PASCASARJANA IAIN IMAM BONJOL PADANG

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "PASCASARJANA IAIN IMAM BONJOL PADANG"

Budi Jayadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Nomor : PASCASARJANA IAIN IMAM BONJOL PADANG FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM DOKTOR (S.3) TAHUN 2016/2017 Alamat Kampus/Sekretariat : Jl. Sudirman No. 15 Padang Telp ,22473 Fax

2 KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA IAIN IMAM BONJOL PADANG TAHUN AKADEMIK 2016/2017 Program Studi : Pendidikan Islam/Hukum Islam* 1. Nama lengkap : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) 3. Tempat dan Tanggal lahir : Alamat : Lembaga asal Alamat : HP : No Kelengkapan Asli dan Copy Jml Sudah Belum 1. Salinan ijazah S.1 dan S.2 yang dilegalisir 1 x 2 Salinan transkrip S.1 dan S.2 yang dilegalisir 1 x 3 Rancangan Proposal Disertasi 3 x 4 Surat izin dari instansi/lembaga bagi yang bekerja 1 x 5. Pas foto warna ukuran 3 x 4 3 x 6. Foto Copy SK Pengawai atau SK Fungsional Terakhir (bagi yang sudah 1 x bekerja) 7. Foto kopi sertifikat TOEFL/TOAFL 1x Catatan : 1. Persyaratan harap disusun dengan daftar kelengkapan di atas. 2. *) Coret yang tidak perlu. Diperiksa petugas penerima : Tanggal :... Nama :... Tanda Tangan :...

3 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR (Diisi dengan huruf kapital) 1. Nama lengkap : Jenis kelamin : Tempat/tgl. Lahir : Jabatan sekarang :... Pangkat/golongan :... NIP/NIK : Perguruan tinggi asal/lembaga/dinas : Alamat kantor : Alamat rumah : Pendidikan tinggi : No Jenjang Jurusan/ Prog. Studi Tahun Lulus Perguruan Tinggi Tempat Perguruan Tinggi 1 Sarjana (S-1) 2 Sarjana (S.2) 9. Pengalaman kerja : No Jabatan Lembaga Dari tahun s/d tahun 1 2 3

4 10. Banyaknya karya ilmiah selama 3 (tiga) tahun terakhir:... buah; sertakan daftarnya dengan mengikuti pokok-pokok berikut: Judul, sifat karya ilmiah (laporan penelitian, buku keuangan sendiri, buku saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi) penerbit, tahun (lampirkan dengan daftar tersendiri). 11. Program studi yang hendak diikuti : Pendidikan Islam/Hukum Islam 12. Nama, jabatan dan alamat pemberi REKOMENDASI tentang Kelayakan Akademik. No Nama lengkap Jabatan Alamat Sumber biaya dari : Nama dan alamat yang mudah dihubungi secara cepat : Nama :... Alamat : Telepon :... HP....., 2016 Tanda tangan pelamar, (Nama lengkap)

5 DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI Karya Ilmiah : No Judul Karya Ilmiah Bidang Sifat Tahun Kegiatan Ilmiah : No Judul Kegiatan Ilmiah Tahun Berperan sebagai NB : Jika daftar ini tidak mencukupi, dapat ditulis pada lembaran lain.

6 PERNYATAAN MENGENAI BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap :... Jenis Kelamin :... Tempat/Tgl. Lahir :... Pangkat/Golongan :... Perguruan Tinggi Asal/ Lembaga Tempat Kerja :... Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S-3 Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang tahun akademik 2016/ Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang. 2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang. Mengetahui/menyetujui, Sponsor *).,.2016 Pelamar, Materai Keterangan : *) Hanya perlu bagi yang dibiayai oleh sponsor Beri tanda

7 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini,... menyatakan bahwa: Semua data dan keterangan yang saya kemukakan dalam formulir pendaftaran beserta lampiranlampirannya adalah benar sebagaimana adanya. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku pada program studi di lembaga ini...., Calon Peserta, Materai (Nama lengkap dan tanda tangan) Mengetahui, Pimpinan Unit/ Instansi bersangkutan...

8 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIS UNTUK MENGIKUTI PROGRAM DOKTOR (S-3) PASCASARJANA IAIN IMAM BONJOL PADANG Catatan : Penilaian kelayakan akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai. 1. Nama lengkap pelamar : Program studi yang akan diikuti : Pendidikan Islam / Hukum Islam * 3. Lamanya mengenal pelamar : a. sebagai bawahan : selama... tahun b. sebagai mahasiswa : selama... tahun c. sebagai kolega : selama... tahun 4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Beri tanda yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek. A. Kemampuan dan Minat Akademik 1. Kemampuan berfikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis) 2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan 3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis 4. Minat dan kebiasaan membaca 5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya ilmiah atau gagasan- gagasan yang dihasilkan) 6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi 7. Kecermatan dalam bekerja 8. Kesanggupan bekerja secara mandiri Kurang Cukup Baik baik B. Kemampuan Pribadi 1. Motivasi kerja 2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan Kurang Cukup Baik baik

9 3. Tanggung jawab 4. Otoaktivitas/inisiatif 5. Kreativitas 6. Kepercayaan pada diri sendiri 7. Penyesuaian diri C. Kemampuan Sosial dan Moral Kurang Cukup Baik baik 1. Kesediaan bekerjasama 2. Kesediaan membantu 3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik 4. Kejujuran 5. Akhlak dan moral 6. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang seandainya diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) Pemberi Rekomendasi : a. Nama (dengan gelar) :... b. Jabatan :... c. Alamat :...., 2016 Pemberi rekomendasi, *Coret yang tidak perlu Nama dan tanda tangan

10 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIS UNTUK MENGIKUTI PROGRAM DOKTOR (S-3) PASCASARJANA IAIN IMAM BONJOL PADANG Catatan : Penilaian kelayakan akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai. 1. Nama lengkap pelamar : Program studi yang akan diikuti : Pendidikan Islam / Hukum Islam * 3. Lamanya mengenal pelamar : a. sebagai bawahan : selama... tahun b. sebagai mahasiswa : selama... tahun c. sebagai kolega : selama... tahun 4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Beri tanda yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek. A. Kemampuan dan Minat Akademik 1. Kemampuan berfikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis) 2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan 3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis 4. Minat dan kebiasaan membaca 5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya ilmiah atau gagasan- gagasan yang dihasilkan) 6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi 7. Kecermatan dalam bekerja 8. Kesanggupan bekerja secara mandiri Kurang Cukup Baik Baik B. Kemampuan Pribadi 1. Motivasi kerja 2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan Kurang Cukup Baik Baik

11 3. Tanggung jawab 4. Otoaktivitas/inisiatif 5. Kreativitas 6. Kepercayaan pada diri sendiri 7. Penyesuaian diri C. Kemampuan Sosial dan Moral Kurang Cukup Baik Baik 1. Kesediaan bekerjasama 2. Kesediaan membantu 3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik 4. Kejujuran 5. Akhlak dan moral 6. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian Program Pascasarjana IAIN Imam Bonjol Padang seandainya diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) Pemberi Rekomendasi : a. Nama (dengan gelar) :... b. Jabatan :... c. Alamat :...,.2016 Pemberi rekomendasi, *Coret yang tidak perlu Nama dan tanda tangan

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (IKIP) MATARAM PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS TAHUN AKADEMIK 2016/2017 PROGRAM PASCASARJANA