PENJARI}IGAN BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS ISL.AI' NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA PERTODE

Transkripsi

1 UIN St'NAN AMPTT 1()R AA\',,\ KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERISUNAN AMPEL SURABAYA PANITIA PENJARINGAN REKTOR PERIODE Sekretariat: Gedung Twin Towers A Lantai 5 Jl. A. Yani 117 Surabaya 60237, Telp: , Fax: , pilrek@uinsby.ac.id PENGUMUMAN Nomor: Pt-433/Un.07/1 /R/PP TENTANG PENJARI}IGAN BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS ISL.AI' NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA PERTODE Panitia Penjaringan Bakal Calon Rektor Universitras lslam Negeri (UlN) Sunan Ampel Surabaya Periode dengan ini mengumumkan jadwal dan persyaratan pendaftaran Bakal Calon Rektor UIN Sunan Ampel Surabaya. lnformasi lengkap mengenai hal tersebut dapat diunduh di laman 12 Februati 2018 I 4 uktafl, M.Ag P

2 I T'IN SUNAN AMTTT \UR EAYA KEMENTERIAN AGATIiA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ]SLAM NEGERISUNAN AMPEL SURABAYA PAT.I ITIA PENJARINGAN REKTOR PERIODE Sekretariat: Gedung Twin Towers A Lantai 5 Jl. A. Yani 117 Surabaya 60237, Telp: , Fax: , pilrek@uinsby.ac.id JADWAL TATIAPAN PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR UIN SUNAN AMPEL SURABAYA PERIODE Waktu Kegiatan Februafi2018 Pengumuman dan Sosialisasi Pendafiaran Calon Rektor Februari 2018 Pendaftaran dan Penerimaan Dokumen Administrasi 01 Maret 2018 Verifikasi Kolengkapan Persyaratan Administrasi Dokumon Bakal Calon Rektor 05 Maret 2018 Pengumuman hasil verifikasi 05 Maret 2018 Penyerahan Hasil Verifikasi Dokumen Bakal Calon Rektor kepada Rektor UIN Sunan Ampel untuk disampaikan kepada Senat UIN Sunan Ampel Surabaya JADWAL PEMBERIAN PERTIMBANGAN KUALITATIF CALON REKTOR UIN SUNAN AMPEL SURABAYA PERIODE Waktu 6-7 Maret Maret Maret 2018 Kegiatan Persiapan Rapat Senat Tertutup Rapat Senat Tertutup Pemberian Pertimbangan Kualitatif Penyerahan Hasil Pemberian Pertimbangan Kualitatif Calon Rektor kepada Rektor UIN Sunan Ampel oleh Panitia Maret 2018 Penyiapan Pengiriman Dokumen Hasil Penjaringan Pemberian Pertimbangan Kualitatif oleh Panitia dan 26 Maret 2018 Penyerahan Hasil Pertimbangan Senat kepada Mentori Agama Rl 12 Februari 2018,L t, M.Ag

3 UIN SUNAN AMPET 5t] R SAYA KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK!NDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA PA}II ITIA PEN JARINGAN REKTOR PERIODE Sekretariat: Gedung Twin Towers A Lantai 5 Jl. A. Yani 117 Surabaya 60237, Telp: '10298, Fax: , pilrek@uinsby.ac.id PETUNJUK TEKNIS PELAI(SANMN PENJARINGAN BAKAL CALON REKTOR UIN SUNAN AMPEL SURABAYA PERIODE Nomor: Pt434/Un.07/1 /FyPP Persyaratan umum dan khusus didasarkan pada Peraturan Menteri Agama Rl Nomor 68 tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Rektor dan Ketua pada Perguruan Tinggi Keagamaan yang diselenggarakan oleh Pemerintah sorta Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan lslam Nomor 7293 tahun 2015 tentang Pedoman Penjaringan, Pemberian Pertimbangan, dan Penyeleksian Rektor/Ketua pada Perguruan Tinggi Keagamaan lslam Negeri pada Kementerian Agama. A. Persyaratan Umum NO. PERSYARATAN BUKTI 1 Berstatus PNS yang pengalaman jabatan sebagai dosen memiliki akademik 2 Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa J Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhimya masa jabatan Rektori Ketua yang sedang menjabat (29 April 2018) 4 Memiliki pengalaman manajerial pada perguruan tinggl paling rendah sebagai Katua Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun 5 Menyerahkan Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah b Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dongan ketentuan peraturan perundangundangan 7 Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang tslah mempunyai kekuatan hukum tetap I o Bersedia mencalonkan dki menjadi Rektor secara tertulis Menyerahkan pernyataan meliputi: a. Visi dan Misi b. Program Peningkatan Perguruan Tinggi tertulis Mutu Fotokopi SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat Terakhh yang telah dilegalisir Fotokopi KTPiSlMiAkte Kelahiran/ Paspor Fotokopi SK jabatan dan dilegalisk Asli Surat pemerintah Keterangan dari dokter Asli Surat Keterangan dari pimpinan (lembaga) tidak sedang menjalani hukuman (Form-1) Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Surat Pemyataan Kesediaan Mencalonkan Diri sebagai Rektor UIN Sunan Ampel Surabaya, bermaterai Rp (Form-2) Mengisi Form Pernyataan Kualifikasi Diri (PKD)

