Asli Surat Keterangan Senii--aari aotter

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Asli Surat Keterangan Senii--aari aotter"

Widyawati Budiman
7 tahun lalu
Tontonan:

1 KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISTAM NEGERI KUDUS PANITIA PENJARINGAN BAKAT CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE 2OL7-2O2L f. conge Ngembalrejo P0. B1x. sl I (029L) 4s267T Fax Kudus N PERPANIANGAN DAN REVISI PENGUMUMAN PENIARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIOD E 2OL7.2O2L No. B-860/sti.0 S/PANIAR/HM.00/1 /20L7 Assalamu' al aikum Wr. Wb. Berdasarkan Keputusan Ketua srain Kudus No. B-BZ2/sti.O5/Kp. o0.t/0r/201,7 tanggal 11 fanuari 201'7 maka_sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Kudus r".pu.prnjang penjaringan bakal calon ketua STAIN Kudus periode , dengan persyaratan se-bagai berikut: A. Persyaratan Umum : Persyaratan Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang memiliki pengalaman jabatan sebagai dosen Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhimya masajabatan Ketua STAIN Kudus Memiliki pengalaman manaierial pada perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun. Menyerahkan Surat Keterane"dn Sehat dari dokter pemerintah Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- Tidak sedang dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum Mencalonkan diri sebagai Ketua STAIN Kudus periode tahun a. Fotokopi SK Pengangkatan sebagai pega-ui Negeri Sipil (PNS) yang telah dilegalisir oleh b. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen yang telah dilegalisir oleh Rektor /Ketua Surat Pernyataan bermaterai Rp , Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTp) yarg *asitl berlaku, maksimal berusia 60 tahun per tanggal 0l Mei2017 Fotokopi SK jabatan paling rendih- Ket,ri Junxan atau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun yang telah dilegalisir oleh Rektor /Ketua. Bagi yang sudah tidak menduduki jabatan pada saat mendaftai bakal calon, ditambah dengan fotokopi SK pemberhentian jabatan yang dilegalisir oleh Rektor/Ketua Asli Surat Keterangan Senii--aari aotter Surat Pernyataan bermaterai np. O"OOO,- Surat Pemyataan berm aterai Rp. 6nOO, a.surat Pernyataan bermaterai np. OnOO, b. Ijin dari Rektor / Ketua perguruan tin

2 No Persyaratan Bukti 2021 secara tertulis bersanskutan 9. Menyerahkan pernyataan tertulis meliputi: a, Visi dan misi kepemimpinan b. Program peningkatan mutu perguruan tinggi B. Persyaratan Khusus C. PersyaratanTambahan Hardcopy dan Softcopy visi dan misi kepemimpinan serta program peningkatan mutu STAIN Kudus selama 4 (empat) tahun ke depan No Persyaratan Bukti I Lulusan Program Doktor Fotokopi ljazah 53 yang telah dilegalisir oleh lembaga pendidikan yang mengeluarkan. Memiliki abatan Fungsional paling rendah Lektor Kepala No Persyaratan Bukti I Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Menyerahkan Pas Photo berwarna dengan latar belakang warna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar J. Menyerahkan Surat Pernyataan bersedia melepaskan jabatan [tugas tambahan) baik di dalam atau di luar STAIN Kudus apabila terpilih sebagai Ketua STAIN Kudus periode I Fotokopi SK jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala yang telah dilegalisir oleh Rektor/Ketua Daftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan asli. Pas Photo berwarna dengan latar belakang warna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 flima) lembar Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,- TATA CARA PENDAFTARAN: a. Pendaftar harus datang Iangsung/tidak boleh diwakilkan b. Pendaftaran dilakukan pada hari sesuaijadwal pendaftaran mulai : - Senin s/d Kamis : fam WIB - Jum'at :Jam WIB c' Berkas pendaftaran diserahkan kepada Panitia sebanyak 3 (tiga) rangkap : 1 (satu) asli, dan 2 (dua) fotokopi. d. Tempat pendaftaran : Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus, Gedung Rektorat STAIN Kudus [Lantai II),11, Conge Ngembalrejo PO. BOX 51 Kudus e. Bagi pendaftar yang sudah melakukan pendaftaran pada tanggal 03 s.d 10 Januari 2017, dapat melengkapi berkas-berkas pendaftarannya sampai dengan tanggal 17 Januari20lT, Adapun jadwal kegiatan penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode ZT T-2021, adalah sebagai berikut : No. Hari/Tanggal Kegiatan. Selasa,03 fanuari 2017 Pengumuman Penjaringan Bakal Calon

