FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017"

Leony Kusnadi
7 tahun lalu
Tontonan:

Yayasan Cahya Amanah Bangsa Jl. Pramuka KM.0,5 Kelurahan Sepanjang Jaya Kecamatan Rawalumbu - Bekasi Telp. / Fax. : 021-82430164 email : smp@sekolahislamasa.com psb@sekolahislamasa.

1 Yayasan Cahya Amanah Bangsa Jl. Pramuka KM.0,5 Kelurahan Sepanjang Jaya Kecamatan Rawalumbu - Bekasi Telp. / Fax. : smp@sekolahislamasa.com psb@sekolahislamasa.com FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 ASA ISLAMIC JUNIOR HIGH SCHOOL No. Pendaftaran Calon Siswa Asal Sekolah Tgl Pendaftaran Berkarakter, Peduli, Profesional, Kompetitif Gedung SMP : Jl. Pramuka KM. 0,5 Sepatan, Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu Bekasi 17114

2 FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Silahkan mengisi formulir pendaftaran ini secara lengkap dan benar DATA PRIBADI SISWA I. Data Umum Siswa (Data siswa diisi sesuai Akte Kelahiran) 1. Nama lengkap : Pas Photo 3 x 4 2. Nama panggilan : 3. Tempat lahir : Tgl : Bln : Tahun : 4. Agama : 5. Suku bangsa : 6. Kewarganegaraan: 7. Anak Ke- : dari Saudara (termasuk anak yang bersangkutan) 8. Alamat Lengkap : 9. Jarak ke sekolah : KM ke Sekolah dengan menggunakan : 10. Informasi Asal Sekolah A. Siswa Baru a. Nama Sekolah : b. Alamat Sekolah : c. Status Sekolah : d. Tahun kelulusan : A. Siswa pindahan (Dilengkapi dengan Surat Keterangan Kepala Sekolah dan Validasi Mutasi Dinas) a. Asal Sekolah : b. Alamat Sekolah : c. Status Sekolah : d. Nama Ka. Sekolah : e. No. Surat Keterangan - No. Sekolah : - No. Dinas : f. Alasan pindah : 1

3 INFORMASI KELUARGA II. Data Orang Tua / Wali Siswa AYAH 1. Nama ayah : 2. Tempat lahir : Tgl : Bln : Tahun : 3. Agama : 4. Suku bangsa : 5. Kewarganegaraan : 6. Pendidikan : SD SMP SMA Diploma S-1 S-2 7. Jurusan pendidikan : 8. Status pekerjaan : PNS TNI POLRI BUMN Wiraswasta Peg. Swasta Pensiunan Lain-lain: 9. Nama Instansi : 10. Alamat Instansi : 11. Jabatan : 12. Penghasilan : 1-2 juta 3 5 juta 5 10 juta >10 juta 13. No. HP : 14. Hubungan : Ayah Kandung Ayah Tiri Ayah Angkat 15. Keadaan saat ini : Masih hidup Wafat Lainnya : 16. Jumlah tanggungan : 17. Alamat Lengkap : IBU 1. Nama Ibu : 2. Tempat lahir : Tgl : Bln : Tahun : 3. Agama : 4. Suku bangsa : 5. Kewarganegaraan : 6. Pendidikan : SD SMP SMA Diploma S-1 S-2 7. Jurusan pendidikan : 8. Status pekerjaan : PNS TNI POLRI BUMN Wiraswasta Peg. Swasta Pensiunan Lain-lain: 9. Nama Instansi : 10. Alamat Instansi : 2

4 11. Jabatan : 12. Penghasilan : 1-2 juta 3 5 juta 5 10 juta >10 juta 13. No. HP : 14. Hubungan : Ibu Kandung Ibu Tiri Ibu Angkat 15. Keadaan saat ini : Masih hidup Wafat Lainnya : 16. Jumlah tanggungan : 17. Alamat Lengkap : WALI SISWA 1. Nama Wali : 2. Tempat lahir : Tgl : Bln : Tahun : 3. Agama : 4. Suku bangsa : 5. Kewarganegaraan : 6. Pendidikan : SD SMP SMA Diploma S-1 S-2 7. Jurusan pendidikan : 8. Status pekerjaan : PNS TNI POLRI BUMN Wiraswasta Peg. Swasta Pensiunan Lain-lain: 9. Nama Instansi : 10. Alamat Instansi : 11. Jabatan : 12. Penghasilan : 1-2 juta 3 5 juta 5 10 juta >10 juta 13. No. HP : 14. Hubungan dengan wali : 15. Keadaan saat ini : Masih hidup Wafat Lainnya : 16. Jumlah tanggungan : 17. Alamat Lengkap : 3

5 III. SAUDARA KANDUNG (termasuk siswa yang bersangkutan) No. Nama Lengkap L / P Tingkat Pendidikan Sekolah / Universitas IV. STATUS KELUARGA 1. Siswa Tinggal Bersama : Ayah dan Ibu Kandung Nenek / Kakek dari Ibu Keluarga lain Asrama Panti Asuhan Nenek / Kakek dari Ayah Ayah Kandung dan Ibu Tiri Ayah Tiri dan Ibu Kandung Ayah Kandung saja Ibu Kandung saja 2. Status Orang Tua Utuh Berpisah Cerai Lain-lain : V. KONTAK DARURAT Selain orang tua / wali siswa, jika dalam keadaan darurat yang dapat dihubungi adalah : Nama yang dihubungi : Hubungan dengan siswa : Alamat lengkap : No. Telp. / Hp. : V. CATATAN KESEHATAN CALON SISWA (Mohon diisi dengan sebenarnya sesuai dengan keadaan calon siswa) 1. Kondisi Fisik : Berat Badan : Kg, Tinggi Badan : Cm, Golongan Darah : 2. Kesehatan Jasmani : 3. Kesehatan Psikis : 4. Ada Berkebutuhan Khusus :, Jika ada mohon disebutkan : 5. Ada terapi yang sedang diikuti :, Jika ada mohon disebutkan : 6. Apakah mempunyai alergi :, Jika ada mohon disebutkan : Cara penanggulangannya : 4

