memiliki tugas terkait control emisi udara atau pengeloolaan udara Riwayat Pelatihan/Seminar Tampilkan riwayat pelatihan yang berhubungan dengan control emisi atau jenis pelatihan pengelolaan udara yang lain. Jenis pelatihan yang lain tidak perlu di tulis. Gresik, 24 Maret 2014 TTD (Nama yang bersangkutan)

5 Ikatan Ahli Teknik Penyehatan dan Teknik Lingkungan Indonesia FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SERTIFIKASI PENANGGUNGJAWAB PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA Formulir ini harus Anda isi dengan lengkap sebagai syarat untuk mengikuti Ujian Sertifikasi Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara (PPPU). Untuk dapat melakukan Uji Sertifikasi PPPU maka harus mengikuti Pelatihan Dasar Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara terlebih dahulu. A. DATA PRIBADI Tulis nama Anda secara lengkap tanpa disingkat, dan sesuai dengan tanda pengenal kependudukan. 1 Nama Lengkap 2 Foto Diri Nama Depan: Nama Tengah: TEMPELKAN DISINI PASFOTO 4 CM X 6 CM BERWARNA Isikan hanya gelar akademik dan bukan gelar-gelar lainnya. Bagian desa, kampung, atau kecamatan tempat kelahiran tidak mutlak diisi. Beri tanda petik () untuk Jenis Kelamin. Alamat Tempat Tinggal merupakan alamat yang saat ini didiami Aplikan. Nomor Telepon dan Fax harus diawali dengan kode area. Nama Belakang: Gelar Akademik: Data Kelahiran 3 Kota/Kabupaten: Propinsi: Negara: Tanggal: // tanggal bulan tahun 4 Jalan: Alamat Tempat Tinggal Jenis Kelamin () PRIA WANITA Kota /Kabupaten: Kode Pos: - Propinsi: Negara: Nomor Telepon: Nomor Fax: Nomor Telepon Genggam: Alamat Khusus Peserta dari Pelatihan Dasar MPPU (diisi petugas) Formulir Aplikasi MPPU Hal: 1 Dari: 5

6 B. RIWAYAT KERJA BIDANG PENGENDALIAN PENCEMARAN UDARA Selain tentang tempat Anda bekerja saat ini, IATPI juga membutuhkan informasi tentang riwayat kerja Anda terdahulu terutama yang berkaitan dengan bidang pengendalian pencemaran udara. Seperti diketahui, salah satu syarat untuk dapat langsung mengikuti Sertifikasi Nasional PPPU ini adalah pengalaman kerja yang terbagi atas: - minimal 3 tahun di bidang pengendalian pencemaran udara untuk lulusan D3 teknis atau sains, dan - minimal 2 tahun di bidang pengendalian pencemaran udara untuk lulusan S1/S2/S3 teknis atau sains. Cantumkan nama tempat Anda bekerja saat ini sebagaimana dikenal secara resmi 1 Informasi Tempat Kerja Saat Ini Nama Organisasi: Nama Bagian atau Divisi: Jalan: Kota /Kabupaten: Kode Pos: Propinsi: Negara: Anda hanya dapat memberi 1 tanda ( ) di bagian Jenis Tempat Kerja. Lengkapi dengan informasi mengenai jenis industri jika Jenis Tempat Kerja Anda adalah Industri. Nomor Telepon: Nomor Fax: Jenis Tempat Kerja: Industri, Kontraktor Konsultan Lembaga Pendidikan Lainnya, Jabatan Terakhir: Jenjang Ekivalen Jabatan (): Direksi Asisten manajer Tenaga ahli Manajer Supervisor atau kepala bagian Durasi Kerja: - sampa i - bulan tahun bulan Tahun Cantumkan nama tempat Anda bekerja terdahulu sebagaimana dikenal secara resmi. 2 Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (1) Nama Organisasi: Jalan: Kota /Kabupaten: Kode Pos: Khusus Peserta dari Pelatihan Dasar MPPU (diisi petugas) Formulir Aplikasi MPPU Hal: 2 Dari: 5

