FORMULIR DATA PERORANGAN KEPEGAWAIAN BNN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR DATA PERORANGAN KEPEGAWAIAN BNN"

Utami Budiman
7 tahun lalu
Tontonan:

2 FORMULIR DATA PERORANGAN KEPEGAWAIAN BNN I. IDENTITAS DIRI 1. DATA POKOK a. BIODATA PEGAWAI 1) NRP/NIP : 2) Nama Lengkap : 3) Nama Panggilan sehari hari : 4) Nama Alias : 5) Pangkat / Golongan : 6) Pekerjaan / Jabatan : 7) Kesatuan / Instansi : 8) Jenis Kelamin : 9) Agama yang dianut sekarang : 10) Agama yang dianut Sebelumnya : 11) Aliran Kepercayaan : 12) Golongan Darah : 13) Status Pernikahan : 14) Tempat / Tanggal Pernikahan : 15) Pernikahan Keberapa Sekarang : 16) Jumlah Anak : 17) Hobi : 18) Kemampuan Bahasa : 19) Apakah Pernah Terlibat Tindak Pidana : b. KELAHIRAN 1) Tempat Lahir : 2) Propinsi : 3) Kabupaten : 4) Tanggal Lahir : 5) Suku Bangsa : 6) Kewarganegaraan : 7) Cara Memperoleh Kewarganegaraan :

3 c. SINYALEMEN ( TANDA SPESIFIK) 1) Tinggi Badan :.. (cm) 5) Rambut : 2) Berat Badan :.. (kg) 6) Bentuk Muka : 3) Ciri Khas :. 7) Warna Kulit : 4) Cacat Tubuh :. 8) Mata : 9) Kebiasaan Yang Sukar Dihilangkan : 10) Tanda Khusus : d. ALAMAT LENGKAP 1) Alamat Rumah : 2) RT / RW : 3) Kelurahan/Desa : 4) Kecamatan : 5) Kabupaten : 6) Propinsi : 7) Kode Pos : 8) Nomer Telpon/HP : 9) Alamat Kantor : 10) Nomer Telpon/HP : 11) Alamat Sesuai KTP : e. NO. KARTU 1) KTA : 2) Karis : 3) TASPEN : 4) KORPRI : 5) KTP : 6) ASKES : 7) NPWP :

4 2. DATA PASANGAN a. Nama Lengkap : b. Nama Panggilan : c. Nama Alias : d. Pekerjaan : e. Suami/Istri Ke : f. Tempat Lahir : g. Tanggal Lahir : h. Tanggal Nikah : i. Karis/Karsu : j. Suku Bangsa : k. Kewarganegaraan : l. Cara Memperoleh Kewarganegaraan : m. Agama Sekarang : n. Agama Sebelumnya : o. Aliran Kepercayaan : p. Alamat Sebelum Nikah : q. Alamat Sekarang : Alamat Kantor : r. Pendidikan Terakhir : s. Jabatan : t. Jabatan Lama : u. Pekerjaan Lama : v. Organisasi yang sedang diikuti : w. Kedudukan dalam organisasi : x. Sejak Kapan berorganisasi : y. Alasan Berorganisasi : z. Organisasi lain yang pernah diikuti : aa. Kedudukan dalam organisasi : bb. Sejak Kapan berorganisasi : cc. Alasan Berorganisasi : dd. Apabila telah meninggal dunia jelaskan bilamana, dimana dan penyebabnya :

5 3. DATA ORANG TUA a. AYAH KANDUNG 1) Nama Lengkap : 2) Nama Panggilan Sehari-hari : 3) Nama Alias : 4) Tempat Lahir : 5) Tanggal Lahir : 6) Agama : 7) Suku Bangsa : 8) Kewarganegaraan : 9) Cara Memperoleh Kewarganegaraan : 10) Aliran Kepercayaan yang diikuti : 11) Alamat rumah sekarang : 12) Alamat rumah sebelumnya : 13) Alamat Kantor : 14) Pekerjaan : 15) Pekerjaan Lama : 16) Jabatan : 17) Jabatan Lama : 18) Pendidikan Terakhir : 19) Organisasi yang sedang diikuti : 20) Kedudukan dalam organisasi : 21) Sejak Kapan berorganisasi : 22) Alasan Berorganisasi : 23) Organisasi lain yang pernah diikuti : 24) Kedudukan dalam organisasi : 25) Sejak Kapan berorganisasi : 26) Alasan Berorganisasi : 27) Apabila telah meninggal dunia jelaskan bilamana, dimana dan penyebabnya :

