PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 14 TAHUN 2007 TENTANG PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

Transkripsi

1 BUPATI GUNUNGKIDUL PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 14 TAHUN 2007 TENTANG PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL, Menimbang : a. bahwa tata cara pencalonan, pemilihan, pengangkatan, pelantikan, dan pemberhentian Kepala Desa telah diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006; b. bahwa untuk kelancaran dan tertibnya pelaksanaan Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa perlu memberikan Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; c. bahwa atas dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerahdaerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950; 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan; 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 7. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang

2 Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Gunungkidul. 3. Kepala Daerah adalah Bupati Gunungkidul. 4. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah. 5. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 6. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disebut BPD adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan pemerintahan desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan desa. 7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan BPD dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan desa. 9. Kepala Desa adalah pemimpin desa yang dipilih langsung oleh penduduk desa yang bersangkutan. 10. Penjabat Kepala Desa adalah Pejabat yang ditunjuk oleh BPD untuk melaksanakan fungsi, tugas, wewenang, dan kewajiban Kepala Desa dalam tenggang waktu tertentu. 11. Perangkat Desa adalah Pembantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenangnya yang terdiri dari Sekretaris Desa, Kepala Bagian, Kepala Urusan, Dukuh, dan Staf. 12. Panitia Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan adalah panitia yang dibentuk dan ditetapkan oleh BPD untuk menyelenggarakan pemilihan Kepala Desa

3 13. Pemilih adalah penduduk desa bersangkutan yang telah memenuhi persyaratan dan terdaftar sebagai pemilih tetap. 14. Bakal Calon adalah penduduk desa warga Negara Republik Indonesia yang berdasarkan penjaringan oleh panitia pemilihan ditetapkan sebagai bakal calon Kepala Desa. 15. Calon yang berhak dipilih adalah bakal calon Kepala desa yang telah melalui proses penyaringan dan memenuhi persyaratan dan ditetapkan dengan Keputusan BPD. 16. Penjaringan adalah upaya yang dilakukan oleh Panitia pemilihan untuk mendapatkan bakal calon Kepala Desa. 17. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan panitia pemilihan terhadap bakal calon Kepala Desa dari segi administrasi untuk mendapatkan calon Kepala Desa. 18. Kampanye adalah kegiatan yang dilaksanakan calon yang berhak dipilih berupa penyampaian visi, misi, dan program apabila terpilih menjadi Kepala Desa untuk menarik simpati pemilih. 19. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat yang ditentukan oleh panitia pemilihan untuk melakukan pemberian suara bagi pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih tetap. 20. Petugas Pendaftaran Pemilih adalah Petugas yang melaksanakan pendaftaran pemilih di masingmasing Padukuhan. 21. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut KPPS adalah penyelenggara pemungutan suara pada masing-masing TPS. 22. Saksi adalah warga desa bersangkutan yang diberikan kuasa untuk mewakili calon yang berhak dipilih dalam mengikuti proses pemungutan dan penghitungan suara. BAB II PERSYARATAN CALON Pasal 2 (1) Bakal Calon Kepala Desa yang tidak dapat menunjukkan fotokopi ijazah asli yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang karena hilang sebagai gantinya dapat dibuktikan dengan surat keterangan di atas kertas bermeterai sebagai pengganti ijazah yang dikeluarkan/disahkan oleh Dinas Pendidikan setempat. (2) Apabila pada saat pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti yang sah mengenai usia Bakal Calon, maka yang dijadikan dasar penentuan usia Bakal Calon adalah bukti yang nilai waktunya paling lama. BAB III PANITIA PEMILIHAN Pasal 3 Panitia Pemilihan mengadakan rapat dengan warga masyarakat pemilih paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara, untuk mengadakan penjelasan tentang : 1. pelaksanaan pemungutan suara; 2. tata cara pencoblosan/pemungutan suara; 3. dan lain-lain.