7 Propinsi: Negara: Nomor Telepon: Nomor Fax: Jenis Tempat Kerja: Industri, Kontraktor Konsultan Lembaga Pendidikan Lainnya, Jabatan Terakhir: Jenjang Ekivalen Jabatan (): Direksi Asisten manajer Tenaga ahli Manajer Supervisor atau kepala bagian Durasi Kerja: - sampa i - bulan tahun bulan tahun Cantumkan nama tempat Anda bekerja terdahulu sebagaimana dikenal secara resmi 3 Informasi Tempat Kerja Sebelumnya (2) Nama Organisasi: Jalan: Kota /Kabupaten: Kode Pos: Propinsi: Negara: Nomor Telepon: Nomor Fax: Jenis Tempat Kerja: Industri, Kontraktor Konsultan Lembaga Pendidikan Lainnya, Jabatan Terakhir: Khusus Peserta dari Pelatihan Dasar MPPU (diisi petugas) Formulir Aplikasi MPPU Hal: 3 Dari: 5

8 Eni Endri Yeni Senior Marketing Partner PT Benefita Indonesia Jenjang Ekivalen Jabatan (): Direksi Asisten manajer Tenaga ahli Manajer Supervisor atau kepala bagian Durasi Kerja: - sampa i - bulan tahun bulan tahun C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN IATPI membutuhkan informasi tentang latar belakang pendidikan formal Anda. Seperti diketahui, salah satu syarat bagi seseorang untuk dapat langsung mengikuti Sertifikasi Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara ini adalah latar belakang pendidikan formal minimal D-3 teknis atau sains dan S1/S2/S3 teknis atau sains. Lengkapi bagian berikut dengan informasi mengenai pendidikan formal tertinggi yang pernah Anda ikuti. 1 Jenjang (): Latar Belakang Pendidikan Formal Jurusan ( ): SMU atau setingkat D-3 S-1 S-2 TL TK Nama Lembaga Pendidikan: Jurusan: - TL = Teknik Lingkungan, dan - TK = Teknik Kimia Lengkapi bagian berikut jika Anda sudah mengikuti Pelatihan Dasar Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara. Kota/Kabupaten: Propinsi/Negara Bagian: Negara: Gelar Akademik: Tahun masuk Tahun keluar 2 - Pelatihan Dasar Penanggung Jawab Pengendalian Pencemaran Udara Lembaga Pelatihan Penyelenggara Lulus Test ( ): Durasi Program: Waktu Penyelenggaraan: Lokasi Penyelenggaraan Pelatihan LULUS TI D A K - jumlah satuan waktu bulan tahun D. PENUTUP Dengan menandatangani formulir ini, Anda menyatakan bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dibuktikan melalui bukti-bukti tertulis. Tandatangan: Tabel di bagian kiri bawah hanya untuk diisi petugas dari IATPI Bagian untuk diisi Petugas IATPI Tanggal terima: Jadwal Ujian: Tempat: Paraf petugas // tanggal bulan tahun Khusus Peserta dari Pelatihan Dasar MPPU (diisi petugas) Formulir Aplikasi MPPU Hal: 4 Dari: 5

9 Checklist Kelengkapan Dokumen Diisi oleh Aplikan Diisi oleh Kelengkapan Data Petugas Formulir Aplikasi Sertifikasi (FAS) Bertanda Tangan Fotocopy dari KTP yang masih berlaku Fotocopy Ijazah Terakhir Fotocopy sertifikat pelatihan pengendalian pencemaran udara dari lembaga pelatihan yang telah di Registrasi oleh Kementerian Negara Lingkungan Hidup (KLH) Curriculum Vitae Bertanda tangan Rekomendasi Unit Kegiatan Produksi/Jasa tempat bekerja yang Asli & Cap Perusahaan Pas Foto Berwarna Terbaru 4x6 (2 buah) Surat pernyataan kebenaran dokumen (bermaterai&tanda tangan) Surat pernyataan minat sertifikat kompetensi PPPU (bermaterai&tanda tangan)