4 B. Persyaratan Khusus NO. I PERSYARATAN Lulusan program doktor (S3) BUKTI Fotokopi ijazah 53 yang dilegalisir 2 Memiliki jabatan fungsional profesor Fotokopi SK Guru Besar yang dilegalisir C. Persyaratan Tambahan 1 Mengisi Formulir Pendaftaran Bakal Calon Rektor UIN Sunan Ampel Surabaya periode Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup (Form-3) 3 Pasfoto beruvarna ukuran 4x6 sebanyak 6 lembar (Form-4) i 4 Surat Pernyataan Kesediaan Domisili bermaterai Rp (Form-5) 5 Surat pernyataan kesediaan melepaskan jabatan struktural di luar UIN Sunan Ampel Surabaya jika terpilih sebagai Rektor, bermaterai Rp (Form-6) D. Tempat Pendaftaran 1. Alamat Sekretariat Panitia: Gedung Twin Towers A Lantai 5 (Ruang Sidang Biro AUPK) Jl. A. Yani 117 Surabaya. Telp: pilrek@uinsby.ac.id, website: 2. Formulir pendaftaran dapat diunduh di website 3. Untuk dapat ditotapkan sebagai Bakal Calon Rektor, panitia akan melakukan verifikasi terhadap persyaratan administrasi pendaftar. 4. Persyaratan dokumen DISERAHKAN sendiri oleh pendaftar ke Sekretariat Panitia. 5. Contact Person Panitia a. Ketua :Muktafi ( ) b. Sekretaris : Kamal Yusuf ( ) ya, 12 Februari 2018 ( \ fl, M.Ag

5 FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA PERIODE Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap (dengan gelar) Tempat/Tgl. Lahir NIP. NIDN. Pangkat/Gol. Pendidikan Terakhir Jabatan Fungsional Alamat Rumah Telp/Hp Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya Periode dengan melampirkan segala persyaratan yang menjadi ketentuan sebagai syarat Bakal Calon Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya.,.2018 Pendaftar, NIP.

6 Kop Instansi Form SURAT KETERANGAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya: Nama NIP Jabatan Instansi menerangkan bahwa: Nama Lengkap (dengan gelar) Tempat/Tgl. Lahir NIP. NIDN. Pangkat/Gol. Pendidikan Terakhir Jabatan Fungsional Alamat Rumah Telp/Hp tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan atau dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., Pembuat Pernyataan, Materai Rp ,- (tanda tangan dan nama)

7 Form-2 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar) Tempat/Tgl. Lahir NIP. NIDN. Pangkat/Gol. Pendidikan Terakhir Jabatan Fungsional Alamat Rumah Telp/Hp dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mencalonkan diri sebagai Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya Periode Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur dan tahapan sebagaimana diatur dalam peraturan perundangundangan. Demikian Surat Kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., Pembuat Pernyataan, Materai Rp ,- (tanda tangan dan nama)

