PENGUMUMAN. Alhamid, S.Ag., M.Si

Transkripsi

1 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONE SIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) AL.FATAH JAYAPURA PANITIA PENJARINGAi\ BAKAL CALON KETUA JABATAN 2W8AO22 Jalan Merah Putih Buper, Waen4 Distrik Heram, Kota Jayapura T:lp{Fax (0967) 572 site: PENGUMUMAN Nomor : 001 /Sti. 1 S/KUPanj arketll2l2}fi! T ENTANG PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA SEKOLAH TINGGI AG.AMA ISLAM NEGERI (statn) AL-FA]'AH JAYAPURA MASA JABIATAN Panitia Penjaringan Bakal Calon lgtuer Sekolah Tinggi Agama lslam Negeri (STAIN) Al- Fatah Jayapura Periode 2Afi-2O22 dengan ini mengumumkan jadwal dan persyaratan pendaftaran Bakal Calon Ketua STAIN Frt-Fatah Jayapura. lnformasi lengkap mengenai haltersebut dapat diunduh di lamarr wrrrnrv.stain-papura.ac.id. Jayapura, 19 Februari 2O1B Panitia Peniaringan Bakal Calon Ketua ST,qlN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan 2O1B-2A22 Alhamid, S.Ag., M.Si Yaqin,S.Hl.,M.H

2 I L KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONE SIA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) AL.FATAH JAYAPURA PAIYITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA JABATAN Jalan lvterahputih Buper, Waena, Distrik Heram, Kota Jayap,ra Telp/Fax (0967) I Website: F-mait. srrinrlfcrq PENGUMUMAN Nomor : 001 /Sti. 1 5/panjarkeil}Zl2}1g 'EK.LAH'liilJfffiffi ili$'th"^fl l?f; ffi?iffi ff.f fl Xfr JAyApuRA MASAJABATAN 2Afi-2A22 Sekolah Tinggi Agama lslam Negeri (STAIN) Al-Fatah Jayapura membuka pendaftaran Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan dengan persyaratan sebagai berikut : I. A. PERSYARATAN BAKAL CALON KETUA Persyaratan Umum: 1. Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai Dosen; 2. Beriman dan bertaqraa kepada Tuhan yang Maha Esa; 3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan Rektor/Ketua yang sedang menjabat; 4' Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun; 5. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter, minimal dari Rumah sakit Umum Daerah (RSUD); 6. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peratu ran perundang-undangan ; 7' Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap; 8. Mencalonkan diri menjadi Ketua secara tertulis. tertampir 9. Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi: a) visi dan misi kepemimpinan; dan b) program peningkatafl mutu perguruan tinggi. Persyaratan Khusus i i 1. Lulusan program Doktor (S3); 2. Memiliki Jabatan Fungsional paling rendah Lektor Kepala; 3. Mendapat surat persetujuan dari atasan langsung;

3 4. Menyampaikan surat peryataan bersedia dan tidak keberatan mutasi kepegawaian dari instansi semula ke STAIN Al-Fatah Jayapura yang ditandatangani di atas materai 6000, jikalau terpilih menjadi Ketua. II. JADWAL PENJARINGAN Sosialisasi Jadwal dan 9 Februari s.d 6 Maret201g Persyaratan Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapur:a masa jabatan 2018 s.d.2022 Pendaftaran dan Penerimaan Dokumen - 12 Maret2018 Administrasi Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura masa jabatian 2018 s.d.2q22 Veritikasi Kelengkapan Maret 2018 Persyaratan Administrasi BakalCalon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura masa jabatan 2}fi s.d- 2O22 Penyampaian Bakal Calon 5 Maret 2018 Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura masa jabatan 2018 s.d. 2122yang memenuhisyarat administratif kepada Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura ilt. PENYERAHAN BERKAS PENDAFTARAN 1' Bakal Calon Ketua rnendaftarkan diri dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut: a. Mengisi formulir pendaftaran Penjaringan Bakal Caton Ketua STAIN Al- Fatah Jayapura Masa Jabatan 2o1g-2o22. tertampir b' Menyerahkan foto copy Kartu Tanda Penduduk (Kfp) yang masih berlaku; c. Menyerahkan Daftar Riwayat Hidupicurricr-rlum vitae. tertampir d' Menyerahkan lnstrumen Pernyataan Kualifikasi Diri (pkd). terlampir e' Menyerahkan Surat Pemyataan asli bersedia tinggaldi Jayapura prov. papua Jikalau terpilih menjadi Ketua (bermaterai Rp- 6000,-). terlampir