4 Pasal 4 (1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas Pendaftaran Pemilih yang jumlah keanggotaannya disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan. (2) Petugas Pendaftaran Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia Pemilihan dalam melaksanakan pendaftaran pemilih di masing-masing Padukuhan. (3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas Pendaftaran Pemilih bertanggungjawab kepada Panitia Pemilihan. Pasal 5 (1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas KPPS masing-masing terdiri dari 1 (satu) orang Ketua, Sekretaris, dan beberapa anggota yang jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan. (2) Petugas KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia Pemilihan dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di masing-masing TPS. (3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas KPPS bertanggungjawab kepada Ketua Panitia Pemilihan. BAB IV MEKANISME PENCALONAN Bagian Kesatu Tata Cara Pendaftaran Pemilih Pasal 6 (1) Pendaftaran pemilih dilakukan Petugas pendaftar dengan mendatangi masing-masing rumah tangga. (2) Petugas pendaftar pemilih mencatat calon pemilih yang memenuhi persyaratan ke dalam formulir pendaftaran dan ditandatangani oleh calon pemilih atau Kepala Keluarga sebagai bukti yang bersangkutan telah didaftar. (3) Formulir pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) lembar untuk calon pemilih, 1 (satu) lembar untuk petugas pendaftar. (4) Petugas Pendaftar pemilih mencatat nama, jenis kelamin, tanggal lahir/umur, pekerjaan. (5) Setiap calon pemilih hanya dicatat 1 (satu) kali oleh petugas pendaftar. (6) Apabila pada saat pendaftaran pemilih ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti yang sah mengenai usia pemilih, maka yang dijadikan dasar penentuan usia pemilih adalah bukti sah yang nilai waktunya paling lama. Bagian Kedua Penjaringan Bakal Calon Pasal 7 (1) Pengumuman tentang akan diadakannya pemilihan Kepala Desa, persyaratan dan ketentuan pendaftaran Bakal Calon, dilakukan dengan menempelkan pengumuman pada tempat-tempat yang mudah dibaca oleh umum seperti Balai Desa, Balai Padukuhan dan lain-lain atau melalui pertemuan/rapat yang dihadiri Panitia Pemilihan dan warga masyarakat.

5 (2) Pengajuan surat permohonan Bakal Calon Kepala Desa ditujukan kepada Ketua BPD, ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan tinta hitam, bermeterai cukup khusus untuk lembar pertama serta dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) bendel (bermeterai) untuk panitia Pemilihan dan 1 (satu) bendel untuk Pemerintah Desa. Bagian Ketiga Penyaringan Bakal Calon Pasal 8 (1) Dalam hal BPD menentukan jumlah maksimal Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dapat dilakukan ujian penyaringan. (2) Guna melakukan penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk Tim Penguji yang ditetapkan dengan Keputusan BPD. (3) Tim penguji terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan beberapa orang anggota yang berasal dari unsur BPD, Perangkat Desa, dan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan. (4) Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penguji bertanggungjawab kepada Ketua BPD. Pasal 9 (1) Materi ujian Calon Kepala Desa meliputi bidang pengetahuan umum, bidang Pemerintahan, Idiologi Negara, dan Kepemimpinan. (2) Ujian penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan dalam bentuk lisan maupun tertulis. Pasal 10 (1) Pengaduan masyarakat karena adanya keberatan terhadap Calon Kepala Desa disampaikan kepada Ketua Panitia Pemilihan dengan menyebutkan identitas pengirim secara jelas baik pribadi atau kelompok dan akan ditampung oleh Panitia Pemilihan dan dijadikan bahan pertimbangan bagi BPD untuk menetapkan Calon yang berhak dipilih. (2) Apabila pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melebihi batas waktu 6 (enam) hari sejak penetapan Calon diumumkan, tidak akan dipertimbangkan lagi dan tidak mempengaruhi penetapan Calon yang berhak dipilih dan hasil pemilihan. Bagian Keempat Penetapan Calon yang berhak dipilih Pasal 11 (1) Permohonan persetujuan karena jumlah calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak memenuhi ketentuan jumlah paling sedikit disampaikan oleh BPD kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri : a. Keputusan BPD tentang penetapan panitia pemilihan; b. tata tertib pemilihan Kepala Desa; c. jadwal waktu pelaksanaan pemilihan Kepala Desa; d. Berita Acara penyaringan Calon Kepala Desa; e. Keputusan Panitia tentang penetapan Calon Kepala Desa; f. Keputusan BPD tentang penetapan Calon yang berhak dipilih.