6 b. AYAH TIRI / ANGKAT 1) Nama Lengkap : 2) Nama Panggilan Sehari-hari : 3) Nama Alias : 4) Tempat Lahir : 5) Tanggal Lahir : 6) Agama : 7) Suku Bangsa : 8) Kewarganegaraan : 9) Cara Memperoleh Kewarganegaraan : 10) Aliran Kepercayaan yang diikuti : 11) Alamat rumah sekarang : 12) Alamat rumah sebelumnya : 13) Alamat Kantor : 14) Pekerjaan : 15) Pekerjaan Lama : 16) Jabatan : 17) Jabatan Lama : 18) Pendidikan Terakhir : 19) Organisasi yang sedang diikuti : 20) Kedudukan dalam organisasi : 21) Sejak Kapan berorganisasi : 22) Alasan Berorganisasi : 23) Organisasi lain yang pernah diikuti : 24) Kedudukan dalam organisasi : 25) Sejak Kapan berorganisasi : 26) Alasan Berorganisasi : 27) Apabila telah meninggal dunia jelaskan bilamana, dimana dan penyebabnya :

7 c. IBU KANDUNG 1) Nama Lengkap : 2) Nama Panggilan Sehari-hari : 3) Nama Alias : 4) Tempat Lahir : 5) Tanggal Lahir : 6) Agama : 7) Suku Bangsa : 8) Kewarganegaraan : 9) Cara Memperoleh Kewarganegaraan : 10) Aliran Kepercayaan yang diikuti : 11) Alamat rumah sekarang : 12) Alamat rumah sebelumnya : 13) Alamat Kantor : 14) Pekerjaan : 15) Pekerjaan Lama : 16) Jabatan : 17) Jabatan Lama : 18) Pendidikan Terakhir : 19) Organisasi yang sedang diikuti : 20) Kedudukan dalam organisasi : 21) Sejak Kapan berorganisasi : 22) Alasan Berorganisasi : 23) Organisasi lain yang pernah diikuti : 24) Kedudukan dalam organisasi : 25) Sejak Kapan berorganisasi : 26) Alasan Berorganisasi : 27) Apabila telah meninggal dunia jelaskan bilamana, dimana dan penyebabnya :

8 d. IBU TIRI / ANGKAT 1) Nama Lengkap : 2) Nama Panggilan Sehari-hari : 3) Nama Alias : 4) Tempat Lahir : 5) Tanggal Lahir : 6) Agama : 7) Suku Bangsa : 8) Kewarganegaraan : 9) Cara Memperoleh Kewarganegaraan : 10) Aliran Kepercayaan yang diikuti : 11) Alamat rumah sekarang : 12) Alamat rumah sebelumnya : 13) Alamat Kantor : 14) Pekerjaan : 15) Pekerjaan Lama : 16) Jabatan : 17) Jabatan Lama : 18) Pendidikan Terakhir : 19) Organisasi yang sedang diikuti : 20) Kedudukan dalam organisasi : 21) Sejak Kapan berorganisasi : 22) Alasan Berorganisasi : 23) Organisasi lain yang pernah diikuti : 24) Kedudukan dalam organisasi : 25) Sejak Kapan berorganisasi : 26) Alasan Berorganisasi : 27) Apabila telah meninggal dunia jelaskan bilamana, dimana dan penyebabnya :

9 e. MERTUA LAKI-LAKI 1) Nama Lengkap : 2) Nama Panggilan Sehari-hari : 3) Nama Alias : 4) Tempat Lahir : 5) Tanggal Lahir : 6) Agama : 7) Suku Bangsa : 8) Kewarganegaraan : 9) Cara Memperoleh Kewarganegaraan : 10) Aliran Kepercayaan yang diikuti : 11) Alamat rumah sekarang : 12) Alamat rumah sebelumnya : 13) Alamat Kantor : 14) Pekerjaan : 15) Pekerjaan Lama : 16) Jabatan : 17) Jabatan Lama : 18) Pendidikan Terakhir : 19) Organisasi yang sedang diikuti : 20) Kedudukan dalam organisasi : 21) Sejak Kapan berorganisasi : 22) Alasan Berorganisasi : 23) Organisasi lain yang pernah diikuti : 24) Kedudukan dalam organisasi : 25) Sejak Kapan berorganisasi : 26) Alasan Berorganisasi : 27) Apabila telah meninggal dunia jelaskan bilamana, dimana dan penyebabnya :

10 f. MERTUA PEREMPUAN 1) Nama Lengkap : 2) Nama Panggilan Sehari-hari : 3) Nama Alias : 4) Tempat Lahir : 5) Tanggal Lahir : 6) Agama : 7) Suku Bangsa : 8) Kewarganegaraan : 9) Cara Memperoleh Kewarganegaraan : 10) Aliran Kepercayaan yang diikuti : 11) Alamat rumah sekarang : 12) Alamat rumah sebelumnya : 13) Alamat Kantor : 14) Pekerjaan : 15) Pekerjaan Lama : 16) Jabatan : 17) Jabatan Lama : 18) Pendidikan Terakhir : 19) Organisasi yang sedang diikuti : 20) Kedudukan dalam organisasi :.. 21) Sejak Kapan berorganisasi : 22) Alasan Berorganisasi : 23) Organisasi lain yang pernah diikuti : 24) Kedudukan dalam organisasi : 25) Sejak Kapan berorganisasi : 26) Alasan Berorganisasi : 27) Apabila telah meninggal dunia jelaskan bilamana, dimana dan penyebabnya :