4 f. Menyerahkan Surat Pemyataan asli bersedia melepaskan seluruh jabatan di luar STAIN AL-FATAH JAYAPURA jika terpilih, diangkat dan ditantik sebagai Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan ZO B-2022 (bermaterai Rp. 6000,-). terlampir g. Menyerahkan Surat Keterangan sehat asli dari dokter pemerintah, minimal Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD); h. Menyerahkan Surat Pernyataan asli tidak sedang 'dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap (bermaterai Rp. 6000,-); i. Menyerahkan Surat Pemyataan ljin asli dari Pimpinan/Atasan Langsung bagi calon dari luar STAIN AL-FATAH JAYAPURA (bermaterai Rp. 6000,). terlampir j. Menyerahkan Foto Copy ljazah terakhir (S3) beserta transkrip nilai dengan menunjukkan aslinya; k. Menyerahkan Foto Copy SK Kepangkatan dan/atau jabatan fungsional terakhir yang telah dilegalisir pejabat berwenang. l. Menyerahkan Foto Copy SK Pengalaman Manajerial pada perguruan tinggi yang telah dilegalisir; m' Menyerahkan pas photo benrarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar; n..menyerahkan Msidan Misi kepemimpinan; o. Menyerahkan Program peningkatan mutu Sekolah Tinggi Agama tslam Negeri (STA N) At-Fatah Jayapura. p. Menyerahkan asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab dan Jaminan atas kebenaran dokumen (bermaterai Rp. 6000,_1. tertampir q. Menyerahkan Surat Kuasa asli jika pendaftaran diwakilkan kepada orang lain (bermaterai Rp. 6000,_). 2. Persyaratan dibuat rangkap 2 (dua) dan diterirna Panitia paling lambat tanggal akhir waktu pendaftaran pukul WlT. 3. Penyerahan berkas pendaftaran bakal Calon Ketua harus dilakukan sendiri oleh calon yang bersangkutan atau orang yang dikuasakan dengan datang langsung ke Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan 2O1&2A22; 4. Bagi calon yang memberi kuasa kepada orang lain, penunjukan harus dibuktikan dengan surat kuasa (bermaterai Rp. 6000,-); 5' Tempat Pendaftaran di Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan 2a1f-2a22, Gedung Rektorat L12

5 .i - l Ruang Senat STAIN Al-Fatah Jayapura, Jalan Merah Putih Buper waena, Distrik Heram Kota Jayapura, Tetp. (0967) s7212s Fax. (0967) st2126 Kode Pos 99351, Website : www-stain-papua.ac.id stainalfatah.jayapura@yahoo.com kontak Person : HP S688 (Dr. H. Husnul yaqin, s.hl., MH) dan 0B12480slol (r1t. sien Mahutette, se., M.M.) Demikian pengumuman disampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Jayapura, 19 Februari 2018 Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan 2A Al-Fatah Jayapura S.Ag., M.Si hqin,s.hl.,m.h

6

7 KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) AL-FATAH JAYAPURA PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUAMASA JABATAN Jl. Merah Putih Buper Waena Distrik Heram Kota Jayapura Prov. Papua Tlp. (0967) Fax. (0967) stainalfatah.jayapura@yahoo.com FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) AL-FATAH JAYAPURA MASA JABATAN Nama Lengkap N I P Tempat &Tgl. Lahir Pangkat/Gol.Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan terakhir Satuan Kerja Alamat rumah Nomor Telepon Kantor Nomor Telepon Rumah Nomor HP. Jayapura,.2018 Pendaftar,... NIP.

8 SURAT PERNYATAAN MENCALONKAN DIRI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap : NIP : Tempat/Tanggal Lahir : Pangkat/Gol. Ruang : Dengan ini saya menyatakan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Ketua Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundangundangan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Pembuat Pernyataan Materai NIP.

9 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN DI LUAR STAIN AL-FATAH JAYAPURA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap : NIP : Tempat/Tanggal Lahir : Pangkat/Gol. Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih dan diangkat sebagai Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan , saya bersedia melepaskan jabatan di luar STAIN Al-Fatah Jayapura. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Pembuat Pernyataan Materai NIP.

