FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO TAHUN 2010/2011

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO TAHUN 2010/2011"

Fanny Salim
6 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO TAHUN 2010/2011 NAMA : BIDANG KEAHLIAN* : Manajemen Energi Manajemen Sistem Informasi dan Komputer (Coret yang tidak perlu) NOMOR TEST * : (diisi petugas pendaftaran)

2 UNIVERSITAS UDAYANA PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO SK.DIRJEN DIKTI NO. 851/D/T/2008 Alamat: : Gedung Pascasarjana UNUD, Ruang 2.22, Jl. PB Sudirman Denpasar, Telp/Fax : , pasca-elektro@ee.unud.ac.id INFORMASI DAN PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. Mengisi formulir pendaftaran dengan jelas dan melampiri dengan: a) Salinan/fotocopi ijazah yang telah disahkan. b) Salinan/fotocopi transkrip akademik yang telah disahkan. c) Daftar riwayat hidup. d) Surat ijin belajar dari atasan (bagi yang berstatus pegawai negeri). e) Memperoleh 2 (dua) surat rekomendasi mengenai kemampuan akademik dan sikap keilmuannya, salah satu rekomendasi tersebut adalah dari seorang guru besar atau doktor yang membidangi disiplin ilmu yang dipilih. 2. Menyerahkan Pas photo terbaru 4 x 6 sebanyak 4 lembar. 3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk sebesar Rp melalui: Bank Mandiri Cabang Denpasar a.n: Rektor Universitas Udayana No. Rek: Formulir pendaftaran beserta lampiran dan bukti pembayaran dikirim melalui pos/dibawa sendiri ke alamat: Program Studi Magister (S2) Teknik Elektro Gedung Pascasarjana UNUD, Ruang 2.22 Jl. P.B. Sudirman, Denpasar, Bali Telp/Fax: Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada: 1 Januari 30 Mei Ujian masuk diselenggarakan pada: Senin, 7 Juni Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses 8. Formulir pendaftaran dapat diperbanyak sendiri atau di download dari website

3 Data Calon Mahasiswa A. PROGRAM YANG DIMINATI : 1. Bidang Studi : 2. Sumber Biaya Studi : SENDIRI INSTANSI Lainnya 3. Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana UNUD : pernah/belum *) jika pernah, kapan :, Program Studi : B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap : 2. NIP/NIPY : ( Jika ada) 3. Tempat Lahir :, Tgl. Lahir : 4. Alamat Surat : Kota :, Kode Pos : Telepon :, HP : 5. Agama :, Golongan darah : 6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) 7. Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *) C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) 1. Nama Instansi : 2. Alamat : Kota :, Kode Pos : Telepon : 3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *) 4. Tahun mulai bekerja :

4 D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK D.1. Pendidikan Formal Setelah SLTA 1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : 2. Jurusan / Fakultas S-1 : 3. Tahun Masuk :, Tahun Selesai : Selesai Ujian Negara, Tahun : (jika ada) 4. IPK S-1 : IPK Ujian Negara : (jika ada) 5. Gelar : Sarjana D.2. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (jika ada) (Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran) No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan D.3. PENGUASAAN BAHASA ASING 1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang *) ` Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya: 2. : Baik/Sedang/Kurang *) (Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya 3. : Baik/Sedang/Kurang *) di lembar Lampiran)

5 D.4. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN (Jika ada) 1. Penelitian, cantumkan : Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana Penelitian 2. Publikasi, cantumkan : Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan (dapat menggunakan lembar tambahan sendiri) E. REKOMENDASI Menyerahkan sekurangnya 2 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Ketua Program Studi Magister (S2) Teknik Elektro dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut. F. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. G. KETERANGAN Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Studi Magister (S2) Teknik Elektro dapat melakukan pengecekan seperlunya....,..201 Pas Foto 4 x 6 (...) Tanda Tangan dan Nama Lengkap

6 REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) TEKNIK ELEKTRO UNIVERSITAS UDAYANA 1. Nama calon: 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa? 3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon? 4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon? 5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor?

7 6. Bagaimanakah Saudara menilai calon: Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia Uraian Luar Biasa Baik Baik Sekali Baik Ratarata Kurang baik a. Kemampuan intelektual b. Ketekunan belajar/bekerja c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu d. Kemampuan Bahasa Inggris atau Bahasa Asing lainnya (sebutkan). Pemberi rekomendasi : NAMA JABATAN ALAMAT : : : TELEPON TANGGAL : : TANDA TANGAN :

8 Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya : No Berkas Jumlah Cek *) 1. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggi swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertis setempat 2. Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada) 1 lembar 1 lembar 3. Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah (Jika ada) 1 lembar per sertifikat 4. Fotokopi Sertifikat TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris lainnya 1 lembar 5. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 2 orang 1 set per rekomendasi 6. Surat keterangan sehat 1 lembar 7. Tanda bukti (slip) pembayaran asli 1 lembar 8. Pas photo 4 x 6 = 4 lembar 1 berkas *) tandai jika sudah

dokumen-dokumen yang mirip

Formulir Pendaftaran PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM TA. 2014/2015. Nama MAGISTER ILMU HUKUM. Program Studi. Program. Magister Ilmu Hukum.

Formulir Pendaftaran PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM TA. 2014/2015 Nama Program MAGISTER ILMU HUKUM Program Studi Magister Ilmu Hukum Program Studi Fakultas Hukum Universitas Malikussaleh Bidang Keahlian Nomor