DATA PRIBADI :... :... bulan
|
|
|
- Susanti Tedjo
- 6 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 LAMPIRAN
2
3 Lampiran 1 Kuesioner data pribadi probandus INSTITUT PERTANIAN BOGOR Gedung Fapet Lt. 5 Wing 1 Jl. Agatis Kampus IPB Darmaga, Telp/fax. (0251) PENELITIAN JANGKA REPRODUKSI PADA WANITAA DI KAB. PESAWARAN DATA PRIBADI Tgl : FNUM: :... Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Golongann darah Alamat Lengkap Kelurahan /Desa Kecamatan Kabupaten Telepon Rumah /Hp : Pesawaran... Anak ke Pemberian ASI sampai usia :... :... dari :... bersaudara bulan L :... P :... yang diderita (jika ada)... Apakah anda mengalami menstruasi : Usia berapakah andaa pertama kali mengalami menstruasi (menarche) :... tahun Apakah anda masih mengalami menstruasi :... Kapan anda terakhirr mengalami menstruasi : Berapa harikah andaa mengalami menstruasi :...hari. Bagaimana siklus menstruasi anda Status Suku daerah Umur berapakah anda menikah : teratur / tidak teratur ( pilih salah satu ) : kawin / tidak kawin ( coret yang tidak perlu ) : Lampung / Jawa/ :... tahun Apakah anda masih bersuami Berapa kali anda menikah : ya / tidak ( janda) :... kali ( pilih salah satu ) Frekuensi hubungan bersanggamaa (coitus) rata-rata perminggu :.... kali Jumlah anak : orang P : L : Alat kontrasepsi yang digunakan Pekerjaan : Pil KB / Suntik KB / IUD / Kondom / Steril ( tubectomi ) /... : Pendidikan Terakhir / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 ( coret yang tidak perlu ) Aktivitas berolah raga : Sering/Jarang, Jenis olah raga : Volly ball, Bulutangkis, Senam,... Pengeluaran keluargaa per bulan untuk makan (pilih salah satu): a. n < Rp b. Rp n < Rp c. Rp n < Rp d. Rp n < Rp e. n keterangan : n = jumlah pengeluaran keluargaa untuk makan Persetujuan dijadikan sampel dalam penelitian untuk diambil data Dengan ini saya bersedia dan mengizinkan untuk dijadikan sampel dalam penelitiann jangka reproduksi pada wanita di kabupaten Pesawaran provinsi Lampung. Semoga data yang diberikan dipergunakan untuk pengembangan ilmu pengetahuann dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Pesawaran, Memo: yang memberikan persetujuan (...)
4 INSTITUT PERTANIANN BOGOR Gedung Fapet Lt. 2 Wing 5 Jl. Agatis Kampus IPB Darmaga, Telp/fax. (0251) PENELITIAN JANGKA REPRODUKSI PADA WANITAA DI KAB. PESAWARAN DATAA ORANG TUA / WALI Nama ayah. Tempat dan tanggal lahir ayah /usia ayah. Golongann darah ayah. Suku ayah Pekerjaan ayah. Pendidikan terakhir ayah / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 yang diderita ayah (jika ada). ayahnya ayah : Lampung / Jawa /... Tempat lahir orang tua ayahnya ayah. ibunya ayah : Lampung / Jawa /... Tempat lahir orang tua ibunya ayah. Nama ibu. Tempat dan tanggal lahir ibu / usia ibu. Golongann darah ibu. Suku ibu Pekerjaan ibu. Pendidikan terakhir ibu / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 yang diderita ibu (jika ada). ayahnya ibu : Lampung / Jawa /... Tempat lahir orang tua ayahnya ibu. ibunya ibu : Lampung / Jawa /... Tempat lahir orang tua ibunya ibu. FORMULIR DATA PENGUKURAN Pengukur : Pencatatt : No Parameter 1. Berat badan 2. Tinggi badan 3. Tebal lipatan kulit paha 4. Tebal lipatan kulit suprailliac 5. Tebal lipatan kulit trisep Memo : Kode BB TB TLKP TLKS TLKT Fnum : ID num : Tanggal : Hasil Pengukuran..kg.cm.mm.mm mm