6 7. Apakah mempunyai riwayat penyakit / kelainan jasmani / mental :, Jika ada mohon diinformasikan nama penyakitnya :, saat itu anak usia tahun, tindakan penanggulangan 8. Bagaiman kondisi riwayat kelahiran / dalam kandungan :, Jika ada gangguan dalam kandungan / waktu lahir, mohon untuk diinformasikan : 9. Riwayat Imunisasi : Apakah sudah diimunisasi :, Jika Iya, sebutkan jenis imunisasi yang sudah diberikan : 10. Pola Makan : Rasa yang disukai Manis / Asam / Pedas / Asin * Rasa yang tidak disukai Manis / Asam / Pedas / Asin * Makanan yang disukai Sebutkan : Makanan yang tidak disukai Sebutkan : Minuman yang disukai Sebutkan : Minuman yang tidak disukai Sebutkan : *) coret yang tidak perlu 11. Pemeriksaan Kesehatan yang sudah dilakukan : Mata Telinga Tenggorokan Hidung Mulut Ginjal Gigi Paru-paru Hepar Jantung 12. Apakah memakai kacamata : V. CATATAN PRESTASI CALON SISWA No. Tahun Prestasi yang diraih Tingkat Prestasi Jenis penghargaan Catatan : Mohon catatan prestasinya dibuktikan dengan dokumen pendukung Demikian data yang kami isi dengan sebenarnya, jika terdapat kekeliruan / kesalahan kami bersedia untuk memperbaikinya. Segala kekeliruan / kesalahan yang dapat merugikan siswa kami bersedia untuk bertanggung jawab. Bekasi, Orang Tua / Wali Calon Siswa *) Nama Jelas & Tanda Tangan 5

7 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA *) TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Tanggal Pendaftaran : No. Pendaftaran : Bismillahirrahmanirrahim, Kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Orang Tua / Wali *) No. KTP Pekerjaan Alamat Rumah No. Telp / HP Sebagai Orang Tua / Wali *) siswa dari, Nama Siswa Nama Lengkap Nama Panggilan Diterima di sekolah ini Di Kelas Tanggal Dengan ini kami menyatakan bahwa: 1. Bersedia mentaati peraturan/kebijakan sekolah/yayasan yang telah ditetapkan sekolah/yayasan. 2. Bersedia untuk membayar Uang Sarana dan Prasarana, SPP, Uang Kegiatan dan lainnya sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan oleh sekolah/yayasan. 3. Bersedia membayar Uang SPP Bulanan dibayar selambat-lambatnya sebelum tanggal 10 setiap bulan. 4. Bersedia untuk tidak menarik kembali uang yang telah dibayarkan ke sekolah. 5. Bersedia memberi dukungan terhadap program-program sekolah/yayasan untuk memajukan Islamic Junior High School, baik kontribusi dalam bentuk materi/non materi. 6. Bersedia untuk bekerjasama dengan guru/sekolah/yayasan untuk memberikan pendampingan dan dukungan terhadap kemajuan pendidikan putra(i)nya, baik di sekolah maupun di rumah. 7. Bersedia memberi kepercayaan penuh kepada guru/sekolah/yayasan dalam proses pembelajaran di sekolah. 8. Bersedia mengizinkan putra(i)nya untuk mengikuti program dan kegiatan sekolah. 9. Bersedia berkonsultasi dengan tenaga ahli (psikolog/psikiater/dokter spesialis), jika diperlukan dalam rangka pemecahan masalah putra(i)nya, baik yang berhubungan dengan masalah kesulitan belajar, sosial, mental, kesehatan, dan lain-lain. 10. Bersedia menghadiri pertemuan orang tua/wali dengan guru/sekolah/yayasan dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan. 11. Bersedia menyelesaikan segala permasalahan yang terkait dengan tata tertib, kebijakan sekolah/yayasan dan perkembangan putra(i)nya secara musyawarah dan kekeluargaan. 12. Bersedia menerima penahanan rapor/ijazah dan penangguhan penempatan kelas, apabila tidak dapat melunasi tunggakan pembayaran sampai dengan tanggal yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya-benarnya penuh rasa tanggung jawab dan tanpa ada unsur pemaksaan dari pihak manapun. Catatan: Dokumen yang harus diserahkan untuk persyaratan kelengkapan administrasi, sebagai berikut: 1. Fotocopy Akte Kelahiran : 1 lembar Bekasi,. 2. Fotocopy Kartu Keluarga : 1 lembar Yang membuat pernyataan, 3. Fotocopy Raport Kls 4 6 SD (Legalisir) : 1 lembar 4. Fotocopy NISN : 1 lembar 5. SKHUN/SKHUS : 1 lembar 6. Fotocopy Ijazah SD/MI (Legalisir) : 2 lembar Materai Pas Photo 3x4 sebanyak : 3 lembar 8. Photo ukuran post card sebanyak : 1 lembar 9. Surat Keterangan Pindah dan Validasi : 1 lembar Nama jelas dan tanda tangan Dinas (Untuk Siswa pindahan)

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU / PINDAHAN

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU / PINDAHAN ASA ISLAMIC PRIMARY SCHOOL (SD ISLAM ASA) YAYASAN PENDIDIKAN AMANAH BANGSA BEKASI JL. Pramuka KM.0,5 Sepanjang Jaya Rawa Lumbu Bekasi, Telp/Fax. (021) 82425110