6 (2) Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak dibenarkan mengundurkan diri, tetapi apabila yang bersangkutan mengundurkan diri secara administratif dianggap tidak terjadi pengunduran diri sehingga pemungutan suara tetap dilaksanakan, apabila yang bersangkutan memperoleh suara terbanyak, maka Calon yang memperoleh suara terbanyak kedua ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa terpilih. BAB V TANDA GAMBAR Pasal 12 (1) Jenis, bentuk dan ukuran tanda gambar Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk pelaksanaan kampanye diatur lebih lanjut oleh panitia pemilihan. (2) Jenis dan ukuran tanda gambar surat suara berupa pas foto calon ukuran 4 cm X 6 cm. BAB VI PEMUNGUTAN SUARA Bagian Kesatu Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara Pasal 13 (1) Penugasan saksi-saksi dari Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dikirim kepada Panitia Pemilihan paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara. (2) Jumlah saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kebutuhan. (3) Pelaksanaan Rapat Pemungutan suara dengan acara sebagai berikut : a. pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan; b. pelaksanaan pemungutan suara; c. penghitungan suara; d. penandatanganan Berita Acara pemungutan suara dan Berita Acara Pemilihan Kepala Desa; e. pengumuman hasil pemilihan Kepala Desa oleh Ketua Pemilihan; f. penyerahan Berita Acara Pemilihan dari Ketua Panitia Pemilihan kepada Ketua BPD; g. penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan. Bagian Kedua Penetapan Calon Terpilih Pasal 14 Permohonan pengesahan calon Kepala Desa Terpilih disampaikan oleh BPD kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri : 1. Keputusan BPD tentang penetapan Calon Kepala Desa Terpilih; 2. berkas lamaran Calon Kepala Desa Terpilih 1 (satu) bendel; dan 3. berkas-berkas proses pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.

7 BAB VII TATA CARA PELANTIKAN KEPALA DESA Pasal 15 (1) Pelantikan Kepala Desa terpilih diselenggarakan di desa yang bersangkutan atau tempat lain yang dihadiri oleh Kepala Daerah atau pejabat lain yang ditunjuk, Pejabat Kecamatan, anggota BPD, Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa, dan Pemuka-pemuka masyarakat lainnya yang ada di Desa. (2) Tata urutan pelantikan dan pengambilan sumpah/janji Kepala Desa adalah sebagai berikut : a. Pembukaan; b. Pembacaan Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Desa; c. Pengambilan Sumpah/Janji; d. Penandatanganan Berita Acara sumpah/janji; e. Pelantikan; f. Penyematan Tanda Jabatan Kepala Desa dan penyerahan SK. Pengangkatan; g. Penandatanganan Berita Acara serah terima jabatan; h. Sambutan pengarahan Kepala Daerah; i. Do a; j. Penutup. BAB VIII PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA Pasal 16 (1) Usul pengangkatan Penjabat Kepala Desa disampaikan oleh BPD kepada Kepala Daerah melalui Camat. (2) Yang dapat diusulkan menjadi Penjabat Kepala Desa adalah Perangkat Desa, PNS, dan Tokoh lainnya. (3) Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah Sekretaris Desa, Kepala Bagian, atau Kepala Urusan. (4) PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah : a. PNS yang berdomisili di desa setempat; atau b. PNS Kecamatan setempat; (5) PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus mendapatkan izin tertulis dari pejabat yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (6) Tokoh lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah golongan profesi, pemuka agama, tokoh masyarakat lainnya yang berdomisili di desa setempat. BAB IX WEWENANG DAN KEWAJIBAN PENJABAT KEPALA DESA Pasal 17 Wewenang dan Kewajiban Penjabat Kepala Desa sama dengan Wewenang dan Kewajiban Kepala Desa, kecuali mengadakan pengisian jabatan Perangkat Desa.

