FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIZINAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA ( LPK )

Transkripsi

1 FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIZINAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA ( LPK ) I. IDENTITAS PERMOHONAN 1. Nama Lembaga Pelatihan Kerja : 2. Nomor Akte Pendirian : ( Lampiran FC Akte Pendirian ) 3. Nama Penanggungjawab : 4. Bentuk Usaha : 5. Alamat Lengkap : 6. Tenaga Kerja / Karyawan : Laki-laki empuan II. POKOK-POKOK PROGRAM PELATIHAN KERJA Jenis Program Pelatihan Kerja yang diselenggarakan a.... b.... c.... d.... ( Lampirkan Kurikulum Silabus masing-masing Program Pelatihan Kerja ) Lama Pelatihan Kerja, Siswa, angkatan dan biaya pelatihan pada setiap jam program pelatihan kerja : No Jenis Program Lama Pelatihan Kerja (Jam Latihan : 45 Mnt) Teori Praktek Max Siswa Angkatan Angkatan Tahun Siswa Tahun Biaya Pelatihan Kerja Program

2 Metode Pelatihan Kerja yang digunakan ( Isian dengan tanda V untuk dipilih ) : Ceramah Diskusi Praktek Bengkel Praktek Lapangan Lain-lain Fasilitas Lembaga Pelatihan Kerja a. Gedung Ruangan Kantor Ruangan Teori : : : Ruangan Praktek/Bengkel : Lain lain b. Jenis alatan dan Sarana Lainnya : No Jenis alatan & Sarana : dan Kondisi Mesin yang dimiliki Baik Rusak Ringan Rusak Berat Keterangan

3 c. Instruktur pada setiap Pelatihan Kerja menurut status dan jenis kelamin : No Jenis Status Hubungan Kerja Jenis Kelamin Tidak Pelatihan Kerja Tetap Laki-Laki Wanita Tetap Keterangan d. Daftar Instruktur Menurut Umur, Pendidikan Formal, Pelatihan Teknis serta Pengalaman di Bidangnya : No Nama Instruktrur Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Formal Pelatihan Teknis yang pernah diikuti Pengalaman yang pernah diikuti

4 III. LAIN LAIN Asal Siswa dan Sumber Biaya ( Isi tanda V untuk dipilih ) a. Asal Siswa dari - Pencari Kerja : - Karyawan / Pegawai : - Umur : b. Sumber Biaya - Siswa : - Sponsor : - Subsidi : - Lembaga Sendiri :. Sifat mohonan izinan ( Isi tanda V untuk yang dipilih ) : - Baru :.. - panjang :.. - Pindahan dari Instansi :.. Hal yang perlu diperhatikan :.... IV. LAMPIRAN 1. Surat permohonan; 2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp tentang kebenaran data dan keabsahan data; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA dan Paspor; 4. Kartu Keluarga (KK); 5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 6. Proposal teknis yang dilengkapi dengan : a. Surat Keputusan Pimpinan LPK mengenai pengangkatan masing- masing instruktur LPK [Fotokopi]; b. Struktur organisasi; c. Kurikulum dan modul; d. Daftar riwayat hidup penanggung jawab LPK; e. Daftar riwayat hidup instruktur LPK dilengkapi dengan sertifikat sebagai instruktur; f. Foto ruang kelas dan ruang praktik ukuran 4R; g. Pasfoto penanggung jawab LPK ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 7. Jika tanah atau bangunan disewa: a. janjian sewa-menyewa tanah atau bangunan; b. Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan; c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]

5 8. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi]; 9. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi]; 10. Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) terdahulu; Catatan : *) Baru : 8-9 *) panjang : 8-10 Jakarta, PAS PHOTO 3x4 PENANGGUNG JAWAB LEMBAGA PELATIHAN KERJA (..Nama Jelas..)

6 LEMBAR VERIFIKASI PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA (LPK) No. dan Tanggal Berkas Nama usahaan Alamat Kantor :... :.. :...telp/fax.. Lokasi Balai Latihan Kerja :...telp/fax Penanggung Jawab :.. NO KELENGKAPAN ADA TIDAK KETERANGAN 1 Surat mohonan izinan LPK 2 Formulir Isian mohonan izinan Usaha 3 Fotocopy Akte Notaris Pendiran Usaha 4 Fotocopy Keterangan Domisili/Tempat Tinggal 5 Fotocopy Surat Pemilikan Gedung/Kontrak Gedung/Serifikat 6 Fotocopy NPWP usahaan 7 SK. Pengangankatan Instruktur Oleh Kepala LPK 8 Struktur Organisasi 9 Kurikulum Dan Modul 10 Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab 11 Daftar Riwayat Hidup Instruktur Dilampiri Fotocopy Sertifikat 12 Lay Out Tempat Pelatihan 13 Fotocopy KTP Penanggung Jawab 14 Fotocopy Izin Lama (panjangan) 15 Pas Photo Berwarna Ukuran 4x6 cm = 3 Lembar 16 Photo Ruang Kelas Dan Praktek (Poscard ) Kesimpulan: Jakarta, 20.. Petugas..