- PDF Download Gratis

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download ""

Hartono Widjaja
6 tahun lalu
Tontonan:

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR MASA JABATAN 2016-2020 Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate 20731 Telp.

(061) 6615683 FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UIN SUMATERA UTARA MEDAN MASA JABATAN 2016-2020 Nama Lengkap : ------------------------------------------------------------------------------ NIP

6 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR MASA JABATAN Jalan Willem Iskandar Pasar V Medan Estate Telp. (061) ; Fax. (061) FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UIN SUMATERA UTARA MEDAN MASA JABATAN Nama Lengkap : NIP : Tempat / Tgl Lahir : Pangkat/Gol/Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Satuan Kerja : Alamat : No. Telp Kantor : No. HP : Pendaftar, NIP. Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Sumatera Utara Medan Masa Jabatan

7 SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap : NIP : Tempat / Tanggal Lahir : Pangkat/Gol. Ruang : Dengan ini saya menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Rektor UIN Sumatera Utara Medan Masa Jabatan Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., Pembuat Pernyataan NIP.

8 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN DI LUAR UIN SU MEDAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap : NIP : Tempat / Tanggal Lahir : Pangkat/Gol. Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih dan diangkat sebagai Rektor UIN Sumatera Utara Medan Masa Jabatan , Saya bersedia melepaskan jabatan di luar UIN Sumatera Utara Medan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., Pembuat Pernyataan NIP.

9 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap : NIP : Tempat / Tanggal Lahir : Pangkat/Gol. Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa dokumen persyaratan yang saya lampirkan untuk mengikuti proses penjaringan Bakal Calon Rektor UIN Sumatera Utara Medan adalah benar. Apabila ternyata dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang saya lampirkan adalah palsu/ tidak sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab., Pembuat Pernyataan NIP.

10 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERDOMISILI DI MEDAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap : NIP : Tempat / Tanggal Lahir : Pangkat/Gol. Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Rektor UIN Sumatera Utara Medan Masa Jabatan , saya bersedia berdomisili di Medan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya., Pembuat Pernyataan NIP.

11 KOP INSTANSI SURAT IZIN Nomor: Rektor UIN/IAIN..memberikan izin kepada: Nama Lengkap : NIP : Tempat / Tanggal Lahir : Pangkat/Gol. Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor UIN Sumatera Utara Masa Jabatan Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., Rektor UIN/IAIN NIP.

12 DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( CV ) Foto Warna 4 x 6 A. IDENTITAS DIRI 1 Nama Lengkap : 2 Tempat/ Tgl Lahir : 3 NIP : 4 Pangkat/ Gol. Ruang : 5 Jenis Kelamin : 6 Agama : 7 Status : 8 Alamat Rumah : 9 Alamat Kantor : 10 Telp. Kantor : 11 No. HP : 12 B. PENDIDIKAN 1. Pendidikan Dalam/Luar Negeri No. Tingkat Nama Sekolah Jurusan Lulus Tempat Kepala / Rektor

13 2. Kursus dan Pelatihan No. Nama Penyelenggara Lama Sertifikat Tempat Tahun Kursus C. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan No. Pangkat/Gol. TMT Nomor SK Tanggal Penanda Tangan Riwayat Jabatan No. Jabatan TMT Nomor SK Tanggal Penanda Tangan

14 D. PENGALAMAN Kunjungan ke Luar Negeri No. Negara Tujuan Lama Yang Membiayai E. PUBLIKASI ILMIAH 1. Internasional No. Judul Jenis Penerbit No.reg/ISSN/ISBN Nasional No. Judul Jenis Penerbit ISSN/ISBN

15 3. Konferensi Nasional dan Internasional No. Nama Kegiatan Narasumber/ Partisipan Waktu Tempat Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah...., Yang Membuat. NIP.

16 EPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 7293 TAHUN 2015 INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) A. DATA PERSONAL Nama NIP Pendidikan Pasphoto Tanggal lahir (B/W or Color) Alamat Rumah : Tempat lahir 4 X 6 Jenis Kelamin Kab/Kota Provinsi No Telephon Kode Pos No HP B. PERNYATAAN 1. Aspek Moralitas/Integritas Diri Petunjuk : Uraikan nilai-nilai moralitas/integritas diri yang selama ini Saudara pegang teguh dalam menjalankan profesi Saudara! Kabag Ortala & Kepegawaian Ditjen Pendidikan Islam Direktur Pendidikan Tinggi Islam Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam

17 EPUBLIK INDONESIA 2. Kepemimpinan Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! 3. Kemampuan Manajerial Petunjuk : Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! 4. Kompetensi dan Reputasi Akademik Petunjuk : Uraikan kompetensi dan reputasi akademik yang Saudara miliki selama menjadi dosen atau akademisi di perguruan tinggi, sertakan contoh! Kabag Ortala & Kepegawaian Ditjen Pendidikan Islam Direktur Pendidikan Tinggi Islam Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam

18 EPUBLIK INDONESIA 5. Kerjasama Nasional dan Internasional Petunjuk : Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun internasional, sertakan contoh! 6. Visi, Misi & Program Petunjuk : Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan jika terpilih sebagai Rektor/Ketua, bagaimana cara mewujudkannya?..., CALON REKTOR/KETUA Ttd (...) Catatan: 1. Data pendukung & kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran. 2. Jika tidak muat, jawaban Saudara dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain Kabag Ortala & Kepegawaian Ditjen Pendidikan Islam Direktur Pendidikan Tinggi Islam Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam

dokumen-dokumen yang mirip

INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) Tanggal lahir (B/W or Color) Provinsi. Kode Pos. No HP

EPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 7293 TAHUN 2015 INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) A. DATA PERSONAL Nama Pendidikan Pasphoto Email : Tanggal