8 Pasal 18 Format Berita Acara Hasil Penyaringan Calon Kepala Desa, Keputusan Panitia Pemilihan, formulir pendaftaran pemilih, Bentuk surat pemberitahuan/panggilan untuk memberikan suara bagi pemilih, Bentuk dan ukuran stempel panitia Pemilihan, Bentuk dan model surat suara, Berita Acara Hasil penghitungan pemungutan suara di TPS, Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan suara Panitia Pemilihan, Berita Acara Pemilihan Kepala Desa, Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala Desa terpilih, dan format blangko yang dipergunakan dalam pencalonan, pemilihan, pelantikan, dan pemberhentian Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB X KETENTUAN PENUTUP Pasal 19 Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor 209/KPTS/2001 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 9 tahun 2001 tentang tata cara pencalonan, pemilihan, pelantikan, dan pemberhentian Lurah Desa dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 20 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul. Ditetapkan di Wonosari pada tanggal 14 Mei 2007 BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd. Diundangkan di Wonosari pada tanggal 14 Mei 2007 SUHARTO SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL, ttd. BAMBANG HARIANTO BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2007 NOMOR 10 SERI E.

9 LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 10 TAHUN 2007 TENTANG PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA A. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENYARINGAN CALON KEPALA DESA BERITA ACARA HASIL PENYARINGAN CALON KEPALA DESA DESA.. KECAMATAN.. KABUPATEN GUNUN GKIDUL NOMOR : Pada hari ini.. tanggal.. bulan.. tahun. Panitia Pemilihan Kepala Desa, Desa. Kecamatan.. Kabupaten Gunungkidul telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa, berlangsung aman, tertib dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Kepala Desa serta peraturan pelaksanaannya. Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang mencalonkan sebagai Kepala Desa sebanyak. Orang. Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa... Kecamatan Kabupaten Gunungkidul menetapkan calon Kepala Desa adalah sebagai berikut : 1. Sdr.. Alamat. 2. Sdr.. Alamat. 3. dst Demikian Berita Acara Hasil penyaringan Calon Kepala desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa. Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa. Kecamatan.. Kabupaten Gunungkidul Ketua Sekretaris.. Anggota 1... (....) 2... (....) 3. dst.

10 B. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA. KECAMATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR : /KPTS/. TENTANG PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA DESA KECAMATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, Menimbang : a. bahwa pelaksanaan Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa..., Kecamatan yang dilaksanakan pada tanggal.. telah sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan Peraturan Pelaksanaannya; b. bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa Nomor.. tanggal. perlu ditetapkan Calon Kepala Desa; c. bahwa atas pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b perlu menerbitkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa Desa.. Kecamatan.. Kabupaten Gunngkidul; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerahdaerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950; 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan; 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 21 Tahun 2000 tentang Kewenangan Daerah; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang Pembentukan Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan; 7. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 9. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 10. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor. Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 11. Peraturan Desa ; 12. Dst. Menetapkan : MEMUTUSKAN : KESATU : Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa.. Kecamatan.. Kabupaten Gunungkidul adalah sebagai berikut : 1. Saudara.Alamat 2. Saudara.Alamat 3. dst.