10 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DAN JAMINAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya: Nama Lengkap : NIP : Tempat/Tanggal Lahir : Pangkat/Gol. Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa dokumen persyaratan yang saya lampirkan untuk mengikuti proses penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Jabatan adalah benar. Apabila ternyata di kemudian hari dapat dibuktikan bahwa dokumen yang saya lampirkan adalah palsu/tidak sesuai dengan aslinya, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab..., Pembuat Pernyataan Materai NIP.

11 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERDOMISILI DI JAYAPURA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap : NIP : Tempat/Tanggal Lahir : Pangkat/Gol. Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih dan diangkat sebagai Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan , saya bersedia berdomisili di Kota Jayapura. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya..., Pembuat Pernyataan Materai NIP.

12 KOP SURAT SURAT IZIN*) Nomor :.. Rektor UIN/IAIN/Ketua STAIN.... memberikan ijin kepada: Nama Lengkap : NIP : Tempat/Tanggal Lahir : Pangkat/Gol. Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Untuk mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Al-Fatah Jayapura Masa Jabatan Demikian suratijin ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Rektor/Ketua, Materai NIP. *)bagi calon yang berasal dari luar STAIN Al-Fatah Jayapura

13 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto Warna 4 x 6 I. IDENTITAS DIRI 1 Nama lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) 8 Alamat a. Jalan rumah 9 b. Kelurahan / Desa 10 c. Kecamatan 11 d. Kabupaten / Kota 12 e. Propinsi 13 Alamat a. Jalan Kantor 14 b. Kelurahan / Desa 15 c. Kecamatan 16 d. Kabupaten / Kota 17 e. Propinsi 18 Telp. Kantor 19 Nomor HP 20 *) Coret yang tidak perlu

14 2 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan LULUS Tahun Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III/ AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi... No. 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri Nama/Kursus/Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keteranga n

15 3 III. RIWAYAT PEKERJAAN No. 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Pangkat Gol. ruang Penggajian Berlaku terhitung mulai tgl. Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal Peraturan yang dijadikan dasar No. 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan Ruang Penggajia n Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal

16 4 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang Tahun Perolehan. Penghargaan memberi V. PENGALAMAN No. 1. Kunjungan ke Luar Negeri N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami Tanggal Tanggal No. N a m a Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan Lahir Nikah A n a k No Jenis Tempat Tanggal Keteranga N a m a Pekerjaan. kelamin lahir lahir n

17 5 3. Bapak dan Ibu Kandung No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan Bapak dan Ibu mertua No. N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan No. 5. Saudara Kandung N a m a Jenis Kelami n Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan No. Nama Organisasi Tempat dalam Organisasi s/d Th. Organisasi

18 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan No. Nama Organisasi Tempat dalam Organisasi s/d Th. Organisasi Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Th. s/d Th. Tempat Nama Pimpinan Organisasi Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah...., Yang membuat, Materai Rp ,- (... )

19 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM, NOMOR 7293 TAHUN 2017 INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) A. DATA PERSONAL Nama NIP Pendidikan Alamat Rumah: No Telp Tanggal Lahir Tempat Lahir Jenis Kelamin Kab/Kota Provinsi Kode Pos No HP Pasphoto (Colour) 4x6 B. PERNYATAAN 1. Aspek Moralitas /Integritas Diri Petunjuk: Uraikan nilai-nilai moralitas/integritas diri yang selama ini Saudara pegang teguh dalam menjalankan profesi Saudara!.. 2. Kepemimpinan Petunjuk: Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!

20 3. Kemampuan Manajerial Petunjuk: Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi / lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! 4. Kompetensi dan Reputasi Akademik Petunjuk: Deskripsikan kompetensi dan reputasi akademik Saudara, sertakan contoh! 5. Kerjasama Nasional dan Internasional Petunjuk: Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun internasional, sertakan contoh! 6. Visi, Misi dan Program Petunjuk: Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan jika terpilih sebagai Rektor/Ketua, bagaimana cara mewujudkannya?..., CALON KETUA Ttd (...) Catatan: 1. Data pendukung & kelengkapan lainnya dapat ditambahkan dalam lampiran. 2. Jika tidak muat, jawaban Saudara dapat ditambahkan pada kertas/lampiran lain