5 INSTITUT PERTANIAN BOGOR Gedung Fapet Lt. 2 Wing 5 Jl. Agatis Kampus IPB Darmaga, Telp/fax. (0251) KUISIONER MENARCHE WANITA MUDA MASA KINI DI WILAYAH KABUPATEN PESAWARAN DATA PRIBADI Nama Tempat & Tanggal Lahir Anak ke- :... dari... bersaudara Alamat Lengkap Kelurahan/desa Kecamatan Telepon / Hp Pemberian asi sampai usia :... bulan yang pernah diderita (jika ada) Frekuensi makan per hari :... kali Pada usia berapakah anda pertama kali mengalami menstruasi :...tahun Berat Badan Tinggi Badan :...Kg :...cm DATA ORANG TUA/ WALI MURID Nama ayah Tempat & Tanggal lahir ayah/umur ayah Suku ayah : Lampung / Jawa /... Pekerjaan ayah Pendidikan terakhir ayah / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 ( coret yang tidak perlu ) ayah (jika ada) Tinggi badan ayah :...cm Berat badan ayah :...kg Suku kakek dari pihak ayah Tempat lahir/asal kakek dari pihak ayah Suku nenek dari pihak ayah Tempat lahir/asal nenek dari pihak ayah. Nama ibu Tempat & Tanggal lahir ibu/umur ibu Suku ibu Pekerjaan ibu. Pendidikan terakhir ibu / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 (coret yang tidak perlu ) ibu (jika ada). Tinggi badan ibu :...cm Berat badan ibu :...kg Suku kakek dari pihak ibu Tempat lahir/asal kakek dari pihak ibu Suku nenek dari pihak ibu Tempat lahir/asal nenek dari pihak ibu Persetujuan Orang tua Memo: (...)
Lampiran 1 Kuisioner jangka reproduksi (probandus usia tahun)
LAMPIRAN 34 35 Lampiran 1 Kuisioner jangka reproduksi (probandus usia 35 70 tahun) KUISIONER JANGKA REPRODUKSI PADA WANITA DI KAB. CIREBON DATA PRIBADI Tgl :... FNUM:... Nama Lengkap :... Tempat dan Tanggal
METODE PENELITIAN LAUT JAWA. Gambar 5 Peta wilayah kecamatan di Kabupaten Cirebon.
12 METODE PENELITIAN Waktu dan Tempat Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Februari sampai Desember 2010. Lokasi penelitian di Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat yang meliputi 12 kecamatan dan terdiri
PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Jl. Pangrango I No. 100 Jati bening, Bekasi Telp/Fax
FORMULIR PENDAFTARAN Jl. Pangrango I No. 100 Jati bening, Bekasi 17411 Telp/Fax 021-84998571 PAKET KEAHLIAN Perawatan Kesehatan Farmasi Berikan tanda ( ) A KETERANGAN TENTANG SISWA Siswa a Lengkap :...
Lampiran 1 Biodata Peneliti
38 Lampiran 1 Biodata Peneliti Nama : Irene Purnamawati Tempat Lahir : Jakarta Tanggal Lahir : 14 April 1987 Alamat : Jl. Jembatan Gambang II No. 40 B, Pejagalan, Penjaringan, Jakarta Utara 14450 Pendidikan
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH DASAR (SD) BAKTI MULYA 400 TAHUN PELAJARAN 2017/2018 (SD Bakti Mulya 400)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH DASAR (SD) BAKTI MULYA 400 TAHUN PELAJARAN 2017/2018 (SD Bakti Mulya 400) Nama : Asal TK : Muhammad Sulaiman Harsha Ali Bakti Mulya 400 BERWARNA DENGAN PAKAIAN
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI KELAS EKSTENSI ( KEKS ) STIE TUNAS NUSANTARA
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI KELAS EKSTENSI ( KEKS ) STIE TUNAS NUSANTARA FORMULIR PENDAFTARAN INI BOLEH DIPERBANYAK/DI FOTOKOPI, SEHINGGA BERFUNGSI SAMA DENGAN ASLI DAN DAPAT DIPERGUNAKAN UNTUK
FORMULIR LAMARAN KERJA
FORMULIR LAMARAN KERJA JABATAN YANG DILAMAR Prioritas : Alternatif : INDENTITAS Nama lengkap : Alias : Tampat lahir : Tanggal lahir : Kewarganegaraan : Agama : Nomer KTP : Tempat Dikeluarkan : Tanggal
Formulir Pendaftaran Program Magister (S2), Sekolah Bisnis - Institut Pertanian Bogor FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13
KELENGKAPAN PERSYARATAN LAMARAN CALON PESERTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai S1 dari berbagai disiplin ilmu yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi asal, masing-masing satu
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SI JURUSAN: TEOLOGI PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN (PAK) A. IDENTITAS CALON 1. Nama Lengkap :.. 2. Alamat Lengkap :..