11 KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan betulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di pada tanggal PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETUA, TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul 2. Camat. 3. dst

12 C. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN GUNUNGKIDUL Padukuhan : RT/RW : Nama KK : No. Nama L/P Tgl. Lahir/ Umur Pekerjaan Ket dst....,... Petugas pendaftar, Calon Pemilih/KK Keterangan : Ukuran kertas ½ (setengah) folio

13 Tanda Terima (Surat pemberitahuan/panggilan untuk memberikan suara dalam Pemilihan Kepala Desa) Nama Pemilih :... Diterima :. Nomor :... Tanda tanangan :. TPS : Nama :..... Alamat : D. BENTUK SURAT PEMBERITAHUAN /PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA SURAT PEMBERITAHUAN /PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Pemilih : Nomor : (dalam salinan Daftar Pemilih Tetap/Tambahan) Alamat Pemilih : Waktu Pemungutan Suara : Hari : Tanggal : Jam : s/d.. Tempat :., PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.. Ketua, ( ) Perhatian : Untuk memberikan suara di TPS Surat Pemberitahuan/ Panggilan ini harus dibawa sendiri oleh Pemilih Keterangan : Ukuran kertas ½ (setengah) folio

14 E. BENTUK DAN UKURAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA 1. BENTUK : Empat Persegi Panjang 2. UKURAN : - Panjang : 7 cm - Lebar : 3,5 cm - Kotak (1) : 1,5 cm X 3,5 cm - Kotak (2) : 1 cm X 5,5 cm - Kotak (3) : 1,5 cm X 5,5 cm - Kotak (4) : 1 cm X 5,5 cm CONTOH : T A H (1) U N PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL (2) PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA (3) KECAMATAN.. (4)

15 F. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN DEPAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) KETUA PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA : KECAMATAN : TPS : TAHUN : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETUA Keterangan : Ukuran kertas kwarto

16 G. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN BELAKANG SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA : KECAMATAN : TAHUN : Pas foto calon berwarna (4 X 6 cm) Pas foto calon berwarna (4 X 6 cm) Pas foto calon berwarna (4 X 6 cm) Nama Nama Nama Pas foto calon berwarna (4 X 6 cm) Nama

17 H. FORMAT BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA. TPS.. Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : 1. Nama : Jabatan : Ketua KPPS pada TPS pemilihan Kepala Desa... Kecamatan. 2. Nama :. Saksi dari calon Kepala Desa.. Nama :. Saksi dari calon Kepala Desa.. Nama :. Saksi dari calon Kepala Desa.. Nama :. Saksi dari calon Kepala Desa.. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Kepala Desa. di TPS oleh KPPS. yang berlangsung pada hari tanggal, telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut: a. Calon Kepala Desa atas nama Saudara.. mendapat suara.suara b. Calon Kepala Desa atas nama Saudara mendapat suara.suara c. Calon Kepala Desa atas nama Saudara mendapat suara.suara d. Calon Kepala Desa atas nama Saudara mendapat suara.suara 2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :.... orang Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih :.... orang :.... orang b. Jumlah suara sah :.... orang Jumlah surat suara gugur/batal :.... orang 3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan Peraturan Pelaksanaannya.

18 4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para saksi dan pemilih. Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di pada tanggal KETUA KPPS, Saksi-saksi : 1... ( ) 2... ( ) 3... ( ) 4... ( )

19 I. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA.. Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : 1. Nama : Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan. Kabupaten Gunungkidul 2. Nama :. Saksi dari calon Kepala Desa atas nama Sdr... Nama :. Saksi dari calon Kepala Desa atas nama Sdr... Nama :. Saksi dari calon Kepala Desa atas nama Sdr... Nama :. Saksi dari calon Kepala Desa atas nama Sdr... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Kepala Desa. Kecamatan yang berlangsung pada hari tanggal., berdasarkan Laporan Berita Acara Penghitungan Pemungutan Suara dari masing-masing Ketua KPPS dengan hasil sebagai berikut : a. Calon Kepala Desa atas nama Saudara.. mendapat suara.suara b. Calon Kepala Desa atas nama Saudara.. mendapat suara.suara c. Calon Kepala Desa atas nama Saudara..mendapat suara.suara d. Calon Kepala Desa atas nama Saudara.. mendapat suara.suara 2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :.... orang Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih :.... orang :.... orang b. Jumlah suara sah :.... orang Jumlah surat suara gugur/batal :.... orang 3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan Peraturan pelaksanaannya.

