FORMULIR I..., Kepada: Perihal : Lamaran Mengikuti Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama di

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR I..., Kepada: Perihal : Lamaran Mengikuti Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama di"

Agus Wibowo
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR I..., Kepada: Perihal : Lamaran Mengikuti Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Seleksi Terbuka Pengisian Pimpinan Tinggi Pratama di Jabatan Pimpinan Tinggi Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pratama Bangkalan di BANGKALAN Dengan hormat, Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan Nomor: tanggal, bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini: Pangkat/Gol.Ruang : Jabatan saat ini : Alamat : Nomor Telephon (HP) : bermaksud untuk mengikuti kegiatan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan Tahun..., dengan jabatan yang dilamar adalah... Sebagai kelengkapan berikut ini saya lampirkan: 1. Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir; 2. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang telah dilegalisir; 3. Fotocopy SK Pengangkatan dalam Jabatan yang telah dilegalisir; 4. Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan Pelatihan (STTPP) / Sertifikat Diklat Kepemimpinan Tingkat III yang telah dilegalisir; 5. Fotocopy Surat Tanda Tamat Pendidikan Pelatihan (STTPP) / Sertifikat Diklat Teknis / Fungsional yang telah dilegalisir; 6. Fotocopy SKP Tahun 2014 dan 2015 yang telah dilegalisir; 7. Daftar Riwayat Hidup; 8. Surat Persetujuan Atasan Langsung; 9. Surat Pernyataan Pakta Integritas; 10. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang atau Berat; 11. Surat Keterangan sehat jasmani/rohani dan bebas dari narkoba, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 12. Pasphoto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar. Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan. Hormat Saya,

2 FORMULIR II PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Pangkat / Gol. Ruang : Tempat, tanggal lahir : Unit organisasi : Alamat rumah : Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama *) Pemerintah Kabupaten Bangkalan Tahun..., dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). 2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). 3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN). 4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama.*) Pemerintah Kabupaten Bangkalan Tahun..., yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.., Materai Rp ,- ttd Nama Terang dan Gelar Pangkat NIP Keterangan :

3 FORMULIR III DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN Pasphoto berwarna ukuran 4 x 6 A. IDENTITAS PRIBADI 1. Nama (Lengkap dengan gelar) 2. NIP 3. Pangkat dan Golongan Ruang 4. Tempat, Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan 6. Agama StatusPerkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Janda Nama Suami / Istri (Lengkap dengan gelar) 10. Alamat Rumah 11. Nomor Telepon / HP 12. Alamat B. PEKERJAAN SAAT INI 1. Jabatan Saat Ini 2. Nama Instansi / Unit Kerja 3. Nama Atasan Langsung Nama Jabatan Atasan Langsung Pangkat & Gol Ruang Terakhir / TMT / 6. Alamat Kantor 7. Telepon / Fax Kantor / 8. Deskripsi Singkat pekerjaan Saat Ini (Jelaskan tugas dan fungsi jabatan Saudara)

4 C. RIWAYAT KEPANGKATAN NO. PANGKAT GOL. RUANG TMT D. RIWAYAT PEKERJAAN NO. JABATAN TMT E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL JENJANG JURUSAN NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI TAHUN LULUS KOTA / NEGARA SD SLTP SLTA DIPLOMA

5 F. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN STRUKTURAL NO. NAMA DIKLAT TAHUN LULUS PENYELENGGARA G. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN JABATAN TEKNIS /FUNGSIONAL NO. NAMA DIKLAT TAHUN LULUS PENYELENGGARA H. KURSUS / SIMPOSIUM / SEMINAR / KONFERENSI YANG PERNAH DIIKUTI NO. NAMA KURSUS / SIMPOSIUM / SEMINAR / KONFERENSI TAHUN MENGIKUTI PENYELENGGARA

6 I. PEMBICARA / NARASUMBER NO. NAMA KURSUS / SIMPOSIUM / SEMINAR / KONFERENSI TOPIK PEMBAHASAN TAHUN PENYELENGGARA J. KARYA ILMIAH / TULISAN / ARTIKEL NO. JUDUL KARYA ILMIAH / TULISAN / ARTIKEL NAMA MEDIA PUBLIKASI TAHUN TERBIT K. ORGANISASI / ASOSIASI KEAHLIAN NO. NAMA ORGANISASI / ASOSIASI JABATAN / POSISI TAHUN L. PENGHARGAAN & PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI NAMA ORGANISASI NO. NAMA PENGHARGAAN & PRESTASI PEMBERI TAHUN

7 M. KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN NO. NAMA KEGIATAN/ORGANISASI TINGKAT*) TAHUN *)Tingkat: RT / RW / Desa / Kecamatan / Kota / Kabupaten / Provinsi / Nasional / Internasional N. RIWAYAT KESEHATAN NO. JENIS PENYAKIT TERINDIKASI SEJAK TAHUN KETERANGAN/TINDAKAN O. INFORMASI LAIN Tuliskan informasi lain yang Saudara ingin ungkapkan terkait pengalaman / riwayat terkait Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemukan keterangan yang tidak benar, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku....,

8 FORMULIR IV KOP SKPD SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH ATAU SEDANG MENJALANI HUKUMAN TINGKAT SEDANG ATAU TINGKAT BERAT Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini: Pangkat/Gol : menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Pangkat/Gol : berdasarkan data kepegawaian yang ada, yang bersangkutan tidak pernah atau sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur disiplin pegawai. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan dalam mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama *) Pemerintah Kabupaten Bangkalan Tahun , Materai Rp ,- Kepala... Keterangan : *) Tulis sesuai dengan jabatan yang akan dilamar Nama Terang dan Gelar Pangkat NIP

9 FORMULIR V KOP SKPD SURAT PERSETUJUAN / REKOMENDASI Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini: Pangkat/Gol : selaku atasan dari Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini : Pangkat/Gol : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan diizinkan untuk mengikuti seleksi terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama...*) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan Tahun Surat persetujuan / rekomendasi ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama...*) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangkalan. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidak benaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku...., Kepala... Nama Terang dan Gelar Pangkat NIP

dokumen-dokumen yang mirip

SURAT LAMARAN. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

SURAT LAMARAN. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Lampiran I Pengumuman Nomor : 50/Pansel.BEKRAF/IV/08 Tanggal : 5 April 08 SURAT LAMARAN...,... 08 Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Badan Ekonomi Kreatif Jakarta Sehubungan