11 4. DATA KELUARGA KANDUNG / TIRI / AMGKAT a. ANAK KANDUNG / TIRI / ANGKAT Nama Lengkap Jenis Kelamin (L/P ) Tempat Lahir Tgl Lahir Sekolah/ Pekerjaan Organisasi Yang Diikuti Kandung/ Tiri / Angkat b. SAUDARA KANDUNG / TIRI / ANGKAT Nama Lengkap Jenis Kelamin (L/P ) Tempat Lahir Tgl Lahir Sekolah/ Pekerjaan Organisasi Yang Diikuti Kandung/ Tiri / Angkat 5. DATA TEMAN DEKAT / SAHABAT KARIB Nama Lengkap Jenis Kelamin (L/P ) Umur Alamat Telp/ HP Pekerjaan

12 6. DATA ORANG YANG DISEGANI / DIKAGUMI / DIBENCI a. ORANG-ORANG YANG DISEGANI DALAM LINGKUNGAN KELUARGA Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P Umur Alamat Pekerjaan Keterangan b. TOKOH-TOKOH YANG DIKAGUMI (DALAM/ LUAR NEGERI) Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P Umur Asal Alasan Keterangan c. TOKOH-TOKOH YANG DIBENCI (DALAM/ LUAR NEGERI) Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P Umur Asal Alasan Keterangan

13 II. DATA RIWAYAT 7. RIWAYAT PENDIDIKAN a. PENDIDIKAN UMUM (SD,SLTP,SLTP) Nama Sekolah Tempat/Kota Masuk Lulus Yang Membiayai Lulus/ Tidak Lulus b. PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI Nama Perguruan Tinggi Stara Tempat/ Kota Masuk Lulus Yang Membiayai Lulus/ Tidak Lulus c. PENDIDIKAN KARIR ( POLRI / PNS ) Nama Pendidikan Karir Masuk Lulus Tempat/Kota Keterangan d. PENDIDIKAN KURSUS (SPESIALISASI, DIKLAT) Nama Kursus Lamanya (Waktu) Tempat/ Kota Masuk Lulus Penyelenggara Keterangan

14 8. RIWAYAT PANGKAT Pangkat/Golongan Golongan/ Ruang TMT Pangkat Surat Keputusan SK Ket 9. RIWAYAT JABATAN Nama Jabatan Eselon Instansi/Kesatuan TMT Awal TMT Akhir Lokasi

15 10. RIWAYAT TEMPAT TINGGAL (SEJAK LAHIR SAMPAI SEKARANG) Alamat Awal Akhir Dalam Rangka Keterangan 11. RIWAYAT BERORGANISASI (ORMAS, ORPOL, DLL) Nama Organisasi Jabatan Tempat/ Kota Awal Akhir Nama Pimpinan Keterangan

16 III. DATA PENGHARGAAN 12. TANDA PENGHARGAAN YANG PERNAH DI TERIMA (DALAM/LUAR NEGERI) Nama Penghargaan Tempat/ Daerah/ Instansi Terima Dalam Rangka Keterangan IV. DATA PENUGASAN LUAR NEGERI 13. NEGARA YANG PERNAH ANDA KUNJUNGI No Negara Tujuan Lamanya Keperluan Keterangan

17 V. DATA KETERANGAN TAMBAHAN 14. APAKAH MOTIFASI SAUDARA BERGABUNG DENGAN BNN : 15. BAGAIMANA SAUDARA MENUNJUKKAN KOMITMEN TERHADAP ORGANISASI BNN : 16. BAGAIMANA PENDAPAT SAUDARA TENTANG ORGANISASI BNN KE DEPAN : 17. APAKAH MASIH ADA KETERANGAN YANG INGIN ANDA LENGKAPI : VI. Demikian keterangan tersebut diatas telah saya buat dengan sebenarnya., 20.. Tanda Tangan (..)

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

FORMULIR ISIAN PEGAWAI 4 X 6 NIP LAMA NIP BARU NAMA UNIT KERJA INSTANSI KERJA FORMULIR ISIAN PEGAWAI I. IDENTITAS PEGAWAI 1. NIP Baru :. 2. NIP Lama :. 3. NIK /. KTP :..Kartu Keluarga :...... 4. Nama Lengkap