20 4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para saksi dan pemilih. Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di pada tanggal KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, Saksi-saksi : 1... ( ) 2... ( ) 3... ( ) 4... ( )

21 J. FORMAT BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DESA BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DESA Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing : 1. Nama : Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan. Kabupaten Gunungkidul 2. Nama : Jabatan : Ketua BPD Kecamatan. Kabupaten Gunungkidul 3. Nama :. Calon Kepala Desa.. Nama :. Calon Kepala Desa.. Nama :. Calon Kepala Desa.. Nama :. Calon Kepala Desa.. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : a. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Kecamatan.. Kabupaten Gunungkidul yang berlangsung pada hari tanggal.. telah berlangsung aman dan tertib serta telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 tahun 2006 dan peraturan pelaksanaannya. b. Berdasarkan Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara, bahwa Calon Kepala Desa. Terpilih adalah Saudara memperoleh suara :. Suara. Demikian Berita Acara Pemilihan Kepala Desa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di pada tanggal Mengetahui : KETUA BPD KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..

22 K. FORMAT KEPUTUSAN BPD TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. KECAMATAN. KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR : /KPTS/. TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH DESA. KECAMATAN.. KABUPTEN GUNUNGKIDUL BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, Menimbang : a. bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa..... Kecamatan yang dilaksanakan pada tanggal.. telah sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan Peraturan Pelaksanaannya; b. bahwa berdasarkan Berita Acara penghitungan pemungutan suara dan Berita Acara Pemilihan Kepala Desa.. Kecamatan.... Calon Kepala Desa yang mendapatkan suara terbanyak adalah Saudara. dengan memperoleh suara :. suara, dan selanjutnya perlu ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa terpilih; c. bahwa atas pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b perlu menerbitkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih Desa.... Kecamatan... Kabupaten Gunungkidul; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950; 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan; 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 21 Tahun 2000 tentang Kewenangan Daerah; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang Pembentukan Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan; 7. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;

23 8. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa; 9. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 10. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor. Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa; 11. Peraturan Desa.; 12. dst. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Calon Kepala Desa Terpilih Desa..... Kecamatan.. adalah Saudara memperoleh : suara, sesuai dengan Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara dan Berita Acara Pemilihan Kepala Desa yang dibuat oleh Panitia Pemilihan. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya,. Ditetapkan di pada tanggal BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA, TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. : 1. Bupati Gunungkidul 2. Camat. 3. dst.

24 L. FORMAT PENGANTAR KATA PENGAMBILAN SUMPAH KEPALA DESA DAN PENJABAT KEPALA DESA PENGANTAR KATA PENGAMBILAN SUMPAH KEPALA DESA DAN PENJABAT KEPALA DESA A. - Saudara - Untuk Diangkat Menjadi Kepala Desa, Bersediakah Saudara Mengucapkan Sumpah Atau Janji? - Secara Agama Apa? B. - Sebelum Sumpah Ini Diucapkan, Ketahuilah Bahwa Sumpah Ini Disaksikan Oleh Tuhan Yang Maha Mengetahui. - Sumpah Ini Diucapkan Dalam Kesadaran Yang Sepenuhnya Dengan Kemauan Yang Sungguh-Sungguh. - Sumpah Ini Adalah Janji Terhadap Tuhan Dari Manusia Yang Harus Ditepati. C. Tirukanlah Dengan Khidmat Ucapan Saya, Kata Demi Kata.

25 M. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI KEPALA DESA NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI KEPALA DESA Bagi Yang Beragama Islam : Demi Allah Saya Bersumpah Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik : Saya Berjanji Dengan Sungguh-Sungguh Bagi Yang Beragama Hindu : Om Atah Paramawisesa Bagi Yang Beragama Budha : Demi Sang Hyang Adi Budha - Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Kepala Desa Dengan Sebaik- Baiknya, Sejujur-Jujurnya, Dan Seadil-Adilnya; - Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila Sebagai Dasar Negara; - Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi, Dan Undang-Undang Dasar 1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah, Dan Negara Kesatuan Republik Indonesia. Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik : Semoga Tuhan Menolong Saya