SEKOLAH TINGGI TEOLOGI KHARISMA Jl. MEKAR LAKSANA NO.8, KOMP. MEKAR WANGI, Bandung - 40237 Telp/Fax : (022) 5225785 E-Mail: sttkharisma_bdg@yahoo.com, website: www.stt-kharisma.org Status : TERAKREDITASI
LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI TENTANG KANKER PAYUDARA DI SMA N.1 SINGKOHOR KABUPATEN ACEH SINGKIL TAHUN 2012
Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA PUTRI TENTANG KANKER PAYUDARA DI SMA N.1 SINGKOHOR KABUPATEN ACEH SINGKIL TAHUN 2012 Saya yang bernama Suryanti Nim 111121097 adalah
PEMERINTAH ACEH DINAS PENDIDIKAN SMAN MODAL BANGSA FORMULIR SISWA
JL BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA Telp (0651) 27557 Aceh Besar 23372 A. Data Pribadi Siswa 1. NIS NISN 2. Nama Siswa a. Nama Lengkap b. Nama Panggilan 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 1. Laki-Laki
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Foto 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N.I.P 3. Pangkat dan Golongan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap :... :... Jenis kelamin :... Tempat lahir :... Tanggal lahir :... Suku :... Agama :... Kawin/belum kawin :... Alamat :............ Tinggi badan :... Berat badan :... Rambut
PERNYATAAN DAFTAR ULANG
PERNYATAAN DAFTAR ULANG 1. Nomor Formulir Pendaftaran : 2. Nama Lengkap : 3. Asal Sekolah : 4. Nilai Ujian Nasional : Tahun : Jumlah : mendaftarkan diri sebagai Peserta Didik baru Kelas X SMA Negeri 10
FORMULIR PENDAFTARAN
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI CALON PENERBANG GENESA DIRGANTARA Komplek Puri Sentra Niaga Jl. Wiraloka Blok D54 Kalimalang 13620 Kepada Yth : Kepala Sekolah PT. Genesa Dirgantara Puri Sentra Niaga,
GAMBARAN PERUBAHAN POLA HAID AKSEPTOR KON
GAMBARAN PERUBAHAN POLA HAID AKSEPTOR KONTRASEPSI SUNTIKAN DEPO MEDROXY PROGESTERON ACETAT DI BIDAN PRAKTEK SWASTA NURMAILI DESA KOTO PANAP KEC. TANAH KAMPUNG KAB KERINCI TAHUN 2007 NURMAILI 06 PK 029
LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1 LAMPIRAN 2 LAMPIRAN 3 LAMPIRAN 4 LAMPIRAN 5 LAMPIRAN 6 LAMPIRAN 7 LAMPIRAN 8 LAMPIRAN 9 LAMPIRAN 10 LAMPIRAN 11 KUISIONER PENELITIAN TESIS PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP PERUBAHAN TATA
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17
FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN
FOTO FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN Sebelum mengisi formulir ini, bacalah catatan di bawah ini :. Formulir lamaran diisi dengan tulisan tangan (bukan huruf cetak dan tinta biru). Apabila tidak cukup tempat,
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17
LAMPIRAN I KUESIONER. Nama (Inisial) : Usia Sekarang : tahun Usia Pertama Kali Mendapat Menstruasi : tahun Berat Badan / Tinggi badan : kg / cm
LAMPIRAN I KUESIONER DATA PRIBADI Nama (Inisial) : Usia Sekarang : tahun Usia Pertama Kali Mendapat Menstruasi : tahun Berat Badan / Tinggi badan : kg / cm Riwayat Keluarga : Ada / Tidak / Tidak tahu Riwayat
SEKOLAH TINGGI TEOLOGIA KINGDOM
Gelombang 1 F O R M U L I R P E N D A F T A R A N PROGRAM SARJANA (S1) TEOLOGI SEKOLAH TINGGI TEOLOGIA KINGDOM PROGRAM STUDI Teologi Tanggal Daftar :... No. Seleksi :...... Nama Lengkap :... Gelar Akademik
Medan, Maret 2014 Hormat saya,
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Fithri Hervianti NIM :101101131 No.Hp : 082376071573 Alamat : Fakultas Keperawatan USU Medan Adalah
HUBUNGAN PEMBERIAN KONSELING OLEH BIDAN DENGAN PEMILIHAN ALAT KONTRASEPSI IUD TERHADAP AKSEPTOR KB