3 No. Hari/Tanggal Kegiatan Selasa s.d Selasa 03 s.d 17 lanuari?}l7 Rabu s.d fum'at, 18 s.d 20 fanuari 2017 Senin, 23 lanuari 2017 Penetapan Bakal Pendaftaran/Penerimaan berkas Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun I Verifikasi persyaratan administratif Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun , Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 5. Selasa, 24 Januari 2017 Pengumuman Hasil Penjaringan Bakal Calon STAIN Kudus Periode tahun Rabu, 25 fanuari 2077 Penyerahan Hasil Penjaringan kepada Ketua STAIN Kudus Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode 20L7-202I, dengan alamat: STAIN Kudus, fl. Conge Ngembalrejo PO. BOX 5L Kudus. Contact Person : L. Siti Malaiha Dewi, S.Sos., M.Si. ( ) Dr. Moh. Rosyid, S.Ag., M.Pd. (08L225591,6t) Demikian pengumuman ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Wassalamu' al aikum Wr. Wb. Ketuh Panitia Kudus, ll fanuari 2017 Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus 20L7-202L Sekretaris Farid NIP PANITIAPENJAruNGAN BAKALCALONIGTUA STAINKI,'DUS PERIODE laih5 Dewi, S.Sos, M.Si tahui AIN Kudus ul Mufid, M.S.l

4 FORMULIR PENDAFTARAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN Pas Photo 4 X 6 Berwarna dgn latar belakang merah Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : NIP : Tempat, Tanggal Lahir : Pangkat/Golongan Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Fungsional : Instansi/Unit Kerja : Alamat Kantor : No. Telepon Kantor : Alamat Rumah : No. Telepon Rumah/HP : Alamat ID Google Scholar : dengan ini bersungguh sungguh mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode tahun Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan dan tata tertib yang berlaku. Pendaftar

5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. IDENTITAS DIRI N a m a NIP Pendidikan Pangkat/Golongan Ruang Instansi/Unit Kerja Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin ID Google Scholar No. HP Alamat Kantor : Alamat Rumah : Kab/Kota Propinsi Kode Pos No. Telepon Kab/Kota Propinsi Kode Pos No. Telepon Pas Photo 4 x 6 Berwarna latar belakang merah II. RIWAYAT PENDIDIKAN NO NAMA LEMBAGA JURUSAN/PRODI DISIPLIN ILMU/KEAHLIAN TAHUN LULUS

6 III. IV. RIWAYAT JABATAN NO NAMA JABATAN INSTANSI TAHUN KETERANGAN PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO JUDUL PENELITIAN JABATAN DALAM PENELITIAN TAHUN V. PENGALAMAN PENGABDIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR VI. SUMBER DANA NO JUDUL PENGABDIAN TAHUN SUMBER DANA PUBLIKASI ILMIAH DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO JUDUL VII. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI INTERNASIONAL/ NASIONAL TAHUN PENERBIT NO JUDUL KEGIATAN TAHUN PENYELENGGARA

7 VIII. PIAGAM/PENGHARGAAN IX. NO BENTUK PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI ORGANISASI PROFESI/ILMIAH NO X. LAIN-LAIN *) NAMA ORGANISASI JABATAN DALAM ORGANISASI TAHUN *) Catatan : Bisa menambah informasi apabila diperlukan Data dalam Daftar Riwayat Hidup ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari diketahui terdapat data yang tidak benar (palsu), maka saya siap untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pendaftar

8 SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: N a m a : NIP : Tempat, Tanggal Lahir : Pangkat/Golongan Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Instansi/Unit Kerja : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BENAR-BENAR BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-

9 Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: N a m a : NIP : Tempat, Tanggal Lahir : Pangkat/Golongan Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Instansi/Unit Kerja : dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-

10 Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: N a m a lengkap : NIP : Tempat, Tanggal Lahir : Pangkat/Golongan Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Instansi/Unit Kerja : dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-

11 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: N a m a : NIP : Tempat, Tanggal Lahir : Pangkat/Golongan Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Instansi/Unit Kerja : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-

12 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: N a m a : NIP : Tempat, Tanggal Lahir : Pangkat/Golongan Ruang : Pendidikan Terakhir : Jabatan Terakhir : Instansi/Unit Kerja : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) SAYA APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-

dokumen-dokumen yang mirip

PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN No. B-16/Sti.05/PANJAR/HM.00/1/2017

PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN No. B-16/Sti.05/PANJAR/HM.00/1/2017 KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI KUDUS PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2012 Jl. Conge Ngembalrejo PO. BOX. 51 (0291) 432677 Fax. 441613 Kudus