26 N. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA Bagi Yang Beragama Islam : Demi Allah Saya Bersumpah Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik : Saya Berjanji Dengan Sungguh-Sungguh Bagi Yang Beragama Hindu : Om Atah Paramawisesa Bagi Yang Beragama Budha : Demi Sang Hyang Adi Budha - Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Penjabat Kepala Desa Dengan Sebaik-Baiknya, Sejujur-Jujurnya, Dan Seadil-Adilnya; - Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila Sebagai Dasar Negara; - Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi Dan Undang-Undang Dasar 1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah, Dan Negara Kesatuan Republik Indonesia. Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik : Semoga Tuhan Menolong Saya

27 O. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA Dengan Memanjatkan Puji Dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa Atas Rahmat Dan Hidayahnya, Pada Hari Ini Tanggal. Bertempat Di...., Kami Bupati Gunungkidul Secara Resmi Melantik : Saudara Menjadi Kepala Desa. Kecamatan.. Kabupaten Gunungkidul Kami Percaya Saudara Akan Melaksanakan Tugas Yang Menjadi Tanggungjawab Saudara Dengan Sebaik-Baiknya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa Memberikan Rahmat, Taufik, Hidayah, Dan Perlindungannya. P. FORMAT NASKAH KATA PELANTIKAN PENJABAT KEPALA DESA NASKAH KATA PELANTIKAN PENJABAT KEPALA DESA Dengan Memanjatkan Puji Dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa Atas Rahmat Dan Hidayahnya, Pada Hari Ini Tanggal. Bertempat Di..., Kami Secara Resmi Melantik : Saudara Menjadi Penjabat Kepala Desa. Kecamatan.. Kabupaten Gunungkidul Kami Percaya Saudara Akan Melaksanakan Tugas Yang Menjadi Tanggungjawab Saudara Dengan Sebaik-Baiknya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa Memberikan Rahmat, Taufik, Hidayah, Dan Perlindungannya.

28 Q. FORMAT SURAT PERNYATAAN SUMPAH KEPALA DESA SURAT PERNYATAAN SUMPAH KEPALA DESA Pada hari ini tanggal, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :.. 2. Tempat/Tgl. Lahir :.. 3. Jabatan : Kepala Desa.Kecamatan.. 4. Dasar Pengesahan : Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor... Dengan ini menyatakan mengangkat Sumpah/janji sebagai berikut : Demi Allah Saya Bersumpah - Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Kepala Desa Dengan Sebaik- Baiknya, Sejujur-Jujurnya dan Seadil-Adilnya; - Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila Sebagai Dasar Negara; - Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi Dan Undang-Undang Dasar 1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah Dan Negara Kesatuan Republik Indonesia. Yang mengambil Sumpah/Janji Saya yang menyatakan Saksi-saksi : Rohaniwan 1. ( ) 2. ( )

29 R. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DESA BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DESA.. KECAMATAN Pada hari ini... tanggal. Tahun berdasarkan Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor..tanggal, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Jabatan : Kepala Desa. Kecamatan Selanjutnya disebut : Pihak Pertama 2. Nama : Jabatan : Kepala Desa. Kecamatan Selanjutnya disebut : Pihak Kedua Telah melaksanakan serah terima Jabatan Kepala Desa....Kecamatan Kabupaten Gunungkidul. 1. Pihak Pertama telah menyerahkan segala sesuatunya berhubungan dengan pelaksanaan tugas Kepala Desa dalam masa jabatannya, sesuai dengan memori serah terima jabatan terlampir. 2. Pihak Kedua telah menerima segala sesuatu yang berhubungan dengan pelaksanaan tugas Kepala Desa dalam masa Jabatan Pihak Pertama sesuai dengan memori serah terima jabatan terlampir. Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat dengan sesungguhnya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Mengetahui BUPATI GUNUNGKIDUL, Wonosari, 14 Mei 2007 BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd. SUHARTO