HUBUNGAN PEMBERIAN KONSELING OLEH BIDAN DENGAN PEMILIHAN ALAT KONTRASEPSI IUD TERHADAP AKSEPTOR KB Risneni 1) dan Helmi Yenie 2) 1) 2) Jurusan Kebidanan poltekkes kemenkes Tanjngkarang Abstrak. Rekapitulasi
BAB I PENDAHULUAN. Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Jumlah AKI
BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Masalah kependudukan di Indonesia salah satunya adalah tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Jumlah AKI Indonesia tahun 2007 sebesar 228
SURAT PERNYATAAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN TANGGAL : 17 Juni Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 2002 : 17 Juni 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. Lampiran I-g CONTOH RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 3 x 4 cm. 1. Nama Lengkap 2. N.I.P. 3. Pangkat dan Golongan Ruang
CONTOH RIWAYAT HIDUP Lampiran I-g DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N.I.P 3. Pangkat dan Golongan Ruang 4. Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5. Jenis Kelamin
FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU
FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU Nomor Registrasi : ( Diisi oleh panitia ) Rayon :.................................................... Alasan memilih Politeknik KP Sorong :........................................................
Formulir Pendaftaran Program Magister MB-IPB FRM-MKT-01 : 01 : 29 : 04 : 13
KELENGKAPAN PERSYARATAN LAMARAN CALON PESERTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai S1 dari berbagai disiplin ilmu yang telah dilegalisir oleh Perguruan Tinggi asal, masing-masing satu
Mendidik dengan Cinta, kasih sayang dan Do a
Mendidik dengan Cinta, kasih sayang dan Do a Jl. Lapangan Member Blok C No. 11 Sukmajaya - Kota Depok 16412 Jawa Barat-Indoneia Telp : 021-77833598, Fax : 021-77835420 website : www.sditrahmaniyah.com
Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus.
Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus. 1. Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan SPs-IPB (Formulir A), 2. Mengisi Formulir
Formulir Biodata Pelamar
Formulir Biodata Pelamar Type Doc Revisi Form Rc. L 0 Tanggal Halaman / Catatan a b c Formulir ini harap diisi dengan rapi dan jelas. Apabila keterangan yang diberikan ada yang tidak sesuai dengan kenyataan,
CURRICULUM VITAE. : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan. Nomor Telepon : , : H.Dianto.Ms dan Hj.
CURRICULUM VITAE Nama : Ummi Dian Syafitri Tempat / tanggal lahir : Medan,08 April 1989 Pekerjaan Agama Alamat : Mahasiswi : Islam : Jln.Sembilang No.16 pjk.baru Belawan Nomor Telepon : 081328577933, 085762208786
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas foto 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Pangkat dan golongan ruang 4. Tempat lahir / Tanggal lahir 5. Jenis kelamin Pria / Wanita *) 6. Agama 7. Status
FORMULIR PENDAFTARAN
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI ADI DIRGANTARA GLOBAL ADI DIRGANTARA GLOBAL Kampus B Universitas Suryadarma Jl. Protokol Halim Perdana Kusuma Komplek Bandara Halim Perdana Kusuma Jakarta 13610 Kepada
MUHAMMADIYAH LAMONGAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH LAMONGAN TERKAREDITASI BAN-PT DAN LAMPTkes Kampus : Jl. Raya Plalangan, Plosowahyu, Lamongan Telp/Fax. 0322-323457 Website: www.stikesmuhla.ac.id Email
FORMULIR ISIAN PELAMAR
FORMULIR ISIAN PELAMAR JABATAN YANG DILAMAR NAMA LENGKAP DATA LAHIR NOMOR IDENTITAS / KTP NOMOR SIM TEMPAT TANGGAL BULAN TAHUN UMUR Thn BERLAKU SAMPAI: SIM A SIM B SIM C SIM AB PASPOR JENIS KELAMIN TINGGI
Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus.
Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus. 1. Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan SPs-IPB (Formulir A), 2. Mengisi Formulir
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Ibu
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalammualaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera Dengan hormat, Saya Ayu Azhar Hudyanti sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai.
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Persepsi Suami tentang Penggunaan Alat Kontrasepsi Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai Oleh : Desra Kasmarita
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRO
Lampiran X. SK. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Nomor : 002/SK/K/STIE-TN/XI/2016 Tanggal : 01 November 2016 FORM BEAPRO.2017 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRO SEKOLAH TINGGI ILMU
DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA TAHUN PELAJARAN
PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA SMA NEGERI 1 SURAKARTA Jl. Monginsidi No. 40 Surakarta Telp 652975 Fax : 0271-652975 E-mail : surat@sman1-slo.sch.id DAFTAR ULANG PESERTA
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
LEMBAR KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI JENIS ALAT KONTRASEPSI YANG DIGUNAKAN AKSEPTOR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SERING KECAMATAN MEDAN TEMBUNG KOTA MEDAN TAHUN 2015 Nama Responden
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PEMASAR PROFESIONAL (BP2)
Lampiran VII SK. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Nomor : 002-R/SK/K/STIE-TN/IV/2017 Tanggal : 01 April 2017 FORM BEAPEM.2017 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PEMASAR PROFESIONAL
1. Nama: Alamat tempat tinggal:.
50 PENGETAHUAN SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENGGUNAAN INTRA UTERINE DEVICES (IUD) DI KELURAHAN KOTAKULON WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUMEDANG SELATAN 1. Nama:... 2. Alamat tempat tinggal:. 3. Umur:
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Yayasan Cahya Amanah Bangsa Jl. Pramuka KM.0,5 Kelurahan Sepanjang Jaya Kecamatan Rawalumbu - Bekasi Telp. / Fax. : 021-82430164 email : smp@sekolahislamasa.com psb@sekolahislamasa.com FORMULIR PENDAFTARAN
FORM APLIKASI PELAMAR
FORM APLIKASI PELAMAR BU : PEKERJAAN YANG DILAMAR : NAMA PELAMAR : MUNCUL GROUP PEKERJAAN YANG DILAMAR : Catatan : Dalam pengisian form aplikasi ini agar ditulis dengan huruf cetak A. IDENTITAS Nama lengkap
FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK / jika Warga Negara Asing sebutkan Negaranya
AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMATIKA KESEHATAN BANDUNG (APIKES BANDUNG) SK. Mendiknas No. 205/D/O/2001 Jl. Muararajeun No. 51, Bandung Telp. 022-7237395 FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA
PENDAFTARAN BAGI MAHASISWA PROGRAM SINERGI S1-S2 (FAST TRACK) TAHUN AKADEMIK 2012/2013
PENDAFTARAN BAGI MAHASISWA PROGRAM SINERGI S1-S2 (FAST TRACK) TAHUN AKADEMIK 2012/2013 Program untuk mengintegrasikan S1 dan S2 agar dapat meluluskan Magister dalam waktu 5 tahun dengan tetap mengedepankan
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRESTASI
Lampiran VIII. SK. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Nomor : 002/SK/K/STIE-TN/XI/2016 Tanggal : 01 November 2016 FORM BEAPRE.2017 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA PRESTASI SEKOLAH
(YAYASAN YAPSON ARETA PRIMA) SD YAPSON. Jalan Budaya (Nenas) Tampan - Pekanbaru Telp: FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD (T) Laki-laki
Telp 0823 88-936555 ID X - NSS 102096012016 A. Data Anak Lengkap Jenis Kelamin Alamat Anak ke berapa dalam keluarga Jumlah Saudara Kandung Tiri Angkat Masuk di SD ini dikelas Berasal dari PAUD Alamat Lama
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) BAKTI MULYA 400 TAHUN PELAJARAN 2017/2018
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) BAKTI MULYA 400 TAHUN PELAJARAN 2017/2018 Nama : Alia Valisha Zahrania Asal Sekolah : Bakti Mulya 400 YAYASAN BADAN KERJASAMA PENDIDIKAN
SURAT PERNYATAAN. Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat :
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dan tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
CONTOH LAMARAN. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sertakan kelengkapan berkas sebagai berikut
CONTOH LAMARAN Malang, 3 Maret 2014. Kepada Yth. Bapak Walikota Malang di M A L A N G Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : AGUS HARTONO Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 28 AGUSTUS
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi Adik / Kakak / Ibu Yth, Saya dr. Inta Lismayani, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang
DAFTAR RIWAYAT HIDUP. 7 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)
ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 : 17 JUNI 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 x 4 I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Kepada: Calon responden. Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: NIM :
Kode responden: PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada: Calon responden Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :Damayanti NIM :145102001 Pekerjaan Alamat :Mahasiswa :Jalan Pembangunan no.
LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER NON OBESE
LAMPIRAN 1 DATA KUESIONER NON OBESE NO Riwayat UMUR BB TB BMI 1 Keluarga (TH) (KG) (CM) YA TIDAK 1 ayah 19 61,5 158 24,64 - tidak 2 ibu 18 70,5 171,5 23,97 - tidak 3-21 70 171 23,94 ya - 4-20 79,5 180
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 : 17 APRIL 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 X 4 BERWARNA I. ERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4
BAB I PENDAHULUAN. menjadi BKKBN (Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional) dengan. variabel yang mempengaruhi fertilitas (Wiknjosastro, 2009).
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Indonesia merupakan negara keempat terbesar penduduknya di dunia dengan lebih dari 253 juta jiwa (BPS, 2014). Fertilitas atau kelahiran adalah salah satu faktor
HASIL Jangka Reproduksi Wanita Kabupaten Pesawaran
14 HASIL Jangka Reproduksi Wanita Kabupaten Pesawaran Alat kontrasepsi Keluarga Berencana (KB) hormonal mengandung estrogen dan progesteron yang secara langsung dapat mempengaruhi daur alamiah menstruasi.
BAB I PENDAHULUAN. Menurut WHO (World Health Organization) (1970, dalam Suratun, 2008)
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut WHO (World Health Organization) (1970, dalam Suratun, 2008) mengatakan bahwa program keluarga berencana merupakan suatu tindakan yang membantu pasangan suami
Kementerian Komunikasi Dan Informatika
Kementerian Komunikasi Dan Informatika Daftar Riwayat Hidup Pegawai KETERANGAN PERSONAL Foto : Nam Lengkap : DRS AGUS AKHIRUDIN Nip : 195908301981021001 Pangkat Gol/Ruang : PEMBINA TINGKAT I IV/B Tempat
PT. MEKAR ARMADA INVESTAMA
PT. MEKAR ARMADA INVESTAMA DATA PRIBADI PELAMAR HR - 002 Tanggal : I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP :. (L/P) 2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :. 3. PENDIDIKAN :. 4. SUKU BANGSA :. 5. AGAMA :. 6. ALAMAT TETAP :..
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Lengkap* : (Nama sesuai yang tertera pada Ijazah S.1) FORMULIR PENDAFTARAN Angkatan: Tahun: Tempat Lahir : Tanggal Lahir* : - - (Tgl/Bln/Thn) Jenis Kelamin* : Pria Wanita ** (Beri tanda sesuai dengan
FORMULIR PENDAFTARAN Peserta Didik
LPP AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH PURWOKERTO FORMULIR PENDAFTARAN Peserta Didik Tahun Pelajaran 2016/2017 Cheklits pilihan unit sekolah ( ) KB TK A TK B SD 01 SD 02 SMP SMA IT SMP Boarding School SMA Boarding
BAB I PENDAHULUAN I.I LATAR BELAKANG
BAB I PENDAHULUAN I.I LATAR BELAKANG Peningkatan jumlah penduduk di Indonesia dapat menimbulkan masalah baik bagi pemerintah maupun masyarakat karena sangat erat hubungannya dengan kondisi ekonomi dan
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO TAHUN 2010/2011
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO TAHUN 2010/2011 NAMA : BIDANG KEAHLIAN* : Manajemen Energi Manajemen Sistem Informasi dan Komputer (Coret yang tidak perlu) NOMOR TEST *
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3 x 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP - 3 Pangkat dan Golongan Ruang - 4 Tempat
FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG
FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI/TENAGA PT WIJAYA KARYA BANGUNAN GEDUNG Pas Photo. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman (disudut kanan bawah).. Isi
BAB III METODE PENELITIAN
BAB III METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian Desain penelitian ini adalah non eksperimental dengan pendekatan cohort prospektif. Setelah itu data yang sudah ada akan dilakukan uji chisquare. B. Populasi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Pangkat dan Golongan Ruang 4. Tempat / Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6. A g a m a 7.
PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN
PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN PENGUMUMAN MOR : 01/PANSEL/IV/2016 PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH (PERUSDA) KOTA TARAKAN PERIODE 2016-2020 Pemerintah Kota Tarakan dengan
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI SD KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN
ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 : 17 JUNI 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI
FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI PT. WIJAYA KARYA (Persero) Tbk.
RAHASIA FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI PT. WIJAYA KARYA (Persero) Tbk. 1. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman (disudut kanan bawah). 2. Isi dengan
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TAHFIDZ QURAN(BTQ)
Lampiran XIII SK. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Tunas Nusantara Nomor : 002-R/SK/K/STIE-TN/IV/2017 Tanggal : 01 April 2017 FORM BEATAH.2017 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA TAHFIDZ QURAN(BTQ)
Pas foto 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 1. Nama Lengkap 2. N I P. 3. Pangkat dan golongan ruang. 4. Tempat Lahir/Tgl.
Pas foto 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Pangkat dan golongan ruang 4. Tempat Lahir/Tgl. Lahir 5. Jenis Kelamin Pria/Wanita *) 6. Agama 7. Status Perkawinan Belum kawin
Kuesioner Penelitian
96 LAMPIRAN 97 Lampiran : Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian Tanggal : No. Responden Selamat pagi / siang, Ibu-ibu. Saya Wiwien Wirasati mahasiswa Program Pasca Sarjana IPB yang sedang melakukan
PENGUMUMAN DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM BERBAYAR GELOMBANG II TAHUN PELAJARAN 2016/2017
PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 10 MALANG Kampus I: Jl. Danau Grati No. 1, Telp. (0341) 719300 Fax. (0341) 717300 Malang 65139 Kampus II: Jl. Raya Tlogowaru Telp./Fax.
METODE PENELITIAN. wawancara terstruktur dengan panduan kuisioner. Waktu penelitian : Bulan Desember 2013
41 III. METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian Penelitian merupakan penelitian analitik deskriptif dengan pendekatan cross sectional dimana objek penelitian hanya diobservasi sekali dan pengukuran dilakukan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Identitas lain 4. Pangkat dan golongan ruang 5. Tanggal lahir / umur 6. Tempat
FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI TAHUN AKADEMIK 2012/2013
FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI TAHUN AKADEMIK 2012/2013 POLITEKNIK MANUFAKTUR ASTRA Kampus: Komplek Astra International Gedung B Jl. Gaya Motor Raya No.8 Sunter II, Jakarta Utara 14330
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian
Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMILIHAN JENIS KONTRASEPSI SUNTIK PADA AKSEPTOR KB DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WATAMPONE
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMILIHAN JENIS KONTRASEPSI SUNTIK PADA AKSEPTOR KB DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WATAMPONE Nurfitriani Muin 1, Magdalena 2, Dewi Yuliani Hanaruddin 3 1 STIKES Nani Hasanuddin
PERSYARATAN PENDAFTARAN
PERSYARATAN PENDAFTARAN Berkas pendaftaran hardcopy yang harus diserahkan ke bagian Admisi MM FEB UGM: No. Jenis Dokumen 1. Formulir pendaftaran (bagian rekomendasi tidak perlu diisi); 2. Proyeksi keinginan
DATA SISWA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN AJARAN 2018/2019 TKIT/RAIT KODE PPDB :... NAMA :... SEKOLAH ISLAM TERPADU (SIT)
DATA SISWA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) TAHUN AJARAN 2018/2019 TKIT/RAIT KODE PPDB :... NAMA :... SEKOLAH ISLAM TERPADU (SIT) BINA INSANI KEDIRI CERDAS MULIA BERJAYA I. DATA SISWA A. IDENTITAS
HUBUNGAN ANTARA PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK DENGAN TEKANAN DARAH PADA AKSEPTOR KB SUNTIK DI PUSKESMAS DELANGGU KLATEN
HUBUNGAN ANTARA PEMAKAIAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK DENGAN TEKANAN DARAH PADA AKSEPTOR KB SUNTIK DI PUSKESMAS DELANGGU KLATEN SKRIPSI Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Meraih Derajat Sarjana
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN. 1 Nama lengkap 2 N I P. 3 Pangkat dan golongan ruang. 4 Tempat lahir / Tanggal lahir
Lampiran 3 Peraturan Kepala BKN Nomor : 13 A TAHUN 2006 Tanggal : 27 Maret 2006 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I PERORANGAN 1 Nama lengkap Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan
PERSYARATAN PENDAFTARAN
PERSYARATAN PENDAFTARAN Berkas/syarat pendaftaran hardcopy wajib diserahkan ke bagian Admisi MM FEB UGM sebelum atau sesudah melakukan pendaftaran online: No. Jenis Dokumen 1. Formulir pendaftaran; 2.