8 Form-3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. Identitas Diri Nama Lengkap (dengan gelar) N I P NIDN Tempat/Tanggal Lahir Agama Pangkat/Golongan Ruang Pendidikan Terakhir Perguruan Tinggi Jabatan Fungsional Instansi/Unit Kerja Alamat Kantor Nomor Telepon Kantor Alamat Rumah Nomor Telepon Rumah Nomor HP dan B. Riwayat Pendidikan No. Nama Lembaga Jurusan/P rodi Disiplin Ilmu/Keahlian Tahun Lulus C. Riwayat Jabatan No. Nama Jabatan Tahun Keterangan

9 D. Penelitian* No. Judul Penelitian Jabatan Tahun Sumber Dana E. Karya Tulis Ilmiah* No. Judul Tahun Penerbit F. Narasumber Kegiatan Ilmiah* No. Judul Kegiatan Tahun Penyelenggara G. Penghargaan/Piagam* No. Bentuk Penghargaan Tahun Pemberi H. Organisasi Profesi/Ilmiah* No. Nama Organisasi Tahun Jabatan Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Jika di kemudian hari terbukti terdapat kesalahan, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. Catatan : Dapat ditambahkan informasi apabila diperlukan * Data 3 (tiga) tahun terakhir., Pendaftar, (tanda tangan dan nama)

10 PAS FOTO BERWARNA Form-4 Ketentuan: Ukuran Background Pakaian : 4 x 6 sejumlah 6 lembar : Merah Hati : Fulldress 4 x 6 Colour 4 x 6 Colour 4 x 6 Colour 4 x 6 Colour 4 x 6 Colour 4 x 6 Colour

11 Form-5 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DOMISILI Yang bertandatangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar) Tempat/Tgl. Lahir NIP. NIDN. Pangkat/Gol. Pendidikan Terakhir Jabatan Fungsional Alamat Rumah Telp/Hp Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya Periode , saya bersedia berdomisili berdekatan dengan Kampus UIN Sunan Ampel Surabaya. Surat pernyataan ini saya buat dengan komitmen penuh bahwa jika di kemudian hari saya tidak memenuhi apa yang tersebut dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab., Pembuat Pernyataan, Materai Rp ,- (tanda tangan dan nama)

12 Form-6 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL Yang bertandatangan di bawah ini, saya: Nama Lengkap (dengan gelar) Tempat/Tgl. Lahir NIP. NIDN. Pangkat/Gol. Pendidikan Terakhir Jabatan Fungsional Alamat Rumah Telp/Hp Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, jika saya terpilih dan diangkat sebagai Rektor Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya Periode , saya bersedia melepaskan semua jabatan struktural yang sedang saya emban. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Jika saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia dituntut secara hukum, Pembuat Pernyataan, Materai Rp ,- (tanda tangan dan nama)

13 INSTRUMEN PERNYATAAN KUALIFIKASI DIRI (PKD) A. DATA PERSONAL Nama NIP Pendidikan Tanggal Lahir Foto Berwarna 4 x 6 Tempat Lahir Jenis Kelamin Alamat Rumah Kab/Kota Provinsi Kode Pos No Telpon No Hp B. PERNYATAAN DESKRIPSI DIRI 1. Aspek Moralitas/Integrasi Diri Petunjuk Uraikan nilai-nilai moralitas/integrasi diri yang selama ini Saudara pegang teguh dalam menjalankan profesi saudara! Kepemimpinan Petunjuk Deskripsikan pengalaman Saudara dalam memimpin sebuah organisasi/lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh! 3. Kemampuan Manajerial Petunjuk Deskripsikan pengalaman manajerial Saudara dalam mengelola sebuah organisasi/lembaga dan atau perguruan tinggi, sertakan contoh!

14 4. Kompetensi dan Reputasi Akademik Petunjuk Uraikan kompetensi dan reputasi akademik yang Saudara miliki selama menjadi dosen atau akademisi di perguruan tinggi, sertakan contoh! 5. Kerjasama Nasional dan Internasional Petunjuk Deskripsikan pengalaman Saudara dalam membangun kerjasama antar perguruan tinggi dan lembaga lain baik pada level nasional maupun internasional, sertakan contoh! 6. Visi, Misi, dan Program Petunjuk Deskripsikan visi, misi dan program kerja yang akan Saudara jalankan jika terpilih sebagai Rektor, bagaimana cara mewujudkannya?...,... Calon Rektor, Ttd...