FORMULIR DATA PERORANGAN KEPEGAWAIAN BNN
FORMULIR DATA PERORANGAN KEPEGAWAIAN BNN I. IDENTITAS DIRI 1. DATA POKOK a. BIODATA PEGAWAI 1) NRP/NIP : 2) Nama Lengkap : 3) Nama Panggilan sehari hari : 4) Nama Alias : 5) Pangkat / Golongan : 6) Pekerjaan
BAB III METODE PENELITIAN. Penelitian ini menggunakan metode deskriptif-analitik (menggambarkan
BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan metode deskriptif-analitik (menggambarkan pemakaian alat kontrasepsi pada wanita usia subur ( WUS) di Puskesmas Satelit Bandar
I. Identitas Informan 1. Nama : Umur : Pendidikan : Alamat :...
Lampiran 1. Pedoman Wawancara PENGARUH PENGETAHUAN TERHADAP PERSEPSI ISTRI DALAM PENGGUNAN KB HORMONAL DAN NON HORMONAL DI DESA DURIN JANGAK KECAMATAN PANCUR BATU KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2015 I. Identitas
REKOMENDASI PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMP SITI AMINAH SURABAYA TAHUN PELAJARAN / 20...
REKOMENDASI PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMP SITI AMINAH SURABAYA TAHUN PELAJARAN 20... / 20... Yang bertanda tangan di bawah ini adalah : Nama :... Jabatan :... Unit Kerja :... Alamat :... Telp / Hp
PERNYATAAN DAFTAR ULANG
PERNYATAAN DAFTAR ULANG 1. Nomor Formulir Pendaftaran : 2. Nama Lengkap : 3. Asal Sekolah : 4. Nilai Ujian Nasional : Tahun : Jumlah : mendaftarkan diri sebagai Peserta Didik Baru Kelas X SMA Negeri Taruna
LAMPIRAN LAMPIRAN 1. SURAT KEPUTUSAN KOMISI ETIK PENELITIAN. Universitas Kristen Maranatha
63 LAMPIRAN LAMPIRAN 1. SURAT KEPUTUSAN KOMISI ETIK PENELITIAN 64 LAMPIRAN 2. INFORMED CONSENT LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Hubungan Kadar Kalsium dalam Darah dengan Sindroma Premenstruasi pada Mahasiswi
BAB I PENDAHULUAN. kependudukan yang dihadapi Indonesia adalah jumlah penduduk yang besar
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Indonesia merupakan salah satu negara berkembang yang tidak lepas dari masalah kependudukan. Secara garis besar masalah masalah pokok di bidang kependudukan yang dihadapi
SMA KATOLIK COR JESU Jalan Jaksa Agung Suprapto 55, Tromol Pos 25 Malang Telp./Fax. (0341) & FM / 7.
SMA KATOLIK COR JESU Jalan Jaksa Agung Suprapto 55, Tromol Pos 25 Malang 65112 Telp./Fax. (0341) 362329 & 361711 FM / 7.2 / 01 Revisi : 07 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELA JARAN 2017-2018 No.
FORMULIR PENDAFTARAN (mohon ditulis dengan huruf besar) *coret yang tidak perlu
FORMULIR PENDAFTARAN (mohon ditulis dengan huruf besar) *coret yang tidak perlu Pas Foto 4 x 6 Berwarna Data Pribadi 1. Nama Lengkap: 2. Jenis Kelamin: (Laki-laki / Perempuan) * 3. Status: (Menikah / Belum
BAB I PENDAHULUAN. miliar jiwa. Cina menempati urutan pertama dengan jumlah populasi 1,357 miliar
1 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Tingginya laju pertumbuhan penduduk dan kurang seimbangnya penyebaran dan struktur umur penduduk merupakan masalah utama yang sedang dihadapi negaranegara berkembang.